Ανατομία

Η σκωληκοειδής απόφυση αναπτύσσεται ως προεξοχή–απόφυση του τυφλού.

Ο ρυθμός αύξησης του μεγέθους του τυφλού υπερτερεί έναντι του ρυθμού αύξησης της σκωληκοειδούς μετατοπίζοντας τη κεντρικά της ειλεοτυφλικής βαλβίδας.

Μήκος: 1-30 εκ (μέσος όρος: 6-9 εκ), διάμετρος αυλού < 0,3 εκ.

Αποτελείται από τη βάση, το σώμα και την κορυφή. Η βάση της έχει σταθερή θέση, απέχει συνήθως 2,5 εκ κάτωθεν της ειλεοτυφλικής βαλβίδας, στο σημείο που ενώνονται οι 3 κολικές ταινίες του τυφλού.

Η θέση του σώματος και της κορυφής ποικίλει και αναλόγως, η σκωληκοειδής απόφυση χαρακτηρίζεται ως: εμπροσθοειλεϊκή, πυελική, οπισθοτυφλική, υποτυφλική, δεξιά παρακολική (65% ανευρίσκονται οπισθίως και επί τα εντός του τυφλού).

Θέσεις σκωληκοειδούς απόφυσης

 

Περιβάλλεται από περιτόναιο, η πτυχή του οποίου σχηματίζει το μεσεντερίδιο της, όπου διαδράμει η σκωληκοειδική αρτηρία, κλάδος της ειλεοκολικής (ειλεοτυφλικής) αρτηρίας.

 

Φυσιολογία

Η σκωληκοειδής απόφυση είναι ανοσολογικό όργανο που σχετίζεται με την ενεργό έκκριση της Ig (IgA) και στοιχείο του GALT (Gut-Associated Lymphoid Tissue).

Η λειτουργικότητα της δεν είναι βασική και αναντικατάστατη για την άμυνα του οργανισμού.

 

Οξεία σκωληκοειδίτιδα

Eπιδημιολογία

• Επίπτωση 0,1-0,2 %
• Σκωληκοειδεκτομή: η πιο συχνή επείγουσα χειρουργική επέμβαση.
• Σπάνια στα βρέφη, αύξηση συχνότητας στην παιδική ηλικία.
• Κορυφή συχνότητας: άτομα ηλικίας 10-24 ετών (40% περιπτώσεων).
• 7% ανθρώπων στο Δυτικό κόσμο νοσούν από σκωληκοειδίτιδα κάποια στιγμή της ζωής τους.
• Άνδρες/γυναίκες: 3/2, μετά τα 25 έτη σταδιακά η συχνότητα εξισώνεται.

 

 

Αιτιολογία, παθογένεια

Η απόφραξη του αυλού της είναι ο κύριος αιτιολογικός παράγοντας. Τα αίτια της απόφραξης αναγράφονται στον
Πίνακα 1.

 

Πίνακας 1.

Αίτια απόφραξης αυλού σκωληκοειδούς απόφυσης που οδηγούν σε οξεία σκωληκοειδίτιδα

 

Η απόφραξη του αυλού της σκωληκοειδoύς δημιουργεί μια απόφραξη τύπου κλειστής έλικας, και η συνεχιζόμενη εκκριτική λειτουργία του φυσιολογικού βλεννογόνου γρήγορα οδηγεί σε διάταση και βακτηριακή υπερανάπτυξη, λόγω στάσεως (οξεία πυώδης σκωληκοειδίτιδα).

Τα αποτελέσματα καλλιεργειών βακτηρίων σε περιπτώσεις σκωληκοειδίτιδας είναι τα ίδια όπως και σε άλλες λοιμώξεις παχέος εντέρου (Bacteroides fragilis, Ε. Coli).

Με την προοδευτική διάταση, η φλεβική επιστροφή και, ακολούθως, η αρτηριακή παροχή παρεμποδίζεται κι έτσι δημιουργούνται έμφρακτα στο αντιμεσεντερικό χείλος (οξεία γαγγραινώδης σκωληκοειδίτιδα).

Ενώ η διάταση, η βακτηριακή μετάθεση, η επηρεασμένη αγγειακή παροχή και τα έμφρακτα επιτείνονται, επισυμβαίνει η διάτρηση, συνήθως σε ένα από τα δημιουργηθέντα έμφρακτα στο αντιμεσεντερικό χείλος (οξεία διατρηθείσα σκωληκοειδίτιδα).

H διάτρηση μπορεί να περιχαρακωθεί από το επίπλουν και τις περιβάλλουσες έλικες του λεπτού εντέρου (φλεγμονώδης μάζα γνωστή ως πλαστρόν).

Αποτυχία της περιχαράκωσης οδηγεί σε γενικευμένη περιτονίτιδα.

Η παρουσία κοπρολίθων σχετίζεται πιο συχνά με την ανάπτυξη γαγγραινώδους σκωληκοειδίτιδας.

Σπανιότερα, επί διάτρησης, μπορεί να παρατηρηθεί πυώδης θρομβοφλεβίτιδα του πυλαίου συστήματος (πυλαιοφλεβίτιδα) και συνακόλουθος σχηματισμός ηπατικών αποστημάτων.

 

Κλινική εικόνα

Συμπτώματα

Προεξάρχον σύμπτωμα είναι το κοιλιακό άλγος, τα χαρακτηριστικά του οποίου συνοψίζονται στον Πίνακα 2.

 

Πίνακας 2.

Χαρακτηριστικά κοιλιακού άλγους στην οξεία σκωληκοειδίτιδα

 

Η τυπική κλινική εικόνα (60% των περιπτώσεων) χαρακτηρίζεται από ανορεξία, το περιομφαλικό άλγος, το οποίο αργότερα εντοπίζεται στο δεξιό λαγόνιο βόθρο, τη ναυτία, τον έμετο και την πυρετική κίνηση.

Ανορεξία: το πιο σταθερό πρόδρομο σύμπτωμα, εμφανίζεται τα τελευταία 24ωρα πριν από τον πόνο. Μπορεί να μην υπάρχει στα παιδιά.

Ναυτία και έμετος: συνήθως μικρής ποσότητας, συνοδεύουν ή ακολουθούν τον πόνο. Δεν είναι έντονα σε οπισθοτυφλική.

Πυρετός: υπάρχει σε κάθε οξεία σκωληκοειδίτιδα, δεν υπερβαίνει συνήθως το 38⁰C. Σε γάγγραινα και διάτρηση: υψηλότερος και συνοδεύεται από ρίγος.

Δυσκοιλιότητα: αναφέρεται συχνά, ο ασθενής ανακουφίζεται με την αφόδευση.

Διάρροια: σε πυελική σκωληκοειδίτιδα ή σε δημιουργία πυελικού αποστήματος μετά από διάτρηση της σκωληκοειδούς.

Στις ακραίες ηλικίες (παιδιά και υπερήλικες), σε ασθενείς που λαμβάνουν στεροειδή ή αντιβιοτικά η άτυπη κλινική εικόνα είναι πιο συχνή.

 

Σημεία

Σημεία τοπικού περιτοναϊκού ερεθισμού: δερματική ευαισθησία, εν τω βάθει ευαισθησία, ακούσια σύσπαση και παλίνδρομη (αναπηδώσα) ευαισθησία στη ψηλάφηση του δεξιού λαγονίου βόθρου.

Τα ειδικά σημεία στην ψηλάφηση του ασθενούς με οξεία σκωληκοειδίτιδα συνοψίζονται στον Πίνακα 3.

 

Πίνακας 3.

Ειδικά σημεία στην οξεία σκωληκοειδίτιδα

 

Στη δακτυλική εξέταση: έντονη ευαισθησία στο πρόσθιο τοίχωμα του ορθού, αντίστοιχα με το Δουγλάσσειο χώρο, σε πυελική θέση της σκωληκοειδούς ή σε δημιουργία πυελικού αποστήματος.

Στην ακρόαση της κοιλιάς: μείωση εντερικών ήχων, λόγω παραλυτικού ειλεού από τη φλεγμονή.

 

Παρακλινικός έλεγχος

Στον Πίνακα 4 συνοψίζονται τα εργαστηριακά και απεικονιστικά ευρήματα.

 

Πίνακας 4.

Ευρήματα από τον παρακλινικό έλεγχο σε οξεία σκωληκοειδίτιδα

 

Διαφορική διάγνωση

Μία πλειάδα παθήσεων που εμφανίζονται με εικόνα οξείας κοιλίας περιλαμβάνονται στη διαφορική διάγνωση της οξείας σκωληκοειδίτιδας (Πίνακας 5).

 

Πίνακας 5.

Διαφορική διάγνωση της οξείας σκωληκοειδίτιδας ανάλογα με την ηλικία

 

Θεραπεία

Εφ’ όσον η διάγνωση είναι ξεκάθαρη διενεργείται σκωληκοειδεκτομή.

Αν η διάγνωση δεν είναι οριστική αλλά υπάρχει υποψία, δικαιολογείται μία περίοδος ενδονοσοκομειακής παρακολούθησης για 12-24 ώρες, οπότε η φύση της υποκείμενης παθολογίας θα διαλευκανθεί (η οξεία σκωληκοειδίτιδα έχει προοδευτικά επιδεινούμενη εικόνα), οπότε ο ασθενής μεταφέρεται στο χειρουργείο, εκτός αν υπάρχει ύφεση της κλινικής εικόνας. Η περίοδος αυτή επίσης δικαιολογείται από το γεγονός ότι ο κίνδυνος διάτρησης είναι μικρός τις πρώτες 24 ώρες μιας συμπτωματικής σκωληκοειδίτιδας.

«Αρνητική σκωληκοειδεκτομή» (αφαίρεση της σκωληκοειδούς όταν αυτή είναι φυσιολογική σε «αρνητική»  χειρουργική διερεύνηση) δικαιολογείται σε ποσοστό έως 20%.

Είναι προτιμότερο να χειρουργηθεί ο ασθενής με υποψία οξείας σκωληκοειδίτιδας  από τα διακινδυνεύσει την αυξημένη νοσηρότητα της διάτρησης επί καθυστερημένης παρέμβασης.

Στην «ανοικτή» σκωληκοειδεκτομή γίνεται λοξή τομή στο σημείο McBurney, ο έξω και έσω λοξός μυς διασχίζονται, χωρίς να διατέμνονται, το περιτόναιο διανοίγεται και ανευρίσκεται το τυφλό.

Σημείο McBurney

 

Η βάση της σκωληκοειδούς ανευρίσκεται κατά την οπίσθια-μέση πλευρά του, στη θέση σύντηξης των κολικών ταινιών του, το μεσοσκωληκοειδές με τη σκωληκοειδική αρτηρία απολινώνονται και δαιρούνται και η βάση της σκωληκοειδούς απόφυσης απολινώνεται και διατέμνεται προκειμένου την αφαίρεση της. Το σκωληκοειδικό κολόβωμα μπορεί απλά να απολινωθεί ή και να ενταφιαστεί στο τυφλό.

Σκωληκοειδεκτομή

 

Όλοι οι ασθενείς λαμβάνουν χημειοπροφύλαξη με 1 δόση προεγχειρητικής αντιβίωσης (συνδυασμός κεφαλοσπορίνης 2^ης γενιάς και μετρονιδαζόλης). Σε επιπλεγμένη σκωληκοειδίτιδα και σε γενικευμένη σήψη πλήρης θεραπευτική χορήγηση αντιβιοτικών είναι αναγκαία για 5 ημέρες.

Η σκωληκοειδεκτομή μπορεί να εκτελεστεί και λαπαροσκοπικά. Όταν η διάγνωση της οξείας σκωληκοειδίτιδας είναι βέβαιη, ο ρόλος της λαπαροσκοπικής προσπέλασης μάλλον περιορίζεται, αφού η «ανοικτή» σκωληκοειδεκτομή μπορεί να διενεργηθεί μέσω μιας σχετικά μικρής τομής και με μικρότερο κόστος. Ωστόσο η λαπαροσκόπηση έχει αξία αν η διάγνωση παραμένει αβέβαιη, ακόμα και μετά την περίοδο της παρακολούθησης, οπότε βοηθά και στη διάγνωση άλλων ενδοκοιλιακών παθήσεων σε περίπτωση απουσίας οξείας σκωληκοειδίτιδας, όπως πυελικής φλεγμονώδους νόσου σε γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας.

Σε περίπτωση προσβολής από νόσο Crohn της βάσης της σκωληκοειδούς και σε υποψία νόσου Crohn που περιλαμβάνει το τυφλό στη θέση της σκωληκοειδούς ή σε υποψία καρκινοειδούς, η σκωληκοειδεκτομή αντενδείκνυται και πρέπει να εξετάζεται το ενδεχόμενο περισσότερο εκτεταμένης επέμβασης (π.χ. δεξιά κολεκτομή).

Ασθενείς που παρουσιάζονται αργοπορημένα μπορεί να έχουν μάζα δεξιού λαγονίου (φλέγμονα ή απόστημα).

• Αν στην αξονική τομογραφία κοιλίας ανευρεθεί απόστημα, αυτό παροχετεύεται με καθοδήγηση υπό αξονικό τομογράφο.
• Αν υπάρχει φλέγμονας χωρίς παροχετεύσιμο υλικό και εφ’όσον ο ασθενής δεν είναι σηπτικός, εντερική ανάπαυση και ενδοφλέβια αντιβίωση μπορούν να αντιμετωπίσουν πολλές τέτοιες περιπτώσεις.
• Πάντως, παρά τη δυνατότητα για συντηρητική αντιμετώπιση αυτών των «περιχαρακωμένων» περιπτώσεων, «ενδιάμεση» προγραμματισμένη σκωληκοειδεκτομή πρέπει να διενεργείται σε χρονικό διάστημα 6 εβδομάδων για την αποφυγή υψηλού ποσοστού υποτροπών και σηπτικών επιπλοκών τους (25%).
• Ασθενείς >40 ετών πρέπει, επίσης, προηγουμένως να υποβάλλονται σε κολονοσκόπηση (αποκλεισμός κακοήθειας στο τυφλό).

 

Νεοπλάσματα σκωληκοειδούς απόφυσης

Σπάνια. Τυχαίο εύρημα μετά σκωληκοειδεκτομή.

Επίπτωση καλοήθων όγκων (αδενώματα, μικρά καρκινοειδή, καλοήθεις βλεννοκήλες): 4,6% παρασκευασμάτων σκωληκοειδεκτομής.

Α. Βλεννώδες κυσταδένωμα (καλοήθης βλεννοκήλη) ως τυχαίο ιστολογικό εύρημα σε παρασκεύασμα σκωληκοειδεκτομής.

Β. Επιμήκως διανοιγμένο παρασκεύασμα

(Από το προσωπικό αρχείο του Γ. Θεοδωρόπουλου)

 

Επίπτωση κακοήθων όγκων (καρκινοειδή, αδενοκαρκινώματα, κακοήθης βλεννοκήλη ή βλεννώδες κυσταδενοκαρκίνωμα): 1,4% παρασκευασμάτων σκωληκοειδεκτομής (Πίνακας 6).

Κλινική εικόνα:

• Διάγνωση σχεδόν ποτέ προεγχειρητικά.
• Κλινικές εκδηλώσεις οξείας σκωληκοειδίτιδας, καρκινοειδές σύνδρομο, ψηλαφητή κοιλιακή μάζα, ασκίτης σε βλεννοπαραγωγά νεοπλάσματα.

 

Πίνακας 6.

Βασικά χαρακτηριστικά και θεραπευτική αντιμετώπιση κακοήθων νεοπλασμάτων σκωληκοειδούς