Νόσος Crohn: Η λαπαροσκοπική προσπέλαση πλεονεκτεί της «ανοικτής» χειρουργικής στην αντιμετώπιση της

 

 

Η νόσος Crohn και η ελκώδης κολίτιδα, που, μαζί, συνιστούν τις γνωστές φλεγμονώδεις νόσους του εντέρου δεν είναι, στην πραγματικότητα, τόσο σπάνιες παθολογικές καταστάσεις. Προσβάλλουν τον ανθρώπινο πληθυσμό με παρόμοια συχνότητα αυτής του νεανικού τύπου σακχαρώδη διαβήτη και εκείνης της σχιζοφρένειας. Είναι χρόνιες και, κυρίως η νόσος Crohn, ανίατες και επιφέρουν αξιόλογο κοινωνικό φορτίο, ενώ η αντιμετώπισή τους συνοδεύεται από σημαντικές δαπάνες που επιβαρύνουν οικονομικά το σύστημα υγείας.

Η αντιμετώπιση της νόσου Crohn παρουσιάζει προκλήσεις, τόσο στη φαρμακευτική, όσο και στη χειρουργική θεραπεία της. Αν και η βασική θεραπευτική αντιμετώπισή της συνίσταται στη χορήγηση φαρμάκων που τροποποιούν το ανοσολογικό σύστημα του οργανισμού, η χειρουργική θεραπεία απαιτείται σε τουλάχιστον στους 2 από τους 3 ασθενείς που πάσχουν από τη νόσο σε κάποια φάση της ζωής τους. Οι «παραδοσιακές» ενδείξεις της εμπλοκής του ειδικού χειρουργού παχέος εντέρου στη θεραπευτική αντιμετώπιση της νόσου Crohn, συνήθως, περιορίζονται στις περιπτώσεις εκείνες που η φαρμακευτική αγωγή αποτυγχάνει να ελέγξει τις εκδηλώσεις της νόσου, όπως και όταν εμφανίζονται επιπλοκές της νόσου που δεν λύονται με άλλο τρόπο, παρά με τη χειρουργική παρέμβαση. Ωστόσο τα σύγχρονα δεδομένα ενισχύουν την άποψη ότι η έγκαιρη χειρουργική εκτομή του σοβαρά προσβεβλημένου από τη νόσο Crohn τμήματος του εντέρου μπορεί, υπό προϋποθέσεις να αποκαταστήσει την ποιότητα ζωής του ασθενούς και να τον απαλλάξει σύντομα από τα βασανιστικά συμπτώματά του. Είναι αναμφισβήτητο γεγονός ότι η χειρουργική θεραπεία δεν προσφέρει οριστική ίαση από την νόσο, όπως και είναι αλήθεια ότι ένα, όχι ευκαταφρόνητο, ποσοστό ασθενών θα χρειαστεί να υποβληθεί σε περισσότερες από μία επεμβάσεις κατά τα διάρκεια της ζωής του, διότι οι συμπτωματικές υποτροπές και οι επιπλοκές της νόσου μπορούν να επανεμφανιστούν οποιαδήποτε χρονική στιγμή. Παρόλα αυτά, πρέπει να τονιστεί ότι δεν είναι το χειρουργείο, στο οποίο υποβλήθηκε ο ασθενής κάποια στιγμή, αυτό που θα αυξήσει την πιθανότητα υποτροπής και, πιθανά, τις επανεπεμβάσεις, αλλά η ίδια η φύση της νόσου Crohn, που ορίζεται από χρονιότητα καθώς και η εγγενής ιδιότητά της για εξάρσεις και υποτροπές. Εάν εφαρμοστούν οι αρχές της σωστής χειρουργικής για τη νόσο Crohn, με βασικότερη τον περιορισμό της σε όσον δυνατόν συντηρητικότερες εκτομές, στις οποίες αφαιρείται μόνο το σοβαρά φλεγμαίνον και παθολογικό τμήμα του εντέρου, το οποίο για να οριοθετηθεί, πολλές φορές, απαιτεί την εμπειρία του ειδικού χειρουργού παχέος εντέρου, τότε η πιθανότητα εμφάνισης των δυσμενών συνεπειών ενός χειρουργείου ελαχιστοποιείται. Ο χειρουργός δεν «καθαρίζει» τον ασθενή από τη νόσο, όπως πρέπει να κάνει, φερειπείν, στον καρκίνο του παχέος εντέρου, αλλά αντιμετωπίζει το πρόβλημα που προκαλεί το σοβαρό σύμπτωμα του ασθενούς, αφαιρεί το τμήμα του εντέρου που έχει προκαλέσει την επιπλοκή και προσφέρει ταχεία αποκατάσταση του ασθενούς σε μία φυσιολογικότερη κατάσταση, στην οποία μπορεί να ανεχθεί τις σύγχρονες βιολογικές φαρμακευτικές θεραπείες, οι οποίες, με τη σειρά τους, θα ελαττώσουν την πιθανότητα μιας νέας σοβαρής έξαρσης της νόσου.

Οι ασθενείς με νόσο Crohn μπορούν να θεωρηθούν ως οι ιδανικοί για την εφαρμογή ελάχιστα τραυματικών χειρουργικών τεχνικών, όπως η λαπαροσκοπική. Είναι συχνά νέοι ασθενείς, στους οποίους το αισθητικά ανώτερο κοσμητικό αποτέλεσμα της λαπαροσκοπικής χειρουργικής είναι ιδιαίτερα ελκυστικό για αυτούς. Επιθυμούν επίσης να παραμείνουν κοινωνικά και εργασιακά ανενεργοί και μέσα στο νοσοκομείο για το μικρότερο δυνατόν χρονικό διάστημα, οπότε η ταχεία ανάρρωση και η βραχύτερη νοσηλεία που προσφέρει γενικά η λαπαροσκοπική μέθοδος στη χειρουργική ενέχει ένα σημαντικό πλεονέκτημα. Για το χειρουργό, μία λαπαροσκοπική επέμβαση για νόσο Crohn μπορεί να αποβεί πιο εύκολη, αφού αυτοί οι ασθενείς είναι ιδιαίτερα λεπτοί και με ελάχιστο ενδοκοιλιακό λίπος, λόγω της χρόνιας σχετικά κακής θρέψης τους από τη νόσο. Το πιο σημαντικό είναι ότι οι ελαττωμένες μετεγχειρητικές συμφύσεις και το μικρότερο χειρουργικό τραύμα που ακολουθούν τις λαπαροσκοπικές χειρουργικές επεμβάσεις θα διευκολύνουν την εκτέλεση μιας νέας επεμβάσεις στο μέλλον, αφού ο χειρουργός, σε ένα τέτοιο ενδεχόμενο, θα έρθει αντιμέτωπος με ένα καλύτερο χειρουργικό περιβάλλον. Αλλά και ο ίδιος ο ασθενής διατρέχει μικρότερο κίνδυνο προσβολής από μετεγχειρητικούς ειλεούς λόγω συμφύσεων και εμφάνισης κήλης στη χειρουργική τομή του κοιλιακού τοιχώματος. Στον αντίποδα αυτών των πλεονεκτημάτων στέκονται τα ίδια τα χαρακτηριστικά της νόσου, τα οποία μπορεί να επιφέρουν ιδιαίτερες δυσκολίες στην ολοκλήρωση μιας επέμβασης λαπαροσκοπικά. Η έντονη φλεγμονή του τοιχώματος του εντέρου, που το καθιστά δυσκίνητο και δύσκολα διαχειρίσιμο σε χειρισμούς με τα λαπαροσκοπικά εργαλεία, το παχύ και εύθραυστο μεσεντερικό λίπος, που περιέχει και τα αγγεία του λεπτού εντέρου, τα οποία εύκολα μπορεί να τραυματιστούν διεγχειρητικά, το ευμέγεθες χειρουργικό παρασκεύασμα, το οποίο μπορεί να είναι σχεδόν αδύνατον να εξέλθει από τη «μικρή» τομή που γίνεται στο τέλος των λαπαροσκοπικών επεμβάσεων, συναποτελούν τα βασικά τεχνικά προβλήματα που μπορεί να δυσχεράνουν το έργο του χειρουργού και να τον αναγκάσουν σε μετατροπή της επέμβασης σε «ανοικτή». Ακόμη όμως και η ανάγκη να επεκτείνει την περιομφαλική χειρουργική τομή από την οποία θα εξαιρέσει το χειρουργικό παρασκεύασμα στο τέλος της επέμβασης, η δυνατότητα που παρέχεται στο να εκτελέσει τα περισσότερα από τα βήματα μιας τέτοιας επέμβασης λαπαροσκοπικά, εξακολουθεί να προσφέρει πλεονέκτημα στον ασθενή, αφού το φυσιολογικό «τραύμα» της όλη επέμβασης έχει ήδη ελαττωθεί και το κέρδος της λαπαροσκοπικής προπέλασης δεν έχει, έτσι, απολεσθεί. Πάντως για τις περιπτώσεις όπου η έντονη φλεγμονή, το παχύ μεσεντέριο, η παρουσία αποστημάτων και επιπεπλεγμένων συριγγίων καθιστούν την «κλασσική» λαπαροσκοπική ανέφικτη, προσφέρεται η εναλλακτική της «με το χέρι» υποβοηθούμενης λαπαροσκοπικής χειρουργικής (Hand- Assisted Laparoscopic Surgery, HALS), κατά την οποία χρησιμοποιείται ένα μεγάλο κανάλι εργασίας με προσαρτημένη μία ειδική αποσπώμενη μεμβράνη γέλης, μέσα από την οποία μπορεί να διέλθει και το χέρι του χειρουργού, το οποίο διευκολύνει τους χειρισμούς στο έντερο σαφώς αποτελεσματικότερα από ότι τα λαπαροσκοπικά εργαλεία που μπορεί να μειονεκτούν λόγω εργονομίας. Στην πραγματικότητα, μετά το 2000 και, με τη συσσώρευση της απαραίτητης εμπειρίας από τους ειδικούς χειρουργούς παχέος εντέρου στη λαπαρσκοπική αντιμετώπιση της νόσου Crohn, τα ποσοστά μετατροπής της λαπαροσκοπικής σε «ανοικτή» έπεσαν στο 7-11%, ποσοστά που είναι ευνοϊκά συγκρίσιμα με τα αντίστοιχα της λαπαροσκοπικής χειρουργικής για εκκολπωματίτιδα (19,2%) και αυτά για τον καρκίνο του παχέος εντέρου (11-29%).

 

Λαπαροσκοπικά υποβοηθούμενη χειρουργική για ειλεοτυφλική νόσο Crohn: θέσεις τοποθέτησης των καναλιών εργασίας για τα λαπαροσκοπικά εργαλεία, λαπαροσκοπική κινητοποίηση του εντέρου, διεκβολή του χειρουργικού παρασκευάσματος  από μικρή περιομφαλική τομή και διενέργεια εξωσωματικής αναστόμωσης

 

Η προσβολή του τελικού ειλεού είναι κοινό φαινόμενο στη νόσο Crohn (60% των ασθενών). Σοβαρές φλεγμονώδεις προσβολές της ειλεοτυφλικής περιοχής οδηγούν σε στενώσεις του τελικού ειλεού, οι οποίες και καταδικάζουν τους ασθενείς σε υποτροπιάζοντες αποφρακτικούς ειλεούς, πολλαπλές νοσηλείες, επεισόδια κοιλιακού πόνου με μετεωρισμό και δυσανεξία στη λήψη τροφής. Η ειλεοκολική εκτομή έχει ένδειξη στην αντιμετώπιση των ασθενών αυτών. Οι ασθενείς με χρόνια ινοστενωτική νόσο Crohn, ειδικά, μάλιστα, εάν αυτή η νόσος περιορίζεται στην ειλεοτυφλική περιοχή, αποτελούν τους ιδανικούς ασθενείς για την εφαρμογή της λαπαροσκοπικής προσέγγισης για την ειλεοκολεκτομή που θα χρειαστούν. Αυτή η σύσταση περιλαμβάνεται και στις επίσημες οδηγίες των κατευθυντήριων οδηγιών που έχουν συνταχτεί από τον Ευρωπαϊκό Οργανισμό για τη νόσο Crohn και την ελκώδη κολίτιδα (European Crohn’s and Colitis Organization), τη γνωστή ECCO. Σύμφωνα με αυτές η λαπαροσκοπική είναι η προτιμητέα προσπέλαση για τις περιπτώσεις αυτές, εφόσον διατίθεται η απαραίτητη εμπειρία και εξειδικευμένη χειρουργική ομάδα. Δύο τυχαιοποιημένες προοπτικές μελέτες από έγκριτα κέντρα της Ευρώπης και της Αμερικής, καθώς και μία σειρά μετα-αναλύσεων, όπου συμπεριελήφθησαν και πολλαπλές συγκριτικές μελέτες της λαπαρσοκοπικής έναντι της «ανοικτής» χειρουργικής, έχουν επιβεβαιώσει τα σαφή πλεονεκτήματα της λαπαροσκοπικής προσπέλασης, τουλάχιστον όσον αφορά τις περιπτώσεις της μεμονωμένης στενωτικής ειλεοτυφλικής νόσου Crohn. Στη τυχαιοποίημένη μελέτη που διενεργήθηκε στην Cleveland Clinic των Η.Π.Α. (Milsom και συν, Diseases of Colon and Rectum 2001), αν και δεν αναδείχθηκαν σημαντικές διαφορές στη διάρκεια της νοσηλείας, στην ανάγκη για αναλγητικά και στην ταχύτητα επιστροφής της εντερικής λειτουργίας ανάμεσα στη λαπαροσκοπική και στην «ανοικτή» χειρουργική σε ασθενείς με στενωτική, κατά κύριο λόγο, νόσο Crohn, οι ασθενείς που υποβλήθηκαν σε λαπαροσκοπική επέμβαση εμφάνισαν σημαντικά λιγότερες μετεγχειρητικές επιπλοκές, κυρίως ειλεούς και λοιμώξεις χειρουργικού τραύματος (p<0,05) και είχαν καλύτερη μετεγχειρητική αναπνευστική αποκατάσταση. Στην άλλη, μεταγενέστερη, τυχαιοποιημένη μελέτη που προέρχεται από το Ολλανδικό Amsterdam Academic Center, (Maartense και συν, Annals of Surgery 2006), αν και η διάρκεια του χειρουργείου για την ολοκλήρωση των λαπαροσκοπικών εκτομών ήταν σαφώς μεγαλύτερη έναντι των «ανοικτών», οι λαπροσκοπικές υπερτερούσαν όσον αφορά την παραμονή των ασθενών στο νοσοκομείο και στη μετεγχειρητική νοσηρότητα, αφού εμφάνισαν λιγότερες επιπλοκές (p<0,05). Πάντως στη μελέτη αυτή το κόστος του χειρουργείου ήταν μεγαλύτερο μετά από λαπαροσκοπικές επεμβάσεις. Το συνολικό κόστος, όμως, όπου ελήφθησαν υπόψιν και οι δαπάνες για τους ασθενείς στη διάρκεια των πρώτων 3 μηνών ήταν σημαντικά μεγαλύτερο μετά από τις «ανοικτές» εκτομές για τη νόσο Crohn, αφού οι ασθενείς αυτοί χρειάστηκαν είτε μεγαλύτερες είτε πολλαπλές νοσηλείες μετά το πρώτο χειρουργείο, παράμετροι που αυτόματα μεταφράζονται σε υψηλότερα κόστη για το σύστημα υγείας.

Για το συγκεκριμένο θέμα έχουν, έως τώρα, δημοσιευθεί 4 μετα-αναλύσεις, όπου έχουν συμπεριληφθεί όλες οι υπάρχουσες συγκριτικές μελέτες ανάμεσα στη λαπαρσοκοπική και στην «ανοικτή» προσπέλαση στη χειρουργική αντιμετώπιση της νόσου Crohn. Η τελευταία μετα-ανάλυση (Patel και συν, BMC Surgery 2013) συνηγορεί στο ότι η λαπαροσκοπική είναι καλύτερη στο όσον αφορά τη μικρότερη διάρκεια της νοσηλείας, την ελάττωση του φυσιολογικού μετεγχειρητικού ειλεού και, το πιο σημαντικό, τις λιγότερες μετεγχειρητικές επιπλοκές. Οι ελαττωμένες ελάσσονες και μείζονες μετεγχειρητικές επιπλοκές και η βραχύτερη νοσηλεία μετά από λαπαροσκοπικές επεμβάσεις για νόσο Crohn επιβεβαιώθηκαν και από την ανάλυση που έγινε από το παγκοσμίως γνωστό American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program (NSQIP), το οποίο βασίστηκε σε καλά ενημερωμένη διατηρημένη βάση δεδομένων από 1917 ασθενείς που, από το 2005 έως το 2009, είχαν υποβληθεί σε ειλεοκολεκτομές, εκ των οποίων το 34% σε λαπαροσκοπικές εκτομές.

 


Άριστο μετεγχειρητικό αποτέλεσμα μετά από λαπαροσκοπικές ειλεοκολεκτομές και αφαίρεση των ευμεγέθων χειρουργικών παρασκευασμάτων επιπεπλεγμένης νόσου
Crohn

(Από το προσωπικό αρχείο του Γ. Θεοδωρόπουλου)

 

Σε βάθος χρόνου η λαπαροσκοπική επέμβαση δυστυχώς δεν προφυλάσσει από τις υποτροπές, οι οποίες, όμως, είναι, γνωστό και πλήρως αποδεκτό, ότι είναι σύμφυτες με την ιδιαίτερη αυτή χρόνια νόσο. Αυτό αποδείχθηκε από τη μακροχρόνια παρακολούθηση των ασθενών που είχαν συμπεριληφθεί στις δύο τυχαιοποιημένες μελέτες που αναφέρθηκαν παραπάνω. Τα μακροπρόθεσμα αποτελέσματα των μελετών αυτών προήλθαν από την παρακολούθηση ασθενών έως και 8,5 έτη (Stocchi και συν, Surgery 2008 και Eshuis και συν, Diseases of Colon and Rectum 2008). Το εύρημα, όμως, που είναι και το πλέον σημαντικό, και προήλθε κυρίως από την πρώτη μελέτη, αυτή της Αμερικής, ήταν το ότι, ενώ δεν παρατηρήθηκαν σημαντικές διαφορές στα ποσοστά των χειρουργικών επιπλοκών ανάμεσα στη λαπαρσκοπική και στην «ανοικτή» προσπέλαση, οι αποφρακτικοί ειλεοί και η ανάγκη επανεισαγωγών και πολλαπλών επεμβάσεων ήταν σημαντικά πιο εμφανής μετά από τα «ανοικτά» χειρουργεία (p=0,006). Αυτή η σημαντική παρατήρηση ενισχύεται από τα αποτελέσματα μιας προηγούμενης συγκριτικής, αλλά μη τυχαιοποιημένης, μελέτης, που υποστήριξε ότι η συχνότητα των αποφρακτικών ειλεών κατά τη διάρκεια 5ετούς μετεγχειρητικής παρακολούθησης των ασθενών είναι πάνω από τριπλάσια μετά από «ανοικτή» συγκριτικά με τη λαπαροσκοπική προσέγγιση (35,4% έναντι 11,1%, p=0,02) (Berghamaschi και συν, Diseases of Colon and Rectum 2003). Αυτό βέβαια εξηγείται από το γεγονός ότι η λαπαροσκοπική προφυλάσσει σε σημαντικό βαθμό από τη δημιουργία ενδοκοιλιακών συμφύσεων, οι οποίες, με τη σειρά τους, πιθανά να οδηγήσουν σε αποφρακτικό ειλεό.

Αρκετές μελέτες από τη διεθνή βιβλιογραφία υποστηρίζουν ότι και, εκτός από την τυπικά στενωτική νόσο Crohn, όπου η λαπαροσκοπική προσπέλαση βρίσκει την άριστη εφαρμογή της, και σε ασθενείς με βαρειά, διατιτραίνουσα ή συριγγοποιό νόσο Crohn, όπου ανευρίσκονται φλεγμονώδεις μάζες, συνήθως με αποστήματα ανάμεσα στις έλικες του εντέρου, καθώς και συρίγγια του λεπτού εντέρου που επικοινωνούν με άλλα όργανα, όπως το παχύ έντερο ή την ουροδόχο κύστη, η λαπαροσκοπική μπορεί, πολλές φορές, να αποδειχθεί τεχνικά εφικτή και ασφαλής. Έτσι, μεταξύ άλλων, στην προοπτική Γαλλική μελέτη από τη γνωστή ομάδα του Panis, όπου από τους 124 ασθενείς που αντιμετωπίστηκαν λαπαροσκοπικά, οι 54 είχαν επιπλεγμένη διατιτραίνουσα ή/και υποτροπιάζουσα νόσο Crohn, μπορεί να φάνηκε ότι η λαπαροσκοπική αντιμετώπιση της διατιτραίνουσας νόσου είναι πιο δύσκολη, απαιτεί μεγαλύτερο χειρουργικό χρόνο, καθώς και καταλήγει πιο συχνά στη δημιουργία εκτρέπουσας στομίας, ωστόσο δεν διαφέρει σημαντικά, όσον αφορά στη διάρκεια της νοσηλείας και στις μετεγχειρητικές επιπλοκές, από την αντιμετώπιση των στενωτικών, λιγότερο επιπλεγμένων μορφών της νόσου.

 

Η λαπαροσκοπική προσπέλαση μπορεί να εφαρμοστεί και σε διατιτραίνουσα ή συριγγοποιό νόσο Crohn

(Από το προσωπικό αρχείο του Γ. Θεοδωρόπουλου)

 

Οι πληροφορίες και τα επιστημονικά δεδομένα που αναφέρονται στο παραπάνω ενημερωτικό κείμενο έχουν παρουσιαστεί σε διαλέξεις και εισηγήσεις του Γ. Θεοδωρόπουλου, στα πλαίσια επιστημονικών συνεδρίων και ημερίδων, όπου συμμετείχε ως προσκεκλημένος ομιλητής:

 

Ιατρείο

  • Διεύθυνση: Πατριάρχου Ιωακείμ 56, Αθήνα 10676
  • Email : info@theodoropoulos-surgery.gr
  • Τηλέφωνο : +30 694 5463 593

Μέλος του

ACSRS