Η ελκώδης κολίτιδα είναι χρόνια, υποτροπιάζουσα, ιδιοπαθής, διάχυτη φλεγμονώδης και ελκωτική νόσος του κόλου και του ορθού.

Ιστολογικά, εντοπίζεται στο βλεννογόνο και στην υποβλεννογόνια στιβάδα.

Μακροσκοπικά, προσβάλλει, κατά συνέχεια ιστού, άλλοτε άλλο μήκος του παχέος εντέρου (συχνότερα ορθοσιγμοειδίτιδα, με προσβολή ορθού σε 95% των περιπτώσεων) και ολόκληρο το παχύ έντερο (πανκολίτιδα) και να επεκταθεί και στον τελικό ειλεό (παλίνδρομη ειλεϊτιδα) σε 10% των περιπτώσεων.

Μαζί με τη νόσο Crohn αποτελούν τις Ιδιοπαθείς Φλεγμονόδεις Νόσους του Εντέρου (ΙΦΝΕ).

Επιδημιολογία

• Δικόρυφη κατανομή της ηλικίας έναρξης της νόσου: ηλικίες 15-30 ετών και 50-70 ετών.
• Γυναίκες προσβάλλονται ελαφρώς πιο συχνά από άνδρες (1,3:1).
• Οικογενειακό ιστορικό της νόσου σε 10-20% των περιπτώσεων
• Επίπτωση της νόσου: 5-12/100.000

Αιτιολογία

Τα αίτια δεν είναι συγκεκριμένα και οι αιτιοπαθογενετικοί μηχανισμοί σε μεγάλο βαθμό παραμένουν αδιευκρίνιστοι. Σύμφωνα με τις κρατούσες θεωρίες τα αίτια είναι:

• Λοιμώδη: Ιοί, βακτήρια, μυκοβακτήρια
• Ανοσολογικά: Δυσλειτουργία ανοσορρυθμιστικού μηχανισμού εντερικού τοιχώματος σε ότι αφορά στη φλεγμονώδη αντίδραση του βλεννογονικού επιθηλίου στα εξωγενή αντιγόνα (IL-1, LTB4, L-σελεκτίνη-CD34)
• Γενετικά: Αυξημένη συχνότητα σε ορισμένες εθνότητες (Εβραίοι: 2-4 φορές πιο συχνή προσβολή), οικογενής προδιάθεση, συσχέτιση με συγκεκριμένους φαινοτύπους HLA
• Περιβαλλοντικοί παράγοντες: Κάπνισμα, σκωληκοειδεκτομή με προστατευτικό ρόλο

Κλινική εικόνα

Στον παρακάτω Πίνακα φαίνονται τα βασικά συμπτώματα και σημεία της ελκώδους κολίτιδας. Η έναρξη είναι συνήθως ύπουλη, αλλά σε 15% των ασθενών εμφανίζεται ως οξεία, κεραυνοβόλος κολίτιδα. Ευαισθησία στην εξέταση της κοιλιάς και σημεία περιτοναϊσμού υποδηλώνουν βαριά νόσο.

Εργαστηριακά ευρήματα

• Αναιμία, λευκοκυττάρωση, αυξημένη ΤΚΕ
• Αρνητικές καλλιέργειες κοπράνων για παράσιτα
• Σοβαρή προσβολή: υπολευκοματιναιμία, ηλεκτρολυτικές διαταραχές, υποβιταμίνωση, στεατόρροια

Ενδοσκοπικά και απεικονιστικά ευρήματα

Σιγμοειδοσκόπηση: Ουσιαστική για τη διάγνωση της νόσου.

• Μακροσκοπικά ευρήματα: απώλεια φυσιολογικού προτύπου αγγείωσης του εντέρου, ευθρυπτότητα βλεννογόνου, υπεραιμία βλεννογόνου, κοκκιωματώδης εντερικός βλεννογόνος, έλκη εντέρου με τοπική αιμορραγία και πυώδεις περιοχές σε προχωρημένη νόσο (Εικόνα 1).
• Μικροσκοπικά ευρήματα στην ιστολογική εξέταση των βιοψιών:    απουσία καλυκοειδών κυττάρων από το βλεννογόνο, φλεγμονώδεις πολύποδες, αποστήματα κρυπτών του Lieberkuhn.

Koλονοσκόπηση: Χρήσιμη σε ειδικές καταστάσεις (στένωση, αποκλεισμός κακοήθειας) και στην επιτήρηση των ασθενών με χρόνια νόσο για την ανάπτυξη καρκίνου στο παχύ έντερο

Ακτινογραφίες κοιλίας: Διάταση εντέρου, απώλεια κολικών κυψελών (εγκαρσίων εντερικών πτυχώσεων).

Χρήσιμες στην παρακολούθηση ασθενών με οξεία νόσο για τον αποκλεισμό και την πρώϊμη διάγνωση ανάπτυξης τοξικού μεγακόλου (διάμετρος εγκαρσίου κόλου >6 εκ).

Βαριούχος υποκλυσμός: Δικτυοζώδης απεικόνιση βλεννογόνου, ψευδοπολύποδες και έλκη με εικόνα «καπέλου ναύτη» ή σαν «μανικετόκουμπα».

Στη χρόνια νόσο: απώλεια κολικών κυψελών, βράχυνση και στένωση εντέρου, ακαμψία εντέρου (σαν «μολυβδοσωλήνας»), τυπικά μη προσβολή του ειλεού, παρουσία στενώσεων (σε μακροχρόνια παρουσία της νόσου, εγείρουν την υποψία ανάπτυξης καρκίνου).

Αξονική τομογραφία κοιλίας: Χρήσιμη στις περιπτώσεις που υπάρχει αμφιβολία. Απεικονίζεται διάταση εντέρου και απώλεια των φυσιολογικών πτυχώσεών του

Διαφορική διάγνωση

• Νόσος Crohn (σε 10% η διάκριση από ελκώδη κολίτιδα αδύνατη: διάμεση κολίτιδα)
• Λοιμώδεις κολίτιδες (από σαλμονέλα, σιγκέλα, καμπυλοβακτηρίδιο, Ε. Coli, αμοιβάδα, γονοκοκκική/χλαμυδιακή πρωκτίτιδα, κολίτιδα από CMV σε ανοσοκαταστολή/HIV)
• Ψευδομεμβρανώδης κολίτιδα (από Clostridium difficile, σχετιζόμενη με λήψη αντιβιοτικών)
• Ισχαιμική κολίτιδα
• Εκκολπωματίτιδα
• Νεοπλάσματα παχέος εντέρου

Επιπλοκές

Εξωεντερικές εκδηλώσεις: Στο 1/3 των περιπτώσεων.

• Δέρμα: οζώδες ερύθημα, γαγγραινώδες πυόδερμα, πολύμορφο ερύθημα, αφθώδη έλκη και στοματίτιδα.
• Οφθαλμοί: Επιπεφυκίτιδα, ιρίτιδα, επισκληρίτιδα.
• Αρθρώσεις: Αρθρίτιδα, ιερολαγονίτιδα, αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα (συσχέτιση με το HLA-B27).
• Ήπαρ-χοληφόρα: Λιπώδης διήθηση ήπατος, πριχολαγγειϊτοιδα, ηπατίτιδα, χολαγγειοκαρκίωμα, σκληρυντική χολαγγειϊτιδα (η ελκώδης κολίτιδα είναι το κύριο αίτιό της).

Τοξικό μεγάκολο: Η κύρια αιτία θανάτου στην ελκώδη κολίτιδα. Θνητότητα τοξικού μεγακόλου: 40%. Προσβάλλει 3-5% ασθενών. Η φλεγμονή εκτείνεται και στις μυϊκές στιβάδες του εντερικού τοιχώματος. Αυξημένος κίνδυνος διάτρησης του παχέος εντέρου και σχηματισμός αποστήματος ή γενικευμένης περιτονίτιδας.

• Κλινικά ευρήματα: Συστηματική σήψη (υψηλός πυρετός, ταχυκαρδία, λευκοκυττάρωση, κλπ) και εγκάρσιο κόλον με διάμετρο 8-10 εκ στην απλή ακτινογραφία κοιλίας.
• Θεραπεία: Ενδοφλέβια ενυδάτωση, αποκατάσταση ηλεκτρολυτικών απωλειών, εντερική ανάπαυση, ρινογαστρικός σωλήνας, ενδοφλέβια αντιβιοτικά, ολική παρεντερική διατροφή. Σε αποτυχία συντηρητικών θεραπευτικών μέσων για 2-5 ημέρες: χειρουργική θεραπεία (υφολική κολεκτομή, σύγκλειση ορθικού κολοβώματος και εκστόμωση του τελικού ειλεού ως τελική ειλεοστομία).

Mαζική αιμορραγία: Συμβαίνει στην πορεία της οξείας, κεραυνοβόλου προσβολής από τη νόσο (Εικόνα 1). Η θεραπεία είναι επείγουσα υφολική κολεκτομή, ως επί τοξικού μεγακόλου.

Eικόνα 1.

Α. Κολονοσκοπική εικόνα ελκώδους κολίτιδας: ευθρυπτότητα και έλκη βλεννογόνου με αιμορραγία και πυώδεις περιοχές.

Β, Γ. Χειρουργικά παρασκευάσματα παχέος εντέρου, που έχει διανοιχθεί μετά από επέμβαση ολικής ορθο-κολεκτομής: απώλεια φυσιολογικού βλεννογόνου, ευθρυπτότητα και υπεραιμία βλεννογόνου (μικρά βέλη), κοκκιωματώδης βλεννογόνος με ψευδοπολυποδισιακή διαμόρφωση (μεγάλο βέλος).

 Δ. Λεπτομέρεια από παρασκεύασαμα Εικόνας Γ, όπου αναδεικνύεται η έντονα παθολογική εικόνα του βλεννογόνου με ψευδοπολύποδες (μεγάλο βέλος).

(Από το προσωπικό αρχείο του Γ. Θεοδωρόπουλου)

Καρκίνος παχέος εντέρου: Εμφανίζεται μετά από 5-10 έτη ενεργού νόσου.

• Προβλεπτικοί παράγοντες κινδύνου ανάπτυξης είναι η επί μακρόν παρουσία της νόσου, η έκταση της προσβολής του παχέος εντέρου (πανκολίτιδα σε υψηλότερο κίνδυνο), επίμονη νόσος μεταξύ προσβολών και η παρουσία δυσπλασίας στις βιοψίες της κολονοσκόπησης.
• Απαιτείται προσεκτική και επαναλαμβανόμενη επιτήρηση του παχέος εντέρου που έχει προσβληθεί από ελκώδη κολίτιδα για την πρώϊμη διάγνωση της ανάπτυξης κακοήθειας.
• Η επίπτωση του καρκίνου σε έδαφος ελκώδους κολίτιδας, ανάλογα με το χρόνο παρουσίας της νόσου έχει ως εξής: 10 έτη: 2-5% 20 έτη: 20% 1-2% ανά έτος για νόσο πάνω από 10 έτη

Θεραπεία

Η αρχική θεραπεία είναι συντηρητική με φάρμακα:

• Παράγωγα του 5- αμινοσαλυκιλικού οξέος (5-ASA): Σουλφασαλαζίνη,    Μεσαλαζίνη.
• Ανοσοκατασταλτικά: Κορτικοστεροειδή, Αζαθειοπρίνη, Κυκλοσπορίνη.

Χειρουργική θεραπεία: Επέμβαση εκλογής είναι η ολική ορθο-κολεκτομή, η διατήρηση του πρωκτικού αυλού, η κατασκευή ειλεϊκής ληκύθου (σχήματος J, S, W) με αναδίπλωση του τελικού ειλεού και αναστόμωσή της με τον πρωκτό (ειλεολήκυθο-πρωκτική αναστόμωση) (Εικόνα 2).

Εικόνα 2.

Α. Δημιουργία ειλεϊκής ληκύθου και ειλεολήκυθο-πρωκτική αναστόμωση με τη βοήθεια κυκλικού αναστομωτήρα.

 Β. Ειλεϊκή λήκυθος

(Από το προσωπικό αρχείο του Γ. Θεοδωρόπουλου)

Αφαιρείται όλο το «άρρωστο» έντερο και η χειρουργική καθίσταται δυνητικά θεραπευτική και προσφέρει οριστική ίαση για την ελκώδη κολίτιδα. Η χειρουργική θεραπεία, αντιθέτως, δεν μπορεί να προσφέρει οριστική ίαση στη νόσο Crohn, η οποία προσβάλλει οποιοδήποτε τμήμα του πεπτικού σωλήνα, με συχνές υποτροπές.

Η κατασκευή της ειλεϊκής ληκύθου υποκαθιστά μερικώς το απωλεσθέν ορθό και έχει ρόλο αποθηκευτικής λειτουργίας, έτσι ώστε οι ασθενείς μετεγχειρητικά να επανακτήσουν ανεκτή ποιότητα ζωής με το ελάχιστο των λειτουργικών γαστρεντερικών διαταραχών.

Η λαπαροσκοπική προσπέλαση για τη διενέργεια της ολικής ορθο-κολεκτομής προτιμάται, διότι προσφέρει τα πλεονεκτήματα της ταχύτερης ανάρρωσης των ασθενών, της ελαττωμένης απώλειας αίματος στο χειρουργείο, της μικρότερης νοσηρότητας, του ανώτερου κοσμητικού αποτελέσματος και της διατήρησης της γονιμότητας στις νέες γυναίκες (Εικόνα 3).

Εικόνα 3.

Λαπαροσκοπική κινητοποίηση παχέος εντέρου και απολίνωση των αγγείων του μέσω λαπαροσκοπικών οπών (θέσεων καναλιών εργασίας, trocars) (μικρά βέλη) και έξοδος ολόκληρου του χειρουργικού παρασκευάσματος μέσω γυναικολογικής τομής Pfannestiel (μεγάλα βέλη). Στο τέλος της επέμβασης διενεργείται προσωρινή προφυλακτική ειλεοστομία αγκύλης (loop ειλεστομία) για την προφύλαξη της ειλεοληκυθο-πρωκτικής αναστόμωσης, που προηγήθηκε.

(Από το προσωπικό αρχείο του Γ. Θεοδωρόπουλου)

Η ελκώδης κολίτιδα διαφέρει από τη νόσο Crohn σε αρκετά χαρακτηριστικά της (Εικόνα 4).

Εικόνα 4.

Χαρακτηριστικές διαφορές ιδιοπαθών φλεγμονωδών νόσων του εντέρου

Οι ενδείξεις της χειρουργική θεραπείας στη ελκώδη κολίτιδα αναφέρονται στον παρακάτω Πίνακα, όπου, επίσης, συνοψίζονται και οι διαφορές της από τη νόσο Crohn.