Σύγχρονα δεδομένα ενισχύουν την άποψη ότι ο καρκίνος του ορθού, αν και τις περισσότερες φορές μελετάται και αναλύεται στα πλαίσια των κακοηθειών που προσβάλουν ολόκληρο το παχύ έντερο, διαφέρει από τον καρκίνο του κόλου, όσον αφορά την παθογένεια, την επιδημιολογία του, αλλά, κυρίως, τη στρατηγική της θεραπευτικής αντιμετώπισής του. Κεντρικό ρόλο στην τελευταία εξακολουθεί να διαδραματίζει η ριζική χειρουργική αφαίρεση της πρωτοπαθούς εστίας και των περιοχικών λεμφαδένων, καθώς και η επιμελής αποφυγή της διεγχειρητικής απώλειας αποφολιδούμενων καρκινικών κυττάρων από τον αφαιρούμενο όγκο μέσα στο χειρουργικό πεδίο της πυέλου.
Η χειρουργική θεραπεία του ορθικού καρκινώματος έχει εξελιχθεί σημαντικά από το 1908, όταν ο Ernest Miles περιέγραφε την κοιλιοπερινεϊκή εκτομή. Ο Miles, στην αναφορά του από το 1926, κατάφερε να μειώσει το ποσοστό υποτροπής από σχεδόν 100% στο 30%. Έτσι η τεχνική Miles, δηλαδή η κοιλιοπερινεϊκή εκτομή αποτέλεσε το «χρυσό κανόνα» και τη χειρουργική μέθοδο εκλογής του καρκίνου του ορθού για αρκετές δεκαετίες.
Η έκταση της ριζικότητας της επέμαβασης, τα, παρ’όλα αυτά, υψηλά ποσοστά τοπικών υποτροπών και οι σοβαρές διαταραχές της ουρογεννητικής και γαστρεντερικής λειτουργίας οδήγησαν στην επινόηση και την καθιέρωση των σφιγκτηροδιασωστικών επεμβάσεων ως μεθόδων αντιμετώπισης της πλειονότητας των καρκίνων του ορθού. Σε αυτή την τάση, που άρχισε να επικρατεί και να καθιερώνεται από τη δεκαετία του 1950, βοήθησαν σημαντικά η καλύτερη ποιότητα του υλικού των ραμμάτων, αλλά, κυρίως, η ανάπτυξη και η τελειοποίηση, αργότερα, των ειδικών συρραπτικών μηχανημάτων, τα οποία, με τη σειρά τους, επέτρεψαν τη διενέργεια «χαμηλών» κολο-ορθικών και κολο-πρωκτικών αναστομώσεων, προκειμένου την αποκατάσταση της εντερικής συνέχειας και τη διάσωση του σφιγκτηριακού μηχανισμού.
Η διατήρηση του σφιγκτήρα και, κατ’επέκτασιν του πρωκτικού αυλού δημιούργησε ανησυχία όσον αφορά την ογκολογική επάρκεια τέτοιων προσεγγίσεων, κυρίως στα καρκινώματα του μέσου και κατώτερου ορθού και την πιθανότητα αύξησης των τοπικών υποτροπωνν στην πύελο. Σε ασθενείς, ωστόσο, που υποβλήθηκαν σε χαμηλή πρόσθια εκτομή κατά τη δεκαετία του 1960 αναφέρθηκαν χαμηλά ποσοστά υποτροπής της τάξεως του 8%.
Αντί της αφαίρεσης του πρωκτού και των περιβαλλόντων σφιγκτήρων και ισχιοορθικού λίπους για τη βελτίωση της ογκολογικής ριζικότητας, όπως υποστηρίχθηκε από τον Miles, δύο άλλες παράμετρες επικράτησαν ως σημαντικότερτες στην εκτέλεση μιας ογκολογικά ορθής εκτομής: η εξασφάλιση επαρκώς υγειών περιφερικών (distal) και πλευρικών- περιμετρικών (lateral- circumferential) ορίων εκτομής. Όσον αφορά το άπω όριο εκτομής, ο γνωστός κανόνας των τουλάχιστoν 5 εκατοστών περιφερικά του όγκου, ο οποίος και επικράτησε ως αρχή κατά τις δεκαετίες του 1960-70, αντικαταστάθηκε από την ιστοπαθολογική γνώση ότι η ενδοτοιχωματική περιφερική επέκταση, μικροσκοπικά, σπάνια, ξεπερνά τα 1-2 εκατοστά, ενώ η τοπικο-περιοχική υποτροπή και η επιβίωση δεν βελτιώνονται με την αύξηση του περιφερικού ορίου εκτομής πέραν των 2 εκατοστών. Από την άλλη πλευρά, ήδη από το 1943 ο Dukes τόνισε ότι τα καρκινώματα του ορθού επεκτείνονται περισσότερο προς τα πλάγια με άμεση διήθηση του περιβάλλοντος μεσοορθικού λίπους και λιγότερο περιφερικότερα εντός του αυλού του εντέρου. Η επίτευξη επαρκούς περιμετρικού ορίου εκτομής με την αφαίρεση του πλαγίως ευρισκομένου μεσοορθού καθίσταται αυτομάτως πρωτεύουσας σημασίας στη σωστή ογκολογική θεραπεία του καρκίνου του ορθού. Η λεμφαγγειακή διασπορά ακολουθεί επίσης πορεία ουραιο-κρανιακή, δηλαδή ανάστροφα και κεντρικά και όχι προς τους περιπρωκτικούς χώρους, ενώ τα λεμφαγγεία βρίσκονται μέσα στο μεσοορθό με αποροή στους λεμφαδένες της άνω αιμορροϊδικής και της έσω λαγονίου. Οι αρχικές παρατηρήσεις έγιναν από τον Moynihan το 1908, αλλά και έχουν επιβεβαιωθεί από σύχρονες λεμφοσπινθηρογραφικές μελέτες.
Προκείμενου να αντιμετωπιστεί το φαινόμενο του καθόλου ευκαταφρόνητου ποσοστού τοπικών υποτροπών μετά τη χειρουργική θεραπεία, το 1990 το Εθνικό Ινστιτούτο Υγείας των ΗΠΑ συνέστησε την εφαρμογή συμπληρωματικής χημειο- και ακτινο-θεραπείας σε καρκινώματα σταδίου Τ3 και Ν1, δηλαδή σταδίου ΙΙ και ΙΙΙ. Όπως ήταν φυσικό, δημιουργήθηκε το ερώτημα αν οι χειρουργικές τεχνικές και ο τρόπος παρασκευής του και εκτομής του ορθού ήταν ανεπαρκείς και η χορήγηση της επικουρικής θεραπείας ερχόταν να καλύψει τις ογκολογικές ατέλειες που προέκυπταν από τη μη τεχνικά άρτια χειρουργική θεραπεία.
Στο γνωσιολογικό υπόβαθρο των παρατηρήσεων που έγιναν μέσα στον 20ο αιώνα και στο κλινικό υπόστρωμα των κατ’εξακολούθηση αξιόλογων ποσοστών υποτροπής στον καρκίνο του ορθού, ο Willam Heald από το Basingstoke της Μεγάλης Βρεττανίας υιοθέτησε, περιέγραψε με ακρίβεια και θεμελίωσε την «Ολική Μεσοορθική Εκτομή» (Total Mesorectal Excision, TME), ως τη σύγχρονη μέθοδο εκλογής στη χειρουργική θεραπεία του ορθού. Η αρχική εμπειρία του Heald με την προσεκτική εφαρμογή της ολικής μεσοορθικής εκτομής σε 100 ασθενείς ανέδειξε μηδενικά ποσοστά τοπικών υποτροπών, χωρίς μάλιστα την παροχή δυνητικού οφέλους από τη χορήγηση μετεγχειρητικής ακτινοθεραπείας. Περαιτέρω ανεξάρτητη ανάλυση από αυτή την προοπτικά μελετηθείσα σειρά ασθενών επιβεβαίωσε το μικρό για τον καρκίνο του ορθού ποσοστό 5ετούς τοπικής υποτροπής του 4%.
Παρά την αναπαραγωγή συγκρίσιμων κλινικών αποτελεσμάτων σε άλλες κλινικές σειρές, η χρήση της αρχικά και για αρκετά χρόνια παρέμεινε μάλλον αντιφατική. Δεν προκαλεί μάλιστα έκπληξη το γεγονός ότι, για την περιγραφή της ίδιας τεχνικής, χρησιμοποιήθηκαν και άλλες επωνυμίες, όπως περιμετρική (circumferential), οξεία μεσοορθική, εξωπεριτονιϊκή (extrafascial) εκτομή του ορθού, ολική ανατομική παρασκευή (total anatomic dissection), κλπ. Σε σύσκεψη ομοφωνίας που έλαβε χώρα to 1999 στη Washington των ΗΠΑ (Tripartite Consensus Meeting) διευκρινίστηκε σημασιολογικά, ότι η ολική μεσοορθική εκτομή αποκαλείται η πλήρης αφαίρεση του σπλαγχνικού μεσοορθικού ιστού έως το επίπρδο των ανελκτήρων στην ελάσσονα πύελο. Με μια σειρά κατευθυντήριων οδηγιών, η ολική μεσοορθική εκτομή αποτελεί σήμερα τη μέθοδο εκλογής για τη χειρουργική θεραπεία των καρκινωμάτων του μέσου και κατώτερου τριτημορίου του ορθού σε πολλές Ευρωπαϊκές χώρες και στις ΗΠΑ.
Ανατομική βάση του μεσοορθού
Η έννοια της ολικής μεσοορθικής εκτομής βασίστηκε στην προτίμηση του καρκίνου του ορθού για τις τοπικο-περιοχικές υποτροπές. Η “en block” κάθαρση του ορθικού «μεσεντερίου» με την αιμάτωσή του και τη λεμφική αποχέτευσή του θα ελαχιστοποιούσε την πιθανότητα υποτροπών. Στην πραγματικότητα ο όρος «μεσοορθό» δεν είναι ανατομικά σωστός, αφού στην κλασσική νομενκλατούρα της μακροσκοπικής ανατομικής η πρόθεση «μέσο-» αναφέρεται σε διπέταλη περιτοναϊκή πτυχή που συνδέει σπλάγχνο με σωματικό τοίχωμα. Το ορθό δεν περιβάλλεται από πραγματικό «μεσεντέριο», όπως το υπόλοιπο παχύ έντερο, αλλά από λιπώδες περίβλημα, το οποίο σχετίζεται με το ορθό μέχρι το επίπεδο του ανελκτήρα και περιέχει την άνω ορθική αρτηρία και τους κλάδους της, λεμφαγγεία και λεμφαδένες κατά μήκος της άνω ορθικής αρτηρίας, κλάδους του κάτω μεσεντερίου πλέγματος που νευρώνουν το ορθό και χαλαρό συνδετικό ιστό. Αυτό ακριβώς το «περιορθικό διάστημα» ορίζεται ως «μεσοορθό». Οι εμβρυολόγοι, μάλιστα, περιγράφουν με τον όρο «ραχιαίο μεσοορθό» το τμήμα του περιορθικού μεσεγχύματος οπισθίως του ορθού. Το μεσοορθό είναι ένα διακριτό διαμέρισμα προερχόμενο από το μεσέγχυμα του εμβρυολογικού οπισθίου εντέρου. Από το τελευταίο προκύπτει η κλοάκα, κατά την εμβρυολογική ανάπτυξη. Το μέσο και κάτω τριτημόριο του ορθού και η ουροδόχος κύστη έχουν κοινή καταγωγή από την εμβρυολογική κλοάκα.
Το μεσοορθό περιβάλλεται από την ιδίως μεσοορθική περιτονία, που αποτελεί συνέχεια της σπλαγχνικής ενδοπυελικής περιτονίας. Είναι διακριτό πέταλο, η adventitia του ορθού, όπως συμβαίνει στα οπισθοπεριτοναϊκά όργανα. Περιβάλλει το μεσοορθό οπισθίως και, συνεπώς βρίσκεται μπροστά από τον οπισθοορθικό χώρο και την προϊερά περιτονία. Η τελευταία αποτελεί τη συνέχεια της τοιχωματικής ενδοπυελικής περιτονίας. Ανάμεσα στη μεσοορθική και την πποϊερά περιτονία, δηλαδή ανάμεσα στα δύο πέταλα της ενδοπυελικής περιτονίας, δεν ανευρίσκεται τίποτα εκτός από χαλαρό, ανάγγειο συνδετικό ιστό.
Πλαγίως η μεσοορθική περιτονία περιβάλλει το ορθό και τους «πλαγίους συνδέσμους». Οι τελευταίοι δεν είναι σύνδεσμοι, αλλά ο πλάγιος μεσοορθικός ιστός, ο οποίος αντιστοιχεί στην περιοχή ταυτόσημης εμβρυολογικής αρχής του προσθιοπλάγιου τοιχώματος του ορθού και του οπισθίου τοιχώματος της κύστης ή, με άλλα λόγια, στη θέση ύπαρξης των ορθικών κλάδων από το κάτω υπογάστριο πλέγμα και των σπανίως διακριτών και ασταθώς υπαρχόντων (σε πολύ μικρότερο ποσοστό από τη γενικότερη πεποίθηση πολλών χειρουργών) μέσων αιμορροϊδικών αγγείων.
Η προς τα κάτω πάχυνση των πετάλων της ενδοπυελικής περιτονίας αποτελεί την ορθοϊερά περιτονία Waldayer. Προσθίως, μπροστά από την πρόσθια προέκταση της μεσοορθικής περιτονίας, ξεκινώντας από το ύψος του μέσου τριτημορίου του ορθού, υπάρχει η περιτονία του Denonvilliers, η οποία αποτελεί την προς τα κάτω προέκταση της προσθίας περιτοναϊκής ανάκαμψης που εξαλείφεται με την επικόλληση των δύο τοιχωμάτων του εμβρυολογικού cul-de-sac και συνεχίζεται ως ορθοκυστικό διάφραγμα (Εικόνα 1).
Εικόνα 1
Ανατομικές και τεχνικές αρχές της ολικής μεσοορθικής εκτομής
Η υπόθεση στην οποία βασίστηκε ο Heald ήταν ότι το μεσοορθό αποτελεί αναπόσπαστο τμήμα του ορθού μέσα στον εμβρυολογικό «φάκελο» του οπισθίου εντέρου και, έτσι, το «εμβρυολογικό» του πλεονέκτημα είναι το ότι προσφέρει προστασία ενάντια στη διασπορά κακρινικών κυττάρων εκτός του ορθού έως και τα προχωρημένα στάδια της νόσου. Σημαντική προϋπόθεση για την επιτυχία της τεχνικής είναι η σχολαστική, οξεία παρασκευή ολόκληρου του μεσοορθού οπισθίως και πλαγίως κατά μήκος του ανάγγειου πλάνου που βρίσκεται μεταξύ της μεσοορθικής και της προϊεράς περιτονίας. Ο Heald αποκαλεί αυτό το εμβρυολογικό πλάνο “holy plane” (Εικόνα 2).
Οι αμβλείες κινήσεις με σχηματισμό κώνου προς τα κάτω πρέπει να αποφεύγονται. Ο λόγος είναιι ότι τέτοιες «τυφλές» κινήσεις με τα δάκτυλα ή το χέρι μπορεί να διασπάσουν τη μεσοορθική περιτονία και να αυξήσουν την πιθανότητα ιατρογενούς εξωορθικής διασποράς καρκινικών κυττάρων. Η οξεία οπίσθια παρασκευή ολοκληρώνεται προς τα κάτω στο επίπεδο του ορθοπρωκτικού δακτυλίου, στο σημείο όπυ το κατώτερο τμήμα του μεσοορθού απελευθερώνεται με την αφαίρεση της λεγόμενης «άπω μεσοορθικής γλωσσοειδούς προσεκβολής» (“distal mesorectal tongue”). Όπως αναφέρεται και στην αρχική δημοσίευση του Heald από το 1982, η αφαίρεση ολόκληρου του μεσοορθού, συμπεριλαμβανομένης και της προεκτασής του προς το κατώτερο σημείο της πυέλου, είναι σημαντική γιατί μεταστατικές μικροεναποθέσεις ή αλλοιώς καρκινικές εμφυτεύσεις (metastatic deposits) ανευρίσκονται μέσα στο μεσοορθό σε θέσεις άπω της πρωτοπαθούς ενδοαυλικής εστίας. Μεταγενέστερες παθολογοανατομικές μελέτες από τους Scott (1995) και Reynolds (1996) έδειξαν ότι το ποσοστό τέτοιων εμφυτεύσεων ανέρχεται στο 20% και ότι βρίσκονται σε απόσταση έως 3 και έως 5 εκατοστών, αντίστοιχα για τις δύο αυτές ανεξάρτητες μελέτες, προς τα κάτω του πρωτοπαθούς όγκου (Εικόνα 3).
Εικόνα 2
Εικόνα 3
Τέτοιες πολύ χαμηλές πρόσθιες εκτομές (ultra-low anterior resections) μπορεί να αυξήσουν τα ποσοστά διαφυγών και των διαταραχών των κενώσεων και θα ήταν υπερβολή να χρησιμοποιούνται για όλους ανεξαιρέτως τους καρκίνους του ορθού, συμπεριλαμβανομένων και αυτών του άνω τριτημορίου. Μια λογική προσέγγιση είναι η κινητοποίηση του μεσοορθού σε απόσταση περίπου 5 εκατοστών περιφερικά του όγκου, εκτομή του μεσοορθού και του ορθού στο επίπεδο αυτό και, ακολούθως η διενέργεια της αναστόμωσης. Η ομάδα από τη Mayo Clinic ορίζει την προσέγγιση αυτή ως «ειδική του όγκου» (“tumor-specific”) και αναφέρει παρόμοια ποσοστά υποτροπής, με χαμηλότερη νοσηρότητα. Η ομάδα του Heald έχει υιοθετήσει την ίδια προσέγγιση για τους όγκους του ανώτερου ορθού. Πάντως, για τους καρκίνους που εντοπίζονται στο μέσο και άπω ορθό, συστήνεται η πλήρης αφαίρεση του μεσοορθού έως το επίπεδο των ανελκτήρων.
Η ολική μεσοορθική εκτομή χαρακτηρίζεται ως χειρουργική επέμβαση «προσανατολισμένη στο ιστολογικό παρασκεύσμα» (“specimen-oriented surgery”). Αναμφίβολα η πλήρης αφαίρεση του μεσοορθού ελαττώνει σημαντικά την τοπική υποτροπή. Ο Philip Quirke, παθολογοανατομός από το Πανεπιστήμιο του Leeds, ο οποίος ηγείται της μελέτης MRC-CR07 επισήμανε πόσο σημαντική είναι η κυκλοτερώς πλήρης αφαίρεση του μεσοορθού. Όρισε τρία επίπεδα εκτομής του μεσοορθού: Το επίπεδο 3 (Grade 3), που σημαίνει ότι η επιφάνεια του μεσοορθού είναι λεία, έχει παρασκευασθεί και αφαιρεθεί πλήρως χωρίς ελλείψεις και ανωμαλίεςστην επιφάνειά του και χωρίς το παρασκεύασμα να έχει το σχήμα κώνου. Το επίπεδο 2 (Grade 2), που υποδηλώνει ότι υπάρχουν ελλείψεις και ανωμαλίες στην επιφάνεια του παρασκευάσματος ή έχει σχήμα κωνικό στο περιφερικό άκρο του. Το επίπεδο 1 (Grade 1), που σημαίνει ότι δεν έχει αφαιρεθεί πλήρως το μεσοορθό και υπάρχουν κυκλοτερείς ελλείψεις στην εκτομή. Η δημιουργία του κώνου οφείλεται στο γεγονός ότι ο χειρουργός παρασκευάζει περικά πλησιάζοντας το ορθό και όχι προς τα εκτός, επί του μεσοορθικού πλάνου.
Στην Ολλανδική μελέτη του Nagtegaal και συν, από το 2002, η παθολογοανατομική εξέταση των παρασκευασμάτων ολικής εκτομής του μεσοορθού έδειξε ότι ο κίνδυνος τοπικής ή απομακρυσμένης υποτροπής ήταν 36% σε ασθενείς με grade 1 έναντι 20% σε εκτομές grade 1. Επίσης είναι σημαντικό το γεγονός ότι σε 25% των περιπτώσεων το περιμετρικό, πλάγιο μεσοορθικό όριο είναι μικροσκοπικά διηθημένο ή ότι ο όγκος πλησιάζει ιδιαίτερα εγγύς της μεσοορθικής περιτονίας μετά τη διήθηση του μεσοορθικού λίπους (προχωρημένο στάδιο Τ3) ή υπάρχει μεσοορθική μικροεμφύτευση πολύ κοντά στην μεσοορθική περιτονία. Η τοπική υποτροπή είναι αναπόφευκτη σε μια τέτοια περίπτωση και, μάλιστα η χειρουργική όραση και αφή δεν είναι επαρκείς στο να αυξήσουν το δείκτη υποψίας για ένα τέτοιο σενάριο. Οπωσδήποτε η διενέργεια μιας καλής ποιότητας προεγχειρητικής μαγνητικής τομογραφίας πυέλου προκειμένου την εκτίμηση της μεσοορθικής διήθησης και της κατάστασης της μεσοορθικής περιτονίας βοηθά σημαντικά. Έτσι, όπως τονίζει και ο Heald, εκτός από την άπω, περιφερική παρασκευή και η πλάγια, περιμετρική παρασκευή είναι εξέχουσας σημασίας για την ακέραια αφαίρεση του περιτονιϊκού (fascial) φακέλου που περικλείει το μεσοορθό και το ορθό.
Η λεπτή ανατομική παρασκευή που χαρακτηρίζει όλους τους χρόνους της μεσοορθικής εκτομής είναι, επίσης, σημαντική για την αποφυγή τραυματισμών στα κινητικά αυτόνομα νεύρα, που είναι υπεύθυνα για την ουρογεννητική λειτουργία. Κλάδοι του συμπαθητικού πλέγματος που διατρέχουν πλαγίως της αορτής σχηματίζουν το κάτω μεσεντέριο πλέγμα κατά την πρόσθια επιφάνεια της κοιλιακής αορτής, στο ύψος της έκφυσης της κάτω μεσεντερίου αρτηρίας. Συστήνεται, λοιπόν, η απολίνωση της κάτω μεσεντερίου αρτηρίας να γίνεται περί τα 1-2 εκατοστά από την έκφυσή της από την αορτή, προς αποφυγην του τραυματισμού του κάτω μεσεντερίου πλέγματος. Το τελευταίο έχει καθαρά συμπαθητική λειτουργία και, τραυματισμός του, οδηγοεί σε δυσλειτουργία της εκσπερμάτωσης. Κάτω από το διχασμό της αορτής στις λαγόνιες αρτηρίες και στο ύψος του ακρωτηρίου των μαιευτήρων, οι προϊεροί κλάδοι του συμπαθητικού πλέγματος σχηματίζουν το άνω υπογάστριο πλέγμα. Αυτό διαιρείται σε δεξιό και αριστερό υπογάστριο ωεύρο. Τα υπογάστρια νεύρα δημιουργούν το συμπαθητικό τμήμα του κάτω υπογαστρίου πλέγματος. Οι παρασυμπαθητικοί κλάδοι του πλέγματος προέρχονται από τις 2ες-3ες ιερές νευρικές ρίζες. Το κάτω υπογάστριο πλέγμα βρίσκεται οπισθοπλαγίως των σπερματοδόχων κύστεων, χωρίζεται από το μεσοορθό από ελάχιστο ινω-λιπώδη ιστό, ενώ ελάχιστοι κλάδοι του εκτείνονται προσθιοπλάγια επιφάνεια του ορθού και χρησιμεύουν για τη νεύρωσή του. Η πλειονότητα των νεύρων του πλέγματος νευρώνουν την ουροδόχο κύστη και τα γεννητικά όργανα και διατομή τους σε αυτό το επίπεδο προκαλεί ανικανότητα στύσεως και επίσχεση ούρων. Έτσι ιδιαίτερη προσοχή πρέπει να καταβάλεται για την αποφυγή τρώσεως του πλέγματος κατά την προσθιοπλάγια κινητοποίηση του μεσοορθού, η οποία και θεωρείται και αυτή που είναι τεχνικά πλέον απαιτητική. Η παρασκευή αυτή γίνεται μετξύ της περιτονίας του Denonvilliers και του προστάτη και των σπερματοδόχων κύστεων, καταλείποντας την περιτονία επί του παρασκευάσματος. Ο λόγος είναι ότι μεσοορθικός ιστός, αν και λιγότερος, βρίσκεται και προσθίως του ορθού και, για λόγους ογκολογικής αρχής, πρέπει να αφαιρείται.
Ογκολογικά αποτελέσματα της ολικής μεσοορθικής εκτομής
Προκαλεί έκπληξη το γεγονός ότι, παρά την ευρεία αποδοχή της ολικής μεσοορθικής εκτομής ως μεθόδου εκλογής για τη χειρουργική αντιμετώπιση του ορθικού καρκίνου, καμιά τυχαιοποιημένη κλινική μελέτη δεν έχει διενεργηθεί προκειμένου τη θεμελίωση των ωφελειών που προσφέρει έναντι των συμβατικών ριζικών επεμβάσεων. Τα ποσοστά υποτροπών και τα λοιπά ογκολογικά αποτελέσματα της τεχνικής προέρχονται κυρίως από αναδρομικές μελέτες και, γενικά από μελέτες που δεν ήταν σχεδιασμένες με ελεγχόμενο τρόπο, με τα γνωστά μεθοδολογικά προβλήματα της επακόλουθης ανάλυσης.
Πάντως οι υποτροπές κυμαίνονται σε ποσοστά που δεν ξεπερνούν το 10% στις περισσότερες από τις άξιες λόγου κλινικές σειρές. Τα ποσοστά αυτά, σίγουρα, είναι σημαντικά μικρότερα από το 18,5%, το οποίο είναι το ποσοστό υποτροπών γενικά των καρκίνων του ορθού και το οποίο προέρχεται από μια ανασκόπηση 10000 δημοσιευμένων κλινικών σειρών από τους McCall και συν (σε 10% μόνο των σειρών αυτών χρησιμοποιήθηκε η ολική μεσοορθική εκτομή). Σήμερα, τυχαιοποιημένη προοοπτική μελέτη για την επάρκεια και την ασφάλεια της μεσοορθικής εκτομής είναι μη αναγκαία και ίσως και θα μπορούσε να χαρακτηριστεί και ως μη δεοντολογική στα πλαίσια μιας κλινικής ηθικής, αφού τα πολύ καλά αποτελέσματα έχουν ήδη αναπαραχθεί από πολλές κλινικές ομάδες από διάφορες χώρες.
Λειτουργικά αποτελέσματα
Οι χειρουργικές επεμβάσεις για τον καρκίνο του ορθού μπορεί να ελαττώσουν τη σεξουαλική λειτουργία, αλλά η εισαγωγή της ολικής μεσοορθικής εκτομής με τη διατήρηση των αυτόνομων νεύρων ελάττωσε σημαντικά το ποσοστό των ανδρών που βασανίζονται από σεξουαλική δυσλειτουργία μετεγχειρητικά. Στην προοπτική μελέτη του Mauer (2001), η ολική μεσοορθική εκτομή υπερτέρησε στη διατήρηση ανέπαφης της σεξουαλικής λειτουργίας σε στατιστικά σημαντικό βαθμό. Κατά την αναδρομική εκτίμηση της σεξουαλικής λειτουργίας μετά από ολική μεσοορθική εκτομή από τους Nesbakken και συν (2000), το 86% των ανδρών ηλικίας μικρότερης των 60 ετών και 67% αυτών που ήταν μεγαλύτεροι από 60 έτη διατήρησαν την ικανότητά τους να έρθουν σε σεξουαλική επαφή, ενώ το 87% δεν είχαν προβλήματα στύσης.
Στη μελέτη του Μauer δυσουρικά ενοχλήματα παρουσίασαν κυρίως οι ασθενείς που είχαν επηρεασμένη κυστική λειτουργία προεγχειρητικά, ενώ δεν υπήρχαν διαφορές με τις αμβλείες παρασκευές του μεσοορθού, όσον αφορά τις κλινικές παραμέτρους που χαρακτηρίζουν την ουροδυναμική λειτουργία. Επίσης, οι περισσότερες αναδρομικές μελέτες δεν αναφέρουν σημαντικά προβλήματα στη λειτουργία της ουροδόχου κύστεως μετά από την ολική μεσοορθική εκτομή
Βιβλιογραφικές πηγές
1. Heald RJ, Husband EM, Ryall RD.The mesorectum in rectal cancer surgery--the clue to pelvic recurrence? Br J Surg. 1982 Oct;69(10):613-6.
2. Ridgway PF, Darzi AW. The role of total mesorectal excision in the management of rectal cancer.Cancer Control. 2003 May-Jun;10(3):205-11.
3. Havenga K, Enker WE. Autonomic nerve preserving total mesorectal excision. Surg Clin North Am. 2002 Oct;82(5):1009-18.
4. Murty M, Enker WE, Martz J. Current status of total mesorectal excision and autonomic nerve preservation in rectal cancer. Semin Surg Oncol. 2000;19(4):321-8.
5. Merchant NB, Guillem JG, Paty PB, Enker WE, Minsky BD, Quan SH, Wong D, Cohen AM. T3N0 rectal cancer: results following sharp mesorectal excision and no adjuvant therapy. J Gastrointest Surg. 1999 Nov-Dec;3(6):642-7.
6. Havenga K, Enker WE, Norstein J, Moriya Y, Heald RJ, van Houwelingen HC, van de Velde CJ. Improved survival and local control after total mesorectal excision or D3 lymphadenectomy in the treatment of primary rectal cancer: an international analysis of 1411 patients. Eur J Surg Oncol. 1999 Aug;25(4):368-74.
7. Enker WE, Havenga K, Polyak T, Thaler H, Cranor M. Abdominoperineal resection via total mesorectal excision and autonomic nerve preservation for low rectal cancer. World J Surg. 1997 Sep;21(7):715-20.
8. Enker WE. Total mesorectal excision--the new golden standard of surgery for rectal cancer. Ann Med. 1997 Apr;29(2):127-33.
9. Havenga K, Enker WE, McDermott K, Cohen AM, Minsky BD, Guillem J. Male and female sexual and urinary function after total mesorectal excision with autonomic nerve preservation for carcinoma of the rectum. J Am Coll Surg. 1996;182(6):495-502.
