Η πρόοδος στη λαπαροσκοπική αντιμετώπιση καλοηθών ενδοκοιλιακών παθήσεων οδήγησε στην εφαρμογή των λαπαροσκοπικών και των λαπαροσκοπικά υποβοηθούμενων τεχνικών στη χειρουργική καλοηθών αλλά και κακοηθών παθήσεων του παχέος εντέρου. Αν και η πρώτη βιβλιογραφική αναφορά λαπαροσκοπικής κολεκτομής παρουσιάστηκε στη βιβλιογραφία το 1991, η ελάχιστα επεμβατική προσπέλαση των χειρουργικών παθήσεων, αρχικά, τουλάχιστον, δεν υιοθετήθηκε με μεγάλο ενθουσιασμό. Παρά τη συσσώρευση εμπειρίας, το ποσοστό των κολεκτομών που εκτελείται λαπαροσκοπικά σήμερα δεν ξεπερνά το 10%. Ο βασικός λόγος είναι οι τεχνικές απαιτήσεις και η πολυπλοκότητα των λαπαροσκοπικών εκτομών του παχέος εντέρου. Eπίσης, για πολλά χρόνια, λόγω της απουσίας καλά σχεδιασμένων συγκριτικών μελετών, η αβεβαιότητα και η ανησυχία των χειρουργών για το αν η λαπαροσκοπική αφαίρεση των κακοηθειών του παχέος εντέρου είναι τόσο ογκολογικά επαρκής όσο και η συμβατική κολεκτομή, αποτέλεσε σημαντικό εμπόδιο για την ευρεία αποδοχή και εφαρμογή της μεθόδου. Η εμφάνιση μάλιστα περιπτώσεων με μεταστάσεις στις θέσεις εισόδου των trocars μετά τις πρώτες λαπαροσκοπικές κολεκτομές για καρκίνο σκίασε ακόμη περισσότερο την ογκολογική ασφάλεια των επεμβάσεων αυτών. Η ολοκλήρωση τυχαιοποιημένων κλινικών  μελετών και η παρουσίαση των αποτελεσμάτων τους τα τελευταία χρόνια σχεδόν εξάλειψαν, ωστόσο, τους φόβους για την επάρκεια της λαπαροσκοπικής ογκολογικής προσπέλασης. Εξ’ άλλου η λαπαροσκοπική χειρουργική μπορεί να προάγει τη θεραπευτική στρατηγική στην αντιμετώπιση του ορθοκολικού καρκίνου. Η λαπαροσκοπική σταδιοποίηση, ειδικά όταν συνδυάζεται με τη χρήση της λαπαροσκοπικής υπερηχοτομογραφίας του ήπατος προσφέρει σημαντικές πληροφορίες στον κλασσικό προεγχειρητικό απεικονιστικό έλεγχο με την αξονική τομογραφία.

Η ελάττωση του μετεγχειρητικού άλγους, του ειλεού και της νοσηλείας συνολικά αποτελούν πλεονέκτημα της λαπαροσκοπικής προσέγγισης. Η επάνοδος στην εργασία είναι ταχύτερη, ενώ το κοσμητικό αποτέλεσμα καλύτερο. Από τα σημαντικότερα πλεονεκτήματα έναντι των «ανοικτών» κολεκτομών είναι η μειωμένη νοσηρότητα από τις χειρουργικές λοιμώξεις των τομών, λόγω του μικρότερου μεγέθους τους στη λαπαροσκοπική χειρουργική, καθώς και της μικρότερης συχνότητας ανάπτυξης μετεγχειρητικών κοιλιοκηλών, λόγω του μικρότερου σε έκταση τραυματισμού της κοιλιακής περιτονίας. Πιθανολογείται επίσης η ελάττωση της ανοσολογικής καταστολής που υφίσταται ο οργανισμός μετεγχειρητικά, η οποία φαίνεται να δρα ευνοϊκά στη μεγιστοποίηση του οφέλους που εκλαμβάνεται από τη χορήγηση της επικουρικής χημειοθεραπείας. Η μεγάλη καμπύλη εκμάθησης, ο αυξημένος διεγχειρητικός χρόνος και το κόστος των λαπαροσκοπικών επεμβάσεων εξακολουθούν να αποτελούν τα βασικά μειονεκτήματα των ελάχιστα επεμβατικών προσπελάσεων.

Η απώλεια του απτικού αισθήματος κατά την εκτέλεση των λαπαροσκοπικών επεμβάσεων μπορεί να αποτελέσει εμπόδιο στην ολοκλήρωσή της. Η προεγχειρητική σήμανση της νεοπλασματικής βλάβης με χρωστική (μελάνη της Ινδικής) κατά την κολονοσκόπηση και η διαθεσιμότητα διεγχειρητικής κολονοσκόπησης βοηθούν σημαντικά σε περιπτώσεις μικρών ή δύσκολα εντοπιζόμενων όγκων. Αντενδείξεις στην εκτέλεση μιας λαπαροσκοπικής κολεκτομής αποτελούν τα παρακάτω: καρδιοαναπνευστική ή αναπνευστική αστάθεια ή ανεπάρκεια, διαταραχές πήξης, υπερβολική παχυσαρκία, εγκυμοσύνη, επέκταση του όγκου σε παρακείμενα όργανα, διάτρηση του παχέος εντέρου με διάχυτη περιτονίτιδα, εντερο-εντερικά ή εντερο-δερματικά συρίγγια, σημαντική διάταση του εντέρου από τον αποφρακτικό όγκο. 20-30% των ασθενών παρουσιάζονται με καρκίνο σταδίου IV. Λόγω της αδυναμίας εκτέλεσης θεραπευτικής εκτομής στους ασθενείς αυτούς, η λαπαροσκοπική τμηματική κολεκτομή με ή χωρίς λαπαροσκοπική δημιουργία στομίας επιτυγχάνουν την αποφυγή μιας μείζονος λαπαροτομής, αφού παύουν να υφίστανται οι ανησυχίες για μια ευρεία ογκολογική εκτομή στην ομάδα των ασθενών αυτών. Μάλιστα οι εν λόγω ασθενείς μπορούν να ξεκινήσουν τη μετεγχειρητική χημειο-ακτινοθεραπεία ταχύτερα, λόγω της μικρότερης νοσηρότητας και της ταχύτερης ανάρρωσης που συνδυάζει η λαπαροσκοπική προσέγγιση. Το όφελος από τη λαπαροσκόπηση είναι αναμφισβήτητα το μέγιστο για τους ασθενείς με μεταστατική νόσο, στους οποίους η χορήγηση των επικουρικών θεραπειών είναι αυτή που, κατά κύριο λόγο θα επιτελέσει στην παράταση του χρόνου επιβίωσής τους.

Χειρουργική τεχνική

Η προεγχειρητική ετοιμασία του ασθενούς δεν διαφέρει σημαντικά από αυτήν που ακολουθείται για τις «ανοικτές» κολεκτομές. Ο πλήρης μηχανικός καθαρισμός του παχέος εντέρου και η χορήγηση της απαραίτητης χημειοπροφύλαξης είναι αναγκαία. Η προφύλαξη από φλεβοθρομβωτικά επεισόδια λόγω του παρατεταμένου πνευμοπεριτοναίου και της θέσης λιθοτομής, καθώς και της κατάστασης υπερπηκτικότητας που επάγεται και συντηρείται από την ύπαρξη της κακοήθειας, είναι επίσης απαραίτητη. Επιτυγχάνεται δε σήμερα με την υποδόρια χορήγηση ηπαρινών χαμηλού μοριακού βάρους.

Η εργαλειοδοσία του χειρουργείου πρέπει να διαθέτει πάντα και τον απαραίτητο χειρουργικό εξοπλισμό που απαιτείται σε μια «ανοικτή» κολεκτομή, αφού το ενδεχόμενο μετατροπής της λαπαροσκοπικής επέμβασης σε λαπαροτομία είναι πάντα πιθανό. Η ουροδόχος κύστη καθετηριάζεται και τοποθετείται ρινογαστρικός σωλήνας. Συνήθως η θέση λιθοτομής είναι απαραίτητη, όχι μόνο για την τοποθέτηση του χειρουργού ανάμεσα στα πόδια του ασθενούς κατά την εκτέλεση ορισμένων βημάτων των λαπαροσκοπικών κολεκτομών, αλλά και για τη δυνατότητα πρόσβασης για διεγχειρητική κολονοσκόπηση, εφ’ όσον ο όγκος δεν εντοπίζεται εύκολα.

Τα βασικά βήματα της λαπαροσκοπικής κολεκτομής δεν διαφέρουν από αυτά που ακολουθούνται στις «ανοικτές» κολεκτομές, εκτός, ίσως από την προσπέλαση που ακολουθείται κατά την κινητοποίηση του φέροντος τον όγκο τμήματος του παχέος εντέρου. Έτσι, ενώ στη συμβατική κολεκτομή η κινητοποίηση πραγματοποιείται από τα «πλάγια προς τα μέσα» (lateral-to-medial), η λαπαροσκοπική κινητοποίηση, συνήθως, πραγματοποιείται από τα «μέσα προς τα έξω» (medial-to-lateral). Τούτο σημαίνει ότι, κατά τη λαπαροσκοπική κινητοποίηση πρώτα κινητοποιείται το μεσόκολο με συνοδό λεμφαδενεκτομή και   διαίρεση του σύστοιχου αγγειακού μίσχου στη ρίζα του και στη συνέχεια το τμήμα του εντέρου που φέρει τον όγκο. Έτσι, ο χειρουργός εκμεταλλεύεται τη φυσική συγκράτηση του δεξιού ή αριστερού κόλου από το πλάγιο κοιλιακό τοίχωμα, η οποία και διευκολύνει τη λαπαροσκοπική κινητοποίηση τεχνικά σε σημαντικό βαθμό, ενώ, ταυτόχρονα, εξασφαλίζεται η ριζικότητα και η ογκολογική επάρκεια της εκτομής με τον ενωρίς λεμφαγγειακό έλεγχο και την έλλειψη χειρισμών επί του όγκου, πριν να έχει διασφαλιστεί προηγουμένως η απολίνωση του αγγείων που τροφοδοτούν το αντίστοιχο τμήμα του παχέος εντέρου.

Κατά την τυπική λαπαροσκοπική κολεκτομή ο χειρουργός και ο χειριστής της κάμερας στέκονται στην αντίθετη από την πλευρά της παθολογίας, ενώ ο πρώτος βοηθός, ο οποίος έχει ως κύριο ρόλο την έλξη των ιστών προς παρασκευή  προς την αντίθετη φορά από αυτή του χειρουργού στέκεται στην πλευρά του κόλου που έχει το νεόπλασμα. Η κινητοποίηση της ηπατικής και της δεξιάς κολικής καμπής επιτυγχάνεται με το χειρουργό να στέκεται ανάμεσα στα πόδια του ασθενή, ο οποίος βρίσκεται σε θέση λιθοτομής. Αν και νεοπλασίες σε όλα τα τμήματα του παχέος εντέρου προσφέρονται για λαπαροσκοπική αφαίρεση, τα νεοπλάσματα του εγκαρσίου κόλου αποτελούν ιδιαίτερη πρόκληση για το λαπαροσκόπο χειρουργό. Στην προσπάθεια αφαίρεσης κακοηθών βλαβών του εγκαρσίου κόλου, τα μέσα κολικά αγγεία, ο στόμαχος και το δωδεκαδάκτυλο διατρέχουν κίνδυνο τρώσης, ενώ η δυνατότητα επαρκούς έλξης του τμήματος αυτού του εντέρου είναι μάλλον περιορισμένη. Εκτός και αν η λαπαροσκοπική ομάδα έχει αποκτήσει ιδιαίτερη εμπειρία στη λαπαροσκοπική χειρουργική του εντέρου, οι κακοήθειες του εγκαρσίου κόλου ασφαλέστερα αντιμετωπίζονται με λαπαροτομία.

Δεξιά κολεκτομή

Αν μερικοί χειρουργοί προτιμούν την τοποθέτηση του ασθενούς σε θέση λιθοτομής, η οποία διευκολύνει την κινητοποίηση της ηπατικής καμπής, η λαπαροσκοπική δεξιά κολεκτομή μπορεί να εκτελεστεί με τον ασθενή σε ύπτια θέση καθ’ όλη τη διάρκεια του χειρουργείου. Ένα trocar 10mm τοποθετείται υπερομφαλίως με την τεχνική Hasson, το πνευμοπεριτόναιο εγκαθίσταται με επίπεδα ενδοπεριτοναϊκής πίεσης 10-12 mmHg και εισάγεται το λαπαροσκόπιο πλαγίας οράσεως (300). Υπό λαπαροσκοπική όραση τρία ακόμη trocars 10-12mmHg εισάγονται υπερηβικά, στο επιγάστριο και στη δεξιά μέση κοιλιακή χώρα (παραομφαλίως εκτός της θήκης του ορθού κοιλιακού μυός). Ο λόγος για τη χρήση των trocars μεγάλου μεγέθους είναι η δυνατότητα που προσφέρουν για την υποδοχή του λαπαροσκοπίου και των ενδοσκοπικών συρραπτικών, διότι κατά τη διάρκεια της επέμβασης τα εργαλεία αυτά μπορεί να χρειάζεται να εισάγονται από διαφορετικές θέσεις trocars για την τεχνική διευκόλυνση ολοκλήρωσης των διαφόρων λαπαροσκοπικών βημάτων. Άλλοι προτιμούν τη χρήση trocars 5mm και την τοποθέτηση μόνο ενός μεγάλου διαμετρήματος trocar (12mmHg) στη δεξιά κοιλιακή χώρα, από όπου θα εισαχθεί το ενδοσκοπικό συρραπτικό, εάν, βεβαίως αυτό χρειαστεί κατά την επέμβαση. Εάν χρησιμοποιηθούν απλά αιμοστατικοί αγκτήρες για την απολίνωση των αγγείων του μεσοκόλου, τότε απαιτείται η τοποθέτηση αναλόγου μεγέθους trocar (5 ή 10mm), ανάλογα με το εργαλείο λαπαροσκοπικών clips που θα χρησιμοποιηθεί.

Πολλοί επίσης προτιμούν την τοποθέτηση των trocars εκτός της μέσης γραμμής (π.χ. στο αριστερό άνω και κάτω τεταρτημόριο της κοιλίας και στη δεξιά παραομφάλια χώρα- η τομή για το τελευταίο θα επεκταθεί στο τέλος της επέμβασης για την αφαίρεση του παρασκευάσματος). Πάντως η τοποθέτηση των trocars εξαρτάται από την εμπειρία και τις προτιμήσεις του χειρουργού, τη θέση του όγκου και την ανατομική κατασκευή του ασθενούς. Επιπλέον 5mm trocars μπορούν να τοποθετηθούν πάντα κατά την επέμβαση, για τη διευκόλυνση της έλξης και την αποκάλυψη των ιστών. Ο κανόνας που προτείνεται από τους περισσότερους, ωστόσο, είναι η τοποθέτηση να γίνεται κατά τρόπο αμφιθεατρικό πέριξ της βλάβης και τα trocars εργασίας να «βλέπουν» την περιοχή που εργάζεται ο χειρουργός, ενώ το λαπαροσκόπιο να βρίσκεται ανάμεσα σε αυτά και σε επαρκή απόσταση, στην κορυφή ενός νοητού τριγώνου, του οποίου οι άλλες δύο γωνίες είναι τα trocars εργασίας (triangulation).

Eκτιμάται η εξαιρεσιμότητα του όγκου και αποφεύγονται οι χειρισμοί επί του τμήματος του ανιόντος κόλου που φέρει τον όγκο. Η χειρουργική τράπεζα στρέφεται προς τα αριστερά και ο ασθενής τοποθετείται σε θέση αντί-Trendelenburg, για την καλύτερη δυνατή έκθεση του δεξιού κόλου. Το λεπτό έντερο απομακρύνεται προς τα αριστερά με ατραυματικές λαβίδες συλλήψεως. Συλλαμβάνεται το δεξιό μεσόκολο στο ύψος του τυφλού και χαράσσεται το περιτόναιο που το καλύπτει με ψαλίδι υπερήχων ή με μονοπολική διαθερμία προσαρτημένη πάνω σε λαπαροσκοπικό ψαλίδι ή άγκιστρο διατομής. Αποκαλύπτεται η ειλεοκολική αρτηρία και φλέβα και απολινώνονται, κατά προτίμηση χωριστά, με τη χρήση ενδοσκοπικού κοπτοσυρραπτικού οπλισμένου με αγγειακή κεφαλή staples (35mm) ή με ενδοσκοπικούς αιμοστατικούς αγκτήρες (clips). Η απολίνωση γίνεται όσο το δυνατόν κοντά στην έκφυση της ειλεοκολικής από την άνω μεσεντέριο αρτηρία και για αυτό το λόγο η αποκάλυψή της πρέπει να είναι πλήρης με διάνοιξη του μεσοκολικού παραθύρου κεφαλικά με κατεύθυνση προς το δωδεκαδάκτυλο. Μετά την απολίνωση των ειλεοκολικών διανοίγεται το ανάγγειο πλάνο ανάμεσα στο μεσόκολο προς το κοιλιακό τοίχωμα του ασθενούς και το οπισθοπεριτοναϊκό λίπος προς τη ράχη του ασθενούς. Εκεί αναγνωρίζεται και η οπισθοπεριτοναϊκή πορεία του δεξιού ουρητήρα. Στο 50% των ασθενών ανευρίσκονται τα δεξιά κολικά αγγεία κοντά στην έκφυση της ειλεοκολικής, τα οποία και απολινώνονται παρόμοια.

Η παρασκευή συνεχίζεται προς την 3η μοίρα του δωδεκαδακτύλου και προς τη ρίζα του εγκαρσίου μεσοκόλου. Η παρασκευή γίνεται προσεκτικά και αμβλέως έως ότου φανεί το δωδεκαδάκτυλο, το οποίο προσεκτικά διαχωρίζεται από την οπισθοπεριτοναϊκή πλευρά της ηπατικής κολικής καμπής. Ο δεξιός κλάδος της μέσης κολικής αρτηρίας ανγνωρίζεται και απολινώνεται. Στο στάδιο αυτό το δεξιό κόλον και το μεσόκολον του είναι απελευθερωμένα από το οπισθοπεριτόναιο και τις αγγειακές τους προσφύσεις. Το παρασκεύασμα συγκρατείται από τη δεξιά πλάγια πτυχή του τοιχωματικού περιτοναίου (γραμμή Toldt) και το γαστροκολικό σύνδεσμο του δεξιού εγκαρσίου κόλου. Το τελευταίο διανοίγεται και επιτυγχάνεται η είσοδος στον ελάσσονα επιπλοϊκό θύλακο ύπερθεν και όπισθεν του εγγύς εγκαρσίου με προσοχή να αποφευχθεί οποιοσδήποτε τραυματισμός στο παρακείμενο δωδεκάδακτυλο.

Η ηπατική καμπή έλκεται προς τα αριστερά και διαχωρίζεται από τις συμφύσεις της με το πλάγιο κοιλιακό τοίχωμα. Ολοκληρώνεται η απελεύθερωση όλου του ανιόντος από το πλάγιο κοιλιακό τοίχωμα με παρασκευή του κατά μήκος της δεξιάς γραμμής του Τoldt. Mετά την πλήρη κινητοποίηση του δεξιού κόλου και του μεσοκόλου, το ευκίνητο, πια, παρασκεύασμα εξωτερικεύεται από μικρή εγκάρσια λαπαροστομία στο δεξιό κοιλιακό τοίχωμα ή από μικρή υπερ-υπο-ομφάλια τομή. Το τραύμα της τομής καλύπτεται από ειδικό πλαστικό κάλυμμα, το οποίο, ανάλογα με την τεχνική κατασκευή του μπορεί να λειτουργήσει και ως διαστολέας της τομής. Η διατομή του τελικού ειλεού και του εγκαρσίου κόλου (αν και αυτή εκτελείται με ενδοσκοπικά συρραπτικά ενδοπεριτοναϊκά, πριν τη μικρή λαπαροτομία από κάποιους χειρουργούς) εκτελείται συνήθως εξωκοιλιακά. Η ειλεο-εγκαρσία αναστόμωση επίσης εκτελείται εξωκοιλιακά, συνήθως με αυτόματα συρραπτικά εργαλεία της «ανοικτής» χειρουργικής.

Aριστερή κολεκτομή

Ο ασθενής τοποθετείται σε τροποποιημένη θέση λιθοτομής με τους μηρούς σε σχεδόν οριζόντια θέση. Το δεξιό άνω άκρο σταθεροποιείται κατά μήκος του κορμού του ασθενούς. Το αρχικό 10mm trocar τοποθετείται υπερομφαλίως για την εγκατάσταση του πνευμοπεριτοναίου και την εισαγωγή του λαπαροσκοπίου πλαγίας οράσεως. Ένα από τα δύο trocars που τοποθετούνται στη δεξιά πλάγια κοιλιακή χώρα είναι μεγάλης διαμέτρου (12mm) για τη μετέπειτα εισαγωγή του ενδοσκοπικού κοπτορράπτη. Τουλάχιστον ένα trocar 5-10mm εισάγεται στην αριστερή πλάγια κοιλιακή χώρα, το οποίο χρησιμοποιείται από τον 1ο βοηθό για την έλξη του αριστερού κόλου, αλλά και από το χειρουργό, σαν trocar εργασίας, κατά την κινητοποίηση της σπληνικής καμπής, που γίνεται ως επί το πλείστον με το χειρουργό να στέκεται ανάμεσα στα πόδια του ασθενούς. Βοηθητικά 5mm trocars μπορούν τα τοποθετηθούν στο επιγάστριο κατά τη μέση γραμμή ή και στο δεξιό υποχόνδριο. Αυτά χρησιμοποιούνται από το 2ο βοηθό- χειριστή κάμερας για να ασκήσουν έλξη προς τα μέσα της σπληνικής καμπής, του άπω εγκαρσίου ή κεφαλική έλξη επί του μείζονος επιπλόου, κατά τη φάση της κινητοποίησης της σπληνικής καμπής.

Αρχικά ο χειρουργός και ο χειριστής του λαπαροσκοπίου στέκονται στη δεξιά πλευρά και ο 1ος βοηθός στα αριστερά του ασθενούς. Μετά τη λαπαροσκοπική σταδιοποίηση, που περιλαμβάνει πλήρη επισκόπηση της περιτοναϊκής κοιλότητας, την εκτίμηση της εξαιρέσιμότητας του όγκου (αποκλεισμός διήθησης κατά συνέχεια ιστών παρακείμενων του όγκου οργάνων), τον αποκλεισμό περιτοναϊκών εμφυτεύσεων και την εκτίμηση της ηπατικής επιφάνειας, ακόμη και του παρεγχύματος του με το λαπαροσκοπικό υπερηχοτομογράφημα, οι έλικες του λεπτού εντέρου απομακρύνονται από την πύελο, προς τα δεξιά και κεφαλικά με τη χρήση ατραυματικών λαβίδων. Συγκρατούνται, με τη βοήθεια της βαρύτητας, μακριά από το κατιόν κόλον και το ορθοσιγμοειδές με τη στροφή του ασθενούς σε θέση Trendelenburg.

Ο 1ος βοηθός έλκει το μεσοσιγμοειδές κεφαλικά και προς τα αριστερά και ο χειρουργός χαράσσει το περιτόναιο του μεσοσιγμοειδούς στα δεξιά της περιτοναϊκής πτυχής που δημιουργείται από την κάτω μεσεντέρια αρτηρία, στο ύψος της ιεράς ακρολοφίας. Με οξεία και αμβλεία παρασκευή διαχωρίζει το μεσοσιγμοειδές προς τα πάνω από το οπισθοπεριτόναιο προς τα κάτω έως την ανεύρεση του αριστερού ουρητήρα που βρίσκεται στη βάση του μεσοσιγμοειδούς και διασταυρώνεται με τα αριστερά λαγόνια αγγεία. Ο ουρητήρας και τα οπισθοπεριτοναϊκά, επίσης, ευρισκόμενα γοναδικά αγγεία αφήνονται προς τα κάτω, ενώ τα μεσοσιγμοειδικά αγγεία συγκρατούνται προς τα πάνω. Διευρύνεται το μεσοκολικό παράθυρο δεξιά και αριστερά της κάτω μεσεντερίου κατά μήκος της αορτής, με διαφύλαξη του συμπαθητικού προαορτικού νευρικού πλέγματος. Η κάτω μεσεντέριος απολινώνεται 1- 2 εκ από την εκφυσή της από την αορτή.

Η παρασκευή του μεσοκόλου του κατιόντος κόλου συνεχίζεται προς τα πάνω, με φορά προς το σύνδεσμο του Treitz. Το μεσόκολον εδώ είναι ανάγγειο, εκτός από τη θέση κάτω από την ουρά του παγκρέατος, όπου ανευρίσκεται η κάτω μεσεντέριος φλέβα, η οποία και απολινώνεται. Διαχωρίζεται το κινητοποιημένο μεσόκολον από την περιτονία του Gerota στο ύψος του αριστερού νεφρού, έως τη σπληνική καμπή. Το κινητοποιημένο μεσόκολον και το αριστερό κόλον έτσι διαχωρίζονται από τις οπισθοπεριτοναϊκές δομές (μέση προς πλάγια προσπέλαση) και συγκρατούνται πλέον από την πλάγια περιτοναϊκή ανάκαμψη, κατά μήκος της γραμμής του Τoldt.

Ο χειρουργός συλλαμβάνει το σιγμοειδές και το έλκει προς τα δεξιά, δηλαδή προς τη μέση γραμμή. Ταυτόχρονα ο 1ος βοηθός ασκεί αντίθετη έλξη στην περιτοναϊκή ανάκαμψη προς τα αριστερά και έτσι καθίσταται δυνατή η διατομή της με κεφαλική φορά κατά μήκος του σιγμοειδούς και του κατιόντος κόλου ως τη σπληνική καμπή. Ιδιαίτερη προσοχή δίνεται πάλι στην αποφυγή τραυματισμού των οπισθοπεριτοναϊκών στοιχείων (ουρητήρα- λαγονίων).

Ακολουθεί η φάση της κινητοποίησης της σπληνικής καμπής. Η σπληνική καμπή προσεγγίζεται καλύτερα με παρασκευή κατά μήκος και ύπερθεν της άπω, αριστερής μοίρας του εγκαρσίου κόλου. Με κεφαλική ανάσπαση του μείζονος επιπλόου και ουραία έλξη του εγκαρσίου, παρασκευάζεται το ανάγγειο πλάνο του γαστροκολικού συνδέσμου και επιτυγχάνεται η είσοδος στον ελάσσονα επιπλοϊκό θύλακο πάνω από το πάγκρεας. Η διατομή συνεχίζεται αφήνοντας το σπλήνα προς το αριστερό υποχόνδριο, ενώ τελευταία διατέμνεται ο σπληνοκολικός σύνδεσμος, προκειμένου την τελική απελευθέρωση και κινητοποίηση της σπληνικής καμπής.

Με τη χρήση του ενδοσκοπικού κοπτορράπτη το ανώτερο ορθό διατέμνεται. Διενεργείται μικρή τομή 3- 4 εκ υπερηβικά (κάθετη ή τύπου Pfennastiel), στο αριστερό ή στο δεξιό λαγόνιο βόθρο, από όπου εξωτερικεύεται το παρασκεύασμα. Η κολεκτομή διενεργείται εξωσωματικά και στο εγγύς κολόβωμα του εντέρου τοποθετείται η κεφαλή του κυκλικού αναστομωτήρα. Το κολόβωμα του παχέος εντέρου εισάγεται στην κοιλιά και η μικρή λαπαροτομία συγκλείεται. Επανεγκαθίσταται το πνευμοπεριτόναιο. Ο κυκλικός αναστομωτήρας εισάγεται διορθικά και, υπό λαπαροσκοπική όραση συνδέεται με την κεφαλή του κολοβώματος του κόλου. Μετά την πυροδότηση του ολοκληρώνεται η κολοορθική αναστόμωση.

Χαμηλή πρόσθια και κοιλιοπερινεϊκή εκτομή

Ολοκληρώνονται οι φάσεις της κινητοποίησης του μεσοκόλου, του διαχωρισμού του από το οπισθοπεριτόναιο και η απολίνωση των μεσεντερίων αγγείων, όπως περιγράφηκαν στην αριστερή κολεκτομή. Η πυελική κινητοποίηση του ορθού ξεκινά με την ανάσπαση της οθοσιγμοειδικής περιοχής προς το κοιλιακό τοίχωμα από το χειρουργό και τον 1ο βοηθό. Η οπίσθια περιτοναϊκή ανάκαμψη, στο επίπεδο της ιεράς ακρολοφίας διανοίγεται και λαμβάνει χώρα η είσοδος στον οπισθο-ορθικό χώρο. Αναγνωρίζονται τα υπογάστρια νεύρα του ανώτερου συμπαθητικού πυελικού πλέγματος, τα οποία επικάθονται επί του ιερού σε ένα επίπεδο όπισθεν της αρχής της ιδίως περιτονίας του μεσοορθού. Το πλάνο παρασκευής βρίσκεται μπροστά από το εν λόγω νευρικό πλέγμα.

Πριν από την έναρξη της μεσοορθικής εκτομής, το περιτόναιο χαράσσεται και από τις δύο πλευρές του ανώτερου ορθού στα πλάγια και εμπρός κατά μήκος της πρόσθιας περιτοναϊκής ανάκαμψης, του επιπέδου, δηλαδή, μετάπτωσής στο μέσο τριτημόριο του ορθού. Η μεσοορθική παρασκευή, πρώτα ολοκληρώνεται πίσω από το ορθό. Η οπίσθια μεσοορθική εκτομή συνίσταται στην κινητοποίηση κατά μήκος του ανάγγειου πλάνου του προϊερού χώρου, ανάμεσα στην τοιχωματική ενδοπυελική προϊερά περιτονία και την ιδίως περιτονία του μεσοορθού (σπλαγχνικό πέταλο της ενδοπυελικής περιτονίας).

Τα υπογάστρια συμπαθητικά νεύρα, μετά την ιερά ακρολοφία, «ταξιδεύουν» προσθιο-πλάγια, 2 εκ επί τα εντός της κατώτερης μοίρας των ουρητήρων. Η λαπαροσκοπική παρασκευή, με τη μεγέθυνση που προσφέρει, βοηθά σημαντικά στην αναγνώριση των νευρικών πλεγμάτων της πυέλου και της μεσοορθικής εκτομής με ακρίβεια, έτσι ώστε να φυλάσσεται ακέραια η ιδίως περιτονία του μεσοορθού και να αποφεύγεται η είσοδος στο μεσοορθικό λίπος. Η οξεία παρασκευή συνεχίζεται προς το πυελικό έδαφος, έως το σημείο συνάντησης του μεσοορθού με το πυελικό αυτόνομο νευρικό πλέγμα, το οποίο βρίσκεται οπισθοπλάγια. Το πυελικό (κατώτερο υπογάστριο) πλέγμα αποτελείται από τη σύντηξη των υπογαστρίων συμπαθητικών νεύρων και των παρασυμπαθητικών ινών από τις Ι2- Ι4 πρόσθιες νευρικές ρίζες. Σε αυτό ακριβώς το επίπεδο το μεσοορθό πρέπει να διαχωριστεί προσεκτικά από το πυελικό νευρικό πλέγμα, το οποίο πρέπει να διαφυλαχθεί, εκτός από τους κλάδους του που οδεύουν απευθείας στο ορθό, οι οποίοι και μπορούν να θυσιαστούν. Στο επίπεδο του 4ου ιερού σπονδύλου, ο οπισθοϊερός σύνδεσμος  (περιτονία Waldeyer) διατέμνεται οξέως. Η κινητοποίηση οπισθίως ολοκληρώνεται με την ανεύρεση των μυών του πυελικού εδάφους.

Η πρόσθια κινητοποίηση διενεργείται μετά τη διάνοιξη του ορθοκυστικού ή ορθοκολπικού χώρου, προς τα κάτω, μπροστά από την περιτονία Denonvillier, με πρόσθια έλξη του προστάτη και των σπερματοδόχων κύστεων στον άνδρα και του κόλπου στις γυναίκες, από τον 1ο βοηθό. Οπισθοπλάγια των σπερματοδόχων κύστεων βρίσκεται η συνέχεια του υπεύθυνου για την ουρογεννητική λειτουργία πυελικού πλέγματος. Η διαίρεση του ορθού γίνεται 2 εκ, τουλάχιστον, κάτω από την κακοήθη βλάβη, με τη βοήθεια ενός ενδοσκοπικού ευθύγραμμου συρραπτικού με αρθρούμενη κεφαλή μήκους 45mm, η οποία τοποθετείται σε κάθετη γωνία με το τοίχωμα του ορθού.

Η κινητοποίηση της σπληνικής καμπής, η αφαίρεση του παρασκευάσματος και η δημιουργία της κολο-ορθικής ή κολο-πρωκτικής αναστόμωσης γίνεται παρόμοια με την αριστερή κολεκτομή.

Στην περίπτωση που διενεργείται κοιλιοπερινεϊκή εκτομή, μετά την κινητοποίηση του κατιόντος κόλου και του ορθού, διατέμνεται το παχύ έντερο στο επίπεδο της αρχής του σιγμοειδούς με τη βοήθεια του ενδοσκοπικού κοπτορράπτη. Διενεργείται ο περινεϊκός χρόνος της εκτομής του πρωκτού, όπως και στη συμβατική επέμβαση, και, όλο το παρασκεύασμα διεκβάλλεται και αφαιρείται από το περίνεο. Μετά τη σύγκλειση της περινεϊκής τομής, επανεγκαθίσταται το πνευμοπεριτόναιο, συλλαμβάνεται το κολόβωμα του κόλου και φέρεται στο πλάγιο κοιλιακό τοίχωμα, από όπου εξωτερικεύεται για τη δημιουργία της μόνιμης κολοστομίας.

Αποτελέσματα

Η ανάγκη αξιολόγησης των ογκολογικών αποτελεσμάτων και της επιβεβαίωσης της ογκολογικής επάρκειας των λαπαροσκοπικών κολεκτομών σε σύγκριση με τις «ανοικτές» οδήγησε στη διενέργεια αρκετών τυχαιοποιημένων κλινικών μελετών, ήδη από τις αρχές της δεκαετίας του 1990. Το 2004 δημοσιεύθηκαν τα απώτερα ογκολογικά αποτελέσματα μιας μεγάλης πολυκεντρικής τυχαιοποιημένης μελέτης από τις ΗΠΑ, της μελέτης COST (Clinical Outcomes of Surgical Therapy). Τα απώτερα αποτελέσματα από δύο μεγάλες Ευρωπαϊκές μελέτες, την πανευρωπαϊκή μελέτη COLOR (Colon Carcinoma Laparoscopic or Open Resection) και τη Βρετανική μελέτη MRC-CLASSIC (Μedical Research Council Conventional versus Laparoscopic-Assisted Surgery in Colorectal Cancer) επιβεβαίωσαν την ογκολογική ισοδυναμία της λαπαροσκοπικής με την «ανοικτή» κολεκτομή για καρκίνο.

Όσον αφορά τα άμεσα, μετεγχειρητικά αποτελέσματα, αρκετές κλινικές μελέτες που συνέκριναν τις κλασσικές με τις λαπαροσκοπικές κολεκτομές βρήκαν υπολογίσιμες διαφορές στο μετεγχειρητικό πόνο, στην επαναφορά της εντερικής λειτουργίας και στη διάρκεια της νοσηλείας. Έτσι, στη χρήση της μετεγχειρητικής αναλγησίας υπήρξαν μικρές, αλλά σημαντικές διαφορές στην ανάγκη για ναρκωτικά αναλγητικά. Στη μελέτη COST οι ασθενείς που υποβλήθηκαν σε κλασσικές κολεκτομές χρειάστηκαν ενδοφλέβια ναρκωτικά αναλγητικά για 4 ημέρες, κατά μέσο όρο, ενώ αυτοί που τυχαιοποιήθηκαν στην εκτέλεση λαπαροσκοπικών επεμβάσεων για 3,2 ημέρες (p<0,001). Γενικά η επιστροφή της εντερικής λειτουργίας, όπως αυτή μετράται έως τη στιγμή εμφάνισης παραγωγής αερίων είναι ταχύτερη κατά 1 ημέρα μετά τις λαπαροσκοπικές κολεκτομές. Επίσης, η μελέτη COST αναφέρει τη μείωση τη μείωση της ενδονοσοκομειακής νοσηλείας κατά 1 ημέρα, ενώ οι Ευρωπαϊκές μελέτες κατά 2 ημέρες. Οι τυχαιοποιημένες μελέτες δεν έχουν βρει διαφορές στη χειρουργική θνητότητα. Το ίδιο φαίνεται να συμβαίνει και όσον αφορά τη νοσηρότητα, με εξαίρεση τη μονοκεντρική μελέτη τη; Βαρκελώνης του Lacy, όπου οι επιπλοκές μετά τις «ανοικτές» κολεκτομές ήταν σημαντικά περισσότερες από αυτές μετά τις λαπαροσκοπικές (p= 0,001).

Το ενδιαφέρον των μελετών επικεντρώθηκε σημαντικά στην ογκολογική επάρκεια των λαπαροσκοπικώνν κολεκτομών. Τόσο στην πολυκεντρική μελέτη COST, όσο και στις μονοκεντρικές συγκριτικές μελέτες των Milsom και συν και Lacy και συν δεν αναφέρθηκαν διαφορές στα χειρουργικά όρια εκτομής και στον αριθμό των αφαιρεθέντων λεμφαδένων. Τα δεδομένα που υπάρχουν σήμερα υποστηρίζουν την άποψη ότι η συχνότητα των υποτροπών μετά τις λαπαροσκοπικές και τις «ανοικτές» κολεκτομές είναι παρόμοια. Οι αρχικοί φόβοι για κακοήθεις υποτροπές στις θέσεις των trocars δεν επιβεβαιώθηκαν. Στη μελέτη COST τα ποσοστά υποτροπής ήταν παρόμοια και στις δύο ομάδες ασθενών (0,5% στην ομάδα της λαπαροσκοπικής κολεκτομής έναντι 0,2% σε αυτή της «ανοικτής»). Η μελέτη των Lacy και συν πιστοποίησαν 1 μόνο υποτροπή στις θέσεις των trocars, ενώ η μελέτη του Leung από το Hong Kong δεν αναφέρει καμία υποτροπή και στις δύο ομάδες ασθενών. Η μελέτη του Hong Kong και αυτή της COST κατέληξαν ότι τα ποσοστά των τοπικο-περιοχικών υποτροπών είναι συγκρίσιμα μεταξύ των δύο ειδών εκτομών.

Οι Lacy και συν από την Ισπανία, ωστόσο, βρήκαν μια τάση για χαμηλότερη επίπτωση ογκολογικών υποτροπών στην ομάδα της λαπαροσκοπικής προσπέλασης (17% έναντι 27%, p= 0,007). Oι μη τυχαιοποιημένες μελέτες των αρχών της δεκαετίας του 1990 δεν κατέληξαν στην παρουσία κάποιας διαφοράς όσον αφορά τη συνολική επιβίωση των ασθενών. Στην Ισπανική μελέτη των Lacy και συν, ωστόσο, και, κατά την ανάλυση των υποομάδων των ασθενών ανάλογα με το στάδιο, ανεβρέθηκε σημαντική διαφορά υπέρ της λαπαροσκοπικής προσέγγισης στους ασθενείς σταδίου ΙΙΙ. Αυτά τα αποτελέσματα δεν επαληθεύθηκαν από τις άλλες μελέτες. Μάλιστα, η μελέτη COST κατέληξε στο ότι η συνολική 3-ετής επιβίωση είναι παρόμοια ανάμεσα στους ασθενείς που υποβάλλονται σε λαπαροσκοπικές και σε συμβατικές κολεκτομές. Γενικά σήμερα, υπάρχει συμφωνία μεταξύ των ειδικών ότι η λαπαροσκοπική κολεκτομή είναι ογκολογικά επαρκής και μπορεί να προσφέρεται στους ασθενείς με καρκίνο του παχέος εντέρου αντί της κλασσικής κολεκτομής.                   
       

Βιβλιογραφία

1. Finlayson E, Nelson H. Laparoscopic colectomy for cancer. Am J Clin Oncol. 2005 Oct;28(5):521-5.
2. Veldkamp R, Gholghesaei M, Bouvy ND, Kazemier G, Bonjer HJ. Laparoscopic resection of colonic cancer. Scand J Surg. 2003;92(1):97-103
3. Weeks JC, Nelson H, Gelber S, Sargent D, Schroeder G; Clinical Outcomes of Surgical Therapy (COST) Study Group. Short-term quality-of-life outcomes following laparoscopic-assisted colectomy vs open colectomy for colon cancer: a randomized trial. JAMA. 2002 Jan 16;287(3):321-8.
4. Chang GJ, Nelson H. Laparoscopic colectomy. Curr Gastroenterol Rep. 2005 Oct;7(5):396-403.
5. Larson DW, Nelson H. Laparoscopic colectomy for cancer. J Gastrointest Surg. 2004 Jul-Aug;8(5):636-42.
6. Bloomston M, Kaufman H, Winston J, Arnold M, Martin E. Surgical management of colorectal cancer in the laparoscopic era: a review of prospective randomized trials. J Natl Compr Canc Netw. 2005 Jul;3(4):517-24.
7. Paraskeva PA, Aziz O, Darzi A. Laparoscopic surgery for colon cancer. Surg Clin North Am. 2005 Feb;85(1):49-60.
8. Barlehner E, Benhidjeb T, Anders S, Schicke B. Laparoscopic surgery for colon and rectal cancer. Surg Technol Int. 2004;13:93-9.
9. Sim R, Milsom JW. Laparoscopic colectomy for malignancy. Semin Laparosc Surg. 2000 Jun;7(2):101-17.
10. Veldkamp R, Gholghesaei M, Bonjer HJ, Meijer DW, Buunen M, Jeekel J, Anderberg B, Cuesta MA, Cuschierl A, Fingerhut A, Fleshman JW, Guillou PJ, Haglind E, Himpens J, Jacobi CA, Jakimowicz JJ, Koeckerling F, Lacy AM, Lezoche E, Monson JR, Morino M, Neugebauer E, Wexner SD, Whelan RL; European Association of Endoscopic Surgery (EAES). Laparoscopic resection of colon Cancer: consensus of the European Association of Endoscopic Surgery (EAES). Surg Endosc. 2004 Aug;18(8):1163-85. Epub 2004 Jun 23.
11. COLOR Study Group. COLOR: a randomized clinical trial comparing laparoscopic and open resection for colon cancer. Dig Surg. 2000;17(6):617-622.
12. Tisminezky B, Nelson H. Laparoscopic approach to colon cancer. Adv Surg. 2000;34:67-119
13. Stocchi L, Nelson H. Wound recurrences following laparoscopic-assisted colectomy for cancer. Arch Surg. 2000 Aug;135(8):948-58.
14. Davies MM, Larson DW.  Laparoscopic surgery for colorectal cancer: the state of the art. Surg Oncol. 2004 Aug-Nov;13(2-3):111-8.
15. Lacy AM, Garcia-Valdecasas JC, Delgado S, Castells A, Taura P, Pique JM, Visa J. Laparoscopy-assisted colectomy versus open colectomy for treatment of non-metastatic colon cancer: a randomised trial.Lancet. 2002 Jun 29;359(9325):2224-9.
16. Leung KL, Kwok SP, Lam SC, Lee JF, Yiu RY, Ng SS, Lai PB, Lau WY. Laparoscopic resection of rectosigmoid carcinoma: prospective randomised trial. Lancet. 2004 Apr 10;363(9416):1187-92.