Ελκώδης κολίτιδα: Τα πλεονεκτήματα της λαπαροσκοπικής προσπέλασης στη χειρουργική θεραπεία της

Η χειρουργική θεραπεία της ελκώδους κολίτιδας και τα δυνητικά οφέλη της λαπαροσκοπικής προσπέλασης

Η ελκώδης κολίτιδα είναι η φλεγμονώδης νόσος του εντέρου που, αντίθετα με τη νόσο Crohn, η οποία μπορεί να εμφανιστεί σε οποιοδήποτε σημείο του πεπτικού σωλήνα, προσβάλλει αποκλειστικά το παχύ έντερο, δηλαδή το κόλον και το ορθό. Παρουσιάζει αυξανόμενη συχνότητα στο Δυτικό κόσμο. Παρά τις προόδους στη φαρμακευτική θεραπεία των φλεγμονωδών νόσων, που έχει επιτελεστεί τα τελευταία χρόνια, η χειρουργική θεραπεία είναι ακόμη αναγκαία για το 40% περίπου των ασθενών που παρουσιάζουν εκτεταμένη προσβολή του παχέος εντέρου από την ελκώδη κολίτιδα.  Η απόφαση για να οδηγηθεί ένας ασθενής με ελκώδη κολίτιδα στο χειρουργείο πρέπει να λαμβάνεται μετά από συμφωνία και σχετική συζήτηση μεταξύ των εμπλεκόμενων ιατρών και, κυρίως του γαστρεντερολόγου και του πιστοποιημένου χειρουργού παχέος εντέρου, οι οποίοι πρέπει να λειτουργούν σε πλαίσιο μονάδας που εστιάζει στη θεραπευτική στρατηγική αντιμετώπισης των φλεγμονωδών νόσων του εντέρου.

Τόσο ο Ευρωπαϊκός Οργανισμός για τη νόσο Crohn και την ελκώδη κολίτιδα (European Crohn’s and Colitis Organization), γνωστή ως ECCO, όσο και η Αμερικανική Εταιρεία Χειρουργών Παχέος Εντέρου (.American Society of Colon and Rectal Surgeons), γνωστή ως ASCRS, στις κατευθυντήριες οδηγίες που έχουν θεσπίσει, περιλαμβάνουν τις ενδείξεις χειρουργικής θεραπείας της ελκώδους κολίτιδας. Σε εκλεκτική βάση, οπότε ο ασθενής δεν διατρέχει άμεσο κίνδυνο για τη ζωή του, οι ενδείξεις περιλαμβάνουν την εξάρτηση από την κορτιζόνη, την ανθεκτική και μη ελεγχόμενη από τα φάρμακα νόσο, τις σοβαρές παρενέργειες από τη μακροχρόνια χρήση της φαρμακευτικής θεραπείας και τη μη συμμόρφωση των ασθενών στα πρωτόκολλα χορήγησης των φαρμακευτικών σχημάτων, όπως αυτά συστήνονται από τους ειδικούς γαστρεντερολόγους. Βασική ένδειξη, επίσης, αποτελεί η ανεύρεση δυσπλαστικών αλλοιώσεων στο επιθήλιο του παχέος εντέρου, οι οποίες, συνήθως, είναι προάγγελοι ανάπτυξης επιθετικών καρκίνων στο έδαφος της ελκώδους κολίτιδας. Πάντως, ο ασθενής πρέπει να έχει πλήρη ενημέρωση για τον υπαρκτό κίνδυνο προσβολής του από καρκίνο του παχέος εντέρου, αφού η ελκώδης κολίτιδα και, ιδιαίτερα στις χρόνιες, σοβαρές μορφές της με εκτεταμένη προσβολή του παχέος εντέρου, δεν παύει να είναι μία προκακοήθης νόσος. Η ολική αφαίρεση του εντέρου μπορεί να απαλλάξει τον ασθενή από τους κινδύνους αυτούς, καθώς και από τη μακροχρόνια εξάρτηση από τα φάρμακα. Συνεπώς, σε αντίθεση με τη νόσο Crohn, στην οποία δεν δίνεται η δυνατότητα μόνιμης απαλλαγής και ίασης από την ασθένεια, η χειρουργική θεραπεία μπορεί να οδηγήσει σε ίαση του ασθενούς με ελκώδη κολίτιδα. 

Οι συστάσεις από τις διεθνείς εταιρείες είναι ότι, μετά την ολική ορθοκολεκτομή και την απομάκρυνση του παχέος εντέρου, πρέπει να δημιουργείται μία ειλεϊκή λήκυθος (pouch) από το λεπτό έντερο, η οποία αναστομώνεται με τον πρωκτικό αυλό (ειλεϊκή λήκυθο-πρωκτική αναστόμωση). Συνήθως η αναστόμωση αυτή προφυλάσσεται από μία εκτρέπουσα loop ειλεοστομία, η οποία και συγκλείεται μετά από μερικές εβδομάδες. Αυτή η χειρουργική στρατηγική, που είναι και η πλέον συνηθισμένη, αποτελεί την επέμβαση των 2 σταδίων για την ελκώδη κολίτιδα. Η χειρουργική εκτομή μπορεί να εκτελεστεί με τον παραδοσιακό «ανοικτό» τρόπο, μέσω μίας μακράς μέσης κοιλιακής τομής, η, πλέον, όπως εφαρμόζεται, παγκοσμίως, από τις εξειδικευμένες ομάδες χειρουργών παχέος εντέρου, με εξολοκλήρου λαπαροσκοπική προσπέλαση ή «με το χέρι» υποβοηθούμενη λαπαροσκοπική τεχνική.

Αν και οι σύγχρονες βιολογικές φαρμακευτικές θεραπείες έχουν ελαττώσει την ανάγκη να οδηγηθεί ένας ασθενής με ελκώδη κολίτιδα στο χειρουργείο εκτάκτως λόγω μιας σοβαρής κεραυνοβόλου προσβολής από τη νόσο, η πιθανότητα διενέργειας επείγουσας ολικής κολεκτομής για οξεία νόσο είναι ακόμη υπαρκτή σε ποσοστό περίπου 10%. Σε μία τέτοια περίπτωση, διενεργείται η ολική κολεκτομή, ενώ το ορθό παραμένει εντός της πυέλου, και δημιουργείται μία ειλεοστομία. Σε δεύτερο χρόνο διενεργείται η συμπληρωματική αφαίρεση του ορθού και η ειλεϊκή λήκυθο-πρωκτική αναστόμωση. Σε τρίτο χρόνο ο ασθενής οδηγείται στο χειρουργείο για την τελική φάση της αποκατάστασης της συνέχειας του εντέρου του, προκειμένου να γίνει η σύγκλειση της ειλεοστομίας. Αυτό το, ευτυχώς, όχι συχνό ενδεχόμενο για τους ασθενείς που πάσχουν από ελκώδη κολίτιδα, συνιστά τη χειρουργική στρατηγική των 3 σταδίων και ενδείκνυται στις σαφώς επείγουσες καταστάσεις.

Αν και ποιοτικές, μεγάλες διεθνείς μελέτες έχουν, εδώ και αρκετά χρόνια, αναδείξει τα σαφή πλεονεκτήματα που εμπεριέχει η χρήση της λαπαροσκοπικής τεχνολογίας στις κολεκτομές για καρκίνο του παχέος εντέρου, όπως και στη διενέργεια ειλεοκολεκτομών για τις περισσότερες περιπτώσεις της νόσου Crohn, η έκταση και ο χρόνος που απαιτεί η ιδιαίτερα περίπλοκη χειρουργική μέθοδος για την ελκώδη κολίτιδα, στην οποία εκτός άλλων επιβάλλονται χειρουργικές παρασκευές σε όλα τα τεταρτημόρια της κοιλίας, αλλά και μέσα στην πύελο του ασθενούς, έχουν περιορίσει την εφαρμογή της ελάχιστα τραυματικής προσέγγισης της λαπαροσκοπικής χειρουργικής κυρίως από εξειδικευμένους χειρουργούς του παχέος εντέρου, συνήθως σε κέντρα αναφοράς. Εξαρχής, με την είσοδο και την εξέλιξη που ακολούθησε στην τεχνολογία των ελάχιστα τραυματικών τεχνικών, οι ασθενείς θεωρήθηκαν ως ιδανικοί χειρουργικοί υποψήφιοι για την εφαρμογή λαπαροσκοπικών μεθόδων για κάθε μία από τις χειρουργικές τεχνικές που απαιτούνται στην ελκώδη κολίτιδα. Παρά το μακρό χρόνο της χειρουργικής επέμβασης, τα οφέλη του ανώτερου κοσμητικού αποτελέσματος και της ταχείας ανάρρωσης που προσφέρονται από την εφαρμογή της λαπαροσκοπικής προσέγγισης είναι αναμφισβήτητης αξίας για αυτούς τους συχνά νέους ασθενείς. Λόγω της ανάγκης για επανεπέμβαση, αφού τα χειρουργεία για την ελκώδη κολίτιδα είναι 2 ή και 3 σταδίων, η λαπαροσκοπική προσπέλαση, με τις λιγότερες συμφύσεις που δημιουργεί ενδοκοιλιακά, διευκολύνει το χειρουργό όταν χρειαστεί να παρέμβει ξανά για να συμπληρώσει την πρώτη επέμβαση ή να συγκλείσει την ειλεοστομία για την τελική αποκατάσταση του ασθενούς. Τέλος οι ελαττωμένες συμφύσεις μπορεί να παίζουν ρόλο στη διατήρηση της γονιμότητας στις νέες ασθενείς με ελκώδη κολίτδα, που βρίσκονται ακόμη στην αναπαραγωγική ηλικία τους. Παραδοσιακά, αυτές οι ασθενείς πολλές φορές αδυνατούν να έχουν μία φυσιολογική εγκυμοσύνη αφού οι πυελικές συμφύσεις εμποδίζουν τη φυσιολογική λειτουργία των έσω γεννητικών οργάνων τους.

Λαπαροσκοπικά υποβοηθούμενη ολική ορθοκολεκτομή: Ολόκληρο το παχύ έντερο μετά τη λαπαροσκοπική κινητοποίησή του και την αποκοπή από την αιματωσή του αφαιρείται από μικρή γυναικολογική τομή, μέσα από την οποία δημιουργείται και η ειλεϊκή λήκυθος, η οποία αναστομώνεται με τον πρωκτικό αυλό

(Από το προσωπικό αρχείο του Γ. Θεοδωρόπουλου)

Τα βραχυπρόθεσμα αποτελέσματα της λαπαροσκοπικής προσπέλασης

Μία μετα-ανάλυση της Cochrane, όπου συμπεριελήφθησαν 607 ασθενείς που είχαν αντιμετωπιστεί «ανοικτά» ή λαπαροσκοπικά για ελκώδη κολίτιδα σε διάφορες συγκριτικές δημοσιευμένες σειρές της διεθνούς βιβλιογραφίας δεν ανέδειξε διαφορές όσον αφορά την άμεση μετεγχειρητική νοσηρότητα και τη χειρουργική θνητότητα ανάμεσα στις δύο μεθόδους. Αν και η διάρκεια του χειρουργείου ήταν σημαντικά μεγαλύτερος στις λπαροσκοπικές επεμβάσεις κατά 11/2 ώρα, κατά μέσο όρο, ο χρόνος παραμονής στο νοσοκομείο των ασθενών που είχαν υποβληθεί σε λαπαροσκοπική χειρουργική εκτομή ήταν ελαττωμένος κατά περίπου 2,6 ημέρες  (Ahmed Ali U  και συν, Cochrane Database Syst Rev. 2009 Jan 21;(1):CD006267). Ωστόσο η βαθμονόμηση του κοσμητικού αποτελέσματος με ειδικές κλίμακες που υπάρχουν για το σκοπό αυτό, έδειξε ότι η λαπαροσκοπική προσπέλαση είχε μία σημαντική υπεροχή έναντι της «ανοικτής». Πάντως, μετά τη μετα-ανάλυση αυτή πιστοποιήθηκε το εφικτό και η ασφάλεια της λαπαροσκοπικής προσέγγισης. Το πρόβλημα στην ερμηνεία αυτών των αποτελεσμάτων, ωστόσο, έγκειται στο γεγονός ότι μόνο μία από τις μελέτες που χρησιμοποιήθηκαν στη μετα-ανάλυση ήταν υψηλής ποιότητας τυχαιοποιημένη μελέτη και, κυρίως, στο γεγονός ότι οι σειρές των ασθενών που χρησιμοποιήθηκαν και υπήρχαν διαθέσιμές έως εκείνη τη χρονική στιγμή, αφορούσαν συνήθως στις πρώτες από τις ομάδες ασθενών που χειρουργήθηκαν από ειδικούς χειρουργούς, οι οποίοι, όμως, βρίσκονταν σαφώς στην αρχική καμπύλη εκμάθησης της μεθόδου, χωρίς να έχουν συσσωρεύσει την απαραίτητη εμπειρία. Έτσι η μεταγενέστερη, μεγαλύτερη και πιο πρόσφατη μελέτη συγκριτικής ανάλυσης των αποτελεσμάτων μετά από λαπαροσκοπική και «ανοικτή» χειρουργική, η οποία προέρχεται από τη βάση δεδομένων του American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program έδειξε ότι η λαπαροσκοπική προσπέλαση ελαττώνει τον κίνδυνο των μείζονων και των ελασσόνων μετεγχειρητικών επιπλοκών κατά 33% και κατά 56%, αντίστοιχα, συγκριτικά με την παραδοσιακή «ανοικτή» χειρουργική (Fleming και συν, Diseases of Colon and Rectum 2011).  Στην παρατήρηση αυτή ήρθαν να προστεθούν τα αποτελέσματα μιας δεύτερης, πιο πρόσφατης μετα-ανάλυσης, η οποία κατέληξε στο ότι οι επιπλοκές μετά από λαπαροσκοπική είναι σημαντικά λιγότερες από ότι μετά από «ανοικτή» ορθοκολεκτομή για ελκώδη κολίτιδα (39.3% έναντι 54.8%, p=0.004). Σύμφωνα με μία άλλη, εστιασμένη μελέτη, η αποκατάσταση της συνέχειας του εντέρου, δηλαδή η σύγκλειση της loop ειλεοστομίας μετά το πρώτο χειρουργείο, επιτυγχάνεται σε στατιστικά συντομότερο χρόνο, όταν η αρχική ολική ορθοκολεκτομή έχει τελεστεί λαπαροσκοπικά (Fajardo και συν, Journal of American College of Surgeons 2010).

Στο Πανεπιστήμιο της Χαϊδελβέργης της Γερμανίας, πριν από μερικά χρόνια, σχεδιάστηκε μία μελέτη που ως πρωτογενές καταληκτικό σημείο της στόχευε στην εκτίμηση της ποιότητας ζωής και του κοσμητικού αποτελέσματος μετά από ολικές ορθοκολεκτομές για εκλεκτική προγραμματισμένη χειρουργική θεραπεία της ελκώδους κολίτιδας (LapConPouch Trial). Αν και η «φυσική δραστηριότητα» και ο βαθμός ικανοποίησης των ασθενών από το αισθητικό αποτέλεσμα σαφώς υπερτερούσαν μετά τη λαπαροσκοπική προσέγγιση συγκριτικά με το «ανοικτό» χειρουργείο, η μελέτη αυτή έληξε πρώϊμα, μετά τη στρατολόγηση μόλις 20 ασθενών σε κάθε σκέλος της μελέτης, διότι, οι περισσότεροι ασθενείς, οι οποίοι ήταν και νέας ηλικίας, δεν επιθυμούσαν να υποβληθούν σε ένα «ανοικτό» χειρουργείο, όταν υπήρχε και η επιλογή του λαπαροσκοπικού, το οποίο γνώριζαν ήδη από διάφορες πηγές ενημέρωσης (διαδυκτιο, διαφήμιση) ότι έχει διαφόρων ειδών οφέλη (Schiessling και συν, Langenbecks Archives of Surgery 2013).

H λαπαροσκοπική προσπέλαση φαίνεται να έχει πλεονεκτήματα και στην επείγουσα ή έκτακτη χειρουργική αντιμετώπιση μιας βαριάς, συνήθως επιπλεγμένης με σοβαρή αιμορραγία ή τοξικό μεγάκολο, ελκώδους κολίτιδας, που δεν ανταποκρίνεται στα βασικά συντηρητικά μέσα, αν και δεν υπάρχουν ενδείξεις για τη λαπαροσκοπική αντιμετώπιση της ελκώδους κολίτιδας που εμφανίζεται με διάτρηση του παχέος εντέρου. Στους ασθενείς αυτούς διενεργείται μόνο ολική κολεκτομή και το ορθό αφαιρείται αργότερα. Είναι συνήθως ασθενείς ταλαιπωρημένοι, με σήψη, αναιμία και υποθρεψία και ο κίνδυνος ανάπτυξης σοβαρών μετεγχειρητικών επιπλοκών είναι σοβαρός. Στη σχετική μετα-ανάλυση των 9 μη τυχαιοποιημένων συγκριτικών μελετών που επικεντρώθηκαν σε ασθενείς με οξεία ή πολύ βαριά ελκώδη κολίτιδα και περιέλαβαν 966 συνολικά ασθενείς αναδείχθηκε η ανωτερότητα των λαπαροσκοπικών επεμβάσεων, οι οποίες και σχετίστηκαν με σημαντικά λιγότερες λοιμώξεις τραύματος (p=0,03), λιγότερα μετεγχειρητικά ενδοκοιλιακά αποστήματα (p=0,04) και μειωμένη διάρκεια νοσηλείας κατά 3,2 ημέρες (p<0,001), ανεξαρτήτου του υπαρκτού μικρού ποσοστού του 5,5% μετατροπής σε «ανοικτή» επέμβαση (Bartels και συν, British Journal of Surgery 2012). Μία πιο πρόσφατη δημοσίευση που αποτυπώνει την εμπειρία της Cleveland Clinic των Η.Π.Α. με τέτοιους σοβαρούς ασθενείς, υποστηρίζει ότι η λαπαροσκοπική προσέγγιση προσφέρει ταχύτερη επιστροφή της λειτουργίας του εντέρου, μικρότερη παραμονής τους στο νοσοκομείο και μικρότερη πιθανότητα ανάπτυξης αποφρακτικών ειλεών στο μεσοδιάστημα της αναμονής του ασθενούς για τη δεύτερη επέμβαση.

Μακροπρόθεσμα αποτελέσματα

Τα μακροπρόθεσμα λειτουργικά αποτελέσματα μετά από ολική ορθοκολεκτομή και ειλεϊκή λήκυθο-πρωκτική αναστόμωση παραμένουν ικανοποιητικά έως και 20 χρόνια μετά από τη δημιουργία της ειλεϊκής ληκύθου, με τους ασθενείς να αναφέρουν κατά μέσο όρο περίπου 6 κενώσεις την ημέρα, οι 70% αυτών να έχουν πλήρη εγκράτεια στη λειτουργία της αφόδευσης και οι περισσότεροι από το 80% των ασθενών να έχουν τη δυνατότητα να αναβάλλουν τις κενώσεις τους για τουλάχιστον 30 λεπτά. Μία μεγάλη συστηματική ανασκόπηση 53 μελετών, όπου συμπεριελήφθησαν 14.966 ασθενείς επιβεβαίωσε τα ικανοποιητικά λειτουργικά αποτελέσματα μετά από τις επεμβάσεις για την ελκώδη κολίτιδα, όμως τόνισε ότι αυτά ήταν ανεξάρτητα της προσπέλασης που ακολουθήθηκε στην αφαίρεση του παχέος εντέρου, λαπαροσκοπική ή «ανοικτή» (de Zeeuw και συν, International Journal of Colorectal Diseases 2012). Aυτή η παρατήρηση είναι λογική, αφού η καλή λειτουργία της ειλεϊκής ληκύθου μετά από τη χειρουργική επέμβαση καθορίζεται, ως επί το πλείστον, από τον τρόπο κατασκευής της και από τον τύπο της αναστόμωσης με τον πρωκτό, παράμετροι οι οποίες δεν διαφέρουν στην «ανοικτή» συγκριτικά με τη λαπαροσκοπική, αφού τα βήματα αυτά των επεμβάσεων διενεργούνται με αυτούσιο τρόπο και στις δύο προσπελάσεις. Η μόνη συγκριτική τυχαιοποιημένη μελέτη που παρουσίασε μακροπρόθεσμα αποτελέσματα μετά από παρακολούθηση των ασθενών για 2,7 έτη μετά από το χειρουργείο, δεν αποκάλυψε σημαντικές διαφορές ανάμεσα στις δύο προσπελάσεις όσον αφορά την ποιότητα ζωής των ασθενών και τη λειτουργία του εντέρου τους στην απομακρυσμένη από το χειρουργείο εκείνη χρονική στιγμή, έδειξε, ωστόσο, ότι οι ασθενείς μετά από τις λαπαροσκοπικές ορθοκολεκτομές είχαν μία μακροχρόνια ικανοποίηση από το αισθητικό αποτέλεσμα και βελτιωμένη την εικόνα του σώματός τους συγκριτικά με αυτούς που είχαν υποβληθεί σε «ανοικτό» χειρουργείο.

Μία προοπτική μελέτη κοορτής έδειξε ότι κατά την ορθεκτομή που διενεργείται ως το δεύτερο στάδιο μετά από την ολική κολεκτομή για την επείγουσα αντιμετώπιση της ελκώδους κολίτιδας χρειάζεται σημαντικά λιγότερη λύση συμφύσεων (6% έναντι 47%, p < 0,001)  και μικρότερη πιθανότητα επισκευής μετεγχειρητικών κηλών (0% έναντι 14%, p= 0.024) μετά από λαπαροσκοπικό έναντι «ανοικτού» αρχικού χειρουργείου (Bartels και συν, Surgical Endoscopy 2012). Η ελάττωση των μετεγχειρητικών συμφύσεων, όπως αυτή γίνεται αντιληπτή στο δεύτερο ή και στο τρίτο χειρουργείο μετά από το αρχικό για την ελκώδη κολίτιδα έχει επιβεβαιωθεί και δημοσιευθεί και από άλλες ομάδες χειρουργών, ενώ υπάρχει η πεποίθηση, που βασίζεται στα δεδομένα από τη εμπειρία της ομάδας του S. Wexner από το Cleveland Clinic Florida, ότι οι επιπλοκές μετά από τη σύγκλειση της ειλεοστομίας που αποτελεί το τελικό στάδιο στη χειρουργική στρατηγική για την ελκώδη κολίτιδα, όποια κι αν ακολουθηθεί, είναι σαφώς λιγότερες εφόσον το αρχικό χειρουργείο είχε διενεργηθεί λαπαροσκοπικά (Hiranyakas και συν, Surgical Endoscopy 2013).

Eπίδραση στη γονιμότητα

Τρεις μετα-αναλύσεις έχουν καταλήξει στο ότι μετά από ολική ορθοκολεκτομή για ελκώδη κολίτιδα παρουσιάζεται υπογονιμότητα σε ποσοστά από 23% έως 63% των γυναικών αναπαραγωγικής ηλικίας. Ενοχοποιούνται οι πυελικές συμφύσεις που επηρεάζουν αρνητικά την καλή λειτουργική κατάσταση των σαλπίγγων. Στην πρόσφατη πολυκεντρική μελέτη, όπου συμμετείχαν τρία Ακαδημαϊκά κέντρα του Βελγίου και της Ολλανδίας αναδείχθηκε η μεγαλύτερη συχνότητα τοκετών στις 179 γυναίκες που είχαν υποβληθεί σε λαπαροσκοπική ορθοκολεκτομή, αλλά και το μικρότερο χρονικό διάστημα που χρειάστηκαν, συγκριτικά με αυτές στις οποίες είχε διενεργηθεί «ανοικτή» αντίστοιχη επέμβαση, προκειμένου να εγκυμονήσουν (p=0,023) (Bartels και συν, Annals of Surgery 2012). H σημαντική αυτή η μελέτη συνηγορεί υπέρ της διατήρησης της γονιμότητας στην ευαίσθητη αυτή ομάδα των γυναικών μετά από λαπαροσκοπικές επεμβάσεις.

Οι πληροφορίες και τα επιστημονικά δεδομένα που αναφέρονται στο παραπάνω ενημερωτικό κείμενο έχουν παρουσιαστεί σε διαλέξεις και εισηγήσεις του Γ. Θεοδωρόπουλου, στα πλαίσια επιστημονικών συνεδρίων και ημερίδων, όπου συμμετείχε ως προσκεκλημένος ομιλητής:

Πανελλήνιες Εκπαιδευτικές Ημερίδες Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας «Γ. Παπαδάκης»

Αθήνα 13-17 Φεβρουαρίου 2017

Ο Γ. Θεοδωρόπουλος συμμετείχε ως προσκεκλημένος ομιλητής στις Πανελλήνιες Εκπαιδευτικές Ημερίδες Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας «Γ. Παπαδάκης», που διοργανώθηκαν για 17^η χρονιά στην Αθήνα από τις 13 έως τις 17 Φεβρουαρίου 2017.

Σε στρογγυλό τραπέζι με τίτλο «Σύγχρονες απόψεις στη Χειρουργική Ογκολογία», στο οποίο προέδρευε ο Καθηγητής Χειρουργικής κος Γ. Ζωγράφος, ο Γ. Θεοδωρόπουλος, κατά την εισήγησή του εστίασε στο κατώτερο πεπτικό σύστημα, επιχειρώντας μία περιεκτική και στο βάθος ανάλυση αμφιλεγόμενων θεμάτων που αφορούν στη σύγχρονη χειρουργική του καρκίνου του παχέος εντέρου.

Οι χειρουργικές προσεγγίσεις και τα αποτελέσματα τους, όπως παρουσιάστηκαν, χρησιμοποιώντας δεδομένα από τη διεθνή βιβλιογραφία και προσωπική εμπειρία από την ακαδημαϊκή του θέση στην Α΄Προπαιδευτική Χειρουργική Κλινική του Πανεπιστημίου Αθηνών, αφορούσαν στους σύγχρονους σταθμούς στην εξέλιξη της χειρουργικής του ορθοκολικού καρκίνου, όπως:

• Την επέκταση του μεσοκολικού και λεμφαδενικού καθαρισμού στη χειρουργική του δεξιού κόλου, με την εισαγωγή της ολικής μεσοκολικής εκτομής.
• Την αύξηση των σφιγκτηροσωστικών επεμβάσεων για τον καρκίνο του ορθού, όπως και τη συχνότερη διενέργεια μεσοσφιγκτηριακών εκτομών, λόγω της ελαχιστοποίησης των άπω ογκολογικών ορίων εκτομής.
• Την εισαγωγή ελάχιστα επεμβατικών «ορθοσωστικών» χειρουργικών τεχνικών, όπως των Transanal Endoscopic Microsurgery (TEM) και Transanal Minimally Invasive Surgery (TAMIS).
• Την αλλαγή της «φιλοσοφίας» της κοιλιοπερινεϊκής εκτομής για «καλύτερα» ογκολογικά αποτελέσματα με την εισαγωγή της εξωανελκτηριακής «κυλινδρικής» κοιλιοπερινεϊκής εκτομής.
• Τις ελάχιστα τραυματικές προσπελάσεις για ριζικές ογκολογικές εκτομές, με την ευρεία πια αποδοχή των λαπαροσκοπικά υποβοηθούμενων εκτομών.

8η Πολυθεματική Διημερίδα “Πολυδύναμες Στρατηγικές στη Χειρουργική Ογκολογία του Πεπτικού

Λάρισα 16-17 Δεκεμβρίου 2016

Στα πλαίσια των Μετεκπαιδευτικών Μαθημάτων της Ελληνικής Χειρουργικής Εταιρείας για το Ακαδημαϊκό έτος 2015-2016, διοργανώθηκε η 8^η  πολυθεματική διημερίδα του προγράμματος με θέμα “Πολυδύναμες Στρατηγικές στη Χειρουργική Ογκολογία του Πεπτικού”. Για την οργάνωση της επιστημονικής αυτής εκδήλωσης, το Εκπαιδευτικό Συμβούλιο της Ελληνικής Χειρουργικής Εταιρείας (Πρόεδρος: Ι. Παρασκευόπουλος, Διευθυντής Χειρουργικής Κλινικής στο Νοσοκομείο ΚΑΤ), συνεργάστηκε με την Πανεπιστημιακή Χειρουργική Κλινική της Ιατρικής Σχολής της Θεσσαλίας (Διευθυντής: Καθηγητής Χειρουργικής Κ. Τεπετές).  Ο Γ. Θεοδωρόπουλος, που είναι μέλος του Εκπαιδευτικού Συμβουλίου της ΕΧΕ από το 2015, συμμετέχοντας στο στρογγυλό τραπέζι για τις πολυδύναμες (multimodality) στρατηγικές στην χειρουργική ογκολογία του πεπτικού ανέπτυξε το θέμα: «Κατώτερο Πεπτικό: Ανάγκη δημιουργίας εξειδικευμένων κέντρων/ ομάδων».

Τα εξειδικευμένα κέντρα, που έχουν βρει σημαντική απήχηση μετά τη θεμελίωσή τους σε χώρες της Βόρειας Ευρώπης και στην Αμερική, ορίζονται από  την παρουσία ομάδας, ιδρύματος ή τμήματος που κατέχει ηγετική θέση, παρέχοντας τις καλύτερες δυνατές υπηρεσίες και διαθέτει έρευνα, υποστηρικτικές υπηρεσίες και εκπαίδευση σε συγκεκριμένο αντικείμενο. Ταυτόχρονα προσφέρουν δυνατότητα σύνδεσης επιστημόνων διαφορετικών ειδικοτήτων για το σχηματισμό μονάδων.

Ο Γ. Θεοδωρόπουλος παρουσίασε τα διεθνή δεδομένα που αναδεικνύουν το σημαντικό ρόλο που διαδραματίζουν παράγοντες, όπως ο όγκος των περιστατικών που διεκπεραιώνονται σε ένα νοσηλευτικό ίδρυμα και ο αριθμός των ογκολογικών χειρουργείων που αναλαμβάνει ο εκάστοτε χειρουργός στην καλύτερη έκβαση των ασθενών, τόσο όσον αφορά την άμεση μετεγχειρητική περίοδο, όσο και το απώτερο ογκολογικό αποτέλεσμα. Η βιβλιογραφία βρίθει αναφορών που στηρίζουν το θετική επίδραση των παραμέτρων αυτών και στην ογκολογική χειρουργική του κατώτερου πεπτικού.

Βασιζόμενος σε μελέτες και από τις δύο πλευρές του Ατλαντικού, ο Γ. Θεοδωρόπουλος τοποθετήθηκε υποστηρικτικά στην αναγνωρισμένη ανάγκη για εξειδίκευση του σύγχρονου χειρουργού στη χειρουργική του παχέος εντέρου. Οι δείκτες τόσο της μετεγχειρητικής νοσηρότητας και θνητότητας, όσο και της συνολικής επιβίωσης των ασθενών με καρκίνο του παχέος εντέρου είναι σαφώς καλύτεροι εφόσον η χειρουργική αντιμετώπιση έγινε από εξειδικευμένους χειρουργούς παχέος εντέρου. Ο σημαντικός ρόλος τους, επίσης, τονίζεται και από την ικανότητα τους να εφαρμόζουν πιο συχνά σφιγκτηροσωστικές επεμβάσεις, ενώ, όπως τονίζεται από Αμερικανικές μελέτες, οι χειρουργοί που καταλήγουν να κάνουν περισσότερες κοιλιοπερινεϊκές επεμβάσεις, και επομένως, περισσότερες μόνιμες στομίες, έχουν χαμηλότερη εκπαίδευση, μεγαλύτερη θνητότητα, μακρότερη διάρκεια νοσηλείας των ασθενών και  χαμηλότερο όγκο περιστατικών. Η συλλογιστική που φαίνεται ότι αρμόζει σε μία σύγχρονη προσέγγιση είναι ότι απαιτείται εξειδίκευση, ειδική εκπαίδευση και αφοσίωση σε συγκεκριμένο γνωστικό- κλινικό αντικείμενο, έτσι ώστε ο εξειδικευμένος χειρουργός  να δημιουργήσει ομάδα, η οποία θα συστήσει εξειδικευμένη μονάδα, που, με τη σειρά της θα αναδείξει το ίδρυμα ως εξειδικευμένο κέντρο.

Η εισήγηση του Γ. Θεοδωρόπουλου συμπληρώθηκε με αναφορά στα αποτελέσματα της πολυδύναμης Ιατρικής ομάδας, που λειτουργεί στα πλαίσια της ειδικής «Μονάδας μελέτης κατώτερου πεπτικού» στο Ιπποκράτειο Νοσοκομείο Αθηνών από το 2015 και έχει συσταθεί από τους Γ. Θεοδωρόπουλο, Α. Μήκα (Επιμελήτρια Ακτινολογίας) και Σ. Μανωλακόπουλο (Γαστρεντερολόγο, Αναπλ. Καθηγητή Παθολογίας)

5η Πολυθεματική Διημερίδα Χειρουργικής Κλινικής Πανεπιστημίου Ιωαννίνων και Εκπαιδευτικού Συμβουλίου Ελληνικής Χειρουργικής Εταιρείας

Ιωάννινα 20-21 Μαΐου 2016

Το Μάιο του 2016, στα πλαίσια των Μετεκπαιδευτικών Μαθημάτων της Ελληνικής Χειρουργικής Εταιρείας για το Ακαδημαϊκό έτος 2015-2016, διοργανώθηκε η 5^η πολυθεματική διημερίδα του προγράμματος στα Ιωάννινα. Για την οργάνωση της επιστημονικής αυτής εκδήλωσης, το Εκπαιδευτικό Συμβούλιο της Ελληνικής Χειρουργικής Εταιρείας (Πρόεδρος: Ι. Παρασκευόπουλος, Διευθυντής Χειρουργικής Κλινικής στο Νοσοκομείο ΚΑΤ), συνεργάστηκε με την Πανεπιστημιακή Χειρουργική Κλινική της Ιατρικής Σχολής των Ιωαννίνων (Διευθυντής: Καθηγητής Χειρουργικής Χρ. Κάτσιος).  Κατά τη συμμετοχή του στο στρογγυλό τραπέζι με θέμα: «Εγχειρητική και περιεγχειρητική διαχείριση καρκίνων στομάχου και παχέος εντέρου», το αντικείμενο της ομιλίας του Γ. Θεοδωρόπουλου ήταν οι «Επανεπεμβάσεις σε καρκίνο ορθού».

Αν και, παλαιότερα, οι τοπικές υποτροπές μετά από τη χειρουργική αφαίρεση ενός καρκίνου του ορθού ήταν ένα σχετικά συχνό φαινόμενο, η εφαρμογή της αρτιότερης ογκολογικά ολικής μεσοορθικής εκτομής και η εισαγωγή των νέο-επικουρικών θεραπειών έχουν ελαττώσει τις υποτροπές σε ποσοστά κάτω από το 10%. 

Η εκπαιδευτική ομιλία του Γ. Θεοδωρόπουλου εστιάστηκε στην ανάλυση καθεμιάς από τις βασικές αρχές που πρέπει να διέπουν τη θεραπευτική στρατηγική αντιμετώπισης αυτής της εξαιρετικά δυσίατης κατάστασης. Έτσι, μετά την ανάλυση στοιχείων χειρουργικής ανατομίας της πυέλου, δόθηκε έμφαση στη σωστή προετοιμασία του ασθενούς, στις ιδιαιτερότητες που χαρακτηρίζουν αυτές τις επανεπεμβάσες και στον τρόπο αντιμετώπισης δυσάρεστων διεγχειρητικών επιπλοκών, όπως της προϊεράς αιμορραγίας. Παρουσιάστηκαν με λεπτομέρεια τα τεχνικά βήματα της πυελικής εξεντέρωσης και έγινε εκτενής αναφορά στα αποτελέσματα της τεχνικής με βάση δημοσιευμένα δεδομένα από τα κέντρα αναφοράς των ασθενών αυτών. Επίσης, προβλήθηκαν τρόποι κάλυψης του περινεϊκού ελλείμματος, με την επίδειξη φωτογραφικού υλικού από το προσωπικό αρχείο του Γ. Θεοδωρόπουλου.

Η διαπρωκτική ολική μεσοορθική εκτομή για τον καρκίνο του ορθού

Τα βραχυπρόθεσμα αποτελέσματα της διαπρωκτικής ολικής μεσοορθικής εκτομής φαίνεται να είναι καλύτερα από της λαπαροσκοπικής ολικής μεσοορθικής εκτομής

Η λαπαροσκοπική ολική μεσοορθική εκτομή για τον καρκίνο του μέσου και κατώτερου τριτημορίου του ορθού μπορεί να αποβεί τεχνικά απαιτητική, ειδικά σε άνδρες με στενή πύελο, παχύσαρκους ασθενείς και σε περπτώσεις ευμεγεθών όγκων. Ο ογκολογικός καθαρισμός του κατώτερου μεσοορθού και η επίτευξη «καθαρών» περιμετρικών ορίων μπορεί να υπολείπονται στην «ανοικτή» και τη λαπαροσκοπική χαμηλή πρόσθια εκτομή. Η διαπρωκτική ολική μεσοορθική εκτομή (Transanal Total Mesorectal Excision, ta-TME) συνίσταται σε μία διαπρωκτική προσπέλαση με λαπαροσκοπική υποβοήθηση (δημιουργία πνευμο-περιμεσοορθού) για την παρασκευή του ορθού «από κάτω προς τα πάνω» και μπορεί να ξεπεράσει τα τεχνικά και ογκολογικά μειονεκτήματα της λαπαροσκοπικής χαμηλής πρόσθιας εκτομής για όγκους του μέσου και του κατώτερου ορθού.

Μόλις το 2015 δημοσιεύθηκαν στο υψηλού επιστημονικού επιπέδου χειρουργικό περιοδικό Annals of Surgery τα αποτελέσματα μιας συγκριτικής προοπτικής μελέτης κοορτής, η οποία έλαβε χώρα στο Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο της Βαρκελόνης (Departments of Gastrointestinal Surgery and Gastroenterology, Institute of Digestive and Metabolic Diseases, Hospital Clinic, University of Barcelona, Barcelona), υπό την αιγίδα ενός των πρωτεργατών της ta-TME, του Α. Lacy.

Σε κάθε ομάδα (ομάδα λαπαροσκοπικής διακοιλιακής εκτομής με διατομή του ορθού με συρραπτικό και αναστόμωση διπλής μηχανικής συρραφής και ομάδα συνδυασμένης λαπαροσκοπικής και διαπρωκτικής εκτομής (ta-TME) με την, υπό άμεση όραση, διαπρωκτική διαίρεση και αφαίρεση του ορθού και αναστόμωση μονής μηχανικής συρραφής) συμπεριελήφθησαν 37 ασθενείς, οι οποίοι δεν διέφεραν στα βασικά, προεγχειρητικά χαρακτηριστικά τους. Η διάρκεια του χειρουργείου ήταν σημαντικά μεγαλύτερη στην «λαπαροσκοπική» ομάδα (περίπου 250΄) συγκριτικά με τη «διαπρωκτική» ομάδα (περίπου 215΄), κυρίως διότι, στην τελευταία, λειτουργούσαν δύο χειρουργικές ομάδες σχεδόν ταυτόχρονα, μία από την κοιλιά και μία διαπρωκτικά. Το άπω όριο αποδείχθηκε μικρότερο στη «λαπαροσκοπική» ομάδα (1,8 χιλιοστά έναντι 2,7 χιλιοστών), ενώ η δυνατότητα κολοπρωκτικής αναστόμωσης και επομένως πληρέστερης εκτομής του κατώτερου ορθού ήταν πιο συχνά εφικτή στη «διαπρωκτική» ομάδα (43% έναντι 16%).  Αν και δεν υπήρχαν σοβαρές διαφορές ανάμεσα στις δύο προσεγγίσεις όσον αφορά τη μετεγχειρητική νοσηρότητα. Οι επανεισαγωγές απέβησαν σημαντικά συχνότερες μετά από την απλή «λαπαροσκοπική» προσπέλαση (22% έναντι 6%). Αυτό το εύρημα εξηγήθηκε από τη σχετικά υψηλότερη συχνότητα αναστομωτικών διαφυγών μετά την απλή «λαπαροσκοπική» προσέγγιση.

Η ομάδα του A. Lacy κατέληξε στο ότι η ta-TME είναι εφικτή και ασφαλής ως τεχνική, ενώ φαίνεται να σχετίζεται με τεχνικά και κλινικά πλεονεκτήματα, τουλάχιστον σε βραχυπρόθεσμη βάση.

Πηγή

Fernández-Hevia M, Delgado S, Castells A, Tasende M, Momblan D, Díaz del Gobbo G, DeLacy B, Balust J, Lacy AM. Transanal total mesorectal excision in rectal cancer: short-term outcomes in comparison with laparoscopic surgery. Ann Surg. 2015 Feb;261(2):221-7.

30ο Πανελλήνιο Συνέδριο Χειρουργικής & Διεθνές Χειρουργικό Φόρουμ

Θεσσαλονίκη 8-12 Νοεμβρίου 2016

Το Νοέμβριο του 2016 διενεργήθηκε στη Θεσσαλονίκη το καθιερωμένο και πλέον αναγνωρισμένο χειρουργικό συνέδριο στον Ελληνικό χώρο 30^ο Πανελλήνιο Χειρουργικό συνέδριο & Διεθνές Χειρουργικό Φόρουμ. Μέσα από την παρουσίαση σύγχρονων δεδομένων και την εποικοδομητική ανταλλαγή απόψεων, η κορυφαία αυτή επιστημονική εκδήλωση, που έφερε και τον τίτλο «Ποιότητα και Ασφάλεια στη Χειρουργική», στόχευσε στη βελτίωση της χειρουργικής γνώσης, στην παροχή τεκμηριωμένων πληροφοριών και στην επαύξηση των τεχνικών ικανοτήτων των νέων χειρουργών.  

Ο Γ. Θεοδωρόπουλος δραστηριοποιήθηκε ως ένας από τους ειδικούς Γραμματείς του Συνεδρίου και συμμετείχε ενεργά ως Πρόεδρος μίας στρογγυλής τράπεζας, ως προσκεκλημένος ομιλητής δύο εισηγήσεων και ως βασικός ερευνητής ή συγγραφέας σε τρεις προφορικές ανακοινώσεις και οκτώ παρουσιάσεις βιντεοπροβολών. Από κοινού με τον Καθηγητή Χειρουργικής κο Γ. Τζοβάρα, προέδρευσε και συντόνισε τη στρογγυλή τράπεζα με τίτλο «Τοπικώς Προχωρημένος Καρκίνος του Ορθού: Συστάσεις», κατά την οποία, μέσα από εισηγήσεις υψηλού επιπέδου, επαναπροσδιορίστηκε ο σύγχρονος ρόλος της πολυδύναμης προσέγγισης στον καρκίνο του ορθού και έγινε μία εμπεριστατωμένη παρουσίαση των χειρουργικών προσεγγίσεων για τον εν λόγω καρκίνο.

Ο Γ. Θεοδωρόπουλος, ως προσκεκλημένος ομιλητής, παρουσίασε την εισήγησή του με τίτλο: «Διορθική χειρουργική αντιμετώπιση του καρκίνου του ορθού», κατά την οποία περιγράφηκαν οι παλαιότερες και οι πιο σύγχρονες τεχνικές τοπικής εκτομής νεοπλασμάτων του ορθού, μαζί με τα αποτελέσματά τους και τη συγκριτική αξιολόγησή τους σε σχέση με τις ριζικές διακοιλιακές προσπελάσεις. Έμφαση δόθηκε στην τεχνική της διαπρωκτικής ελάχιστα επεμβατικής χειρουργικής (Transanal Minimally Invasive Surgery, TAMIS), η οποία ήρθε να αντικαταστήσει σε σημαντικό βαθμό τη, για πολλά χρόνια δοκιμασμένης, αλλά ποτέ, ευρέως διαδεδομένης, ΤΕΜ (Transanal Endoscopic Microsurgery). Βασιζόμενος σε δεδομένα, τα οποία ορίζονται από τη συσσωρευμένη, επιστημονικά τεκμηριωμένη και διαβαθμισμένη σε επίπεδα ένδειξης, σύγχρονη γνώση ο Γ. Θεοδωρόπουλος, στα συμπεράσματα του, κατέληξε στο ότι η ΤΕΜ  επιτυγχάνει ακριβέστερη, «ολικού πάχους» τοπική εκτομή των νεοπλασμάτων του ορθού συγκριτικά με τη «συμβατική» διαπρωκτική τοπική εκτομή χωρίς να ελαττώνει την επιβίωση των ασθενών με «χαμηλού κινδύνου» Τ1Ν0 καρκίνους του ορθού, ενώ τα ογκολογικά αποτελέσματα της νεο-επικουρικής χημειο/ακτινοθεραπείας ακολουθούμενης από ΤΕΜ για επιλεγμένους T2N0 ασθενείς είναι μεν ενθαρρυντικά, αλλά αυτή η προσέγγιση πρέπει να προτείνεται στα πλαίσια κλινικών πρωτοκόλλων και πρέπει να λαμβάνεται υπόψη το γεγονός ότι αυτή η χρήση της νεο-επικουρικής χημειο/ακτινοθεραπείας σχετίζεται με υψηλή συχνότητα διάσπασης της βλεννογονικής συρραφής, πόνου και χειρότερα μετεγχειρητικά λειτουργικά αποτελέσματα και ποιότητα ζωής.

Σε άλλη εισήγησή του ο Γ. Θεοδωρόπουλος ασχολήθηκε με τις ελάχιστα επεμβατικές τεχνικές στην αντιμετώπιση της πρόπτωσης του ορθού, μιας, αναντίρρητα, αναπηρικής νοσολογικής οντότητας που έχει προκαλέσει ιδιαίτερους προβληματισμούς, όσον αφορά τη χειρουργική αντιμετώπισή της. Αν και οι σχετικές συγκριτικές μελέτες και οι μετα-ανάλυσεις δεν έχουν αναδείξει σημαντικές διαφορές τόσο στη νοσηρότητα όσο και στη μετεγχειρητική ανατομική και λειτουργική αποκατάσταση των ασθενών μετά από την παραδοσιακή «ανοικτή» ή τη σύγχρονη λαπαροσκοπική χειρουργική διόρθωση της πρόπτωσης του ορθού, η λαπαροσκοπική προσέγγιση έχει επικρατήσει παγκοσμίως ως η πρώτη επιλογή. Παρά το ότι στην Ευρώπη, τα τελευταία χρόνια, κερδίζει έδαφος η λαπαροσκοπική πρόσθια ορθοπηξία με πλέγμα, στην Αμερική η προτιμητέα τεχνική είναι η λαπαροσκοπική ορθοπηξία με τη χρήση ραμμάτων, η οποία μπορεί να συνδυαστεί με την εκτομή του πλεονάζοντος ορθοσιγμοειδούς, και η αποφυγή του πλέγματος, λόγω των αποφρακτικών φαινομένων και των διατρήσεων που έχουν συνδυαστεί με τη χρήση του. Λόγω των εκπαιδευτικών του καταβολών και την εξειδίκευσή του στην Αμερική, ο Γ. Θεοδωρόπουλος, ως υποστηρικτής της λαπαροσκοπικής ορθοπηξίας με ράμματα, συμπλήρωσε την ομιλία του με σύντομο βίντεο από επέμβαση, στην οποία ο ίδιος είχε εφαρμόσει την τεχνική αυτή.    

Τα αποτελέσματα της πολυκεντρικής μελέτης (συνεργασία Α΄ Πανεπιστημιακής Προπαιδευτικής Χειρουργικής Κλινικής, ΓΝΑ Ιπποκρατείου, Α΄ Χειρουργικής Κλινικής, ΓΝΑ Γ. Γεννηματάς, και ΣΤ΄ Χειρουργικής Κλινικής, Νοσοκομείου «Υγεία») που έχει οργανώσει, παίζοντας τα βασικό συντονιστικό ρόλο, ο Γ. Θεοδωρόπουλος και έχει αναλάβει στα πλαίσια της εκπόνησης της διατριβής της, η υποψήφια διδάκτορας και ειδικευόμενη Χειρουργικής, κα Α. Λιάπη, παρουσιάστηκαν σε μορφή προφορικής ανακοίνωσης. Η μελέτη αφορά την εγκυροποίηση στον Ελληνικό πληθυσμό τριών διεθνών ερωτηματολογίων που απευθύνονται σε ασθενείς με καρκίνο ορθού  μετά από επεμβάσεις διατήρησης του σφιγκτήρα και στοχεύουν στη βαθμονόμηση των λειτουργικών διαταραχών που συχνά αντιμετωπίζουν οι ασθενείς αυτοί, οι οποίες συχνά ομαδοποιούνται κάτω από τον όρο «Σύνδρομο Πρόσθιας Εκτομής». Η παρουσίαση αυτή βραβεύτηκε με το Βραβείο Καλύτερης Επιστημονικής Ανακοίνωσης.

Στα πλαίσια άλλης προφορικής ανακοίνωσης, παρουσιάστηκαν οι στόχοι και τα αποτελέσματα από τη λειτουργία ειδικής «Μονάδας Μελέτης Κατώτερου Πεπτικού» που έχει θεσπιστεί στο Ιπποκράτειο Νοσοκομείο Αθηνών με πρωτοβουλία του Γ. Θεοδωρόπουλου από την Πανεπιστημιακή Χειρουργική Κλινική του Νοσοκομείου, της κας Α. Μήκα από το Ακτινοδιαγνωστικό Τμήμα του Νοσοκομείου και του κου Σ. Μανωλακόπουλου από την Πανεπιστημιακή Παθολογική Κλινική του Νοσκομείου. Το έναυσμα για τη δημιουργία της Μονάδας προήλθε από την παγκοσμίως εμφανή τάση για θεμελίωση ομάδων πολυπαραγοντικής προσέγγισης μεταξύ ιατρών επιμέρους ειδικοτήτων  με στόχο την καλύτερη διαχείριση ειδικών ομάδων ασθενών. Η σύγχρονη προσέγγιση των παθήσεων του κατώτερου πεπτικού συστήματος χαρακτηρίζεται από την έκδηλη ενσωμάτωση ειδικών απεικονιστικών εξετάσεων που εξυπηρετούν τον αρτιότερο σχεδιασμό της θεραπευτικής στρατηγικής, τη χαρτογράφηση των ανατομικών δομών, και την αξιολόγηση του θεραπευτικού αποτελέσματος της χειρουργικής επέμβασης. Είναι, επίσης, διεθνώς αναγνωρισμένη η στενή συνεργασία μεταξύ του γαστρεντερολόγου και του χειρουργού που πρέπει να χαρακτηρίζει την προσέγγιση πολλών παθήσεων που προσβάλλουν το κατώτερο πεπτικό, όπως οι φλεγμονώδεις νόσοι του εντέρου.

Μία άλλη προφορική ανακοίνωση του Γ. Θεοδωρόπουλου και των συνεργατών του ασχολήθηκε με τη διαγνωστική ακρίβεια και την προβλεπτική αξία της μαγνητικής τομογραφίας στην προεγχειρητική σταδιοποίηση του καρκίνου του ορθού, ενώ σε ειδική συνεδρία βιντεπροβολών παρουσιάστηκαν εξειδικευμένες χειρουργικές τεχνικές από σπάνιες και ειδικές παθολογίες του πρωκτού από περιστατικά που έχουν αντιμετωπιστεί χειρουργικά από το Γ. Θεοδωρόπουλο:

• Η ΤΕΧΝΙΚΗ ΤΗΣ ΑΝΤΙΜΕΣΕΝΤΕΡΙΚΗΣ ΕΝΤΕΡΟ-ΕΝΤΕΡΟΑΝΑΣΤΟΜΩΣΗΣ KONO-S ΣΤΗ ΝΟΣΟ CROHN
• ΔΙΑΠΡΩΚΤΙΚΗ KΟΛΟΠΡΩΚΤΙΚΗ ΑΝΑΣΤΟΜΩΣΗ ΜΕ ΤΟΝ ΚΥΚΛΙΚΟ ΑΝΑΣΤΟΜΩΤΗΡΑ HEM3335 (SINGLE STAPLED-DOUBLE PURSESTRING COLOANAL ANASTOMOSIS)
• ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΥΦΛΟΥ ΠΡΟΪΕΡΟΥ ΑΝΑΣΤΟΜΩΤΙΚΟΥ ΣΥΡΙΓΓΙΟΥ ΚΟΛΟΠΡΩΚΤΙΚΗΣ ΑΝΑΣΤΟΜΩΣΗΣ ΜΕ ΤΟΠΟΘΕΤΗΣΗ OSTC (OVER-THE-SCOPE-CLIP)
• ΚΡΗΜΝΟΣ ΟΡΘΙΚΟΥ ΒΛΕΝΝΟΓΟΝΟΥ ΚΑΙ ΑΛΛΗΛΟΕΠΙΚΑΛΥΠΤΟΜΕΝΗ ΣΦΙΓΚΤΗΡΟΠΛΑΣΤΙΚΗ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΟΡΘΟΚΟΛΠΙΚΟΥ ΣΥΡΙΓΓΙΟΥ
• ΔΙΑΠΡΩΚΤΙΚΗ ΑΦΑΙΡΕΣΗ ΥΠΟΤΡΟΠΗΣ ΣΠΑΝΙΟΤΑΤΟΥ ΣΤΡΩΜΑΤΙΚΟΥ ΟΓΚΟΥ ΟΡΘΟΚΟΛΠΙΚΟΥ ΔΙΑΦΡΑΓΜΑΤΟΣ
• ΠΑΡΑΚΟΚΚΥΓΙΚΗ ΠΡΟΣΠΕΛΑΣΗ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΦΑΙΡΕΣΗ ΠΡΟΪΕΡΑΣ ΚΥΣΤΗΣ
• ΤΡΟΠΟΠΟΙΗΣΗ ΤΗΣ STARR (STAPLED TRANSANAL RESECTION OF RECTUM) ME ΤΗΝ ΤΕΧΝΙΚΗ TST (TISSUE-SELECTING TECHNIQUE) ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΣΥΝΔΡΟΜΟΥ ΑΠΟΦΡΑΚΤΙΚΗΣ ΔΥΣΧΕΣΙΑΣ, ΟΡΘΟΚΗΛΗΣ ΚΑΙ ΕΣΩΤΕΡΙΚΗΣ ΠΡΟΠΤΩΣΗΣ
• H ΔΙΑΠΡΩΚΤΙΚΗ ΕΛΑΧΙΣΤΑ ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ (TAMIS) ΣΤΗΝ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΩΝ ΝΕΟΠΛΑΣΜΑΤΩΝ ΤΟΥ ΟΡΘΟΥ

3ο Πανελλήνιο Συνέδριο Γενικής Χειρουργικής Επαγγελματική Ένωση Γενικών Χειρουργών Ελλάδος

Βόλος 10-12 Ιουνίου 2016

Ο Γ. Θεοδωρόπουλος συμμετείχε ως προσκεκλημένος ομιλητής στο 3ο Πανελλήνιο Συνέδριο Γενικής Χειρουργικής, που διοργανώθηκε από την  Επαγγελματική Ένωση Γενικών Χειρουργών Ελλάδος στο Βόλο τον Ιούνιο του 2016. Στο Συνέδριο αυτό παρουσιάστηκαν νεότερα δεδομένα στον τομέα της χειρουργικής και συζητήθηκαν λύσεις για την άνοδο της υγειονομικής προσφοράς και για την αρτιότερη επιστημονική αξιολόγηση των χειρουργικών παθήσεων στην Ελλάδα.

Σε στρογγυλό τραπέζι με τίτλο «Νεότερες εξελίξεις στη Χειρουργική Ογκολογία», στο οποίο προέδρευε ο Καθηγητής Χειρουργικής κος Γ. Ζωγράφος, ο Γ. Θεοδωρόπουλος παρουσίασε την εισήγησή του με τίτλο: «Σφιγκτηροσωστικές και ορθοσωστικές επεμβάσεις για τον καρκίνο του ορθού». Η θεραπευτική στρατηγική για την αντιμετώπιση του καρκίνου του ορθού έχει εξελιχθεί σε μία περίπλοκη πολυδύναμη προσέγγιση, κατά την οποία Η επιμήκυνση της συνολικής επιβίωσης των ασθενών, η ελαχιστοποίηση της τοπική υποτροπής και η βελτιστοποίηση όλων των λειτουργικών παραμέτρων που συνιστούν την ποιότητα ζωής των ασθενών αποτελούν σήμερα τις βασικές παραμέτρους διασφάλισης της σωστής θεραπευτικής στρατηγικής και της επιτυχούς έκβασης για τον καρκίνο του ορθού. Οι σφιγκτηροσωστικές επεμβάσεις στοχεύουν στην αποκατάσταση της εντερικής συνέχειας και στη διατήρηση του σφιγκτηριακού μηχανισμού, χωρίς ωστόσο να διακυβεύεται η ογκολογική επάρκεια του χειρουργείου. Η κοιλιοπερινεϊκή εκτομή διενεργείται όλο και λιγότερο συχνά από τους χειρουργούς παχέος εντέρου, οι οποίοι προτιμούν τις δυσκολότερες τεχνικά, αλλά με ικανοποιητικότερο για τους ασθενείς αποτέλεσμα, «πολύ χαμηλές» πρόσθιες εκτομές ή ακόμη και τις τοπικές «ορθοσωστικές» εκτομές, πάντα, ωστόσο, υπό δεδομένες συνθήκες και με ορισμένες ενδείξεις και προϋποθέσεις.

Κατά τη διάρκεια της παρουσίασης του Γ. Θεοδωρόπουλου αναλύθηκαν και συζητήθηκαν οι τύποι των επεμβάσεων διατήρησης του σφιγκτήρα και οι μέθοδοι τοπικής εκτομής, οι εξελίξεις των τεχνικών, όπως αυτές προήλθαν από την τεχνολογική εξέλιξη και την αναπόφευκτη είσοδο της Ιατρικής βιομηχανίας, τα ικανοποιητικά ογκολογικά και λειτουργικά αποτελέσματα από την εφαρμογή τους, καθώς και οι προοπτικές που ανοίγονται για τη μελλοντική αναμόρφωσή τους με τη χρήση ειδικών πλατφόρμων της ελάχιστα επεμβατικής χειρουργικής, όπως συνέβη μετά την εισαγωγή της διαπρωκτικής ολικής μεσοορθικής εκτομής,

Αμερικανική Εταιρεία Χειρουργών Παχέος Εντέρου Ετήσιο Επιστημονικό Συνέδριο 2016

The American Society of Colon and Rectal Surgeons Annual Scientific Meeting 2016

Los Angeles 30 Απριλίου- 4 Μαΐου 2016

Ο Γ. Θεοδωρόπουλος παρακολούθησε τις εργασίες του Ετήσιου Επιστημονικού Συνεδρίου της Αμερικανικής Εταιρείας Χειρουργών Παχέος Εντέρου για το 2016 (The American Society of Colon and Rectal Surgeons Annual Scientific Meeting 2016), το οποίο πραγματοποιήθηκε στο Los Angeles των ΗΠΑ από τις 30 Απριλίου έως τις 4 Μαΐου 2016.

Ως τακτικό μέλος της Αμερικανικής Εταιρείας Χειρουργών Παχέος Εντέρου (Fellow of American Society of Colon and Rectal Surgeons, FASCRS) και ως κάτοχος της πιστοποίησης της εξειδίκευσης της Χειρουργικής του Παχέος Εντέρου (Diplomat of American Board of Colon and Rectal Surgeons), ο Γ. Θεοδωρόπουλος παρακολουθεί τακτικά το διεθνώς αναγνωρισμένο αυτό συνέδριο, το οποίο πραγματοποιείται σε ετήσια βάση και έχει αναδειχθεί ως η μεγαλύτερη επιστημονική συνάντηση που αφορά τη Χειρουργική του παχέος εντέρου και του πρωκτού, συγκεντρώνοντας μεγάλο αριθμό συνέδρων από κάθε γωνιά του πλανήτη. Οι στόχοι του συνεδρίου, πάντα, είναι να βελτιώσει την ποιότητα παροχής υγείας στους χειρουργικούς ασθενείς, διατηρώντας σε υψηλό επίπεδο, αναπτύσσοντας και εμπλουτίζοντας γνώσεις, δεξιότητες, επαγγελματική στάση και διεπιστημονικές σχέσεις, που είναι απαραίτητα συστατικά για την καλύτερη πρόληψη, διάγνωση και θεραπεία των ασθενών με παθολογίες που προσβάλλουν το παχύ έντερο και τον πρωκτό. Δίνοντας έμφαση στο τρίπτυχο «κλινική φροντίδα ασθενούς- εκπαίδευση- έρευνα», το επιστημονικό πρόγραμμα του συνεδρίου, πάντα, σχεδιάζεται με στόχο την προσφορά βαθιάς και εκσυγχρονισμένης γνώσης. Αποτελέσματα έξι μελετών του Γ. Θεοδωρόπουλου έχουν παρουσιαστεί στα συνέδρια της Αμερικανικής Εταιρείας Χειρουργικής Παχέος Εντέρου μέσα στην τελευταία δεκαετία.

Ο Γ. Θεοδωρόπουλος συζητά με συνέδρους τα αποτελέσματα της κλινικής μελέτης του για το δερματικό κρημνό στη ραγάδα του πρωκτού, που παρουσιάστηκε στο Συνέδριο της Αμερικανικής Εταιρείας Χειρουργών Παχέος Εντέρου του 2014 στο Hollywood, Florida των Η.Π.Α.

Στα πλαίσια του πρόσφατου συνεδρίου, ο Γ. Θεοδωρόπουλος παρακολούθησε το ειδικό εκπαιδευτικό σεμινάριο για τη διαπρωκτική ολική μεσοορθική εκτομή (Transanal Total Mesorectal Excision, ta-TME).  Η ta-TME είναι η διαπρωκτική εκτέλεση της ολικής μεσοορθικής εκτομής του κατώτερου ορθού με τη βοήθεια ειδικής πλατφόρμας, που περιλαμβάνει κανάλι εργασίας, κατάλληλο να υποδέχεται πολλαπλά trocars και «συμβατικά» λαπαροσκοπικά εργαλεία, ενώ βασίζεται στην εμφύσηση CO2 περιμεσοορθικά για τη διάνοιξη πλάνων και τη διευκόλυνση της παρασκευής υπό λαπαροσκοπική όραση. Στην ta-TME προσφέρεται η δυνατότητα εκτέλεσης λαπαροενδοσκοπικής, δια του πρωκτού, ανάστροφης, «από τα κάτω-προς τα πάνω», ριζικής αφαίρεσης του ορθού χρησιμοποιώντας ειδικές πλατφόρμες, όπως αυτή της TAMIS, με την τελευταία να είναι η πιο δημοφιλής για το σκοπό αυτό. Η εκτομή αυτή έχει ήδη αποδειχθεί ότι είναι εφικτή και ασφαλής και προσφέρει τη δυνατότητα επίτευξης «καθαρών» ογκολογικά περιφερικών και περιμετρικών ορίων εκτομής για τους καρκίνους του ορθού.

Μετεκπαιδευτικά μαθήματα Χειρουργικής Κλινικής Πανεπιστημίου Πατρών

Πάτρα 15 Φεβρουαρίου 2016

Ο Γ. Θεοδωρόπουλος συμμετείχε ως προσκεκλημένος ομιλητές στα Μετεκπαιδευτικά μαθήματα που διοργάνωσε η Πανεπιστημιακή Χειρουργική Κλινική της Ιατρικής Σχολής των Πατρών για το ακαδημαϊκό έτος 2015-2016, με μία παρουσίαση με τίτλο: «Νόσος Crohn: Συντηρητική ή χειρουργική αντιμετώπιση».

Οι εκπαιδευτικοί στόχοι του επίκαιρου αυτού μαθήματος ήταν η ενημέρωση κυρίως ειδικευομένων της Χειρουργικής για τις σύγχρονες εξελίξεις στη χειρουργική αντιμετώπιση της νόσου Crohn, η δυνατότητα αναγνώρισης από την πλευåρά των εκπαιδευόμενων των «παραδοσιακών» ενδείξεων για χειρουργική παρέμβαση, η προβολή των δεδομένων που υποστηρίζουν την πρώϊμη εμπλοκή του ειδικού χειρουργού στο θεραπευτικό αλγόριθμο της νόσου, η ανάλυση των δυνητικών πλεονεκτημάτων της χειρουργικής έναντι της συντηρητικής θεραπείας στην αντιμετώπιση της νόσου, η εξοικείωση των συμμετεχόντων με τις επιλογές που διατίθενται στη χειρουργική φαρέτρα για τη νόσο Crohn, η προσφορά τεχνικών συμβουλών για την ασφαλή και άρτια διενέργεια των εξειδικευμένων επεμβάσεων για τη νόσο Crohn, η παρουσίαση των σημαντικών εξελίξεων που έχουν επέλθει με την αποδοχή της λαπαροσκοπικής προσπέλασης ως της προτιμητέας προσέγγισης για την πλειονότητα των ασθενών που θα οδηγηθούν στο χειρουργείο και ο εμπλουτισμός των γνώσεων των νέων χειρουργών με τα δεδομένα που προέρχονται από τα αποτελέσματα σημαντικών διεθνών σχετικών μελετών.  Το μετεκπαιδευτικό μάθημα του Γ. Θεοδωρόπουλου βασίστηκε, ως επί το πλείστον, στις κατευθυντήριες οδηγίες που έχουν θεσπιστεί σε διάφορες περιοχές του πλανήτη και αφορούν στη σωστά τεκμηριωμένη αντιμετώπιση της νόσου Crohn. 

4η Eκπαιδευτική Ημερίδα: «Παθήσεις παχέος εντέρου» | Εκπαιδευτικά Σεμινάρια Ελληνικής Χειρουργικής Εταιρείας

16 Απριλίου 2016

Ο Γ. Θεοδωρόπουλος και ο Β. Κομπορόζος, Διευθυντής της Γ΄ Χειρουργικής Κλινικής του Νοσοκομείου «Ευαγγελισμός», ήταν συντονιστές της Εκπαιδευτικής Ημερίδας με θέμα: «Παθήσεις παχέος εντέρου», η οποία διοργανώθηκε από το Εκπαιδευτικό Συμβούλιο της Ελληνικής Χειρουργικής Εταιρείας, στις 16/4/2016, στα πλαίσια των προγραμματισμένων τακτικών Εκπαιδευτικών Σεμιναρίων της ΕΧΕ για το Ακαδημαϊκό Έτος 2015-16 και πραγματοποιήθηκε στο Ανφιθέατρο του Ιπποκρατείου Νοσοκομείου Αθηνών.

Ο στόχος της ημερίδας ήταν να μεταφέρει σε ειδικευόμενους και νέους χειρουργούς επιστημονικές πληροφορίες που αφορούν στη σύγχρονη προσέγγιση και στη σωστά τεκμηριωμένη, πολύπλευρη στρατηγική που πρέπει να ακολουθείται στο θεραπευτικό σχεδιασμό καλοήθων και κακοήθων παθήσεων του κατώτερου πεπτικού συστήματος. Οι προσκεκλημένοι ομιλητές έχουν αποδείξει την ιδιαίτερη ενασχόλησή τους με τις χειρουργικές παθήσεις του παχέος εντέρου και του πρωκτού, καθώς και τη μακρά προσήλωσή τους στην πολυδύναμη αντιμετώπιση των παθήσεων αυτών, η οποία, ως γνωστόν, πολλές φορές απαιτεί εξειδικευμένη γνώση.

Οι ομιλίες του Γ. Θεοδωρόπουλου επικεντρώθηκαν στη χειρουργική αντιμετώπιση των φλεγμονωδών νόσων του εντέρου. Συγκεκριμένα στην ομιλία με τίτλο «Στενωτική και συριγγοποιός νόσος Crohn: Χειρουργική αντιμετώπιση», τονίστηκε ότι, παρά το γεγονός ότι η συμμετοχή του χειρουργού στην αντιμετώπιση της νόσου Crohn θεωρείται «παραδοσιακά» μάλλον περιορισμένη, τα σύγχρονα δεδομένα ενισχύουν την άποψη ότι η έγκαιρη χειρουργική εκτομή του σοβαρά προσβεβλημένου από τη νόσο Crohn τμήματος του εντέρου μπορεί, υπό προϋποθέσεις να αποκαταστήσει την ποιότητα ζωής του ασθενούς και να τον απαλλάξει σύντομα από τα βασανιστικά συμπτώματά του. Πέραν των ενδείξεων της χειρουργικής παρέμβασης, παρουσιάστηκαν αναλυτικά οι χειρουργικές επιλογές, καθώς και οι τεχνικές δυσκολίες τους και οι ιδιαιτερότητες τους, οι οποίες και τις διαφοροποιούν από τις ανάλογες επεμβάσεις που εφαρμόζονται για τις άλλες παθολογίες του παχέος εντέρου.

Στην ομιλία του Γ. Θεοδωρόπουλου με τίτλο «Η λαπαροσκοπική προσπέλαση στη χειρουργική αντιμετώπιση των ιδιοπαθών φλεγμονωδών νόσων», αφού έγινε εκτενής αναφορά στα δεδομένα που προέρχονται από τις σύγχρονες συγκριτικές μελέτες ανάμεσα στην συμβατική «ανοικτή» χειρουργική και τη μοντέρνα λαπαροσκοπική προσπέλαση στη διενέργεια των ειδικών χειρουργικών επεμβάσεων που, συχνά, απαιτούνται για την αντιμετώπιση της νόσου Crohn και της ελκώδους κολίτιδας, υπογραμμίστηκε το ότι η λαπαροσκοπική προσπέλαση κατέχει σήμερα την πρώτη θέση στις επιλογές που έχει ο έμπειρος χειρουργός για τις περισσότερες από τις περιπτώσεις των ασθενών με νόσο Crohn, ενώ  η λαπαροσκοπική αφαίρεση του παχέος εντέρου για την απαλλαγή του ασθενούς από την ελκώδη κολίτιδα σχετίζεται με μικρότερη νοσηρότητα και  καλύτερη διατήρηση της γονιμότητας στις γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας συγκριτικά με την «ανοικτή» χειρουργική.