Το περιπρωκτικό απόστημα είναι αποτέλεσμα της απόφραξης του εκφορητικού πόρου των πρωκτικών αδένων (κρυπτοαδενίτιδα) από την ενσφήνωση κοπρανώδους υλικού ή λόγω οιδήματος του στομίου των πόρων από τραυματισμούς.
Ανάλογα με την εντόπισή τους ταξινομούνται σε:
- Περιπρωκτικά υποδόρια ή υποβλεννογόνια (20%).
- Ενδοσφιγκτηριακά (18%), ανάμεσα στον έσω και στον έξω σφιγκτήρα.
- Ισχιοορθικά (ευθυϊσχικά) (60%), μέσα στον ισχιοορθικό λίπος έξω από τον έξω σφιγκτήρα και κάτω από το δέρμα των γλουτών.
- Πεταλοειδή αποστήματα καταλαμβάνουν και τους δύο ισχιοορθικούς χώρους, οι οποίοι επικοινωνούν μεταξύ τους μέσω του εν τω βάθει οπισθοπρωκτικού χώρου.
- Υπερσφιγκτηριακά (2%), πάνω από τον ανελκτήρα μυ, εντός της μικρής πυέλου.
Ταξινόμηση περιπρωκτικών αποστημάτων
Κλινική εικόνα
- Έντονος πρωκτικός και περιπρωκτικός πόνος, συνήθως συνεχής και παλμικός, που επιδεινώνεται κατά την αφόδευση και τις κινήσεις του ασθενούς.
- Πυρετός.
- Επίσχεση ούρων.
- Στην περιπρωκτική χώρα ή και κατά την (επώδυνη) δακτυλική εξέταση, ψηλαφητή ευαίσθητη μάζα.
Εργαστηρικά ευρήματα
- Λευκοκυττάρωση
Θεραπεία
Χειρουργική παροχέτευση του αποστήματος:
- Τα περιπρωκτικά και τα ισχιορθικά αποστήματα παροχετεύονται από το δέρμα της περιπρωκτικής περιοχής.
- Τα ενδοσφιγκτηριακά αντιμετωπίζονται με σφιγκτηροτομή του έσω σφιγκτήρα στην 6η ώρα για την είσοδο στο χώρο ανάμεσα στον έσω και τον έξω σφιγκτήρα και την παροχέτευσή του.
- Τα υπερσφιγκτηριακά αποστήματα διαπρωκτικά, με την είσοδο στο χώρο ύπερθεν του ανελκτήρα δια διατομής του τοιχώματος του ορθού.
Αντιβιοτικά ενδείκνυνται σε: συστηματική σηπτική εικόνα, σοβαρή κυτταρίτιδα του δέρματος, ανοσοκατασταλμένους ασθενείς, σακχαρώδη διαβήτη και παρουσία προσθετικών υλικών (βαλβίδες καρδιάς, αγγειακές προθέσεις, κλπ).
Η παροχέτευση οδηγεί σε ίαση στο 50% των περιπτώσεων. Στις υπόλοιπες περιπτώσεις το απόστημα μεταπίπτει στη χρόνια φάση του, καταλείποντας περιεδρικό συρίγγιο.
Το περιεδρικό συρίγγιο αποτελεί ένα χρόνιο φλεγμονώδη πόρο με το έσω στόμιό του στην οδοντωτή γραμμή, αντίστοιχα στη θέση του φλεγμαίνοντος πρωκτικού αδένα και το έξω στόμιό του στο περιπρωκτικό δέρμα. Ανάλογα με τους χώρους από τους οποίους διέρχονται τα συρίγγια ταξινομούνται ως ακολούθως:
Ενδοσφιγκτηριακά (70%)
Διασφιγκτηριακά (23%)
Υπερσφιγκτηριακά (5%)
Eξωσφιγκτηριακά (2%)
Ταξινόμηση περιπρωκτικών συριγγίων
Κλινική εικόνα
- Από το ιστορικό επεισόδια αποστημάτων που παροχετεύθηκαν αυτόματα ή χειρουργικά.
- Βλεννοπυώδεις ή και κοπρανώδεις εκκρίσεις από το έξω στόμιο.
- Συριγγώδης πόρος συχνά ψηλαφητός ως διακριτή σκληρία.
- Κνησμός και δερματίτιδα από τις εκκρίσεις.
- Σύμφωνα με τον κανόνα των Salmon-Goodsall, συρίγγια με το έξω στόμιό τους πίσω από μία νοητή εγκαρσία γραμμή που διασχίζει τον πρωκτό, ή το έξω στόμιό τους 3 εκ μακριά από το πρωκτικό άνοιγμα, θα έχουν το έσω στόμιό τους στην οπισθία μέση γραμμή στην οδοντωτή γραμμή και ο πόρος τους είναι μακρύς, με καμπύλη πορεία. Συρίγγια με το έξω στόμιό τους μπροστά από τη νοητή αυτή γραμμή θα έχουν το έσω στόμιό τους οπουδήποτε προσθίως στην οδοντωτή γραμμή, αλλά η πορεία του πόρου τους θα είναι βραχεία και ευθεία.
Κανόνας των Salmon-Goodsall
Διαφορική διάγνωση περιπρωκτικών αποστημάτων και συριγγίων:
Νόσος Crohn (10% ασθενών, μπορεί να αποτελούν τις πρώτες εκδηλώσεις της νόσου), κύστη κόκκυγος, πυώδης ιδραδενίτιδα, ακτινομυκητίαση, φυματίωση, τραύμα, ραγάδα, καρκίνος πρωκτού, νόσος Nicholas- Favre (χλαμυδιακή λοίμωξη), εκκολπωματίτιδα και οπισθορθικοί-προϊεροί κυστικοί όγκοι (δημιουργία υπερσφιγκτηριακών αποστημάτων).
Θεραπεία περιπρωκτικών συριγγίων
Χειρουργική:
- Για χαμηλά συρίγγια: συριγγοτομή με διάνοιξη του πόρου κατά μήκος και σύγκλειση κατά 2ο σκοπό.
- Για υψηλά συρίγγια, οι παρακάτω επιλογές:
(1) συριγγεκτομή με αφαίρεση του έξω στομίου, μεγαλύτερου δυνατού μήκους του πόρου και σύγλειση του έσω στομίου με κάλυψη του με προώθηση βλεννογονικού κρημνού από τον ορθικό βλεννογόνο ή με προώθηση δερματικού κρημνού από το πριπρωκτικό δέρμα..
(2) Απολίνωση της μεσοσφιγκτηριακής μοίρας του συριγγώδους πόρου, που περιλαμβάνει την είσοδο στο χώρο ανάμεσα στον έσω και έξω σφιγκτήρα (όπου βρίσκονται και οι πρωκτικοί αδένες, η μόλυνση των οποίων δίνει γένεση στα αποστήματα και στα συρίγγια), αναγνώριση του συριγγώδους πόρου και απολίνωση και συρραφή του πόρου προς το έσω και προς το έξω στόμιο και διατομή του.
(3) Περιβρογχισμός του συριγγώδους πόρου με ελαστικό ράμμα ή σχετικό υλικό (ράμμα seton), το οποίο σφίγγεται προοδευτικά με αποτέλεσμα να καταλείπεται ίνωση για την προοδευτική επούλωση του συριγγίου και να αποφεύγεται η χειρουργική διατομή του σφιγκτήρα που περιλαμβάνεται από το συρίγγιο και να αποφεύγεται, σε σημαντικό βαθμό, η ακράτεια από την απώλεια σφιγκτηριακής μάζας. Λόγω των συχνών φαινομένων ήπιας ακράτειας για αέρια και υγρά κόπρανα που παρατηρείται με τη μέθοδο του «κόπτοντος» seton, η τοποθέτηση seton, σήμερα, τείνει να περιοριστεί για την παροχέτευση συνοδών με τα συρίγγια αποστημάτων και την υποβοήθηση της επούλωσης των πρωκτικών συριγγίων στη νόσο Crohn («παροχετευτικό» seton).
(4) Tοποθέτησης κόλλας ινικής (fibrin glue) ή βιοπολυμερών εντός του συριγγώδους πόρου, που προάγουν την επούλωση.
Α. Διεκβολή μύλης (βέλος) για τον καθορισμό της πορείας ενός περπρωκτικού συριγγίου.
Β. Συριγγοτομή με διάνοιξη του πόρου κατά μήκος (βέλος) για την αντιμετώπιση ενός χαμηλού διασφιγκτηριακού συριγγίου (το μπλε χρώμα οφείλεται στην προηγούμενη έγχυση χρωστικής μπλε του μεθυλενίου για τη δαγραφή της πορείας του συριγγώδους πόρου).
Γ. Απολίνωση της μέσο-σφιγκτηριακής μοίρας του συριγγώδους πόρου.
Δ. Τοποθέτηση «παροχετευτικών» seton σε ασθενή με νόσο Crohn και πολλαπλά περιπρωκτικά συρίγγια.
(Από το προσωπικό αρχείο του Γ. Θεοδωρόπουλου)
