Αντιμετώπιση ορθοκολπικού συριγγίου με κρημνό ορθικού βλεννογόνου και αλληλοεπικαλυπτόμενη σφιγκτηροπλαστική

Τα ορθοκολπικά συρίγγια είναι επικοινωνίες μεταξύ του κόλπου και του ορθού και μπορούν να εμφανιστούν σε οποιοδήποτε επίπεδο του κόλπου. Πιο συχνά ξεκινούν από το κατώτερο τμήμα του ορθού και καταλήγουν στην κατώτερη μοίρα του κόλπου. Οι μαιευτικές κακώσεις, οι λοιμώξεις, τα τραύματα, ιατρογενή ή μη και η νόσος Crohn αποτελούν τις συνήθεις αιτίες δημιουργίας ενός «χαμηλού»  ορθοκολπικού συριγγίου. Η χειρουργική αντιμετώπιση ενός ορθοκολπικού συριγγίου μπορεί να αποτελεί πρόκληση για τον εξειδικευμένο χειρουργό, πολύ δε περισσότερο για το γενικό χειρουργό, και απαιτεί ειδική ενασχόληση με τις σύνθετες παθολογίες του ορθοπρωκτικού σωλήνα. Αν και έχουν περιγραφεί διακολπικές, περινεϊκές και διαπρωκτικές προσπελάσεις για τη χειρουργική επισκευή της «αναπηρικής» για την ποιότητα ζωής των ασθενών παθολογίας, οι χειρουργοί παχέος εντέρου και πρωκτού, ανά τον κόσμο, υποστηρίζουν τις διαπρωκτικές τεχνικές, τόσο λόγω καλής εξοικείωσης με τις προσπελάσεις αυτές, όσο και βασιζόμενοι στο επιστημονικό δεδομένο της ανάγκης διόρθωσης από την πλευρά άσκησης «υψηλών πιέσεων», δηλαδή από την πλευρά του ορθού, οπότε και εξασφαλίζεται η ασφαλής διόρθωση και η επιτυχία της επέμβασης.

Η πλέον χρησιμοποιούμενη τεχνική διαπρωκτικής διόρθωσης του ορθοκολπικού συριγγίου είναι η προώθηση βλεννογονικού κρημνού από το κατώτερο ορθό, τεχνική που έχει χρησιμοποιηθεί στην αντιμετώπιση διασφιγκτηριακών δαιπρωκτικών συριγγίων. Η συνήθης τακτική που ακολουθείται συνίσταται στην  ανέγερση ενός τραπεζοειδούς σχήματος κρημνού από βλεννογόνο, υποβλεννογόνιο και τμήμα του έσω σφιγκτήρα για ένα μήκος περίπου 4 εκατοστών κεφαλικά. Η βάση του κρημνού πρέπει να είναι τουλάχιστον 2 φορές του πλάτους της κορυφής του κρημνού, προκειμένου να εξασφαλιστεί η καλή αιμάτωση του. Εν συνεχεία ο έσω σφιγκτήρας κινητοποιείται και συμπλησιάζεται με αργά απορροφήσιμες ραφές πάνω από τη θέση του συριγγίου, προκειμένου να καταργηθεί το ορθικό στόμιό του. Ο κρημνός προωθείται και καθηλώνεται εγγύς του πρωκτικού ανοίγματος με απορροφήσιμες ραφές.

 

Κρημνός ορθικού βλεννογόνου (Aπό: Wexner & Fleshman: Colon and Rectal Surgery: Anorectal Operations)

 

Αν και η τεχνική με τη χρήση απλά του ενδοορθικού βλεννογονικού κρημνού έχει αποδώσει πολύ καλά αποτελέσματα, όπως στη σειρά του I. Kodner από το Πανεπιστήμιο Washington (St Louis, Missouri, USA), με επιτυχή σύγκλειση των ορθοκολπικών συριγγίων στο 93% των περιπτώσεων, πολλοί ειδικοί Αμερικανοί χειρουργοί έχουν υποστηρίξει τη χρήση συνδυαστικής μεθόδου του βλεννογονικού κρημνού με μία αλληλοεπικαλυπτόμενη σφιγκτηροπλαστική, με στόχο την παρεμβολή ογκώδους αυτογενούς ιστού για την καλύτερη ενίσχυση της επισκευής και την ελάττωση των υποτροπών και της επανεμφάνισης του ορθοκολπικού συριγγίου. Έτσι η AC Lowry και συν από το Πανεπιστήμιο της Minessota και ο C. Khanduja (ένας των δασκάλων του Γ. Θεοδωρόπουλου στην προηγμένη χειρουργική του πρωκτού) από το Ohio, στις δημοσιευμένες κλινικές σειρές τους υποστηρίζουν ότι η προσθήκη της σφιγκτηροπλαστικής αυξάνει την επιτυχία της επέμβασης. Η παρεμβολή αυτογενούς, γειτονικά ευρισκόμενου ιστού, όπως του σφιγκτήρα ενισχύει αποτελεσματικά και επί μακρόν τη διόρθωση του ορθοκολπικού συριγγίου.

 

Αλληλοεπικαλυπτόμενη σφιγκτηροπλαστική (Aπό: Wexner & Fleshman: Colon and Rectal Surgery: Anorectal Operations)

 

 

Tα τεχνικά βήματα της επέμβασης (Από το προσωπικό αρχείο του Γ. Θεοδωρόπουλου)

Βίντεο της τεχνικής περιλαμβάνεται στην ενότητα "Βίντεο" της ιστοσελίδας

 

 Με την ασθενή σε πρηνή θέση «σουγιά», τοποθετούνται ράμματα έλξης στον ορθοπρωκτικό βλεννογόνο άπω της θέσης του συριγγίου

 

 

Με τη βοήθεια διαθερμίας ανασηκώνεται ευρύς κρημνός που περιελάμβανε βλεννογόνο και υποβλεννογόνιο έως 4 εκ εγγύς της θέσεως του συριγγίου

 

 Ακολουθεί κινητοποίηση του σφιγκτηριακού συμπλέγματος προσθίως, οπισθίως και στα πλάγια σε μήκος αντίστοιχο με αυτό του κρημνού

 

 

Τοποθετούνται ραφές «μακρυά-κοντά, κοντά-μακρυά» προκειμένου την αλληλοεπικάλυψη των 2 σφιγκτηριακών ημιμορίων,προκειμένου την κάλυψη και ενίσχυση του ορθοκολπικού χώρου, αντίστοιχα στη θέση του προϋπάρχοντος συριγγίου

 

Ο βλεννογονικός κρημνός καθηλώνεται στο πρωκτικό άνοιγμα και η σφιγκτηροπλαστική καλύπτεται πλήρως

 

  Το περινεϊκό τραύμα συγκλείεται σε σχήμα Υ, προκειμένου τη μεγέθυνση του περινέου και την αύξηση της ορθοπρωκτικής απόστασης

 

 

H τεχνική παρουσιάστηκε στο 30ο Πανελλήνιο Χειρουργικό Συνέδριο και Χειρουργικό Φόρουμ (Θεσσαλονίκη 9-12/11/2016)

Ιατρείο

  • Διεύθυνση: Πατριάρχου Ιωακείμ 56, Αθήνα 10676
  • Email : info@theodoropoulos-surgery.gr
  • Τηλέφωνο : +30 694 5463 593

Μέλος του

ACSRS