Ο «φόβος του νυστεριού» και οι «πρωτοποριακές μέθοδοι» στη Χειρουργική του Παχέος Εντέρου και του Πρωκτού

Πολλοί ασθενείς, που προσέρχονται αναζητώντας λύση στο πρόβλημα τους, συχνά μου ζητούν να εφαρμόσω την επέμβαση «χωρίς νυστέρι» ή να χειρουργηθούν με τη «νέα μέθοδο με laser» ή με κάποια άλλη διαφημιζόμενη «πρωτοποριακή» τεχνική, για την οποία έμαθαν από κάποιον γνωστό τους ή ενημερώθηκαν από μη ιατρικά περιοδικά, κάποια εφημερίδα, το διαδύκτιο ή και την τηλεόραση.

Είναι απόλυτα φυσικό ο κάθε ασθενής να μην διαθέτει τις απαραίτητες ιατρικές γνώσεις για την αξιολόγηση τόσο της κατάστασής του, όσο και για την εκτίμηση των χειρουργικών επιλογών που διατίθενται. Είναι όμως υποχρεωτικό και από τον ιατρό να ενημερώνει με απόλυτη ειλικρίνεια τον ασθενή για καθεμιά από τις μεθόδους που έχουν ενσωματωθεί στη θεραπευτική φαρέτρα με όλα τα δυνητικά πλεονεκτήματα και τα μειονεκτήματά τους. Είναι επίσης λογικό ένας ασθενής να προσδοκά την ταχύτερη λύση στο πρόβλημα του, ιδιαίτερα, μάλιστα, εάν αυτή μπορεί να επιτευχθεί με τον πλέον ανώδυνο και αναίμακτο τρόπο.

Η αποφυγή του «νυστεριού», του βασικότερου χειρουργικού εργαλείου, δεν είναι αυτή που κατάφερε απαραίτητα την ταχεία, αναίμακτη και ανώδυνη ανάρρωση, σε κάποιες από τις κλασσικές χειρουργικές οντότητες. Στη λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή, για παράδειγμα, το νυστέρι χρησιμοποιείται για να δημιουργηθούν οι μικρές οπές από όπου πρέπει να περάσουν τα ειδικά εργαλεία, ενώ για την αποκόλληση της χοληδόχου κύστης χρησιμοποιείται η ηλεκτροδιαθερμία, δηλαδή ένα είδος «ηλεκτρικού» νυστεριού. Χειρουργικοί τραυματισμοί, λοιπόν, συμβαίνουν αλλά είναι λιγότεροι από την «ανοικτή» μέθοδο, όπου, πάλι, χρησιμοποιείται το κλασικό και το «ηλεκτρικό» νυστέρι. Το πλεονέκτημα της λαπαροσκοπικής δεν οφείλεται στην αποφυγή του νυστεριού, αλλά στην προσπέλαση, στα ειδικά διαμορφωμένα λεπτά λαπροσκοπικά εργαλεία και στην εκπαίδευση του χειρουργού.

Η εισαγωγή νέων τεχνολογιών από την Ιατρική βιομηχανία στη Χειρουργική του Παχέος Εντέρου και του Πρωκτού ήταν ιδιαίτερα έκδηλη μέσα στις τελευταίες δύο δεκαετίες. Τα πλεονεκτήματα της τεχνολογικής εξέλιξης αποδείχθηκαν μέσα στα χρόνια αυτά από την εφαρμογή νέων τεχνικών στις περιπτώσεις που η αποτελεσματικότητα τους δοκιμάστηκε επαρκώς μέσω των ενδεδειγμένων τακτικών της χειρουργικής επιστήμης. Έτσι, οι μεγάλες διεθνείς μελέτες ανέδειξαν την ογκολογική ισοδυναμία της λαπαροσκοπικής και της κλασσικής «ανοικτής» χειρουργικής στον καρκίνο του παχέος εντέρου. Αυτό δεν σημαίνει απαραίτητα ότι όλοι οι καρκίνοι του παχέος εντέρου πρέπει οπωσδήποτε να χειρουργούνται λαπαροσκοπικά, όπως αυτό είναι σαφώς ενδεδειγμένο στην περίπτωση της χολοκυστεκτομής, οπότε και είναι μάλλον λάθος η εξαρχής εφαρμογή της «ανοικτής» χειρουργικής. Σημαίνει ωστόσο, ότι, εφόσον ο ασθενής επιθυμεί να επωφεληθεί από τα πλεονεκτήματα μιας ταχύτερης ανάρρωσης κατά περίπου 2 ημέρες, του λιγότερου, αλλά όχι ανύπαρκτου πόνου μετά το χειρουργείο και του καλύτερου κοσμητικού αποτελέσματος λόγω των μικρότερων, αλλά όχι ανύπαρκτων, τομών στην κοιλιά, τότε μπορεί να προτιμήσει τη λαπαροσκοπική χειρουργική.

Πάντως, ο ασθενής δεν μπορεί να περιμένει καλύτερο ογκολογικό αποτέλεσμα, ούτε την αποφυγή μιας στομίας, όταν αυτή κρίνεται αναγκαία, επειδή έκανε την επέμβαση λαπαροσκοπικά. Ωστόσο, τουλάχιστον προσωπικά, προτιμώ στις περισσότερες περιπτώσεις τη λαπαροσκοπική αφαίρεση του παχέος εντέρου, γιατί, όπως δείχνουν οι τελευταίες συστηματικές αναλύσεις, όσο και η προσωπική εμπειρία, η λαπαροσκοπική μπορεί να έχει λιγότερες μετεγχειρητικές επιπλοκές και για, τουλάχιστον κάποιους καρκίνους, όπως αυτούς που θα απαιτήσουν σύντομη έναρξη χημειοθεραπείας, να έχει σαφές πλεονέκτημα.

Στον ασθενή πρέπει να εξηγηθεί ότι η λαπαροσκοπική κολεκτομή είναι μεν λιγότερο τραυματική, αφού τα διάφορα εργαλεία κοπής των ιστών, όπως το νυστέρι, χρησιμοποιούνται λιγότερο, εξακολουθεί όμως, και πρέπει να περιλαμβάνει την έκταση της εκτομής της «ανοικτής» χειρουργικής. Είναι το ίδιο χειρουργείο, απλά γίνεται με άλλον τρόπο, άλλη προσπέλαση, άλλη προσέγγιση, που βασίζεται σε συντριπτικό βαθμό στη χρήση σύγχρονης τεχνολογίας.

Η ενημέρωση του ασθενούς πρέπει να είναι πλήρης και ειλικρινής και να μην βασίζεται σε υποκρυπτόμενα επαγγελματικά οφέλη. Χαρακτηριστικό είναι το παράδειγμα της ρομποτικής χειρουργικής στον καρκίνο του παχέος εντέρου. Αν και χρησιμοποιεί πανάκριβη, εξελιγμένη τεχνολογία, οι μεγάλες πρόσφατες πολυκεντρικές μελέτες δεν απέδειξαν ότι η ρομποτική προσπέλαση έχει κανένα κλινικό και ογκολογικό πλεονέκτημα συγκριτικά με τη λαπαροσκοπική. Αδιαμφισβήτητα, είναι πολύ πιο ακριβή από τη λαπαροσκοπική χειρουργική και, τουλάχιστον για τον ασθενή, μάλλον περισσότερο τραυματική, αφού ο χρόνος διενέργειας της είναι μεγαλύτερος και απαιτεί τη χρήση περισσότερων καναλιών εργασίας για τα εργαλεία.

Σε πρόσφατη ερώτηση (https://www.escp.eu.com/news/event-news/1334-looking-forward-to-escp 2016-controversies-in-robotic-colorectal-surgery) που απευθύνθηκε στον κο Steven Wexner, διεθνώς αναγνωρισμένο χειρουργό παχέος εντέρου από το Cleveland Clinic, Florida των ΗΠΑ, για το γιατί οι χειρουργοί διενεργούν ρομποτικές επεμβάσεις, αυτός απάντησε ότι, λόγω της επιβολής των κανόνων της αγοράς, πολλοί χειρουργοί παχέος εντέρου στις ΗΠΑ «φοβούνται» ότι θα χάσουν τους ασθενείς που πάσχουν από καρκίνο, οι οποίοι θα καταλήξουν να χειρουργούνται από «ρομποτικούς» χειρουργούς, ανεξαρτήτως της ύπαρξης ή μη εξειδίκευσης στη χειρουργική του παχέος εντέρου. Συμπλήρωσε ότι η ρομποτική χειρουργική μαθαίνεται πιο εύκολα από τη λαπαροσκοπική, λόγω της ευκολίας που σου προσφέρουν οι ρομποτικοί βραχίονες, και αυτό αποτελεί έναυσμα για χειρουργούς παχέος εντέρου που δεν ξέρουν να εφαρμόζουν λαπαροσκοπικές τεχνικές, να μεταπηδήσουν απευθείας στη χρήση του ρομπότ. Κανείς λοιπόν δεν μπορεί να αμφισβητήσει το σαφές επαγγελματικό πλεονέκτημα για χειρουργούς και Ιδρύματα που διαθέτουν ρομποτική τεχνολογία.

Το λυπηρό είναι ότι οι ασθενείς, πολλές φορές, δεν ασχολούνται με το ογκολογικό αποτέλεσμα της επέμβασης, το οποίο είναι άμεσα συνυφασμένο με την αρτιότητα της ριζικής αφαίρεσης, όπως αυτή θα πραγματοποιηθεί από τον εξειδικευμένο χειρουργό παχέος εντέρου, αλλά με τον τρόπο, που θα γίνει η προσπέλαση στο εσωτερικό της κοιλιάς, παράμετρος, που φαίνεται να παίζει τη μικρότερη σημασία. Βεβαίως, αυτό είναι το αποτέλεσμα της κατευθυνόμενης ενημέρωσης των ασθενών, όπου η παράμετρος του κέρδους από τη χρήση ακριβών τεχνολογιών πρέπει πάντα να λαμβάνεται σοβαρά.

Μία άλλη πολύπαθη περιοχή από την καλώς και κακώς εννοούμενη χρήση «πρωτοποριακών» μεθόδων στην αντιμετώπιση παθολογιών της είναι ο πρωκτός. Η απαίτηση για «ανώδυνες» θεραπείες σε αυτή την ευαίσθητη περιοχή είναι παλαιά. Έτσι ο «φόβος του νυστεριού» από την πλευρά των ασθενών, έκανε διάσημες τις, ευτυχώς, παλαιά εφαρμοζόμενες και εγκαταλειμμένες στον πολιτισμένο κόσμο, «επικίνδυνες» διαστολές του πρωκτού για αιμορροϊδες και ραγάδες. Αν και λόγω της χάλασης του σφιγκτήρα, οδηγούν σε συμπτωματική ανακούφιση, έχουν επιπλοκές και, σαφώς, δεν προσφέρουν μακροπρόθεσμη απαλλαγή από την πάθηση. Διεθνώς, στις συστάσεις που προέρχονται από τις χειρουργικές εταιρείες παχέος εντέρου και πρωκτού, οι διαστολές δεν θεωρούνται έγκριτη τακτική για την αντιμετώπιση της αιμορροϊδοπάθειας.

 Οι ασθενείς, παρασυρόμενοι από τις «εμπορικές» τάσεις και τη διαφημιζόμενη «βαρύγδουπη» τεχνολογία, που όμως δεν έχει διέλθει του απαραίτητου κλινικού ελέγχου επαρκώς, καταλήγουν να «χειρουργηθούν» για τις αιμορροΐδες τους με πολλά υποσχόμενες ακριβές μεθόδους με αμφίβολα, σε βάθος χρόνου, αποτελέσματα. Για τις αιμορροΐδες, οι δύο πλέον «διαφημισμένες» μοντέρνες ελάχιστα τραυματικές, «μη αφαιρετικές» τεχνικές, που, τουλάχιστον στη βασική τους εφαρμογή δεν απαιτούν αιμορροίδεκτομή, είναι η αιμορροϊδοπηξία με συρραπτικό (stapled hemorrhoidopexy, procedure for prolapsed hemorrhoids, PPH), γνωστή και ως τεχνική Longo από τον εμπνευστή της, και η υπερηχογραφικά καθοδηγούμενη απολίνωση των αιμορροϊδικών αγγείων (Doppler-guided hemorrhoidal artery ligation, HAL) ή διαπρωκτική αιμορροϊδική απαγγείωση (Transanal Hemorrhoidal Dearterialization, THD) η οποία συνδυάζεται με ή χωρίς αιμορροϊδοπηξία με συνεχή ραφή ανάρτησης των αιμορροϊδικών όζων. Παθοφυσιολογικά μπορεί να θεωρηθεί ότι, τουλάχιστον, στοχεύουν στη διόρθωση των γενεσιουργών υποκείμενων μηχανισμών, που οδηγούν στη γένεση της αιμορροϊδοπάθειας.

Και πάλι η πλήρης ενημέρωση των ασθενών είναι απαραίτητη, ειδάλλως οι συνέπειες μπορεί να είναι αρνητικές και για τους ίδιους τους ασθενείς αλλά και το μέλλον των μεθόδων. Χαρακτηριστικό παράδειγμα πολλά υποσχόμενης τεχνικής, η οποία τελικά, κατέληξε να δυσφημιστεί από την «κακή» κατάχρησή της είναι η τεχνική Longo. Αν και πλέον ανώδυνη μέθοδος σε σχέση με την κλασσική αιμορροϊδεκτομή, η χρήση της συνδυάστηκε με υψηλά ποσοστά υποτροπών και, σε κάποιες περιπτώσεις, με την εμφάνιση δυσίατων και καταστροφικών επιπλοκών. Η σύγχρονη σύσταση είναι ότι οι ασθενείς πρέπει να ενημερώνονται ότι τελικώς είναι δική τους επιλογή εάν θέλουν να δεχθούν την υψηλή πιθανότητα υποτροπής και την πιθανή επανεπέμβαση, στην οποία πιθανά να χρειαστεί να υποβληθούν μελλοντικά, επωφελούμενοι όμως από τα βραχυπρόθεσμα πλεονεκτήματα της τεχνικής PPH, δηλαδή το λιγότερο πόνο.

Ακόμα και η HAL/ ΤHD, την οποία εφαρμόζω εδώ και χρόνια, από μόνη της δεν αρκεί πολλές φορές στη μακρόχρονη επίλυση του προβλήματος του ασθενούς. Έτσι εξηγώ στον ασθενή με προχωρημένου βαθμού αιμορροΐδες ότι η εφαρμογή της HAL/THD θα ελαχιστοποιήσει την ανάγκη αφαίρεσης αιμορροϊδικών όζων με νυστέρι ή ψαλίδι ή διαθερμία, αλλά δεν την εξαφανίζει, αφού η «ελάχιστη εκτομή» υπολειπόμενων όζων μπορεί να χρειαστεί, εάν θέλουμε να πετύχουμε ένα καλό, μακροπρόθεσμο αποτέλεσμα, με κόστος, βέβαια στο μετεγχειρητικό πόνο.

Το laser δεν είναι ένα αθώο εργαλείο που υποκαθιστά το νυστέρι. Λειτουργεί μέσω της ιστικής καταστροφής που προκαλεί. Το laser ήταν η μορφή ενέργειας της μόδας στη δεκαετία του 1990, όχι μόνο δεν αποδείχθηκαν πλεονεκτήματα από τη χρήση του, αλλά λόγω της ιστικής καταστροφής που προκαλούσε, ενοχοποιήθηκε και για πρωκτικές στενώσεις. Τουλάχιστον ως εργαλείο κοπής και αιμόστασης στις αιμορροΐδες δεν συστήνεται από τις σοβαρές εταιρείες της χειρουργικής παχέος εντέρου και πρωκτού. Η επανεμφάνισή του, τα τελευταία χρόνια σε πιο εκλεπτυσμένη έκδοση δεν συνοδεύτηκε από τις απαραίτητες, καλά σχεδιασμένες, μακρόχρονες μελέτες που θα αποδείξουν, αν όχι την ανωτερότητά του, τουλάχιστον την αποτελεσματικότητά του. Ωστόσο, στα αυτιά των ασθενών πάντα το laser θα ακούγεται ελκυστικό.

«Πρωτοποριακές», «καινοτόμες» και «επαναστατικές» μέθοδοι έχουν εισαχθεί και στην αντιμετώπιση των άλλων συχνών παθολογιών του πρωκτού. Για παράδειγμα, ενώ η πλέον αποδεκτή από τους ειδικούς χειρουργούς παχέος εντέρου και πρωκτού, τουλάχιστον στις ΗΠΑ, τεχνική διόρθωσης περιπρωκτικών συριγγίων είναι σήμερα η «απολίνωση της μεσοσφιγκτηριακής νοίρας του συριγγώδους πόρου», γνωστή ως LIFT, με ποσοστά επιτυχίας 80-90% (ίσως τα μεγαλύτερα που έχουν επιτευχθεί για τη δυσίατη αυτή παθολογία), η τεχνική που διαφημίστηκε έντονα ήταν η βιντεοσκοπικά καθοδηγούμενη θεραπεία των περιεδρικών συριγγίων, γνωστή ως VAAFT. Τα καλύτερα αποτελέσματα που έχουν αναφερθεί είναι της τάξεως του 70%. Πέραν, όμως, από τα αποτελέσματα που αφορούν στους ασθενείς των Ιταλών εμπνευστών της μεθόδου, οι μοναδικές μελέτες που έχουν δημοσιευθεί έως τώρα προέρχονται από το Πακιστάν, την Ινδία, τη Σιγκαπούρη, την Πολωνία και τη Βραζιλία. Αν και έχει περιγραφεί σχεδόν 10 χρόνια, η VAAFT δεν έτυχε αποδοχής από Ιδρύματα των ΗΠΑ και της Βόρειας Ευρώπης, τα οποία φημίζονται για τη σοβαρή και επιτυχή ενασχόλησή τους με περίπλοκα προβλήματα του πρωκτού. Οι λόγοι είναι προφανείς. Πρόκειται για μία μέθοδο που απαιτεί ακριβό εξοπλισμό και χρειάζεται επιπλέον χειρουργική για την αντιμετώπιση του έσω στομίου του συριγγίου. Αντιθέτως η LIFT απαιτεί απλά ράμματα, χωρίς ιδιαίτερο κόστος, αλλά και ειδική γνώση της ανατομίας της περιοχής, αφού η επέμβαση διενεργείται στο στενό μεσοσφιγκτηριακό χώρο, μία περιοχή με την οποία είναι εξοικειωμένοι οι εξειδικευμένοι χειρουργοί παχέος εντέρου και πρωκτού. Βέβαια, το πρόβλημα θα λυνόταν με μία απευθείας σύγκριση των τεχνικών αυτών σε μία καλά σχεδιασμένη μελέτη, η οποία, για προφανείς λόγους, θα είναι μάλλον δύσκολο να σχεδιαστεί και να πραγματοποιηθεί.

Για τη χρόνια ραγάδα του πρωκτού, παρά το γεγονός ότι η μικρή πιθανότητα παροδικής ακράτειας του εντέρου, που ακολουθεί την εφαρμογή της «χρυσής σταθεράς», δηλαδή της, για πολλά χρόνια, χειρουργικής τεχνικής πρώτης επιλογής, της πλάγιας έσω σφιγκτηροτομής, έχει επιλυθεί με την ελαχιστοποίησή της σε μήκος και τη συμπλήρωσή της με την τεχνικά σχετικά εύκολη «προώθηση δερματικού κρημνού», η εισαγωγή του γνωστού Botox και στη θεραπεία της ραγάδας είναι πραγματικότητα εδώ και κάποια χρόνια. Αν και προτιμάται μάλλον από τους Ευρωπαίους χειρουργούς, η πιθανότητα μιας συνήθως αναστρέψιμης, ακράτειας, το υψηλό κόστος της τοξίνης και η πιθανότητα αποτυχίας της θεραπείας είναι σημαντικά μειονεκτήματα. Και όλα αυτά για την αποφυγή του νυστεριού, το οποίο, ουκ ολίγες φορές, θα είναι αυτό που θα απαλλάξει οριστικά τον ασθενή από τα προβλήματά του. Τα προβλήματα από το νυστέρι δεν προκαλούνται από αυτό καθαυτό, αλλά από τον τρόπο που αυτό χρησιμοποιείται!

Υπήρξαν όμως και οι περιπτώσεις που η επίδραση της νέας τεχνολογίας ήταν καθοριστική, αφού δημιούργησε νέες τεχνικές ή αναμόρφωσε με αποτελεσματικό τρόπο παλαιότερες τεχνικές. Έτσι, χαρακτηριστικά παραδείγματα χειρουργικών τεχνικών για την αντιμετώπιση παθήσεων του κατώτερου πεπτικού, όπου η νέα τεχνολογία ήρθε να καλύψει τεχνικές ανεπάρκειες και μειονεκτήματα των παραδοσιακών τεχνικών είναι η τεχνική STARR για την αντιμετώπιση αυστηρά επιλεγμένων ασθενών με αποφρακτικού τύπου δυσκοιλιότητα, η TAMIS, μία εξειδικευμένη ελάχιστα επεμβατική προσπέλαση για τη διαπρωκτική αφαίρεση των νεοπλασμάτων του ορθού και η διαπρωκτική ολική μεσοορθική εκτομή, γνωστή ως ta-TME, η οποία ανοίγει νέους ορίζοντες στην αρτιότερη και ευκολότερη αντιμετώπιση των καρκίνων του ορθού.

Ο σύγχρονος χειρουργός πρέπει να χρησιμοποιεί τη νέα τεχνολογία με σύνεση. Τα πλεονεκτήματα πρέπει να είναι προφανή για τον ασθενή. Ο ασθενής δεν χρειάζεται να παρασύρεται από διαφημιζόμενες τεχνικές, πριν να πάρει τη γνώμη του ειδικού χειρουργού. Οι ασθενείς πρέπει να ενημερώνονται για όλα τα πλεονεκτήματα και τα μειονεκτήματα των μεθόδων που προσφέρουν ή υπόσχονται ότι προσφέρουν θεραπεία.

Οι «μύθοι» περί ολοκληρωτικά ανώδυνων, οριστικά απαλλακτικών, ανεπίπλεκτων και μακροπρόθεσμα αποτελεσματικών θεραπειών δεν αρμόζουν σε απόλυτο βαθμό σε όλες τις «ελάχιστα επεμβατικές» τεχνικές, οι οποίες, επουδενί, δεν πρέπει να θεωρούνται και «ελάχιστα τραυματικές», αφού το χειρουργικό τραύμα είναι αναπόφευκτο και, τελικώς, αυτό που θα ωφελήσει τον ασθενή, αρκεί η έκταση και η ποιότητα του να είναι η σωστή και όχι η βλαπτική.

Στις συστάσεις για τους ασθενείς από την Αμερικανική Εταιρεία Παχέος Εντέρου και Πρωκτού τονίζεται το ότι οι ασθενείς έχουν το δικαίωμα και πρέπει να ζητούν από το χειρουργό τους πληροφορίες για την επαρκή εξειδίκευση του στη Χειρουργική του Παχέος Εντέρου και του Πρωκτού, πριν τον εμπιστευτούν στην αντιμετώπιση ενός προβλήματός τους που αφορά το κατώτερο πεπτικό σύστημα.

Ιατρείο

  • Διεύθυνση: Πατριάρχου Ιωακείμ 56, Αθήνα 10676
  • Email : info@theodoropoulos-surgery.gr
  • Τηλέφωνο : +30 694 5463 593

Μέλος του

ACSRS