Ελάχιστα επεμβατικές τεχνικές στην αντιμετώπιση της πρόπτωσης του ορθού

Διαβάστε περισσότερα...

Εκκολπωματική νόσος - Λαπαροσκοπική προσέγγιση

Διαβάστε περισσότερα...

Διορθική χειρουργική αντιμετώπιση καρκίνου ορθού

Διαβάστε περισσότερα...

Γενετικά σύνδρομα καρκίνου παχέος εντέρου

Διαβάστε περισσότερα...

Ακράτεια κοπράνων - χειρουργική αντιμετώπιση

Διαβάστε περισσότερα...

Σύνδρομο τυφλής έλικας

Η φυσιολογική συγκέντρωση των βακτηρίων μέσα στο λεπτό έντερο είναι 10⁵/ml. Μηχανισμοί που περιορίζουν την ανάπτυξη των βακτηρίων περιλαμβάνουν τη συνεχή ροή του εντερικού περιεχομένου από την περισταλτικότητα και το διεντερικό μεταναστευτικό μυοηλεκτρικό σύμπλεγμα, τη γαστρική οξύτητα, την τοπική δράση των ανοσοσφαιρινών και την παρεμπόδιση της παλινδρόμησης του περιεχομένου του παχέος εντέρου στο λεπτό έντερο μέσω της ειλεοτυφλικής βαλβίδας. Διαταραχή κάθε ενός από τους μηχανισμούς αυτούς μπορεί να οδηγήσει σε ένα σύνδρομο υπερανάπτυξης βακτηριδίων, το οποίο είναι γνωστό και ως σύνδρομο τυφλής έλικας.

Ανατομικές βλάβες που προκαλούν στάση και επιτρέπουν το βακτηριακό υπερπολλαπλασιασμό είναι οι στενώσεις, τα συρίγγια και τα τυφλά τμήματα του εντέρου, τα οποία δεν εκκενώνονται επαρκώς. Η στάση του εντερικού περιεχομένου μπορεί να είναι το αποτέλεσμα μιας λειτουργικής ανωμαλίας της κινητικότητας, πχ το σκληρόδερμα.

Το σύνδρομο περιλαμβάνει την παρουσία διάρροιας, στεατόρροιας, κοιλιακού πόνου, απώλειας βάρους, αναιμίας (συνήθως μεγαλοβλαστικής), ελλειμμάτων λιποδιαλυτών βιταμινών, ακόμη και νευρολογικές διαταραχές. Στην παθοφυσιολογία του συνδρόμου περιλαμβάνεται ο έντονος μεταβολισμός της βιταμίνης Β₁₂ που οδηγεί αναπόφευκτα στη δυσαπορρόφησή της.

Η αποσύζευξη των χολικών αλάτων από τα βακτήρια οδηγεί σε ανεπαρκή πέψη των λιπών, με αποτέλεσμα τη στεατόρροια. Στην πραγματικότητα τα χολικά άλατα που δεν είναι συζευγμένα έχουν τοξική δράση στα εντεροκύτταρα και, έτσι μπορούν να προκαλέσουν απευθείας διάρροια, ενώ η επιθηλιακή βλάβη που προκαλούν οδηγεί στη δυσαπορρόφηση και άλλων θρεπτικών συστατικών. Η φαρμακευτική θεραπεία του συνδρόμου συνίσταται στη συχνή χορήγηση από του στόματος αντιβιοτικών σκευασμάτων. Αν αυτό είναι εφικτό, τότε πρέπει να διενεργείται η χειρουργική διόρθωση της ανατομικής βλάβης που προκαλεί το σύνδρομο της τυφλής έλικας. 

Διαβάστε περισσότερα...

Σύνδρομο βραχέος εντέρου

Το σύνδρομο βραχέος εντέρου μπορεί να εκδηλωθεί μετά από εκτεταμένη εκτομή του λεπτού εντέρου στα πλαίσια τραύματος κοιλίας, θρόμβωσης ή εμβολής της μεσεντερίου αρτηρίας, με αποτέλεσμα εκτεταμένη ισχαιμία του εντέρου, νόσου Crohn που έχει αντιμετωπιστεί με επανειλημμένες εντερεκτομές, μετακτινικής εντερίτιδας, περιεσφιγμένης απόφραξης του λεπτού εντέρου ή εκτεταμένης διήθησης του εντέρου ή του μεσεντερίου του από νεοπλάσματα των κοιλιακών οργάνων.

Ασθενείς μετά από εκτεταμένες εκτομές ειλεού κινδυνεύουν να αναπτύξουν σύνδρομο βραχέος εντέρου

(Τροποποιημένο από: http://clinicalgate.com/short-bowel-syndrome)

 

Λόγω της σημαντικής λειτουργίας του δωδεκαδακτύλου στην απορρόφηση του ασβεστίου και του σιδήρου και του τελικού ειλεού στην απορρόφηση της βιταμίνης Β₁₂ και των χολικών αλάτων, αλλά και άλλων λιποδιαλυτών στοιχείων, η απώλεια των περιοχών αυτών από αντίστοιχες χειρουργικές εκτομές μπορεί να μην είναι καλά ανεκτές από τον ασθενή με αποτέλεσμα σημαντικά κλινικά συμπτώματα (π.χ. στεατόρροια) και προβλήματα θρέψης. Αντίθετα η αφαίρεση έως και 40% της μεσότητας του λεπτού εντέρου μπορεί να αφαιρεθεί χωρίς να προκληθεί ιδιαίτερο πρόβλημα.

Γενικά, η αφαίρεση του 50% του λεπτού εντέρου προκαλεί σύνδρομο δυσαπορρόφησης, ενώ η εκτομή του 70% του λεπτού εντέρου είναι αυτόματα απειλητική για την ίδια τη ζωή του ασθενούς. Έτσι όταν παραμένουν 3 ή λιγότερα μέτρα λεπτού εντέρου αναπτύσσονται σοβαρές διαταραχές της θρέψης, ενώ όταν το λεπτό έντερο που παραμένει είναι 2 μέτρα ή λιγότερο η λειτουργικότητα είναι κλινικά διαταραγμένη στους περισσότερους ασθενείς.

Πολλοί ασθενείς με 1 μέτρο ή λιγότερο φυσιολογικού εντέρου χρειάζονται παρεντερική διατροφή στο σπίτι επ΄αόριστον. Το ελάχιστο μήκος, πάντως, του λεπτού εντέρου που είναι συμβατό με τη ζωή ποικίλει. Η ζωή απειλείται όταν έχουν παραμείνει λιγότερα από 60 εκ λεπτού εντέρου πέραν του δωδεκαδακτύλου. Η παραμονή άθικτης της ειλεοτυφλικής βαλβίδας θεωρείται σημαντικός παράγοντας στη βελτίωση της λειτουργικότητας του εναπομείναντος εντέρου. Η παραμονή του παχέος εντέρου είναι επίσης σημαντική στην πρόληψη της απώλειας ύδατος.

Οι ασθενείς με βραχύ έντερο παρουσιάζουν αδυναμία στην απορρόφηση ύδατος, ηλεκτρολυτών λιπών, πρωτεϊνών, υδατανθράκων  και βιταμινών. Οι απώλειες υγρών μπορεί να είναι μεγαλύτερες από 5-10 λίτρα την ημέρα. Η απώλεια βάρους, η αδυναμία, η θερμιδική στέρηση, οι ηλεκτρολυτικές διαταραχές και οι ελλείψεις σε σημαντικές βιταμίνες αποτελούν χαρακτηριστικά του συνδρόμου του βραχέος εντέρου.

 

Θεραπεία

Η αρχική θεραπεία περιλαμβάνει τη διατήρηση του ισοζυγίου των υγρών και των ηλεκτρολυτών.

Η χορήγηση ενδοφλεβίως ολικής παρεντερικής διατροφής έχει συνήθως ένδειξη και, μάλιστα, μπορεί  να χρειαστεί να διατηρηθεί για το υπόλοιπο της ζωής του ασθενούς.

Ολική παρεντερική διατροφή

 

Ακόμη και μικρές ποσότητες εντερικής διατροφής μπορεί να αποβούν ωφέλιμες, διότι η παρουσία θρεπτικών συστατικών μέσα στον αυλό του λεπτού εντέρου φαίνεται να αυξάνει την προσαρμογή του βλεννογόνου που έχει απομείνει. Ειδικά διαμορφωμένες στοιχειακές εντερικές δίαιτες, στις οποίες τα θρεπτικά συστατικά βρίσκονται στην άμεσα από το επιθήλιο απορροφήσιμη μορφή τους, ιδιαίτερα όταν είναι εμπλουτισμένες με το αμινοξύ γλουταμίνη, η οποία και αποτελεί το βασικό θρεπτικό συστατικό των εντεροκυττάρων, μπορεί να βοηθήσουν στη θρεπτική υποστήριξη τόσο του εντερικού βλεννογόνου όσο και του ίδιου του ασθενούς.

Τα αντιδιαρροϊκά φάρμακα και τα αντιόξινα του τύπου είτε των αναστολέων των Η2-υποδοχέων ή των αναστολέων της αντλίας Η⁺ για την ελάττωση της υπερέκκρισης του γαστρικού οξέως χρησιμοποιούνται στην αντιμετώπιση του συνδρόμου. Η χολεστυραμίνη για τη δέσμευση των χολικών αλάτων και την πρόληψη της σοβαρής στεατόρροιας είναι χρήσιμη μετά από εντομές του τελικού ειλεού, που εκδηλώνονται με σοβαρή διάρροια.

Έχει χρησιμοποιηθεί μια ποικιλία επεμβάσεων στην αντιμετώπιση του βραχέος εντέρου, όπως επιμήκυνση του εντέρου, αντιστροφή βραχέων τμημάτων και πτύχωση διατεταμένων ελίκων λεπτού εντέρου, με μικρή σχετικά επιτυχία. Τα αποτελέσματα της μεταμόσχευση εντέρου είναι, επίσης, πολλές φορές, απογοητευτικά, λόγω των συχνών επεισοδίων απόρριψης, αν και τα σύγχρονα ανοσοκατασταλτικά φάρμακα μπορεί να αυξήσουν τα ποσοστά επιτυχίας.

Διαβάστε περισσότερα...

Νεοπλάσματα του λεπτού εντέρου

Αν και η βλεννογονική επιφάνεια του λεπτού εντέρου καταλαμβάνει το 90% της επιφάνειας ολόκληρου του γαστρεντερικού σωλήνα, οι όγκοι που αναπτύσσονται στο λεπτό έντερο αποτελούν μόνο το 1-3% όλων των νεοπλασμάτων του πεπτικού σωλήνα και το 0,3% όλων των νεοπλασμάτων του ανθρώπινου οργανισμού. Πολλές φορές εμφανίζονται με την ταυτόχρονη παρουσία και άλλων νεοπλασμάτων σε άλλα όργανα.

Τα καλοήθη νεοπλάσματα απαντώνται πιο συχνά από τα κακοήθη, αλλά σπανίως γίνονται συμπτωματικά, εκτός και αν προκαλέσουν αιμορραγία ή απόφραξη από εγκολεασμό, δηλαδή είσοδο του τμήματος του λεπτού εντέρου που φέρει τον όγκο (ο οποίος και λειτουργεί ως «οδηγό σημείο» του εγκολεαζόμενου τμήματος του εντέρου) στο παρακείμενο τμήμα του εντέρου.

Εγκολεασμός λεπτού εντέρου από την παρουσία στρωματικού όγκου μέσα στο εγκολεαζόμενο τμήμα

(Από το προσωπικό αρχείο του Γ. Θεοδωρόπουλου)

 

Πέραν των περιπτώσεων του εγκολεασμού, η απόφραξη που προκαλούν τα νεοπλάσματα του λεπτού εντέρου είναι συνήθως διαλείπουσα και ατελής. Μάλιστα τα κακοήθη νεοπλάσματα μπορούν να προκαλέσουν απόφραξη λόγω της περιμετρικής ανάπτυξής τους, της καθήλωσής τους σε παρακείμενα όργανα και της γωνίωσης που μπορούν να προκαλέσουν κατά τον επιμήκη άξονα του εντέρου. Μπορούν να εμφανιστούν και ως μια ψηλαφητή, αλλά κατά τα άλλα ασυμπτωματική κοιλιακή μάζα.

Η αιμορραγία που προκαλούν χαρακτηρίζεται από χαμηλή απώλεια αίματος, που οδηγεί στην ανάπτυξη αναιμίας, και συνοδεύεται από διάρροια, ενώ η μαζική αιμορραγία, καθώς και η διάτρηση του λεπτού εντέρου αποτελούν εξαιρετικά σπάνιες εκδηλώσεις των νεοπλασμάτων του.

Πρέπει να τονιστεί ότι η μη ειδική και, πολλές φορές, αβληχρή συμπτωματολογία που συνοδεύει τα κακοήθη κυρίως νεοπλάσματα του λεπτού εντέρου (αναιμία, διάρροια, μη ειδικά κοιλιακά άλγη και επεισόδια ατελούς ειλεού) καθώς και η δυσκολία στη λεπτομερή διαγνωστική διερεύνηση του λεπτού εντέρου λόγω της χαμηλής διαγνωστικής ακρίβειας των συμβατικών παρακλινικών δοκιμασιών (εντερόκλυση με γαστρογραφίνη, αξονική τομογραφία) σε συνδυασμό με την ανάγκη καταφυγής σε περισσότερο εξεζητημένες εξετάσεις που δεν είναι πάντα άμεσα διαθέσιμες (αγγειογραφία, εντεροσκόπηση, ενδοσκοπική κάψουλα) αποτελούν τους βασικούς λόγους της καθυστέρησης της διάγνωσης των νεοπλασμάτων αυτού του τιμήματος του πεπτικού σωλήνα.

 

Ασθενής με σύνδρομο Peutz-Jeghers με χαρακτηριστικές μελανές κηλίδες στα χείλη (Α), που αντιμετωπίστηκε χειρουργικά λόγω αποφρακτικού ειλεού συνεπεία εγκολεασμού (Β), που προκλήθηκε από έναν από τους πολλαπλούς αμαρτωματώδεις πολύποδες (Γ) που αφαιρέθηκαν κατά την επέμβαση

(Από το προσωπικό αρχείο του Γ. Θεοδωρόπουλου)

 

Καλοήθη νεοπλάσματα

Οι αδενωματώδεις πολύποδες είναι τα πιο κοινά καλοήθη νεοπλάσματα του λεπτού εντέρου, αλλά σπάνια προκαλούν συμπτώματα. Έτσι, σε κλινικό επίπεδο τα λειομυώματα θεωρούνται τα πιο συχνά (30-35% των καλοήθων νεοπλασμάτων), διότι προκαλούν συμπτώματα πιο συχνά από τα αδενώματα (20-25% των καλοήθων νεοπλασμάτων). Γενικά, όταν προκαλούν συμπτώματα, οπότε και ανευρίσκονται, αντιμετωπίζονται συνήθως με περιορισμένη εκτομή.

Το σύνδρομο Peutz-Jeghers είναι ένα κληρονομούμενο με επικρατούντα αυτοσωμικό τύπο σύνδρομο που συνίσταται στην παρουσία βλεννογονοδερματικής μελάγχρωσης και πολλαπλών αμαρτωματωδών πολυπόδων. Οι πολύποδες παρουσιάζονται κυρίως στη νήστιδα και στον ειλεό, αλλά περισσότεροι από τους μισούς ασθενείς έχουν πολύποδες και στο παχύ έντερο, ενώ στο 25% αναπτύσσονται και πολύποδες στο στομάχι. Οι μελανωτικές κηλίδες είναι μελανές ή καφεοειδείς βλάβες 1-2 χιλιοστών που συνήθως βρίσκονται ως μονήρεις ή πολλαπλές στη στοματική κοιλότητα και στην περιστοματική και την περιπρωκτική δερματική περιοχή. Λόγω της εκτεταμένης προσβολής του εντερικού αυλού, η χειρουργική θεραπεία πρέπει να περιορίζεται σε εκτομές μόνο των τμημάτων του εντέρου που σχετίζονται με την ανάπτυξη συμπτωμάτων. Ο κίνδυνος ανάπτυξης γαστρεντερικού καρκίνου στο σύνδρομο  Peutz-Jeghers είναι 18 φορές μεγαλύτερος από ότι στο γενικό πληθυσμό. Για αυτό η φυσική πορεία της νόσου δεν υποστηρίζει απόλυτα την καλοήθη φύση των πολυπόδων, γεγονός, επίσης, που καθιστά αναγκαία τη συχνή ενδοσκοπική και ακτινολογική επιτήρηση του γαστρεντερικού σωλήνα ήδη από την ηλικία των 20 ετών.

 

Κακοήθη νεοπλάσματα

Αδενοκαρκίνωμα

Τα αδενοκαρκινώματα αποτελούν περίπου το 50% των κακοήθων νεοπλασμάτων του λεπτού εντέρου. Οι άνδρες προσβάλλονται 2 φορές πιο συχνά από τις γυναίκες. Τα περισσότερα αδενοκαρκινώματα εμφανίζονται στο εγγύς λεπτό έντερο, εκτός από αυτά που ανευρίσκονται στα πλαίσια της νόσου Crohn, που αναπτύσσονται κατά κύριο λόγο στον ειλεό.

Απώλεια βάρους, αναιμία, μικροσκοπική απώλεια αίματος, απόφραξη και ίκτερος (στην περίπτωση του δωδεκαδακτυλικού αδενοκαρκινώματος) αποτελούν τα βασικά κλινικά χαρακτηριστικά τους.

Στο 80% παρουσιάζονται μεταστάσεις και η 5ετής επιβίωση είναι 15-35%.

Η χειρουργική εκτομή αποτελεί την πλέον αποτελεσματική θεραπεία.

 

Διεγχειρητική εικόνα (Α) και χειρουργικό παρασκεύασμα ευρείας εντερεκτομής (Β) σε αδενοκαρκίνωμα λεπτού εντέρου που προκάλεσε αποφρακτικό ειλεό

(Από το προσωπικό αρχείο του Γ. Θεοδωρόπουλου)

 

Λέμφωμα

Τα λεμφώματα αντιπροσωπεύουν το 10-20% των κακοήθων νεοπλασμάτων του λεπτού εντέρου, Εμφανίζονται κυρίως στο ειλεό λόγω της παρουσίας μεγαλύτερης ποσότητας λεμφικού ιστού, αλλά μπορεί να παρουσιαστούν και στη νήστιδα στα πλαίσια προσβολής από κοιλιοκάκη.

Το λεπτό έντερο αποτελεί τη συχνότερη θέση προσβολής από λέμφωμα μετά τους λεμφαδένες. Τα περισσότερα από τα λεμφώματα του λεπτού εντέρου είναι non-Hodgkin από Β κύτταρα.

Κλινικά παρουσιάζονται με κωλικοειδή κοιλιακά άλγη, ανορεξία, απώλεια βάρους και αναιμία. Δυσαπορρόφηση εμφανίζεται σε 10% των περιπτώσεων. Διάτρηση, απόφραξη και εγκολεασμός είναι λιγότερο κοινά φαινόμενα.

Η θεραπεία είναι κατά κύριο λόγο χειρουργική με ποσοστά 5ετούς επιβίωσης που φθάνουν το 50%. Η επικουρική χημειοθεραπεία με το σχήμα CHOP (κυκλοφωσφαμίδη, υδροξυδακτινομυκίνη, βινκριστίνη, πρεδνιζόνη) βελτιώνει την ογκολογική πορεία των ασθενών.

 

Λειομυοσάρκωμα και κακοήθεις στρωματικοί όγκοι

Τα μεσεγχυματογενούς αρχής λειομυοσαρκώματα μπορεί  να αποκτήσουν σημαντικό μέγεθος πριν δώσουν συμπτώματα. Πρέπει να τονιστεί ότι οι περισσότεροι από τους όγκους του λεπτού εντέρου, που παλαιότερα αναφέρονταν ως λειομυώματα ή λειομυωσαρκώματα είναι στην παραγματικότητα στρωματικοί όγκοι του γαστρεντερικού, οι οποίοι διεθνώς φέρονται με την ακρωνυμία GISTs (Gastrointestinal Stromal Tumors). Το 80% των μεσεγχυματικών όγκων του γαστρεντερικού σωλήνα είναι GISTs.

Αν εξαιρεθούν τα λεμφώματα αποτελούν το 20% των νεοπλασμάτων του λεπτού εντέρου. Το 40-45% αυτών είναι μεταστατικά όταν ανακαλύπτονται και το 30-50% όλων των GISTs είναι κακοήθη. Κακοήθη θεωρούνται αυτά στα οποί ανευρίσκονται πάνω από 5 μιτώσεις ανά 10 οπτικά πεδία. Η προέλευση των όγκων αυτών θεωρείται ότι είναι τα κύτταρα Cajal, τα οποία αποτελούν τα βηματοδοτικά κύτταρα της περισταλτικότητα του εντερικού τοιχώματος.

Για τη διάγνωση είναι απαραίτητες ανοισοϊστοχημικές χρώσεις. Τα περισσότερα GISTs εκφράζουν το πρωτεϊνικό αντιγόνο CD34 και το CD117 (γνωστό και ως πρωτεΐνη c-kit), το οποίο είναι ένας μεμβρανικός υποδοχέας με δραστηριότητα τυροσινικής κινάσης.

Η χειρουργική θεραπεία είναι η ενδεδειγμένη αντιμετώπιση των GISTs που μπορούν να εξαιρεθούν εξολοκλήρου, ενώ για τις προχωρημένες ή τις μεταστατικές μορφές των όγκων, σήμερα, είναι διαθέσιμη η στοχευμένη θεραπεία με ένα αντίσωμα έναντι του c-kit που ονομάζεται imatinib mesylate (Gleevec) το οποίο προσφέρει υψηλά ποσοστά ογκολογικών ανταποκρίσεων. 

 

Καρκινοειδείς όγκοι

Οι καρκινοειδείς όγκοι του λεπτού εντέρου αποτελούν το περίπου 20-40% των κακοήθων νεοπλασμάτων του και χαρακτηρίζονται από ποικίλο κακόηθες δυναμικό καθώς και από την έκκριση πολλαπλών νευροορμονικών ουσιών όπως της 5-υδροξυτρυπταμίνης (5-ΗΤ) ή σεροτονίνης και της ουσίας Ρ.

Προσβάλλονται πιο συχνά ασθενείς στην 6^η δεκαετία της ζωής τους. Οι όγκοι αυτοί είναι πολυκεντρικοί σε ποσοστό 30%. Το 50% των καρκινοειδών του γαστρεντερικού σωλήνα ανευρίσκεται στη σκωληκοειδή απόφυση, ενώ από τα υπόλοιπα, τα μισά παρουσιάζονται στα τελευταία 60 εκ του ειλεού.

Τα καρκινοειδή έχουν συνήθως αμβλεία κλινική πορεία και η συμπτωματολογία τους δεν είναι ειδική. Μπορούν να προκαλέσουν αιμορραγία, απόφραξη ή να εξελκωθούν. Μεσεντερική ισχαιμία μπορεί να είναι το αποτέλεσμα απόφραξης των αγγείων του λεπτού λόγω της έντονης δεσμοπλαστικής αντίδρασης, η οποία κάποιες φορές συνοδεύει τους καρκινοειδείς όγκους. Ο ίδιος ο όγκος, η μεσεντερική ίνωση που τον συνοδεύει καθώς και ευμεγέθεις λεμφαδενικές μεταστάσεις στο μεσεντέριο μπορούν να προκαλέσουν απόφραξη του λεπτού εντέρου και ειλεό.

Μεταστατική νόσος, συνήθως στο ήπαρ, υπάρχει ήδη κατά τη στιγμή της διάγνωσης στο 60% των περιπτώσεων του καρκινοειδούς.

Η συνολική 5ετής επιβίωση είναι 30-50%.

Η ευρεία χειρουργική εκτομή του τμήματος του λεπτού εντέρου που φέρει τον όγκο αποτελεί τη θεραπεία εκλογής.

Καρκινοειδή με μεταστάσεις στο ήπαρ μπορεί να προκαλέσουν το καρκινοειδές σύνδρομο, που συνίσταται στην εμφάνιση επεισοδίων διαρροϊκών κρίσεων, κωλικοειδή άλγη, δερματικό ερύθημα και αργότερα ασθματικές κρίσεις και δεξιά καρδιακή βαλβιδική ανεπάρκεια, από εναπόθεση κολλαγόνου. Η εμφάνιση του συνδρόμου σε μεταστατική νόσο είναι μάλλον ασυνήθης και εμφανίζεται σε ποσοστό μικρότερο του 10% των μεταστατικών καρκινοειδών. Οι βιολογικά δραστικές ουσίες που εκκρίνονται από τα καρκινοειδή απενεργοποιούνται από το ήπαρ, αλλά οι ηπατικές μεταστάσεις, όπως και τα ωοθηκικά και βρογχικά καρκινοειδή απελευθερώνουν αυτές τις ουσίες απευθείας στη συστηματική κυκλοφορία, οπότε προκαλούν συμπτώματα. Η διαγνωστική σφραγίδα του καρκινοειδούς συνδρόμου είναι τα αυξημένα επίπεδα 5-υδροξυϊνδολοξικού οξέος (5-ΗΙΑΑ), του ανενεργούς μεταβολικού προϊόντος της 5-ΗΤ στα ούρα. Το καρκινοειδές σύνδρομο αντιμετωπίζεται με διάφορους φαρμακολογικούς παράγοντες που στοχεύουν στην εξουδετέρωση της δράσης των ενεργών ουσιών. Η οκτρεοτίδη αναστέλλει την απελευθέρωση των γαστρεντερικών ορμονών και ανακουφίζει από τα συμπτώματα του καρκινοειδούς συνδρόμου.

Εντοπισμένες ηπατικές μεταστάσεις πρέπει να εξαιρούνται, ενώ ανεγχείρητες ηπατικές μεταστάσεις μπορούν να αντιμετωπιστούν παρηγορικά με εμβολισμό της ηπατικής αρτηρίας. Σχετική ανταπόκριση υπάρχει σε χημειθεραπευτικά σχήματα 5-φθοριοουρακίλης και στρεπτοζοτοκίνης.

Διαβάστε περισσότερα...

Εκκόλπωμα του Meckel

Το εκκόλπωμα του Μeckel είναι ένα αληθές εκκόλπωμα, μήκους 3-5 εκ, που εντοπίζεται στο αντιμεσεντερικό χείλος του ειλεού, συνήθως περίπου 60 εκ από την ειλεοτυφλική βαλβίδα. Αποτελεί εμβρυολογικό υπόλειμμα του ομφαλομεσενττερικού πόρου και απαντάται σε περίπου 2% του πληθυσμού και γίνεται συμπτωματικό σε 2% των περιπτώσεων.

Αν και, συνήθως, καλύπτεται εσωτερικά από τον ίδιο τον εντερικό βλεννογόνο που υπάρχει και στο παρακείμενο φυσιολογικό τμήμα του λεπτού εντέρου, έχει περιγραφεί και η ανάπτυξη ετερότοπου βλεννογόνου μέσα στο εκκόλπωμα, όπως γαστρικού, δωδεκαδακτυλικού, κολονικού και παγκρεατικού.

Η κλινική σημασία του εκκολπώματος του Meckel  βρίσκεται στο γεγονός ότι παρουσιάζει συμπτώματα λόγω των επιπλοκών που η παρουσία του μπορεί να προκαλέσει.

Οι επιπλοκές αυτές απαιτούν χειρουργική αντιμετώπιση. Έτσι, η παρουσία γαστρικού βλεννογόνου με τη συνοδό παραγωγή οξέος μπορεί να οδηγήσει σε εξέλκωση του παρακείμενου εντερικού βλεννογόνου του ειλεού, προκαλώντας είτε αιμορραγία ή ακόμη και διάτρηση.

Διάτρηση μπορεί να υποστεί και το ίδιο το εκκόλπωμα λόγω της έντονης διάτασής του από την απόφραξη του στομίου του από ένα ξένο σώμα, πχ κοπρόλιθο. Η παραπάνω διαδικασία οδηγεί και στην εμφάνιση εκκολπωματίτιδας, με παθοφυσιολογικό μηχανισμό ανάλογο της σκωληκοειδίτιδας που συμβαίνει μετά από απόφραξη της βάσης του αυλού της σκωληκοειδούς απόφυσης από κοπρόλιθο. Μάλιστα, η κλινική εικόνα της εκκολπωματίτιδας του Meckel δεν μπορεί να διαχωριστεί από αυτήν της οξείας σκωληκοειδίτιδας και το φλεγμαίνον εκκόλπωμα συνήθως ανευρίσκεται σε επέμβαση που γίνεται σε υποψία σκωληκοειδίτιδας.

Το εκκόλπωμα του Meckel προκαλεί επίσης απόφραξη του λεπτού εντέρου, είτε λόγω εγκολεασμού ή συστροφής ή, ακόμη και λόγω της παραμονής μιας συγγενούς σύμφυσης από το εκκόλπωμα στο κοιλιακό τοίχωμα, στα πλαίσια της εμβρυολογικής υποστροφής του ομφαλομεσεντερικού πόρου.

Ευμεγέθης μεκέλειος απόφυση που είχε προκαλέσει συστροφή του λεπτού εντέρου

(Από το προσωπικό αρχείο του Γ. Θεοδωρόπουλου)

 

Το σπινθηρογράφημα με Tc99m pertechnetate μπορεί να αναδείξει το γαστρικό βλεννογόνο μέσα στο εκκόλπωμα, με ακρίβεια 90%, εφόσον αυτός υπάρχει, και χρησιμοποιείται ως δοκιμασία σε περιπτώσεις υποτροπιάζουσας αιμορραγίας από το λεπτό έντερο χωρίς εμφανή βλάβη στον υπόλοιπο διαγνωστικό έλεγχο. Ο αγγειογραφικός έλεγχος επίσης μπορεί να αναδείξει το εκκόλπωμα Meckel.

Πάντως αυτό συνήθως ανευρίσκεται τυχαία σε χειρουργικές επεμβάσεις της κοιλιάς. Σε τέτοιες περιπτώσεις, όταν η επέμβαση γίνεται για άλλο λόγο και το εκκόλπωμα είναι φυσιολογικό, δεν ενδείκνυται η αφαίρεσή του. Όταν όμως το εκκόλπωμα δημιουργεί συμπτώματα λόγω των επιπλοκών που το συνοδεύουν, τότε η χειρουργική αφαίρεσή του, συνήθως με το παρακείμενο τμήμα του ειλεού από το οποίο προσεκβάλει, είναι θεραπευτική.

Xειρουργική αφαίρεσή εκκολπώματος Meckel με παρακείμενο τμήμα ειλεού

(Από: http://nch.adam.com)

Διαβάστε περισσότερα...

Αποφρακτικός ειλεός

Ορισμοί- Ταξινόμηση- Αιτιολογία

Ειλεός αποκαλείται η παρεμπόδιση της φυσιολογικής προώθησης του περιεχομένου του εντέρου, με αποτέλεσμα μία κλινική συνδρομή που περιλαμβάνει κοιλιακό άλγος, μετεωρισμό, ναυτία με εμέτους και αναστολή της αποβολής αερίων και κοπράνων.

Το συνηθέστερο αίτιο του ειλεού είναι η απόφραξη του λεπτού εντέρου η οποία αποτελεί και την πιο συνηθισμένη πάθηση του λεπτού εντέρου που απαιτεί χειρουργική θεραπεία. Οι κλινικές και παθοφυσιολογικές εκδηλώσεις της εντερικής απόφραξης αποτελούν συνάρτηση του αιτίου και του επιπέδου που γίνεται η απόφραξη.

Ο ειλεός διακρίνεται σε α) αποφρακτικό (δυναμικό ή μηχανικό), όταν η απόφραξη αφορά μηχανικό κώλυμα του αυλού του εντέρου ή ένα φραγμό που εμποδίζει την προώθηση του εντερικού περιεχομένου και σε β) παραλυτικό (αδυναμικό) ειλεό, όταν η αδυναμία προώθησης του εντερικού περιεχομένου είναι αποτέλεσμα παράλυσης των νευρικών πλεγμάτων του εντερικού τοιχώματος οποιασδήποτε αιτιολογίας με αποτέλεσμα τη νευρογενή διαταραχή της περισταλτικότητας. Τα αίτια του ειλεού, τα παθοφυσιολογικά του επακόλουθα και οι εκδηλώσεις του μπορούν να αφορούν το λεπτό και το παχύ έντερο.

Η ταξινόμηση του αποφρακτικού ειλεού στο λεπτό έντερο αφορά το επίπεδο της απόφραξης, οπότε ο ειλεός διακρίνεται σε υψηλό ή χαμηλό ειλεό, καθώς και το βαθμό της απόφραξης, η οποία μπορεί να είναι πλήρης ή μερική. Επίσης η απόφραξη που αφορά μόνο τον αυλό του εντέρου ονομάζεται απλή απόφραξη, ενώ περιεσφιγμένη αποκαλείται η απόφραξη στην οποία συνυπάρχει και διαταραχή της αιμάτωσης, η οποία μπορεί να οδηγήσει και σε νέκρωση του εντερικού τοιχώματος, οπότε και αποκαλείται ισχαιμική απόφραξη. Οι περισσότερες απλές αποφράξεις είναι μονήρεις, με την έννοια ότι το αποφρακτικό αίτιο εντοπίζεται μόνο σε ένα συγκεκριμένο σημείο του εντέρου. Όταν ο αυλός αποφράσσεται σε δύο τουλάχιστον θέσεις, τότε η απόφραξη είναι «κλειστής έλικας», όπως συμβαίνει στη συστροφή. Αυτές οι αποφράξεις συνοδεύονται συχνά από περίσφιξη.

 

Τύποι απόφραξης

 

Η μηχανική απόφραξη μπορεί να οφείλεται σε εξωτοιχωματικά αίτια, που προκαλούν εξωτερική συμπίεση στο λεπτό έντερο, σε τοιχωματικά αίτια, δηλαδή ενδογενείς βλάβες του τοιχώματος του εντέρου και ενδοαυλικά αίτια. Οι συμφύσεις και οι κήλες προκαλούν το 75-80% των μηχανικών αποφρακτικών ειλεών του λεπτού εντέρου.

 
Αίτια αποφρακτικού ειλεού

Α. Εξωτοιχωματικά αίτια

Συμφύσεις (επίκτητες μετεγχειρητικές) Κήλες (μη ανατάξιμες, περιεσφιγμένες) Συστροφή εντέρου Ενδοκοιλιακοί όγκοι- αποστήματα Ανώμαλη έκφυση αγγείων Αιματώματα Δακτυλιοειδές πάγκρεας

Β. Τοιχωματικά αίτια

Συγγενούς αιτιολογίας    Ατρησία και στένωση    Μεκέλειος απόφυση    Διπλασιασμοί εντέρου Φλεγμονώδους αιτιολογίας     Ελκώδης κολίτιδα     Νόσος Crohn     Eκκολπωματίτιδα Νεοπλάσματα εντέρου Ακτινική εντερίτιδα Ενδομητρίωση

Γ. Ενδοαυλικά αίτια

Χολόλιθοι Εγκολεασμός Ειλεός από μηκώνιο Ειλεός από φυτοπίλημα, από κοπρόλιθους, από παρασιτικές κύστεις, από ξένα σώματα

 

Οι συμφύσεις είναι οι πιο συχνές αιτίες και είναι υπεύθυνες για το 60-65% των αποφρακτικών ειλεών στο λεπτό έντερο. Συγγενείς ταινίες απαντώνται στους παιδιατρικούς ασθενείς, αλλά οι επίκτητες συμφύσεις μετά από χειρουργικές επεμβάσεις στην κοιλιά, κατά πρώτο λόγο ή μετά από ενδοκοιλιακές φλεγμονές είναι οι πιο συχνές και ανευρίσκονται στους ενήλικες. Μια σειρά παραγόντων στις κοιλιακές επεμβάσεις, όπως το ταλκ στα χειρουργικά γάντια, οι χειρουργικοί χειρισμοί και το ενδοκοιλιακό τραύμα που αναπόφευκτα επιφέρει μια λαπαροτομία συμβάλλουν στη δημιουργία ενδοκοιλιακών συμφύσεων.

 

 

Όλες οι κήλες του κοιλιακού τοιχώματος που δεν έχουν διορθωθεί χειρουργικά μπορούν να γίνουν μη ανατάξιμες και να προκαλέσουν απλή ή και περιεσφιγμένη απόφραξη. Μια μη ανατάξιμη κήλη μπορεί να διαφύγει της προσοχής του χειρουργού, ιδίως αν ο ασθενής είναι παχύσαρκος ή αν πρόκειται για μηροκήλη. Η προσεκτική αναζήτηση για εξωτερικές κήλες στους ασθενείς με οξεία κοιλιακή νόσο είναι απαραίτητη. Οι εσωτερικές κήλες διά του θυροειδούς τρήματος, του επιπλοϊκού τρήματος του Winslow ή άλλων ανατομικών ελλειμμάτων είναι σπάνιες, αλλά και αυτές, όπως και οι εσωτερικές κήλες από τις επίκτητες μετεγχειρητικές συμφύσεις μπορούν να προκαλέσουν απόφραξη.

 

Παθολογική Φυσιολογία

Οι παθοφυσιολογικές διαταραχές στον αποφρακτικό ειλεό είναι ανάλογες με το βαθμό κωλύματος της αιμάτωσης του εντέρου και του επιπέδου της απόφραξης, και αποτελούν συνάρτηση, κατά κύριο λόγο, της απώλειας ύδατος, ηλεκτρολυτών, πλάσματος και αίματος.

Κατά την απλή απόφραξη ο αέρας και τα εντερικά υγρά αθροίζονται κεντρικότερα του σημείου της απόφραξης, διατείνοντας προοδευτικά τον αυλό του εντέρου. Ο καταπινόμενος αέρας είναι η κύρια πηγή διάτασης επειδή το άζωτο δεν απορροφάται καλά από το βλεννογόνο. Αργότερα με το μεταβολισμό των πολλαπλασιαζόμενων βακτηρίων παράγονται και άλλα αέρια. Τα υγρά που συσσωρεύονται αποτελούνται, στα αρχικά στάδια, κυρίως από γαστρεντερικά υγρά, ενώ στη συνέχεια, με τη διάταση του εντέρου επέρχεται τριχοειδική εξαγγείωση. Έτσι μεγάλες ποσότητες υγρών από τον εξωκυττάριο χώρο μεταφέρονται στο εσωτερικό του εντέρου, καθώς και από τον ορογόνο χιτώνα στην περιτοναϊκή κοιλότητα.

Οι απώλειες των υγρών γίνονται ενδοαυλικά, ενδοτοιχωματικά και ενδοπεριτοναϊκά (τρίτος χώρος) με ταυτόχρονη σημαντική ελάττωση του εξωκυτταρίου χώρου. Η αμφίδρομη ροή άλατος και ύδατος διαταράσσεται και ενισχύεται η καθαρή απέκκριση. Σε αυτό παίζουν ρόλο και ουσίες που δρουν ως μεσολαβητές, όπως ενδοτοξίνη και προσταγλανδίνες, οι οποίες απελευθερώνονται από τα πολλαπλασιαζόμενα βακτήρια μέσα στο στάσιμο εντερικό περιεχόμενο.

 Όλα τα παραπάνω φαινόμενα οδηγούν δε ένα φαύλο κύκλο που έχει ως αποτέλεσμα τη συνεχή αύξηση των υγρών που «λιμνάζουν» μέσα στο έντερο, ενώ ο αντανακλαστικός εμετός επιδεινώνει περαιτέρω το έλλειμμα των υγρών και των ηλεκτρολυτών. Η υποογκαιμική καταπληξία οδηγεί σε πολυοργανική ανεπάρκεια (εκδήλωση συμπτωμάτων από το κυκλοφορικό, ουροποιητικό, κλπ), η οποία μπορεί να είναι και η αιτία θανάτου σε ασθενείς που έχουν απλή απόφραξη, ακόμη και χωρίς περίσφιξη.

Ανάλογα με το ύψος της απόφραξης (υψηλή ή χαμηλή) ποικίλει και η απώλεια των ηλεκτρολυτών. Σε υψηλό ειλεό παρατηρείται μεγάλη απώλεια Νa⁺, K⁺, Cl^- και Η⁺  λόγω των εμέτων. Το αποτέλεσμα είναι μεταβολική αλκάλωση, υποκαλιαιμία και υποχλωριαιμία. Σε χαμηλό ειλεό οι έμετοι αρχίζουν αργότερα και έχουν μικρότεροι συχνότητα. Οι διαταραχές ύδατος- ηλεκτρολυτών μπορεί να είναι λιγότερες, αν και ο όγκος των υγρών που εξακολουθεί να χάνεται στον αυλό του εντέρου είναι μεγάλος.

Η υπερανάπτυξη των μικροβίων, που φυσιολογικά λείπουν από το λεπτό έντερο, σε συνδυασμό με τις συνθήκες της φτωχής τοιχωματικής αιμάτωσης και την αύξηση της διαπερατότητας του εντέρου, οδηγούν σε βακτηριακή μετάθεση από τον αυλό στους μεσεντέριους λεμφαδένες και την κυκλοφορία του αίματος. Η κοιλιακή διάταση ανυψώνει το διάφραγμα και διαταράσσει την αναπνοή, με αποτέλεσμα τη συχνή εμφάνιση πνευμονικών επιπλοκών.

Η διαταραχή της αιμάτωσης του εντέρου στην περιεσφιγμένη απόφραξη, όπως στο συμφυτικό ειλεό, την περιεσφιγμένη κήλη και τη συστροφή του εντέρου αφορά κυρίως τη φλεβική φάση και στη συνέχεια την αρτηριακή. Η διακοπή της αιμάτωσης και η διαρκώς αυξανόμενη διάταση του εντέρου στην ισχαιμική απόφραξη οδηγούν στην τριχοειδική εξαγγείωση αίματος και πλάσματος μέσα και έξω από τον αυλό του εντέρου. Η παράλυση των νευρομυϊκών πλεγμάτων από την ισχαιμία οδηγεί στη μετάπτωση του μηχανικού σε παραλυτικό, αδυναμικό ειλεό, ενώ η νέκρωση του εντερικού τοιχώματος οδηγεί σε διάτρηση, με αποτέλεσμα την ανάπτυξη περιτονίτιδας και σηπτικής καταπληξίας.

 

Κλινική εικόνα

Ο ειλεός είναι ένα σύνδρομο με κύρια συστατικά στοιχεία του τον πόνο, τον έμετο, το μετεωρισμό, την αναστολή της αποβολής αερίων και κοπράνων και την ανεύρεση υδραερικών επιπέδων στον ακτινολογικό έλεγχο.

Ο πόνος στην απλή απόφραξη είναι κωλικοειδής, έρχεται κατά κύματα, διαρκώντας από λίγα δευτερόλεπτα έως λίγα λεπτά, ενώ, μεταξύ των επεισοδίων του κοιλιακού άλγους, ο ασθενής μπορεί να είναι τελείως ελεύθερος πόνου. Σε κάθε επεισόδιο η ένταση του πόνου αυξάνεται και μετά σταδιακά μειώνεται. Ο πόνος οφείλεται στη διάταση του εντέρου και στον επακόλουθο σπασμό, προκειμένου την υπερνίκηση του κωλύματος που προκαλεί την εντερική απόφραξη. Ο πόνος είναι σπλαγχνικός και αναφέρεται στο δερμοτόμιο που εμβρυολογικά νευρώνεται από το αντίστοιχο σωματικό νεύρο. Έτσι ο πόνος δεν αντιστοιχεί ακριβώς στην περιοχή που βρίσκεται το παθολογικό αίτιο της απόφραξης του εντέρου, όπως θα συμβεί σε προσβολή του τοιχωματικού πετάλου του περιτοναίου κατά τη διάτρηση και την ανάπτυξη περιτονίτιδας σαν συνέπεια της ισχαιμικής απόφραξης.

Γενικά, η συνήθης εντόπιση του κοιλιακού άλγους είναι περιομφαλική, αν και ο πόνος μπορεί να εκδηλώνεται στην άνω κοιλιά σε ιδιαίτερα υψηλή απόφραξη, ή στην κάτω κοιλιά, εφόσον το κώλυμα βρίσκεται χαμηλά. Η περιοδικότητα του πόνου επίσης ποικίλει και μπορεί να είναι από κάθε 4-5 λεπτά στην υψηλή απόφραξη έως κάθε 15-20 λεπτά στη χαμηλή απόφραξη. Σε μια παραμελημένη απόφραξη, είναι δυνατόν να μην υπάρχει κωλικοειδής πόνος, επειδή ο δυναμικός ειλεός θα έχει πέσει στη φάση του αδυναμικού ειλεού. Σε ειλεό με ισχαιμική περίσφιξη, ο πόνος χάνει τον κωλικοειδή χαρακτήρα του και γίνεται συνεχής και μεγαλύτερης έντασης.

Οι έμετοι είναι η δεύτερη συχνότερη εκδήλωση του ειλεού. Παρουσιάζεται, ωστόσο, συχνά ως το πρώτο χρονικά αντανακλαστικό σύμπτωμα μετά την εγκατάσταση της απόφραξης. Οι έμετοι που παρουσιάζονται στην υψηλή απόφραξη είναι συχνοί, τροφώδεις ή χολώδεις και ακολουθούν σύντομα τις κωλικοειδείς κρίσεις του κοιλιακού άλγους. Στη χαμηλή απόφραξη οι έμετοι είναι αραιότεροι, μπορεί να παρουσιαστούν καθυστερημένα και είναι πιθανό να καταστούν κοπρανώδους σύστασης (τελικού τμήματος λεπτού εντέρου). Αν η απόφραξη είναι ισχαιμική, το περιεχόμενο των εμέτων μπορεί να είναι μικροσκοπικά ή μακροσκοπικά αιμορραγικό.

Ο μετεωρισμός της κοιλιάς είναι μικρός ή και ανύπαρκτος στην υψηλή απόφραξη, ενώ παρατηρείται στις περιπτώσεις περιφερικών αποφράξεων. Η κοιλιακή διάταση που γίνεται αντιληπτή κλινικά εμφανίζεται και με χαρακτηριστικές ακτινολογικές εικόνες. Σε περιπτώσεις πλήρους ή παραμελημένης απόφραξης ο μετεωρισμός είναι πιο έντονος, ενώ όταν η απόφραξη είναι μερική και η δίοδος περιεχομένου και αέρα είναι εφικτή σε κάποιο βαθμό, είναι λιγότερο εκσεσημασμένος.

Σημαντικό διαγνωστικό κριτήριο του ειλεού αποτελεί η αναστολή της αποβολής αερίων και κοπράνων η οποία είναι πλήρης στην πλήρη απόφραξη, ενώ σε περιπτώσεις υψηλότερης ή και μερικής απόφραξης μπορεί για ένα διάστημα να αποβάλλονται αέρια και κόπρανα που βρίσκονται στο παχύ έντερο. Ιδιαίτερα κωλικοειδής πόνος συνοδευόμενος από διάρροια μπορούν να αποτελούν τις βασικές εκδηλώσεις μιας ατελούς απόφραξης.

Τα ζωτικά σημεία μπορεί να είναι φυσιολογικά στα αρχικά στάδια, αλλά τελικά η εμφάνιση ταχυκαρδίας και υπότασης είναι ενδεικτικά μεγάλης αφυδάτωσης από τη συνεχή απώλεια υγρών. Η θερμοκρασία είναι φυσιολογική ή ελαφρά αυξημένη. Μεγάλη πυρετική κίνηση σε συνδυασμό με σημεία περιτοναϊσμού, όπως σύσπαση των κοιλιακών τοιχωμάτων εμφανίζονται ως συνέπεια ισχαιμικής απόφραξης και ακόμη και πιθανής διάτρησης του εντέρου.

Επισκοπικά παρατηρείται διάταση της κοιλιάς, η οποία είναι μεγαλύτερη όσο χαμηλότερα στο έντερο βρίσκεται το κώλυμα. Είναι δυνατή η διαγραφή των εντερικών ελίκων σε αδύνατα άτομα.

Στην ακρόαση, η οποία πρέπει να προηγείται της ψηλάφησης, λόγω της αλλοίωσης των εντερικών ήχων που μπορεί να επιφέρει η ψηλάφηση, έντονος περισταλτισμός και υψίσυχνοι βορβορυγμοί γίνονται αντιληπτοί κατά τη διάρκεια των επώδυνων προσβολών στο δυναμικό μηχανικό ειλεό. Οι εντερικοί ήχοι μπορεί να είναι αραιοί ή και να λείπουν τελείως όταν ο μηχανικός ειλεός μεταπέσει σε αδυναμική φάση, όπως και στον παραλυτικό ειλεό.

Σοβαρή ευαισθησία στην ψηλάφηση της κοιλιάς είναι ενδεικτική τοπικής περιτονίτιδας λόγω ισχαιμικής απόφραξης ή σοβαρής διάτασης κάποιας εντερικής έλικας. Στην ψηλάφηση είναι δυνατή η διαπίστωση ενδοκοιλιακού όγκου που αποφράσσει ή και περιεσφιγμένης κήλης.

Κατά την επίκρουση παρατηρείται τυμπανικότητα εντοπισμένη ή διάχυτη, ανάλογα με την έκταση του ειλεού. Η δακτυλική εξέταση δίνει πληροφορίες για την ύπαρξη ή μη κοπράνων μέσα στην ορθική λήκυθο (είναι κενή σε παρατεταμένη απόφραξη) καθώς επίσης και για την τυχόν ύπαρξη όγκου, που μπορεί να αποτελεί και το αίτιο της απόφραξης.

 

Παρακλινικός έλεγχος

Εργαστηριακά ευρήματα

Στα πρώϊμα στάδια του ειλεού τα εργαστηριακά ευρήματα μπορεί να είναι φυσιολογικά. Με την εξέλιξη της νόσου εμφανίζονται αύξηση του αιματοκρίτη, λόγω της αιμοσυμπύκνωσης από την απώλεια ενδαγγειακού ύδατος, λευκοκυττάρωση, ως αποτέλεσμα του stress, η οποία μπορεί να είναι και εκσεσημασμένη σε περιπτώσεις ισχαιμικής απόφραξης ή διάτρησης (με παρουσία αριστερόστροφου τύπου), και ηλεκτρολυτικές διαταραχές, οι οποίες εξαρτώνται από το επίπεδο της απόφραξης και τη βαρύτητα της αφυδάτωσης. Η αμυλάση του ορού είναι αυξημένη, ιδιαίτερα σε περιπτώσεις ισχαιμικής περίσφιξης.

Οι μεταβολές της οξεοβασικής ισορροπίας αφορούν κυρίως τη μεταβολική οξέωση λόγω της αφυδάτωσης και της απώλειας αλκαλικών εκκρίσεων. Μεταβολική αλκάλωση χαρακτηρίζει υψηλή απόφραξη, όπου υπάρχει μεγάλη απώλεια όξινου γαστρικού υγρού. Ο υποαερισμός, που οφείλεται σε ανύψωση του διαφράγματος λόγω της κοιλιακής διάτασης σε παραμελημένες αποφράξεις μπορεί να οδηγήσει σε αναπνευστική οξέωση.

 

Απεικονιστικά ευρήματα

Οι απλές ακτινογραφίες κοιλίας αποτελούν την πιο σημαντική διαγνωστική δοκιμασία στον ειλεό. Πρέπει να γίνονται σε όρθια και σε ύπτια θέση. Αναδεικνύονται διατεταμένες έλικες λεπτού εντέρου (ημισεληνοειδείς διαυγάσεις) σε διάταξη κλίμακας στην ύπτια ακτινογραφία και υδραερικά επίπεδα, τα οποία είναι εμφανή στην απεικόνιση σε όρθια θέση.

 

Ακτινογραφία σε ύπτια θέση

Ακτινογραφία σε όρθια θέση

 

Αυτά τα ευρήματα μπορεί να είναι ελάχιστα ή και απόντα στην πρώϊμη φάση της απόφραξης, στην εγγύς απόφραξη, την απόφραξη «κλειστής έλικας», ιδιαίτερα σε ισχαιμική περίσφιξη της τελευταίας, και σε περιπτώσεις που οι έλικες είναι γεμάτες με πολύ εντερικό υγρό και περιέχουν λίγο αέρα. Σε απόφραξη πέραν του 24ωρου, ο αέρας και τα κόπρανα έχουν κενωθεί από το παχύ έντερο, και αυτό φαίνεται στην απλή ακτινογραφία. Στην πρώϊμη φάση ωστόσο, αλλά και στις περιπτώσεις που η απόφραξη είναι μερική και ο ειλεός ατελής, κάποια ποσότητα αέρα ανευρίσκεται στο παχύ έντερο, και αυτό αποτελεί ένα από τα στοιχεία που διαχωρίζουν τον πλήρη από τον ατελή ειλεό.

Ακτινολογικά σημεία περίσφιξης και ισχαιμίας αποτελούν η απώλεια των βλεννογονικών πτυχών στο λεπτό έντερο, η παρουσία των χαρακτηριστικών αλλοιώσεων «εντυπώματος αντίχειρα» στο εντερικό τοίχωμα, η παρουσία ενδοτοιχωματικού αέρα ή αέρα μέσα στο πυλαίο φλεβικό σύστημα και ο ελεύθερος αέρα μέσα στην περιτοναϊκή κοιλότητα εφόσον έχει συμβεί διάτρηση του εντέρου σε έδαφος ισχαιμίας.

Η χορήγηση γαστρογραφίνης από το στόμα και η λήψη ακτινογραφιών ανά τακτά χρονικά διαστήματα είναι ικανή να αναδείξει την προοδευτική προώθηση του σκιαγραφικού μέσα στις εντερικές έλικες, αλλά και να επιτύχει την ακτινολογική απεικόνιση του κωλύματος.

Η αξονική τομογραφία χρησιμοποιείται όλο και περισσότερο στη σύγχρονη διαγνωστική απεικόνιση του ειλεού. Με τη χορήγηση του σκιαγραφικού γαστρογραφίνη, έχει τη δυνατότητα να αναδείξει διατεταμένο εγγύς και συμπεπτοκός περιφερικά του σημείου της απόφραξης λεπτού εντέρου, βοηθώντας στην ταυτοποίηση του «σημείου μετάπτωσης», που αντιστοιχεί στο ύψος της απόφραξης του εντέρου. Με μεγαλύτερη ευαισθησία από την απλή ακτινογραφία, μπορεί να αποκαλύψει την παρουσία αέρα μέσα στο τοίχωμα του εντέρου, ακτινολογικό σημείο χαρακτηριστικό της ισχαιμικής απόφραξης.

 

Αξονική τομογραφία: παρουσία ενδοτοιχωματικού αέρα λόγω ισχαιμικής απόφραξης

 

Θεραπεία

Ο πλήρης αποφρακτικός ειλεός αντιμετωπίζεται με σύντομη χειρουργική επέμβαση μετά από ένα βραχύ διάστημα προετοιμασίας του ασθενούς, λόγω της αδυναμίας αποκλεισμού της περίσφιξης και της συνεπαγόμενης ισχαιμίας, φαινομένων που συνδέονται με υψηλά ποσοστά επιπλοκών και θανάτου.

Οι ασθενείς με μερική απόφραξη μπορούν να αντιμετωπιστούν αρχικά συντηρητικά με την αρχική τοποθέτηση ρινογαστρικού σωλήνα ήδη από το τμήμα των επειγόντων, για την αντιμετώπιση των εμέτων και την αποφυγή της περαιτέρω διάτασης του εντέρου από τον αέρα.

 

Ρινογαστρικός σωλήνας

 

Η αντικατάσταση των ελλειμμάτων ύδατος και ηλεκτρολυτών με ισότονα διαλύματα νατρίου είναι ουσιώδους σημασίας.

Η τοποθέτηση ουροκαθετήρα Foley είναι απαραίτητη για την παρακολούθηση της αποβολής ούρων, η οποία πρέπει να διατηρείται σε επίπεδα τουλάχιστον 50cc/ώρα, δείκτης σχετικά επαρκούς ενυδάτωσης.

Χλωριούχο κάλιο πρέπει να προστίθεται στα ενδοφλέβια υγρά από τη στιγμή που η διούρηση του ασθενούς έχει αποκατασταθεί, διότι η υποκαλιαιμία είναι συχνό εύρημα μετά την ενυδάτωση.

Ο απαιτούμενος όγκος υγρών και η ακριβής σύστασή τους σε ηλεκτρολύτες θα πρέπει να εξατομικεύονται. Κατά την αναζωογόνηση θα πρέπει να παρακολουθούνται τα προσεκτικά τα ζωτικά σημεία του ασθενούς και να εκτιμούνται οι συνοδές παθήσεις του. Ο συχνός έλεγχος και  η στενή κλινική και εργαστηριακή παρακολούθηση του ασθενούς είναι πρωταρχικής σημασίας στη θεραπεία του ειλεού.

Εάν η απόφραξη επιμένει για πολλές ημέρες, ακόμη και αν είναι ατελής, απαιτείται χειρουργική παρέμβαση, αλλά η κατάλληλη χρονική στιγμή για την επέμβαση καθορίζεται από τις απαιτήσεις του κάθε ασθενούς. Κατά τη χειρουργική διερεύνηση της κοιλιάς, δηλαδή τη λαπαροτομία, η οποία πρέπει να διενεργείται εφόσον έχει ολοκληρωθεί κατά το δυνατόν η αναζωογόνηση του ασθενούς με υγρά και ηλεκτρολύτες, ανευρίσκεται η θέση της απόφραξης του λεπτού εντέρου και αντιμετωπίζεται το εκάστοτε αίτιο με την ανάλογη επέμβαση, η οποία στην περίπτωση των συμφύσεων, που αποτελούν και την πιο κοινή αιτία του αποφρακτικού ειλεού, είναι η λύση των συμφύσεων και η απελευθέρωση των ελίκων. 

 

Λαπαροτομία

Διαβάστε περισσότερα...