Σύγχρονα δεδομένα ενισχύουν την άποψη ότι ο καρκίνος του ορθού, αν και τις περισσότερες φορές μελετάται και αναλύεται στα πλαίσια των κακοηθειών που προσβάλουν ολόκληρο το παχύ έντερο, διαφέρει από τον καρκίνο του κόλου, όσον αφορά την παθογένεια, την επιδημιολογία του, αλλά, κυρίως, τη στρατηγική της θεραπευτικής αντιμετώπισής του. Κεντρικό ρόλο στην τελευταία εξακολουθεί να διαδραματίζει η ριζική χειρουργική αφαίρεση της πρωτοπαθούς εστίας και των περιοχικών λεμφαδένων, καθώς και η επιμελής αποφυγή της διεγχειρητικής απώλειας αποφολιδούμενων καρκινικών κυττάρων από τον αφαιρούμενο όγκο μέσα στο χειρουργικό πεδίο της πυέλου.

Η χειρουργική θεραπεία του ορθικού καρκινώματος έχει εξελιχθεί σημαντικά από το 1908, όταν ο Ernest Miles περιέγραφε την κοιλιοπερινεϊκή εκτομή. Ο Miles, στην αναφορά του από το 1926, κατάφερε να μειώσει το ποσοστό υποτροπής από σχεδόν 100% στο 30%. Έτσι η τεχνική Miles, δηλαδή η κοιλιοπερινεϊκή εκτομή αποτέλεσε το «χρυσό κανόνα» και τη χειρουργική μέθοδο εκλογής του καρκίνου του ορθού για αρκετές δεκαετίες.

Η έκταση της ριζικότητας της επέμαβασης, τα, παρ’όλα αυτά, υψηλά ποσοστά τοπικών υποτροπών και οι σοβαρές διαταραχές της ουρογεννητικής και γαστρεντερικής λειτουργίας οδήγησαν στην επινόηση και την καθιέρωση των σφιγκτηροδιασωστικών επεμβάσεων ως μεθόδων αντιμετώπισης της πλειονότητας των καρκίνων του ορθού. Σε αυτή την τάση, που άρχισε να επικρατεί και να καθιερώνεται από τη δεκαετία του 1950, βοήθησαν σημαντικά η καλύτερη ποιότητα του υλικού των ραμμάτων, αλλά, κυρίως, η ανάπτυξη και η τελειοποίηση, αργότερα, των ειδικών συρραπτικών μηχανημάτων, τα οποία, με τη σειρά τους, επέτρεψαν τη διενέργεια «χαμηλών» κολο-ορθικών και κολο-πρωκτικών αναστομώσεων, προκειμένου την αποκατάσταση της εντερικής συνέχειας και τη διάσωση του σφιγκτηριακού μηχανισμού.

Η διατήρηση του σφιγκτήρα και, κατ’επέκτασιν του πρωκτικού αυλού δημιούργησε ανησυχία όσον αφορά την ογκολογική επάρκεια τέτοιων προσεγγίσεων, κυρίως στα καρκινώματα του μέσου και κατώτερου ορθού και την πιθανότητα αύξησης των τοπικών υποτροπωνν στην πύελο. Σε ασθενείς, ωστόσο, που υποβλήθηκαν σε χαμηλή πρόσθια εκτομή κατά τη δεκαετία του 1960 αναφέρθηκαν χαμηλά ποσοστά υποτροπής της τάξεως του 8%.

Αντί της αφαίρεσης του πρωκτού και των περιβαλλόντων σφιγκτήρων και ισχιοορθικού λίπους για τη βελτίωση της ογκολογικής ριζικότητας, όπως υποστηρίχθηκε από τον Miles, δύο άλλες παράμετρες επικράτησαν ως σημαντικότερτες στην εκτέλεση μιας ογκολογικά ορθής εκτομής: η εξασφάλιση επαρκώς υγειών περιφερικών (distal) και πλευρικών- περιμετρικών (lateral- circumferential) ορίων εκτομής. Όσον αφορά το άπω όριο εκτομής, ο γνωστός κανόνας των τουλάχιστoν 5 εκατοστών περιφερικά του όγκου, ο οποίος και επικράτησε ως αρχή κατά τις δεκαετίες του 1960-70, αντικαταστάθηκε από την ιστοπαθολογική γνώση ότι η ενδοτοιχωματική περιφερική επέκταση, μικροσκοπικά, σπάνια, ξεπερνά τα 1-2 εκατοστά, ενώ η τοπικο-περιοχική υποτροπή και η επιβίωση δεν βελτιώνονται με την αύξηση του περιφερικού ορίου εκτομής πέραν των 2 εκατοστών. Από την άλλη πλευρά, ήδη από το 1943 ο Dukes τόνισε ότι τα καρκινώματα του ορθού επεκτείνονται περισσότερο προς τα πλάγια με άμεση διήθηση του περιβάλλοντος μεσοορθικού λίπους και λιγότερο περιφερικότερα εντός του αυλού του εντέρου. Η επίτευξη επαρκούς περιμετρικού ορίου εκτομής με την αφαίρεση του πλαγίως ευρισκομένου μεσοορθού καθίσταται αυτομάτως πρωτεύουσας σημασίας στη σωστή ογκολογική θεραπεία του καρκίνου του ορθού. Η λεμφαγγειακή διασπορά ακολουθεί επίσης πορεία ουραιο-κρανιακή, δηλαδή ανάστροφα και κεντρικά και όχι προς τους περιπρωκτικούς χώρους, ενώ τα λεμφαγγεία βρίσκονται μέσα στο μεσοορθό με αποροή στους λεμφαδένες της άνω αιμορροϊδικής και της έσω λαγονίου. Οι αρχικές παρατηρήσεις έγιναν από τον Moynihan το 1908, αλλά και έχουν επιβεβαιωθεί από σύχρονες λεμφοσπινθηρογραφικές μελέτες.

Προκείμενου να αντιμετωπιστεί το φαινόμενο του καθόλου ευκαταφρόνητου ποσοστού τοπικών υποτροπών μετά τη χειρουργική θεραπεία, το 1990 το Εθνικό Ινστιτούτο Υγείας των ΗΠΑ συνέστησε την εφαρμογή συμπληρωματικής χημειο- και ακτινο-θεραπείας σε καρκινώματα σταδίου Τ3 και Ν1, δηλαδή σταδίου ΙΙ και ΙΙΙ. Όπως ήταν φυσικό, δημιουργήθηκε το ερώτημα αν οι χειρουργικές τεχνικές και ο τρόπος παρασκευής του και εκτομής του ορθού ήταν ανεπαρκείς και η χορήγηση της επικουρικής θεραπείας ερχόταν να καλύψει τις ογκολογικές ατέλειες που προέκυπταν από τη μη τεχνικά άρτια χειρουργική θεραπεία.

Στο γνωσιολογικό υπόβαθρο των παρατηρήσεων που έγιναν μέσα στον 20ο αιώνα και στο κλινικό υπόστρωμα των κατ’εξακολούθηση αξιόλογων ποσοστών υποτροπής στον καρκίνο του ορθού, ο Willam Heald από το Basingstoke της Μεγάλης Βρεττανίας υιοθέτησε, περιέγραψε με ακρίβεια και θεμελίωσε την «Ολική Μεσοορθική Εκτομή» (Total Mesorectal Excision, TME), ως τη σύγχρονη μέθοδο εκλογής στη χειρουργική θεραπεία του ορθού. Η αρχική εμπειρία του Heald με την προσεκτική εφαρμογή της ολικής μεσοορθικής εκτομής σε 100 ασθενείς ανέδειξε μηδενικά ποσοστά τοπικών υποτροπών, χωρίς μάλιστα την παροχή δυνητικού οφέλους από τη χορήγηση μετεγχειρητικής ακτινοθεραπείας. Περαιτέρω ανεξάρτητη ανάλυση από αυτή την προοπτικά μελετηθείσα σειρά ασθενών επιβεβαίωσε το μικρό για τον καρκίνο του ορθού ποσοστό 5ετούς τοπικής υποτροπής του 4%.

Παρά την αναπαραγωγή συγκρίσιμων κλινικών αποτελεσμάτων σε άλλες κλινικές σειρές, η χρήση της αρχικά και για αρκετά χρόνια παρέμεινε μάλλον αντιφατική. Δεν προκαλεί μάλιστα έκπληξη το γεγονός ότι, για την περιγραφή της ίδιας τεχνικής, χρησιμοποιήθηκαν και άλλες επωνυμίες, όπως περιμετρική (circumferential), οξεία μεσοορθική, εξωπεριτονιϊκή (extrafascial) εκτομή του ορθού, ολική ανατομική παρασκευή (total anatomic dissection), κλπ. Σε σύσκεψη ομοφωνίας που έλαβε χώρα to 1999 στη Washington των ΗΠΑ (Tripartite Consensus Meeting) διευκρινίστηκε σημασιολογικά, ότι η ολική μεσοορθική εκτομή αποκαλείται η πλήρης αφαίρεση του σπλαγχνικού μεσοορθικού ιστού έως το επίπρδο των ανελκτήρων στην ελάσσονα πύελο. Με μια σειρά κατευθυντήριων οδηγιών, η ολική μεσοορθική εκτομή αποτελεί σήμερα τη μέθοδο εκλογής για τη χειρουργική θεραπεία των καρκινωμάτων του μέσου και κατώτερου τριτημορίου του ορθού σε πολλές Ευρωπαϊκές χώρες και στις ΗΠΑ.              

Ανατομική βάση του μεσοορθού

Η έννοια της ολικής μεσοορθικής εκτομής βασίστηκε στην προτίμηση του καρκίνου του ορθού για τις τοπικο-περιοχικές υποτροπές. Η “en block” κάθαρση του ορθικού «μεσεντερίου» με την αιμάτωσή του και τη λεμφική αποχέτευσή του θα ελαχιστοποιούσε την πιθανότητα υποτροπών. Στην πραγματικότητα ο όρος «μεσοορθό» δεν είναι ανατομικά σωστός, αφού στην κλασσική νομενκλατούρα της μακροσκοπικής ανατομικής η πρόθεση «μέσο-» αναφέρεται σε διπέταλη περιτοναϊκή πτυχή που συνδέει σπλάγχνο με σωματικό τοίχωμα. Το ορθό δεν περιβάλλεται από πραγματικό «μεσεντέριο», όπως το υπόλοιπο παχύ έντερο, αλλά από λιπώδες περίβλημα, το οποίο σχετίζεται με το ορθό μέχρι το επίπεδο του ανελκτήρα και περιέχει την άνω ορθική αρτηρία και τους κλάδους της, λεμφαγγεία και λεμφαδένες κατά μήκος της άνω ορθικής αρτηρίας, κλάδους του κάτω μεσεντερίου πλέγματος που νευρώνουν το ορθό και χαλαρό συνδετικό ιστό. Αυτό ακριβώς το «περιορθικό διάστημα» ορίζεται ως «μεσοορθό». Οι εμβρυολόγοι, μάλιστα, περιγράφουν με τον όρο «ραχιαίο μεσοορθό» το τμήμα του περιορθικού μεσεγχύματος οπισθίως του ορθού. Το μεσοορθό είναι ένα διακριτό διαμέρισμα προερχόμενο από το μεσέγχυμα του εμβρυολογικού οπισθίου εντέρου. Από το τελευταίο προκύπτει η κλοάκα, κατά την εμβρυολογική ανάπτυξη. Το μέσο και κάτω τριτημόριο του ορθού και η ουροδόχος κύστη έχουν κοινή καταγωγή από την εμβρυολογική κλοάκα.

Το μεσοορθό περιβάλλεται από την ιδίως μεσοορθική περιτονία, που αποτελεί συνέχεια της σπλαγχνικής ενδοπυελικής περιτονίας. Είναι διακριτό πέταλο, η adventitia του ορθού, όπως συμβαίνει στα οπισθοπεριτοναϊκά όργανα. Περιβάλλει το μεσοορθό οπισθίως και, συνεπώς βρίσκεται μπροστά από τον οπισθοορθικό χώρο και την προϊερά περιτονία. Η τελευταία αποτελεί τη συνέχεια της τοιχωματικής ενδοπυελικής περιτονίας. Ανάμεσα στη μεσοορθική και την πποϊερά περιτονία, δηλαδή ανάμεσα στα δύο πέταλα της ενδοπυελικής περιτονίας, δεν ανευρίσκεται τίποτα εκτός από χαλαρό, ανάγγειο συνδετικό ιστό.

Πλαγίως η μεσοορθική περιτονία περιβάλλει το ορθό και τους «πλαγίους συνδέσμους». Οι τελευταίοι δεν είναι σύνδεσμοι, αλλά ο πλάγιος μεσοορθικός ιστός, ο οποίος αντιστοιχεί στην περιοχή ταυτόσημης εμβρυολογικής αρχής του προσθιοπλάγιου τοιχώματος του ορθού και του οπισθίου τοιχώματος της κύστης ή, με άλλα λόγια, στη θέση ύπαρξης των ορθικών κλάδων από το κάτω υπογάστριο πλέγμα και των σπανίως διακριτών και ασταθώς υπαρχόντων (σε πολύ μικρότερο ποσοστό από τη γενικότερη πεποίθηση πολλών χειρουργών) μέσων αιμορροϊδικών αγγείων.

Η προς τα κάτω πάχυνση των πετάλων της ενδοπυελικής περιτονίας αποτελεί την ορθοϊερά περιτονία Waldayer. Προσθίως, μπροστά από την πρόσθια προέκταση της μεσοορθικής περιτονίας, ξεκινώντας από το ύψος του μέσου τριτημορίου του ορθού, υπάρχει η περιτονία του Denonvilliers, η οποία αποτελεί την προς τα κάτω προέκταση της προσθίας περιτοναϊκής ανάκαμψης που εξαλείφεται με την επικόλληση των δύο τοιχωμάτων του εμβρυολογικού cul-de-sac και συνεχίζεται ως ορθοκυστικό διάφραγμα (Εικόνα 1).

Εικόνα 1

Ανατομικές και τεχνικές αρχές της ολικής μεσοορθικής εκτομής

Η υπόθεση στην οποία βασίστηκε ο Heald ήταν ότι το μεσοορθό αποτελεί αναπόσπαστο τμήμα του ορθού μέσα στον εμβρυολογικό «φάκελο» του οπισθίου εντέρου και, έτσι, το «εμβρυολογικό» του πλεονέκτημα είναι το ότι προσφέρει προστασία ενάντια στη διασπορά κακρινικών κυττάρων εκτός του ορθού έως και τα προχωρημένα στάδια της νόσου. Σημαντική προϋπόθεση για την επιτυχία της τεχνικής είναι η σχολαστική, οξεία παρασκευή ολόκληρου του μεσοορθού οπισθίως και πλαγίως κατά μήκος του ανάγγειου πλάνου που βρίσκεται μεταξύ της μεσοορθικής και της προϊεράς περιτονίας. Ο Heald αποκαλεί αυτό το εμβρυολογικό πλάνο “holy plane” (Εικόνα 2).

Οι αμβλείες κινήσεις με σχηματισμό κώνου προς τα κάτω πρέπει να αποφεύγονται. Ο λόγος είναιι ότι τέτοιες «τυφλές» κινήσεις με τα δάκτυλα ή το χέρι μπορεί να διασπάσουν τη μεσοορθική περιτονία και να αυξήσουν την πιθανότητα ιατρογενούς εξωορθικής διασποράς καρκινικών κυττάρων. Η οξεία οπίσθια παρασκευή ολοκληρώνεται προς τα κάτω στο επίπεδο του ορθοπρωκτικού δακτυλίου, στο σημείο όπυ το κατώτερο τμήμα του μεσοορθού απελευθερώνεται με την αφαίρεση της λεγόμενης «άπω μεσοορθικής γλωσσοειδούς προσεκβολής» (“distal mesorectal tongue”). Όπως αναφέρεται και στην αρχική δημοσίευση του Heald από το 1982, η αφαίρεση ολόκληρου του μεσοορθού, συμπεριλαμβανομένης και της προεκτασής του προς το κατώτερο σημείο της πυέλου, είναι σημαντική γιατί μεταστατικές μικροεναποθέσεις ή αλλοιώς καρκινικές εμφυτεύσεις (metastatic deposits) ανευρίσκονται μέσα στο μεσοορθό σε θέσεις άπω της πρωτοπαθούς ενδοαυλικής εστίας. Μεταγενέστερες παθολογοανατομικές μελέτες από τους Scott (1995) και Reynolds (1996) έδειξαν ότι το ποσοστό τέτοιων εμφυτεύσεων ανέρχεται στο 20% και ότι βρίσκονται σε απόσταση έως 3 και έως 5 εκατοστών, αντίστοιχα για τις δύο αυτές ανεξάρτητες μελέτες, προς τα κάτω του πρωτοπαθούς όγκου (Εικόνα 3).

Εικόνα 2

Εικόνα 3

Τέτοιες πολύ χαμηλές πρόσθιες εκτομές (ultra-low anterior resections) μπορεί να αυξήσουν τα ποσοστά διαφυγών και των διαταραχών των κενώσεων και θα ήταν υπερβολή να χρησιμοποιούνται για όλους ανεξαιρέτως τους καρκίνους του ορθού, συμπεριλαμβανομένων και αυτών του άνω τριτημορίου. Μια λογική προσέγγιση είναι η κινητοποίηση του μεσοορθού σε απόσταση περίπου 5 εκατοστών περιφερικά του όγκου, εκτομή του μεσοορθού και του ορθού στο επίπεδο αυτό και, ακολούθως η διενέργεια της αναστόμωσης. Η ομάδα από τη Mayo Clinic ορίζει την προσέγγιση αυτή ως «ειδική του όγκου» (“tumor-specific”) και αναφέρει παρόμοια ποσοστά υποτροπής, με χαμηλότερη νοσηρότητα. Η ομάδα του Heald έχει υιοθετήσει την ίδια προσέγγιση για τους όγκους του ανώτερου ορθού. Πάντως, για τους καρκίνους που εντοπίζονται στο μέσο και άπω ορθό, συστήνεται η πλήρης αφαίρεση του μεσοορθού έως το επίπεδο των ανελκτήρων.

Η ολική μεσοορθική εκτομή χαρακτηρίζεται ως χειρουργική επέμβαση «προσανατολισμένη στο ιστολογικό παρασκεύσμα» (“specimen-oriented surgery”). Αναμφίβολα η πλήρης αφαίρεση του μεσοορθού ελαττώνει σημαντικά την τοπική υποτροπή. Ο Philip Quirke, παθολογοανατομός από το Πανεπιστήμιο του Leeds, ο οποίος ηγείται της μελέτης MRC-CR07 επισήμανε πόσο σημαντική είναι η κυκλοτερώς πλήρης αφαίρεση του μεσοορθού. Όρισε τρία επίπεδα εκτομής του μεσοορθού: Το επίπεδο 3 (Grade 3), που σημαίνει ότι η επιφάνεια του μεσοορθού είναι λεία, έχει παρασκευασθεί και αφαιρεθεί πλήρως χωρίς ελλείψεις και ανωμαλίεςστην επιφάνειά του και χωρίς το παρασκεύασμα να έχει το σχήμα κώνου. Το επίπεδο 2 (Grade 2), που υποδηλώνει ότι υπάρχουν ελλείψεις και ανωμαλίες στην επιφάνεια του παρασκευάσματος ή έχει σχήμα κωνικό στο περιφερικό άκρο του. Το επίπεδο 1 (Grade 1), που σημαίνει ότι δεν έχει αφαιρεθεί πλήρως το μεσοορθό και υπάρχουν κυκλοτερείς ελλείψεις στην εκτομή. Η δημιουργία του κώνου οφείλεται στο γεγονός ότι ο χειρουργός παρασκευάζει περικά πλησιάζοντας το ορθό και όχι προς τα εκτός, επί του μεσοορθικού πλάνου.

Στην Ολλανδική μελέτη του Nagtegaal και συν, από το 2002, η παθολογοανατομική εξέταση των παρασκευασμάτων ολικής εκτομής του μεσοορθού έδειξε ότι ο κίνδυνος τοπικής ή απομακρυσμένης υποτροπής ήταν 36% σε ασθενείς με grade 1 έναντι 20% σε εκτομές grade 1. Επίσης είναι σημαντικό το γεγονός ότι σε 25% των περιπτώσεων το περιμετρικό, πλάγιο μεσοορθικό όριο είναι μικροσκοπικά διηθημένο ή ότι ο όγκος πλησιάζει ιδιαίτερα εγγύς της μεσοορθικής περιτονίας μετά τη διήθηση του μεσοορθικού λίπους (προχωρημένο στάδιο Τ3) ή υπάρχει μεσοορθική μικροεμφύτευση πολύ κοντά στην μεσοορθική περιτονία. Η τοπική υποτροπή είναι αναπόφευκτη σε μια τέτοια περίπτωση και, μάλιστα η χειρουργική όραση και αφή δεν είναι επαρκείς στο να αυξήσουν το δείκτη υποψίας για ένα τέτοιο σενάριο. Οπωσδήποτε η διενέργεια μιας καλής ποιότητας προεγχειρητικής μαγνητικής τομογραφίας πυέλου προκειμένου την εκτίμηση της μεσοορθικής διήθησης και της κατάστασης της μεσοορθικής περιτονίας βοηθά σημαντικά. Έτσι, όπως τονίζει και ο Heald,  εκτός από την άπω, περιφερική παρασκευή και η πλάγια, περιμετρική παρασκευή είναι εξέχουσας σημασίας για την ακέραια αφαίρεση του περιτονιϊκού (fascial) φακέλου που περικλείει το μεσοορθό και το ορθό.           

Η λεπτή ανατομική παρασκευή που χαρακτηρίζει όλους τους χρόνους της μεσοορθικής εκτομής είναι, επίσης, σημαντική για την αποφυγή τραυματισμών στα κινητικά αυτόνομα νεύρα, που είναι υπεύθυνα για την ουρογεννητική λειτουργία. Κλάδοι του συμπαθητικού πλέγματος που διατρέχουν πλαγίως της αορτής σχηματίζουν το κάτω μεσεντέριο πλέγμα κατά την πρόσθια επιφάνεια της κοιλιακής αορτής, στο ύψος της έκφυσης της κάτω μεσεντερίου αρτηρίας. Συστήνεται, λοιπόν, η απολίνωση της κάτω μεσεντερίου αρτηρίας να γίνεται περί τα 1-2 εκατοστά από την έκφυσή της από την αορτή, προς αποφυγην του τραυματισμού του κάτω μεσεντερίου πλέγματος. Το τελευταίο έχει καθαρά συμπαθητική λειτουργία και, τραυματισμός του, οδηγοεί σε δυσλειτουργία της εκσπερμάτωσης. Κάτω από το διχασμό της αορτής στις λαγόνιες αρτηρίες και στο ύψος του ακρωτηρίου των μαιευτήρων, οι προϊεροί κλάδοι του συμπαθητικού πλέγματος σχηματίζουν το άνω υπογάστριο πλέγμα. Αυτό διαιρείται σε δεξιό και αριστερό υπογάστριο ωεύρο. Τα υπογάστρια νεύρα δημιουργούν το συμπαθητικό τμήμα του κάτω υπογαστρίου πλέγματος. Οι παρασυμπαθητικοί κλάδοι του πλέγματος προέρχονται από τις 2ες-3ες ιερές νευρικές ρίζες. Το κάτω υπογάστριο πλέγμα βρίσκεται οπισθοπλαγίως των σπερματοδόχων κύστεων, χωρίζεται από το μεσοορθό από ελάχιστο ινω-λιπώδη ιστό, ενώ ελάχιστοι κλάδοι του εκτείνονται προσθιοπλάγια επιφάνεια του ορθού και χρησιμεύουν για τη νεύρωσή του. Η πλειονότητα των νεύρων του πλέγματος νευρώνουν την ουροδόχο κύστη και τα γεννητικά όργανα και διατομή τους σε αυτό το επίπεδο προκαλεί ανικανότητα στύσεως και επίσχεση ούρων. Έτσι ιδιαίτερη προσοχή πρέπει να καταβάλεται για την αποφυγή τρώσεως του πλέγματος κατά την προσθιοπλάγια κινητοποίηση του μεσοορθού, η οποία και θεωρείται και αυτή που είναι τεχνικά πλέον απαιτητική. Η παρασκευή αυτή γίνεται μετξύ της περιτονίας του Denonvilliers και του προστάτη και των σπερματοδόχων κύστεων, καταλείποντας την περιτονία επί του παρασκευάσματος. Ο λόγος είναι ότι μεσοορθικός ιστός, αν και λιγότερος, βρίσκεται και προσθίως του ορθού και, για λόγους ογκολογικής αρχής, πρέπει να αφαιρείται.

Ογκολογικά αποτελέσματα της ολικής μεσοορθικής εκτομής

Προκαλεί έκπληξη το γεγονός ότι, παρά την ευρεία αποδοχή της ολικής μεσοορθικής εκτομής ως μεθόδου εκλογής για τη χειρουργική αντιμετώπιση του ορθικού καρκίνου, καμιά τυχαιοποιημένη κλινική μελέτη δεν έχει διενεργηθεί προκειμένου τη θεμελίωση των ωφελειών που προσφέρει έναντι των συμβατικών ριζικών επεμβάσεων. Τα ποσοστά υποτροπών και τα λοιπά ογκολογικά αποτελέσματα της τεχνικής προέρχονται κυρίως από αναδρομικές μελέτες και, γενικά από μελέτες που δεν ήταν σχεδιασμένες με ελεγχόμενο τρόπο, με τα γνωστά μεθοδολογικά προβλήματα της επακόλουθης ανάλυσης.
 
Πάντως οι υποτροπές κυμαίνονται σε ποσοστά που δεν ξεπερνούν το 10% στις περισσότερες από τις άξιες λόγου κλινικές σειρές. Τα ποσοστά αυτά, σίγουρα, είναι σημαντικά μικρότερα από το 18,5%, το οποίο είναι το ποσοστό υποτροπών γενικά των καρκίνων του ορθού και το οποίο προέρχεται από μια ανασκόπηση 10000 δημοσιευμένων κλινικών σειρών από τους McCall και συν (σε 10% μόνο των σειρών αυτών χρησιμοποιήθηκε η ολική μεσοορθική εκτομή). Σήμερα, τυχαιοποιημένη προοοπτική μελέτη για την επάρκεια και την ασφάλεια της μεσοορθικής εκτομής είναι μη αναγκαία και ίσως και θα μπορούσε να χαρακτηριστεί και ως μη δεοντολογική στα πλαίσια μιας κλινικής ηθικής, αφού τα πολύ καλά αποτελέσματα έχουν ήδη αναπαραχθεί από πολλές κλινικές ομάδες από διάφορες χώρες.

Λειτουργικά αποτελέσματα

Οι χειρουργικές επεμβάσεις για τον καρκίνο του ορθού μπορεί να ελαττώσουν τη σεξουαλική λειτουργία, αλλά η εισαγωγή της ολικής μεσοορθικής εκτομής με τη διατήρηση των αυτόνομων νεύρων ελάττωσε σημαντικά το ποσοστό των ανδρών που βασανίζονται από σεξουαλική δυσλειτουργία μετεγχειρητικά. Στην προοπτική μελέτη του Mauer (2001), η ολική μεσοορθική εκτομή υπερτέρησε στη διατήρηση ανέπαφης της σεξουαλικής λειτουργίας σε στατιστικά σημαντικό βαθμό. Κατά την αναδρομική εκτίμηση της σεξουαλικής λειτουργίας μετά από ολική μεσοορθική εκτομή από τους Nesbakken και συν (2000), το 86% των ανδρών ηλικίας μικρότερης των 60 ετών και 67% αυτών που ήταν μεγαλύτεροι από 60 έτη διατήρησαν την ικανότητά τους να έρθουν σε σεξουαλική επαφή, ενώ το 87% δεν είχαν προβλήματα στύσης.

Στη μελέτη του Μauer δυσουρικά ενοχλήματα παρουσίασαν κυρίως οι ασθενείς που είχαν επηρεασμένη κυστική λειτουργία προεγχειρητικά, ενώ δεν υπήρχαν διαφορές με τις αμβλείες παρασκευές του μεσοορθού, όσον αφορά τις κλινικές παραμέτρους που χαρακτηρίζουν την ουροδυναμική λειτουργία. Επίσης, οι περισσότερες αναδρομικές μελέτες δεν αναφέρουν σημαντικά προβλήματα στη λειτουργία της ουροδόχου κύστεως μετά από την ολική μεσοορθική εκτομή

Βιβλιογραφικές πηγές

1. Heald RJ, Husband EM, Ryall RD.The mesorectum in rectal cancer surgery--the clue to pelvic recurrence? Br J Surg. 1982 Oct;69(10):613-6.
2. Ridgway PF, Darzi AW. The role of total mesorectal excision in the management of rectal cancer.Cancer Control. 2003 May-Jun;10(3):205-11.
3. Havenga K, Enker WE. Autonomic nerve preserving total mesorectal excision. Surg Clin North Am. 2002 Oct;82(5):1009-18.
4. Murty M, Enker WE, Martz J. Current status of total mesorectal excision and autonomic nerve preservation in rectal cancer. Semin Surg Oncol. 2000;19(4):321-8.
5. Merchant NB, Guillem JG, Paty PB, Enker WE, Minsky BD, Quan SH, Wong D, Cohen AM. T3N0 rectal cancer: results following sharp mesorectal excision and no adjuvant therapy. J Gastrointest Surg. 1999 Nov-Dec;3(6):642-7.
6. Havenga K, Enker WE, Norstein J, Moriya Y, Heald RJ, van Houwelingen HC, van de Velde CJ. Improved survival and local control after total mesorectal excision or D3 lymphadenectomy in the treatment of primary rectal cancer: an international analysis of 1411 patients. Eur J Surg Oncol. 1999 Aug;25(4):368-74.
7. Enker WE, Havenga K, Polyak T, Thaler H, Cranor M. Abdominoperineal resection via total mesorectal excision and autonomic nerve preservation for low rectal cancer. World J Surg. 1997 Sep;21(7):715-20.
8. Enker WE. Total mesorectal excision--the new golden standard of surgery for rectal cancer. Ann Med. 1997 Apr;29(2):127-33.
9. Havenga K, Enker WE, McDermott K, Cohen AM, Minsky BD, Guillem J. Male and female sexual and urinary function after total mesorectal excision with autonomic nerve preservation for carcinoma of the rectum. J Am Coll Surg. 1996;182(6):495-502.

Κακοήθης πολύποδας παχέος εντέρου- Θεραπευτική στρατηγική

Κακοήθης ορίζεται ο αδενωματώδης πολύποδας ο οποίος περιέχει καρκινικά κύτταρα που διηθούν την υποβλεννογόνια μυϊκή στιβάδα, με την καρκινική διήθηση να περιορίζεται στον υποβλεννογόνιο χιτώνα (pT1 ή Τ1ΝxMx σύμφωνα με το σύστημα ΤΝΜ). Αποτελούν το 2-12% των κολονοσκοπικά αφαιρεθέντων πολυπόδων (1). Ο κίνδυνος παρουσίας κακοήθειας σε ένα αδενωματώδη πολύποδα σχετίζεται με το μέγεθος του πολύποδα και συγκεκριμένα για μέγεθος 0,6-1,5 εκ είναι 2%, 1,6-2,5 εκ 19%, 2,6-3,5 εκ 43% και >3,5 εκ 76% (2, 3). Η κλινική απόφαση για την αναγκαιότητα διενέργειας κολεκτομής και η ογκολογική επάρκεια και ασφάλεια της της ενδοσκοπικής πολυποδεκτομής καθορίζονται από τα χαρακτηριστικά, τη βιολογική συμπεριφορά του κακοήθους πολύποδα, τον κίνδυνο ύπαρξης συνοδών λεμφαδενικών μεταστάσεων και από τη γενική κατάσταση του ασθενούς (2, 3). Ο κύριος παράγοντας παρουσίας λεμφαγγειακής διασποράς αποτελεί το βάθος διήθησης των καρκινικών κυττάρων εντός του πολύποδα. Η ταξινόμηση κατά Haggitt (Εικόνα 1) βασίζεται στο επίπεδο διήθησης (4):

•   Επίπεδο 0: Χωρίς διήθηση, βαρειά δυσπλασία
•   Επίπεδο 1: Το καρκίνωμα διηθεί διά της υποβλεννογονίου μυϊκής στιβάδας, αλλά περιορίζεται στην κεφαλή του έμμισχου πολύποδα
•   Επίπεδο 2: Το καρκίνωμα διηθεί έως τον αυχένα, το όριο μεταξύ της κεφαλής και του μίσχου του έμμισχου πολύποδα
•   Επίπεδο 3:  Το καρκίνωμα διηθεί το μίσχο του έμμισχου πολύποδα
•   Επίπεδο 4: Το καρκίνωμα διηθεί τον υποβλεννογόνιο χιτώνα του εντέρου κάτω από το μίσχο του έμμισχου πολύποδα. Όλοι οι κακοήθεις άμισχοι αδενωματώδεις πολύποδες είναι επιπέδου 4 κατά Haggitt.

O Κudo ταξινόμησε περαιτέρω το βάθος της υποβλεννογόνιας διήθησης ως ακολούθως(5):
•   SM1: Διήθηση έως το ανώτερο 1/3 του υποβλεννογονίου χιτώνα
•   SM2: Διήθηση έως και το μέσο 1/3 του υποβλεννογονίου χιτώνα
•   SM3: Διήθηση έως και το κατώτερο 1/3 του υποβλεννογονίου χιτώνα

Τα επίπεδα 1, 2 και 3 κατά Haggitt είναι SM1, ενώ το επίπεδο 4 κατά Haggitt μπορεί να είναι SM1, SM2 ή SM3.

Ο κίνδυνος λεμφαδενικών μεταστάσεων είναι <1% για έμμισχους κακοήθεις πολύποδες με επίπεδο διήθησης κατά Haggitt 1, 2 και 3, ενώ για τα αδενώματα με επίπεδο 4 κατά Haggitt, έμμισχα ή άμισχα, ο κίνδυνος αυτός κυμαίνεται σε 12 έως 25% (6, 7). Παράγοντες που σχετίζονται με αυξημένο κίνδυνο λεμφαγγειακής διασποράς περιλαμβάνουν την παρουσία λεμφαγγειακής διήθησης εντός του νεοπλάσματος, η χαμηλή διαφοροποίηση, η μικροκυψελιδική αρχιτεκτονική, οι επίπεδοι (flat) και υπεσκαμμένοι (depressed) πολύποδες και το επίπεδο διήθησης SM3 (8, 9, 10).

Εικόνα 1. Ταξινόμηση κατά Haggitt

Κατά την ενδοσκοπική αφαίρεση ευμεγέθων, άμισχων ή πολυπόδων με ύποπτα για εξαλλαγή μακροσκοπικά χαρακτηριστικά, ειδικά δε αν θεωρείται πιθανά ατελής η ενδοσκοπική εκτομή τους, συστήνεται η υποβλεννογόνια χορήγηση χρωστικής ουσίας, όπως η ινδική μελάνη, η οποία προσδίδει μόνιμη χρώση που αναγνωρίζεται εύκολα από την ορογονική πλευρά του εντερικού τοιχώματος κατά τη διάρκεια της χειρουργικής διερεύνησης, εφόσον αυτή απαιτηθεί. Σε περίπτωση ανεύρεσης κακοήθους πολύποδα που απαιτεί περαιτέρω χειρουργική εκτομή, σύμφωνα με τα κριτήρια που αναλύονται παρακάτω, η σήμανση της θέσης της ενδοσκοπικής πολυποδεκτομής με σινική μελάνη πρέπει να διενεργείται εντός 2 εβδομάδων από το χρόνο της κολονοσκοπικής αφαίρεσης, εφόσον, βέβαια, τούτο δεν είχε λάβει χώρα τη στιγμή της αρχικής ενδοσκοπικής αφαίρεσης.

Σύμφωνα με τις συστάσεις του Nivatvongs (Surg Clin North Am, 2000) και τις κατευθητήριες οδηγίες του National Comprehensive Cancer Network (NCCN) του 2009, οι οποίες και συνιστούν συστάσεις κατηγορίας 2Α, η ενδοσκοπική αφαίρεση ενός κακοήθους πολύποδα ως ολόκληρο, αδιάσπαστο παρασκεύασμα, με υγιή όρια εκτομής και με «ευνοϊκά» ιστολογικά χαρακτηριστικά, επαρκεί ογκολογικά και δεν χρήζει περαιτέρω χειρουργικής αφαίρεσης (3, 11). Η ενδοσκοπική επιτήρηση της θέσης της πολυποδεκτομής περιλαμβάνει της ενδοσκοπική παρακολούθησή της σε 2-3 μήνες και ακολούθως κάθε 6 μήνες για τα 2 πρώτα χρόνια. Πλήρης κολονοσκόπηση γίνεται στο 3ο έτος και, έπειτα, ανά 3ετία.

Εάν το παρασκεύασμα της ενδοσκοπικής πολυποδεκτομής είναι τεμαχισμένο ή η αφαίρεση έγινε κατά τμήματα (piecemeal) ιδιαίτερα σε ευμεγέθη άμισχο πολύποδα ή εάν τα όρια είναι αδύνατο να εκτιμηθούν ιστοπαθολογικά επαρκώς ή εάν είναι διηθημένα ή εάν το αδενοκαρκίνωμα που περιέχεται στον πολύποδα έχει «δυσμενή» ιστολογικά χαρακτηριστικά ή η διήθηση είναι επιπέδου 4 κατά Haggitt, τότε η διενέργεια κολεκτομής με την en block συναφαίρεση των επιχωρίων λεμφαδένων αποτελούν την ενδεδειγμένη θεραπεία (11). «Ευνοϊκά» ιστολογικά χαρακτηριστικά αποτελούν η καλή (Grade 1) και μέση (Grade 2) διαφοροποίηση του νεοπλάσματος, η απουσία λεμφαγγειακής διήθησης και το «αρνητικό» όριο εκτομής, ενώ «δυσμενή» χαρακτηριστικά είναι η χαμηλή (Grade 3) διαφοροποίηση, η παρουσία λεμφαγγειακής διήθησης και το «θετικό» όριο εκτομής (11). Δεν υπάρχει απόλυτη συμφωνία για το πως ορίζεται η διήθηση του ορίου εκτομής. Αποδεκτοί ορισμοί είναι η παρουσία κακοήθων κυττάρων σε απόσταση <1 χιλ από το όριο εκτομής, σε απόσταση <2 χιλ από το όριο ή η παρουσία τους εντός της ζώνης της διαθερμίας του ενδοσκοπικού βρόγχου.

Υπάρχει σχετική αμφισβήτηση για το εάν η ενδοσκοπική αφαίρεση ενός άμισχου πολύποδα μπορεί να θεωρηθεί επαρκής ογκολογικά ή εάν οι άμισχοι πολύποδες πρέπει να υποβάλλονται σε μια ογκολογικά ριζική εκτομή του αντίστοιχου τμήματος του παχέος εντέρου. Τα βιβλιογραφικά δεδομένα υποδεικνύουν ότι η επίπτωση ανεπιθύμητων συμβαμάτων, όπως υπολειπόμενη νόσος, υποτροπή, θνητότητα και αιματογενείς μεταστάσεις, αλλά όχι και λεμφαδενικές μεταστάσεις, είναι υψηλότερη μετά την ενδοσκοπική αφαίρεση άμισχων πολυπόδων συγκριτικά με τα έμμισχα αδενώματα. Πάντως η προσεκτική ανάλυση των δεδομένων αποδεικνύει ότι η μακροσκοπική εμφάνιση του αδενωματώδους πολύποδα αφ’εαυτής δεν είναι ο σημαντικός παράγοντας για την ανεπιθύμητη ογκολογική έκβαση και ότι ενδοσκοπική αφαίρεση αποτελεί επαρκή θεραπεία για την αντιμετώππιση ενός πλήρως εκταμέντα, με αρνητικά ιστολογικά όρια άμισχου πολύποδα που φέρει αδενοκαρκίνωμα καλής ή μέσης διαφοροποίησης και δεν παρουσιάζει σημεία λεμφαγγειακής διήθησης εντός του παρασκευάσματος.

Προεγχειρητική εκτίμηση και αξιολόγηση

Κατά το σχεδιασμό της χειρουργικής στρατηγικής για την αντιμετώπιση ενός καρκίνου στο παχύ έντερο η κατά το δυνατόν πλήρης αντίληψη της ακριβούς εντόπισης του όγκου, του σταδίου της νόσου και της γενικής κατάστασης του ασθενούς αποτελούν απαραίτητα στοιχεία (12). Διαθέσιμα συστήματα βαθμολόγησης αναλύουν τον αναισθησιολογικό κίνδυνο, όπως το ASA (American Society of Anesthesia) score, αλλά και τους πρόσθετους κνδύνους από τη συνεκτίμηση της θρεπτικής κατάστασης του ασθενούς και τη διενέργεια της κολεκτομής, όπως το POSSUM. H εντόπιση της πρωτοπαθούς βλάβης και η ιστολογική διάγνωση της βιοψίας μπορούν να καθοδηγήσουν την επιλογή της ογκολογικής επέμβασης, καθώς και τα ιδεώδη όρια εκτομής (12, 13, 14). Η παρουσία του όγκου σε διαχωριστικές ζώνες αιμάτωσης, όπως η ηπατική και η σπληνική καμπή οδηγεί σε αναγκαστικά περισσότερο εκτεταμένες εκτομές (εκτεταμένη δεξιά ή εκτεταμένη αριστερή κολεκτομή) του παχέος εντέρου προκειμένου την ογκολογική επάρκεια, αλλά και την ασφάλεια της επικείμενης αναστόμωσης των κολονικών κολοβωμάτων. Ενδείξεις που συνηγορούν με την παρουσία κληρονομικού μη πολυποδισιακού καρκίνου του παχέος εντέρου (Hereditary Nonpolyposis Colon Cnacer, HNPCC), όπως δεξιά εντόπιση της κακοήθους εστίας, νεαρή ηλικία, φλεγμονώδης αντίδραση που μοιάζει με αυτή που απαντάται στη νόσο Crohn, θετικό οικογενειακό ιστορικό, ιδιαίτερα δε εάν τα παραπάνω συνοδεύονται από την παρουσία μικροδορυφορικής αστάθειας στα δείγματα της βιοψίας, κατευθύνουν στην ανάγκη διενέργεια υφολικής, αντί τμηματικής κολεκτομής (12).

Η κολονοσκόπηση αποτελεί το καταλληλότερο μέσο διάγνωσης και εντόπισης του καρκινώματος, ενώ προσφέρει τη δυνατότητα λήψης βιοψιών και σήμανσης της βλάβης με μόνιμη χρωστική για το διεγχειρητικό εντοπισμό της εφόσον τούτο θεωρηθεί αναγκαίο(12, 13, 14). Η αξονική τομογραφία κοιλίας (Computed Tomography, CT) αποτελεί το απεικονιστικό μέσο εκλογής για την προεγχειρητική αξιολόγηση του ενδοκοιλιακά μεταστατικού ορθοκολικού καρκίνου(12, 13, 14, 15). Πληροφορίες για την τοπική επέκταση του όγκου (ειδικά με την παρουσία ψηλαφητής μάζας, ασυνήθους κοιλιακού άλγους και ανεξήγητων μη φυσιολογικών τιμών στο βιοχημικό έλεγχο), την ύπαρξη περιοχικής λεμφαδενοπάθειας (ευαισθησία που κυμαίνεται από 19 έως 67%) και την παρουσία ηπατικών μεταστάσεων (ευαισθησία και ειδικότητα για την ανίχνευση μεταστατικών εστιών >1 εκ 90% και 95%, αντίστοιχα) μπορούν να ληφθούν από τη CT κοιλίας (16). Πολλές φορές, ωσόσο, οι πληροφορίες αυτές δεν επηρεάζουν την απόφαση για χειρουργική επέμβαση, λαμβανομέμου δε υπ’όψιν του γεγονότος ότι τα στοιχεία που παρέχει η προεγχειρητική CT είναι εύκολα αναγνωρίσιμα κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης. Έτσι, αντί της προεγχειρητικής, η CT κοιλίας που λαμβάνεται μετεγχειρητικά αποτελεί τη βάση απεικονιστικής εκτίμησης (baseline) πριν την εφαρμογή επικουρικής θεραπείας. Σύμφωνα με τις συνιστώμενες πρακτικές αντιμετώπισης που συντάχθηκαν το 2004 από την Αμερικανική Εταιρεία Χειρουργών Παχέος Εντέρου & Ορθού (Αmerican Society of Colon & Rectal Surgeons (ΑSCRS) Standards Practice Task Force, Practice Parameters for Colon Cancer, 2004), «ενδείκνυται η προεγχειρητική CT κοιλίας σε επιλεγμένους ασθενείς, ενώ η χρήση της σαν εξέταση ρουτίνας είναι προαιρετική» (Επίπεδο ένδειξης ΙΙ, Βαθμός σύστασης Β) (13). Ωστόσο με τη σύγχρονη τάση ταυτόχρονης χειρουργικής αφαίρεσης της πρωτοπαθούς και των τυχόν ανευρυσκομένων σύγχρονων ηπατικών μεταστάσεων, καθώς και με την καθιέρωση πρωτοκόλλων χορήγησης νεοεπικουρικής χημειοθεραπείας σε ομάδες ασυμπτωματικών καρκίνων σταδίου IV, η προεγχειρητική CΤ κοιλίας μπορεί να τροποποιήσει χειρουργική στρατηγική αντιμετώποσης του καρκίνου και, έτσι, σήμερα αποτελεί αναπόσπαστη εξέταση στην προεγχειρητική σταδιοποίηση του αδενοκαρκινώματος του παχέος εντέρου.

Η αναγνωρισμένη προγνωστική αξία των ορολογικών επιπέδων του καρκινοεμβρυϊκού αντιγόνου (CEA), ως δείκτη πληρότητας εξαίρεσης της καρκινικής μάζας, αλλά και πιθανής υποτροπής, σε περίπτωση ανόδου της τιμής του, έχει καθιερώσει την προεγχειρητική μέτρηση του εν λόγω καρκινικού δείκτη απαραίτητη (οδηγίες ASCRS, 2004: Επίπεδο ένδειξης ΙΙ, Βαθμός σύστασης Α), ενώ μετεγχειρητικά η τακτική παρακολούθηση των επιπέδων του πρέπει να ξεκινά μετά από 3 μήνες (13, 17, 18). Η καθιερωμένη χρήση προεγχειρητικής ακτινογραφίας θώρακα για τον έλεγχο μεταστατικής νόσου στους πνεύμονες είναι αποδεκτή (οδηγίες ASCRS, 2004: Επίπεδο ένδειξης ΙΙΙ, Βαθμός σύστασης C) (13). Πάντως, σύμφωνα με τις οδηγίες του NCCN, 2009 η προεγχειρητική αξιολόγηση του ασθενούς με μη μεταστατικό καρκίνο του παχέος εντέρου περιλαμβάνει ανασκόπηση των κολονοσκοπικών βιοψιών, πλήρη αιματολογικό έλεγχο, πλήρη κολονοσκόπηση, μέτρηση του CEA, αξονική τομογραφία θώρακα, κοιλίας και πυέλου (11). Η ποζιτρονική τομογραφία (Positron Emission Tomography, PET scan) δεν περιλαμβάνεται στην αρχική σταδιοποίηση της νόσου και δεν πρέπει να αποτελεί εξέταση ρουτίνας (11). Το PET scan μπορεί να προσφέρει πολύτιμη βοήθεια στη διευκρίνηση ύποπτων εστιών από τη CT ή τη μαγνητική τομογραφία, εφόσον αυτές ξεπερνούν σε μέγεθος το 1 εκ, καθώς επίσης και στον αποκλεισμό μεταστατικής νόσου σε δυνητικά χειρουργικά αφαιρέσιμη υποτροπή της νόσου, προκειμένου την αποφυγή μιας ριζικής επανεπέμβασης με μεγάλη νοσηρότητα.  

Προετοιμασία του ασθενούς

Μηχανικός καθαρισμός του παχέος εντέρου

Παρά την καθιερωμένη χρήση του προεγχειρητικού μηχανικού καθαρισμού του πεχέος εντέρου με διαλύμματα, 5 προοπτικές τυχαιοποιημένες μελέτες (δεν έχουν τη στατιστική ισχύ για τον αποκλεισμό λάθους τύπου ΙΙ), μία μετα-ανάλυση και μία συστηματική ανασκόπηση δεν απέδειξαν κάποιο όφελος από το μηχανικό καθαρισμό σε προγραμματισμένες κολεκτομές συγκριτικά με την απουσία του και την απλή χορήγηση ενδοφλέβιων αντιβιοτικών (19, 20, 21). Μάλιστα στη μετα-ανάλυση των Bucher και συν, όπου συγκρίθηκαν 565 ασθενείς που υποβλήθηκαν σε προεγχειρητικό μηχανικό καθαρισμό με 579 που δεν έλαβαν διαλύμματα καθαρισμού του εντέρου, υπήρξε μεγαλύτερο ποσοστό αναστομωτικών διαφυγών στην ομάδα του μηχανικού καθαρισμού (Odds Ratio, OR: 1,8) (21). Επίσης οι επιπλοκές που αφορούσαν σε εν τω βάθει χειρουργικές λοιμώξεις και λοιμώξεις του τραύματος ήταν περισσότερες στους ασθενείς που είχαν υποβληθεί σε μηχανικό καθαρισμό. Πάντως, στις περισσότερες από τις μελέτες χρησιμοποιήθηκαν τα υψηλού όγκου διαλύματα πολυαιθυλενογλυκόλης, ενώ τα παραπάνω δεδομένα μπορεί να μην ισχύουν με τα χαμηλότερου όγκου διαλύματα φωσφορούχου νατρίου, που χρησιμοποιούνται περισσότερο σήμερα. Η επιλεγμένη χρήση του μηχανικού καθαρισμού με τη χορήγηση συστηματικών αντιβιοτικών συνεχίζει να δικαιολογείται στην προετοιμασία του ασθενούς για κολεκτομή (οδηγίες ASCRS, 2004: Επίπεδο ένδειξης ΙΙ, Βαθμός σύστασης Α) (13).

Χημειοπροφύλαξη

Η προφυλακτική χορήγηση αντιβιοτικών έχει αποδεδειγμένη αποτελεσματικότητα στο να ελαττώνει τη συχνότητα των λοιμώξεων, τη θνητότητα και το κόστος της νοσηλείας μετά από κολεκτομές. Ανεξάρτητα από το/α παρεντερικό/ά αντιβιοτικό/ά που θα χρησιμοποιηθεί/ούν, η χορήγηση του/τους πρέπει να γίνεται πριν από την έναρξη της χειρουργικής επέμβασης  (22-25). Στις προγραμματισμένες κολεκτομές για καρκίνο η χρήση των ενδοφλέβιων αντιβιωτικών δεν είναι αναγκαίο να επεκτείνεται πέραν των 24 ωρών προεγχειρητικά. Συμπερασματικά, τα προφυλακτικά αντιβιωτικά ενδείκνυνται στις εκλεκτικές κολεκτομές (οδηγίες ASCRS, 2004: Επίπεδο ένδειξης Ι, Βαθμός σύστασης Α) (13).

Μεταγγίσεις

Η προεγχειρητική μετάγγιση αίματος μπορεί να απαιτηθεί για ασθενείς που υποβάλλονται σε κολεκτομή για καρκίνο. Γενικά, η ανάγκη για μετάγγιση καθορίζεται από το επίπεδο της αιμοσφαιρίνης πριν από το χειρουργείο, τη φυσιολογική κατάσταση του ασθενούς και τις διεγχειρητικές απώλειες αίματος. Είναι, ωστόσο, αποδεδειγμένες οι ανοσοκατασταλτικές επιδράσεις των μεταγγίσεων. Ασθενείς που λαμβάνουν αίμα περιεγχειρητικά διατρέχουν μεγαλύτερο κίνδυνο λοιμώξεων. Επίσης, αν και αρκετές μελέτες υποστηρίζουν το μεγαλύτερο κίνδυνο για κακοήθη υποτροπή και ελαττωμένη επιβίωση, οι μεταναλύσεις επί του θέματος αμφισβητούν την ύπαρξη πραγματικής αιτιώδους σχέσης (26-38). Συμπερασματικά, οι μεταγγίσεις αίματος πρέπει να βασίζονται στις φυσιολογικές ανάγκες του ασθενούς (οδηγίες ASCRS, 2004: Επίπεδο ένδειξης ΙΙΙ, Βαθμός σύστασης C) (13).

Θρομβοπροφύλαξη

Οι ασθενείς που υποβάλλονται σε κολεκτομή για καρκίνο έχουν υψηλή συχνότητα εν τω βάθει φλεβοθρόμβωσης και πνευμονικής εμβολής. Πολλαπλές μελέτες έχουν αποδείξει την αποτελεσματικότητα της χορήγησης ηπαρίνης χαμηλού μοριακού βάρους γι’ αυτό το σκοπό (39-44). Στην προοπτική τυχαιοποιημένη μελέτη των Mc Leod και συν (Ann Surg, 2001) που αφορούσε χειρουργικούς ασθενείς παχέος εντέρου, οι θροβοπροφυλακτικές δράσεις της ηπαρίνης χαμηλού μοριακού βάρους και της υποδόριας κοινής ηπαρίνης ήταν ισοδύναμες (43). Πέραν της ηπαρίνης, η αναγκαιότητα πρόσθετης χρήσης άλλων μέσων, όπως συσκευών διακεκομμένης αεροσυμπίεσης των κάτω άκρων, δεν έχει ακόμα διευκρινιστεί. Παρ’ όλ’ αυτά, όλοι οι ασθενείς που υποβάλλονται σε κολεκτομή για καρκίνο πρέπει να λαμβάνουν θρομβοπροφύλαξη (οδηγίες ASCRS, 2004: Επίπεδο ένδειξης Ι, Βαθμός σύστασης Α) (13).

Αρχές χειρουργικής τεχνικής

Ιδανικό μήκος και όρια εκτομής

Το μήκος εκτομής του παχέος εντέρου πρέπει να αντιστοιχεί στη λεμφαγγειακή αποχέτευση του φέροντος τον όγκο τμήματτος του παχέος εντέρου (οδηγίες ASCRS, 2004: Επίπεδο ένδειξης ΙΙ, Βαθμός σύστασης Β) (13).

Το καθοριστικό κριτήριο της ογκολογικά επαρκούς εκτομής  του ιδανικού μήκους τμήματος του εντέρου είναι η αφαίρεση του τροφοδοτούντος αγγειακού μίσχου στην έκφυσή του και του αντίστοιχου λεμφαδενικού ιστού (Εικόνα 2). Όταν ο πρωτοπαθής όγκος είναι σε ίση απόσταση ανάμεσα σε δύο τροφοδοτούντα αγγεία, τότε και τα δύο αγγεία πρέπει να απολινώνονται κοντά στην έκφυσή τους. Έτσι, οι όγκοι που εντοπίζονται σε ζώνες μετάβασης πρέπει να εκτέμνονται μαζί με τις γειτονικές λεμφαδενικές περιοχές προκειμένου να συμπεριληφθούν και οι δύο πιθανές κατευθύνσεις λεμφαδενικής διασποράς. Στη μελέτη των Rouffett και συν. (Dis Colon Rectum, 1994), στην οποία 260 ασθενείς τυχαιοποιήθηκαν σε αριστερή ημικολεκτομή ή σε τμηματική εκτομή του αριστερού κόλου, ο διάμεσος χρόνος επιβίωσης, η νοσηρότητα και η θνητότητα ανάμεσα στις δύο ομάδες ήταν παρόμοια (45).

Εικόνα 2. Είδη κολεκτομών αναλόγως της θέσης του όγκου.
Α. Δεξιά κολεκτομή
Β. Δεξιά εκτεταμένη κολεκτομή
Γ. Αριστερή κολεκτομή
Δ. Σιγμοειδεκτομή

Η αφαίρεση της αγγείωσης του προσβεβλημένου τμήματος του παχέος εντέρου η οποία και είναι παράλληλη με τη λεμφαγγειακή του αποχέτευση υπαγορεύει το μήκος του παχέος εντέρου που εκτέμνεται. Τουλάχιστον 5εκ φυσιολογικού εντέρου και από τις δύο πλευρές της πρωτοπαθούς κακοήθους εστίας είναι το ελάχιστο μήκος που απαιτείται προκειμένου την αφαίρεση των επικολικών και παρακολικών (κατά μήκος της επιχειλίου αρτηρίας) λεμφαδένων καθώς και την ελαχιστοποίηση της αναστομωτικής διαφυγής. Το μήκος του ειλεού που εκτέμνεται δεν επηρεάζει την τοπική υποτροπή. Το ελάχιστο μήκος του ειλεού χρειάζεται να αφαιρείται σε ογκολογικές επεμβάσεις του παχέος εντέρου για την πρόληψη της απορρόφησης. Πάντως, δεν είναι δυνατό να εκτιμηθεί με ακρίβεια η ανεξάρτητη επίδραση ειδικά των ορίων εκτομής του παχέος εντέρου στην επιβίωση και στις ογκολογικές υποτροπές διότι το μήκος εκτομής και η έκταση της λεμφαδενεκτομής είναι δύο άρρηκτα συνδεδεμένες παράμετροι που βρίσκονται σε άμεση συνάρτηση.

Έκταση λεμφαδενεκτομής

Η αφαίρεση των σύστοιχων λεμφαδενικών ομάδων έχει ιδιαίτερη προγνωστική και θεραπευτική αξία. Η σωστή λεμφαδενεκτομή πρέπει να εκτείνεται στην έκφυση του πρωτογενώς τροφοδοτούντος αγγειακού κλάδου. Σε όλες τις δυνητικά θεραπευτικές κολεκτομές η αφαίρεση των λεμφαδένων πρέπει να γίνεται en block με το εκταμέν τμήμα του εντέρου. Οι κορυφαίοι λεμφαδένες στην αρχή, δηλαδή στην περιοχή της έκφυσης των τροφοφόρων αγγείων, πρέπει να συναφαιρούνατι όταν αυτό είναι εφικτό και να σημαίνονται για ιστιπαθαλογική εκτίμηση. Στη μελέτη των Malassagne και συν. (Dis Colon Rectum, 1993) η διήθηση των κορυφαίων λεμφαδένων αύξησε κατα 2,5 φορές την ογκολογική θνητότητα των ασθενών (46). Αυτό το εύρημα υπαστηρίχθηκε από την τυχαιοποιημένη μελέτη 1,117 ασθενών από την Αυστραλία όπου αναδείχθηκε ελαττωμένη 5ετής επιβίωση από 54% σε 26% στους ασθενείς με μεταστατική διήθηση των κορυφαίων λεμφαδένων (47).

Εκτεταμένες ριζικές λεμφαδενεκτομές δεν έχουν αποδείξει ότι οδηγούν σε βελτίωση της επιβίωσης και για αυτό η διενέργεια τέτοιου είδους επεμβάσεων δεν υποστηρίζεται γενικά, αφού οι σχετιζόμενες με αυτές επιπλοκές υπερβαίνουν κάθε θεωρητικό πλεονέκτημά τους. Πάντως, αν υπάρχει κάποιο όφελος, αυτό βρίσκεται στην ομάδα των ασθενών με καρκίνο σταδίου C κατά Dukes. Η αυξημένη νοσηρότητα μιας εκτεταμένης λεμφαδενεκτομής μπορεί να μην αποτελεί απαγορευτικό στοιχείο όταν η επέμβαση γίνεται από ειδικούς, αν και η δυνητική αξία μιας τέτοιας  επιθετικής χειρουργικής τεχνικής φαίνεται να βρίσκεται στην καλύτερη σταδιοποίηση (48).

Εάν κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης υπάρξει υποψία ότι λεμφαδένες που βρίσκονται εκτός του πεδίου εκτομής είναι διηθημένοι, τότε αυτοί πρέπει να αφαιρεθούν και να σταλούν για βιοψία. Εάν τα αποτελέσματα της βιοψίας των ύποπτων λεμφαδένων είναι θετικά και αυτοί οι λεμφαδένες έχουν αφαιρεθεί μαζί με τους κορυφαίους λεμφαδένες, τότε η εκτομή θεωρείται πλήρης (R0). Εάν η βιοψία είναι θετική και οι λεμφαδένες δεν έχουν αφαιρεθεί με τους κορυφαίους λεμφαδένες, η εκτομή θεωρείται ατελής. Εάν λεμφαδένες που έχουν αποδειχθεί θετικοί στη βιοψία δε συμπεριληφθούν στα όρια της λεμφαδενεκτομής και αφεθούν στο χειρουργικό πεδίο, τότε η εκτομή είναι ατελής (R2).

Η ακρίβεια της σταδιοποίησης του καρκίνου του παχέος εντέρου αυξάνεται με την αύξηση του αριθμού των λεμφαδένων που εκτιμώνται μικροσκοπικά. O αριθμός των ανευρεθέντων λεμφαδένων κυμαίνεται ανάλογα με τον ασθενή, την ηλικία του, τη θέση και τη διαφοροποίηση του όγκου.  Δέκα ή περισότεροι λεμφαδένες ανευρίσκονται στο 98% των παρασκευασμάτων και 13 ή περισσότεροι στο 91% χωρίς να χρησιμοποιηθούν τεχνικές καθαρισμού του λίπους. Χρησιμοποιώντας όμως τέτοιες τεχνικές, ο μέσος αριθμός των διαθέσιμων λεμφαδένων για ιστολογική εξέταση μπορεί να αυξηθεί έως και 58% (49-54).

Με βάση παλαιότερες μελέτες που πιστοποίησαν ότι 15 έως 21 λεμφαδένες χρειάζεται να εκτιμηθούν προκειμένου να ανιχνευθεί λεμφαδενική μετάσταση στο 95% των ασθενών στους οποίους λεμφαδενική διήθηση είναι πραγματικά παρούσα,  οι οδηγίες ASCRS 2004 καθόρισαν τον αριθμό 15 ως τον ελάχιστο αναγκαίο αριθμό λεμφαδένων που πρέπει να έχουν μικροσκοπικά αξιολογηθεί (Επίπεδο ένδειξης ΙΙ, Βαθμός σύστασης Β) (13). Οι σύγχρονες οδηγίες του NCCN, 2009 ορίζουν το ελάχιστο αριθμό λεμφαδένων στους 12 (11). Αυτή η οδηγία βασίζεται στη σύσταση από την American Joint Committee on Cancer (AJCC) και το Αμερικανικό Κολλέγιο των Παθολογοανατόμων (College of American Pathologists, CAP), σύμφωνα με την οποία η ακριβής ταυτοποίηση ενός καρκίνου σταδίου ΙΙ (pN0), δηλαδή η απουσία λεμφαδενικής διήθησης απαιτεί την εξέταση τουλάχιστον 12 λεμφαδένων, ειδάλλως υφίσταται κίνδυνος υποσταδιοποίησης της νόσου.

Εάν πρόκειται για καρκίνωμα σταδίου ΙΙ και οι ανευρεθέντες λεμφαδένες είναι λιγότεροι από 12, ο παθολογοανατόμος πρέπει να κάνει περαιτέρω προσπάθειες επαναπροσδιορισμού με επανεξέταση του αποσταλλέντος υλικού, και, εάν, πρ’όλα αυτά, ο αριθμός των ανευρεθέντων λεμφαδένων δεν αποδειχθεί επαρκής, να καταγραφεί στην τελική ιστολογική εξέταση. Ειδικά για τα στάδια ΙΙΙΒ και ΙΙΙC, ο αριθμός των ανευρεθέντων λεμφαδένων αποτελεί ανεξάρτητο προγνωστικό δείκτη (55).

Tεχνική απομονώσεως του όγκου (No-Touch Technique)

Η ανησυχία για για την αποκόλληση καρκινικών κυττάρων και εμβόλων κατά τη διάρκεια των χειρουργικών χεισρισμών αποτελέσε το κίνητρο για την εισαγωγή και εφαρμογή από τους θιασώτες της, της τεχνικής απομόνωσης του όγκου (no-touch technique) (56-58). Αυτή περιλαμβάνει την απολίνωση της αγγειακής κοίτης στην περιοχή της βλάβης, τους απαραίτητους χειρουργικούς χειρισμούς και, τελευταία, την κινητοποίηση του πέριξ του όγκου τμήματος του παχέος εντέρου. Στην αναδρομική μελέτη του Turnbull από το 1967 φάνηκε ότι η 5ετής επιβίωση των ασθενών στους οποίους ακολουθήθηκε αυτή η τεχνική ήταν καλύτερη (56). Η μελέτη όμως αυτή είχε σοβαρά μεθοδολογικά προβλήματα.

Στη μοναδική προοπτική τυχαιοποιημένη μελέτη που υπάρχει, αυτή των Wiggers και συν (Br J Surg, 1988) η διαφορά στην 5ετή επιβίωση μεταξύ της «συμβατικής» και της τεχνικής απομόνωσης δεν ήταν σημαντικές (56,3% vs 59,8%), αν και περισσότεροι ασθενείς εμφάνισαν ηπατικές μεταστάσεις και το ελεύθερο νόσου χρονικό διάστημα ήταν μικρότερο στην ομάδα των ασθενών μετά τη «συμβατική» τεχνική (57). Σε μία μικρή μελέτη 27 ασθενών των Hayashi και συν βρέθηκαν καρκινικά κύτταρα στην πυλαία φλέβα του 73% των ασθενών που χειρουργήθηκαν με τη «συμβατική» τεχνική έναντι 14% αυτών που υποβλήθηκαν σε τεχνική απομόνωσης του όγκου (59). Άλλα πειραματικά δεδομένα δεν υποστηρίζουν την παρουσία αποκολλήσεως σημαντικού αριθμού κυττάρων από τον όγκο κατά τη διάρκεια των χειρουργικών χειρισμών (58). Συμπερασματικά, η αξία της τεχνικής απομόνωσης του όγκου αμφισβητείται σημαντικά και με βάση τα δεδομένα της μίας τυχαιοποιημένης που υπάρχει για το θέμα αυτό, η καθιερωμένη χρήση της δεν προσφέρει ογκολογικά πλεονεκτήματα (Επίπεδο ένδειξης ΙΙ, Βαθμός σύστασης C) (13).

Σύγχρονος καρκίνος παχέος εντέρου

Η επίπτωση σύγχρονου καρκινώματος παχέος εντέρου κυμαίνεται 2-9%. Η θέση των όγκων και μία ποικιλία παραγόντων που σχετίζονται με τον ασθενή θα καθορίσουν το εάν οι δύο βλάβες θα εκταμούν χωριστά ή εάν θα διενεργηθεί υφολική κολεκτομή. Έχει φανεί ότι και οι δύο προσεγγίσεις έχουν παρόμοια αποτελέσματα, συχνότητα επιπλοκών και αναστομωτικών διαφυγών και θνητότητας (60, 61). Έτσι, οι σύγχρονοι καρκίνοι του παχέος εντέρου μπορούν να αντιμετωπιστούν με δύο χωριστές εκτομές ή με υφολική κολεκτομή (Επίπεδο ένδειξης ΙΙ, Βαθμός σύστασης Β) (13).

Διήθηση οργάνων κατά συνέχεια ιστού

Το 15% των ασθενών με καρκίνο του παχέος εντέρου φέρουν όγκους που διηθούν παρακείμενα όργανα. Πολλές φορές είναι αδύνατον να επιτευχθεί διεγχειρητική διάτρηση των κακοήθων από τις φλεγμονώδεις συμφύσεις. Λόγω του ότι 40% των συμφύσεων και των ιστών προσκόλλησης του όγκου προς τα παρακείμενα όργανα περιέχουν κακοήθη κύτταρα, η en block εκτομή είναι απαραίτητη για να επιτευχθεί ογκολογικά επαρκής αφαίρεση (62, 63). Στη σειρά των Gall και συν ( Dis Colon Rectum, 1987) που περιείχε 121 ασθενείς με διήθηση άλλων οργάνων από όγκους παχέος εντέρου, η 5ετής επιβίωση ήταν παρόμοια στις en block εκτομές, ανεξάρτητα από το εάν οι συμφύσεις ήταν φλεγμονώδεις ή κακοήθεις (54% έναντι 49%) (64). Το ποσοστό επιβίωσης, όμως, ελαττώθηκε στο 17% εάν ο χειρουργός είχε διατάμνει κακοήθεις διηθήσεις. Στη μελέτη του Hunter και συν (Αm J Surg 1987) με 43 ασθενείς, η 5ετής επιβίωση ήταν 61% όταν διενεργήθηκε en block εκτομή ενώ μόνο 23% όταν οι προσφύσεις διαχωρίστηκαν κατά τη διάρκεια του χειρουργείου (65). Έτσι, καρκίνοι παχέος εντέρου που διηθούν κατά συνέχεια ιστού παρακείμενα όργανα πρέπει να αφαιρούνται en block με τις παρακείμενες ανατομικές δομές ((Επίπεδο ένδειξης ΙΙ, Βαθμός σύστασης Α) (13). Ακόμα και σε ασθενείς με περιοχικές λεμφαδενικές μεταστάσεις (ο πιο σημαντικός προγνωστικός παράγοντας) η en block εκτομή με τα διηθούμενα από τον όγκο όργανα είναι απαραίτητη διότι 25% των ασθενών αυτών θα επιβιώσουν για τουλάχιστον 5 έτη. Τέλος, τα αποτελέσματα των Talamonti και συν. (Surg Gynecol Obstet, 1993) που αφορούσαν διήθηση της ουροδόχου κύστεως, η οποία αποτελεί και το όργανο που πιο συχνά ενέχεται σε έναν τοπικά προχωρημένο ορθοκολικό καρκίνο, επιβεβαίωσαν ότι η en block αφαίρεση τμήματος ή ολόκληρης της ουροδόχου κύστεως επιμηκύνει την επιβίωση εφόσον τα όρια εκτομής είναι αρνητικά (66).

Ο ρόλος του λεμφαδένα – φρουρού

Η αναζήτηση του λεμφαδένα-φρουρού,  δηλαδή του λεμφαδένα που αποτελεί την πρώτη θέση συλλογής της λέμφου στη λεμφαδενική άλυσο απορροής της περιοχής του όγκου, έχει κλινική σημασία ιδιαίτερα στους ασθενείς με καρκίνο χαμηλού σταδίου. Η διενέργεια μικρού πάχους τομών και η χρήση ανασοϊστοχημικών μεθόδων βελτιώνει τη δυνατότητα αναδείξεως μικρομεταστάσεων (< 2χιλ.) με αποτέλεσμα την καλύτερη σταδιοποπίηση της νόσου και την εφαρμογή επιθετικότερης επικουρικής θεραπείας. Διενεργείται διεγχειρητικά με την υποορογόνια έγχυση μπλε χρωστικής ισοσουλφάνης η οποία οδηγεί στην αναγνώριση του λεμφαδένα-φρουρού σε 1 λεπτό. Μπορεί επίσης, να γίνει ενδοσκοπική έγχυση ραδιοσεσημασμένου υλικού στον υποβλεννογόνιο υμένα και να χρησιμοποιηθεί διεγχειρητικά ραδιοανιχνευτής για την ανίχνευση του λεμφαδένα–φρουρού. Η χαρτογράφηση του λεμφαγγειακού δικτύου είναι δυνατόν να επιτευχθεί και μετά την κολεκτομή ex fivo, με ένεση της μπλε χρωστικής εντός του όγκου και μάλαξή του.

Η αποτελεσματικότητα της μεθόδου στον καρκίνο του παχέος εντέρου αποτελεί αντικείμενο διχογνωμίας διότι η προγνωστική σημασία των λεμφαδενικών μικρομεταστάσεων αμφισβητείται, το πσοστό των ψευδώς αρνητικών αποτελεσμάτων φαίνεται να είναι μεγάλο (60%) σύμφωνα με τους Joosten και συν, Br Surg, 1999), αν και η διαγνωστική ακρίβεια μπορεί να αυξηθεί με χρήση ραδιοσεσημασμένου υλικού (έως και 92% σύμφωνα με Kitagawa και συν, Dis Colon Rectum, 2002) και τέλος, από τα αποτελέσματα της πολυκεντρικής μελέτης των Bertagnoli και συν (Αnn Surg, 2004) η μέθοδος δεν μετατρέπει την έκταση της χειρουργικής εκτομής (68-70).

Ο ρόλος της ωοθηκεκτομής

Η συχνότητα σύγχρονων μεταστάσεων στις ωοθήκες κυμαίνεται από 2 έως 8%. Διεγχειρητικά οι ωοθήκες πρέπει να ελέγχονται λεπτομερώς. Εάν οι ωοθήκες είναι μακροσκοπικά παθολογικές ή φαίνεται να διηθούνται κατά συνέχεια ιστού, τότε πρέπει να αφαιρούνται en block με τον πρωτοπαθή όγκο. Δεν υπάρχει αποδεδειγμένο πλεονέκτημα στην επιβίωση των ασθενών που να σχετίζεται με τη διενέργεια ωοθηκεκτομής στις ασθενείς με καρκίνο του παχέος εντέρου (τυχαιοποιημένη μελέτη των Young-Fadok και συν, Dis Colon Rectum, 1998), αλλά εάν η μία ωοθήκη φαίνεται να είναι διηθημένη, η διενέ ργεια αμφοτερόπλευρης ωοθηκεκτομής είναι απολύτως ενδεδειγμένη λόγω του κινδύνου μεταστατικής νόσου στην ετερόπλευρη ωοθήκη (Επίπεδο ένδειξης ΙΙ, Βαθμός σύστασης Β) (13, 71, 72).

Αντιμετώπιση ειδικών καταστάσεων

Απόφραξη παχέος εντέρου

Πολλαπλές μη τυχαιοποιημένες μελέτες με σειρές ασθενών που αντιμετωπίστηκαν για κακοήθη απόφραξη του δεξιού κόλου έχουν επιβεβαιώσει ότι η δεξιά κολεκτομή με άμεση ειλεο-εγκαρσία αναστόμωση, χωρίς κολονική έκπλυση (Lavage) είναι ασφαλής και αποτελεσματική χειρουργική τεχνική (Επίπεδο ένδειξης ΙΙ, Βαθμός σύστασης C) (13). Αν και δεν υπάρχουν μελέτες που αναλύουν ειδικά τη συγκεκριμένη περίπτωση, η ύπαρξη νεοπλασματικής απόφραξης στο εγκάριο κόλο απαιτεί διενέργεια εκτεταμένης δεξιάς κολεκτομής και ειλεο-κατιούσας αναστόμωσης.

Στις περιπτώσεις αποφράξεως του παχέος εντέρου από καρκίνο που εντοπίζεται στο αριστερό κόλο η χειρουργική αντιμετώπιση πρέπει να εξατομικεύεται με την επιλογή της καταλληλότερης από μία σειρά ενδεδειγμένων χειρουργικων προσεγγίσεων (Επίπεδο ένδειξης ΙΙ, Βαθμός σύστασης C) (13). Κάθε μία από τις παρακάτω επιλογές έχει τους υποστηρικτές της: εκτομή του φέροντος τον όγκο τμήματος του παχέος εντέρου και τελική κολοστομία (επέμβαση κατά Hartmann), εκτομή ακολουθούμενη από διεγχειρητική κολονική έκπλυση (on table colonic lavage) και αναστόμωση κατά πρώτο σκοπό, και υφολική κολεκτομή με ειλεο-ορθική αναστόμωση (Εικόνα 3) (73-76).

Υπάρχει μόνο μία τυχαιοποιημένη μελέτη η οποία συγκρίνει την υφολική κολεκτομή έναντι της τμηματικής εκτομής ακολουθούμενης από διεγχειρητική κολονική έκπλυση και πρωτογενή αναστόμωση. Η μελέτη δημοσιεύτηκε το 1995 από την ομάδα SCOTTIA και η θνητότητα και η επίπτωση των επιπλοκών ήταν παρόμοια ανάμεσα στις 2 προσεγγίσεις (77). Βασιζόμενοι, όμως, στην καλύτερη γαστρεντερική λειτουργία μετά από 4 μήνες από την επέμβαση, στους ασθενείς που είχαν υποβληθεί σε τμηματική εκτομή και κολονικό lavage, πρότειναν αυτήν τη χειρουργική πρακτική για τις περισσότερες αποφράξεις του αριστερού κόλου αν και η παρουσία σύγχρονης ή επαπειλούμενης διάτρησης του τυφλού από την εξεσημασμένη διάταση του παχέος εντέρου καθώς και η παρουσία ή η υποψία σύγχρονης νεοπλασματικής βλάβης κεντρικότερα (λόγω της αδυναμίας του κεντρικώς του όγκου τμήματος του εντέρου προεγχειρητικά) καθιστούν την υφολική κολεκτομή ως την προτιμητέα επέμβαση. Η ύπαρξη ενδοκοιλιακής σήψης ή σοβαρών τεχνικών δυσκολιών για την κατασκεύη της αναστόμωσης επιβάλλουν τη διενέργεια επέμβασης κατά Hartmann (78-80).

Η σύγχρονη βιβλιογραφία υποστηρίζει, επίσης, την επιλογή της ενδοσκοπικής τοποθέτησης κολονικής ενδοπρόθεσης (stent) (81-84). Εάν χρησιμοποιηθεί σε κατάλληλα επιλεγμένους ασθενείς, η τοποθέτηση του stent παρέχει τη δυνατότητα της ανακούφισης της οξείας απόφραξης προκειμένου να προσφερθεί ο απαραίτητος χρόνος για προγραμματισμένη προετοιμασία του παχέος εντέρου, κολονοσκόπηση, ογκολογική εκτομή και αναστόμωση σε πρώτο χρόνο.

Εικόνα 3. Παρασκεύασμα υφολικής κολεκτομής για πλήρως αποφράσσοντα όγκο κατιόντος κόλου. Ο ασθενής προσήλθε με κλινική εικόνα απόφραξης και στον προεγχειρητικό αξονοτομογραφικό έλεγχο αναδείχθηκε ενδοτοιχωματικός αέρας στο δεξιό κόλον. Διεγχειρητικά η επαπειλούμενη ρήξη του τυφλού οδήγησε στη διενέργεια της υφολικής κολεκτομής και στην αποκατάσταση της συνέχειας του εντέρου με ειλεο-ορθική αναστόμωση

Διάτρηση παχέος εντέρου

Ο πρωταρχικός στόχος είναι η απομάκρυνση του τμήματος του εντέρου που φέρει τη βλάβη και αποτελεί και το κύριο αίτιο  της ενδοκοιλιακής σήψης. Κάθε προσπάθεια πρέπει να καταβάλεται για τη διενέργεια κολεκτομής (Επίπεδο ένδειξης ΙΙ, Βαθμός σύστασης C) (13). Εάν υπάρχει ελεύθερη διάτρηση με περιτονίτιδα λόγω ενός καρκίνου στο δεξιό κόλο, μετά τη δεξιά κολεκτομή η αναστόμωση δεν είναι η σοφότερη επιλογή και η δημιουργία μίας τελικής ειλεοστομίας με το άπω κολονικό κολόβωμα να συγκλισθεί ή να εκστομωθεί σα βλεννογονικό συρίγγιο φαίνεται να είναι η καλύτερη επιλογή. Εάν υπάρχει όμως περιορισμένη κοπρανώδης διαφυγή, η αναστόμωση μπορεί να είναι εφικτή με ή χωρίς εγγύς προσωρινή εκτροπή με προστατευτική στομία. Όταν η διάτρηση λαμβάνει χώρα στη θέση ενός καρκίνου αριστερού κόλου, συνήθως διενεργείται μία επέμβαση κατά Hartmann. Στις περιπτώσεις που η διάτρηση συνοδεύεται από εξεσημασμένη εγγύς διάταση με ή χωρίς ισχαιμία, η υφολική κολεκτομή μπορεί να είναι καλύτερη επιλογή. Εάν η περιτοναϊκή σήψη είναι περιορισμένη, η ειλεο-ορθική ή η ειλεο-σιγμοειδική αναστόμωση συνήθως με μία προστατευτική loop-ειλεοστομία είναι έγκριτη επιλογή.

Μαζική αιμορραγία παχέος εντέρου

Η αιματοχεσία που χρειάζεται επείγουσα χειρουργική αντιμετώπιση είναι ασυνήθης επιπλοκή του καρκίνου του παχέος εντέρου (85-87). Η προεγχειρητική ή διεγχειρητική εντόπιση της θέσης της αιμορραγίας πρέπει να προηγείται με κάθε προσπάθεια. Εφόσον η θέση του καρκίνου έχει ταυτοποιηθεί, η τμαματική ογκολογικά άρτια εκτομή του τμήματος πρέπει να διενεργείται όπως, ακριβώς, και μία προγραμματισμένη εκτομή καρκίνου του παχέος εντέρου (Επίπεδο ένδειξης ΙΙΙ, Βαθμός σύστασης C) (13). Λόγω της καθαρτικής δράσης του αίματος το έντερο έχει ήδη επαρκώς καθαριστεί από τον όγκο των κοπράνων και η αναστόμωση σε πρώτο χρόνο μπορεί να είναι εφικτή. Αφού δεν υπάρχουν τυχαιοποιημένες μελέτες που να διευκρινίζουν το συγκεκριμένο θέμα, η ανάγκη για τη δημιουργία στομίας ορίζεται από την κρίση του χειρουργού. Στις περιπτώσεις που η θέση της αιμορραγίας δε μπορεί να εντοπιστεί με ακρίβεια, η προτιμητέα χειρουργική επέμβαση σύμφωνα με τις αναδρομικές μελέτες που έχουν ασχοληθεί με το θέμα αυτό είναι η υφολική κολεκτομή, αφού η συχνότητα επανεμφάνισης της αιμορραγίας είναι ελαττωμένη μετά από υφολική κολεκτομή, ενώ η νοσηρότητα της επέμβασης αυτής δεν είναι σημαντικά διαφορετική από τις διάφορες τμηματικές εκτομές του εντέρου (88).

Είδη κολεκτομών

Δεξιά κολεκτομή

Η δεξιά κολεκτομή ενδείκνυται σε ασθενείς με κακοήθεις όγκους στο τυφλό, ανιόν κόλον και την ηπατική καμπή, αφού η άρδευση των περιοχών αυτών προέρχεται από την ειλεοκολική και τη δεξιά κολική αρτηρία. Ο ασθενής τοποθετείται σε θέση ύπτια ή σε θέση λιθοτομής στις πριπτώσεις που θα απαιτηθεί διεγχειρητική κολονοσκόπηση. Η τοποθέτηση του χειρουργού στην αριστερή πλευρά του ασθενούς διευκολύνει σημαντικά. Η διενέργεια κάθετης χειρουργικής τομής στη μέση γραμμή βοηθά στην πλήρη επισκόπηση της κοιλιάς και του χειρουργικού πεδίου. Η διεγχειρητική σταδιοποίηση της νόσου λαμβάνει χώρα με επισκόπηση και ψιλάφηση των ενδοκοιλιακών οργάνων δίνοντας   έμφαση στις θέσεις πιθανών μεταστατικών εστιών, όπως το ήπαρ και οι ωοθήκες. Η εξαιρεσιμότητα του όγκου ελέγχεται με ήπιους ψιλαφητικούς χειρισμούς, όπως γίνεται και η διερεύνηση τυχόν διήθησης παρακείμενων οργάνων. Οι έλικες του λεπτού εντέρου απομακρύνονται από το χειρουργικό  πεδίο έτσι ώστε να αποκαλυφθει η ριζα του δεξιού μεσοκόλου και το μεσεντέριο του εγκάρσιου κόλου. Στην τεχνική της παρασκεύης του δεξιού κόλου από το κέντρο προς την περιφέρεια (μέση-προς-πλάγια προσέγγιση, medial-to-lateral approach) γίνεται αρχικά αναγνώριση, διατομή και απολίνωση των δεξιών κολικών αγγείων και των δεξιών κλάδων των μέσων κολικών αγγείων στη ρίζα του μεσεντερίου του δεξιού κόλου, επιτυγχάνοντας με αυτόν τον τρόπο την αγγειακή απομόνωση της περιοχής του όγκου (Εικόνα 4).

Μετά την αποκάλυψη της ρίζας του δεξιού μεσοκόλου, η δεξιά κολική αρτηρία (παρούσα στο 50% των ασθενών) και τα ειλεοκολικά αγγεία ανασπώνται απομακρυνόμενα από το οπισθοπετιτόναιο. Μία κάθετη τομή διενεργείται στη ρίζα του δεξιού μεσοκόλου ουραίως της 3ης μοίρας του δωδεκαδακτύλου στα δεξιά της άνω μεσεντερίου αρτηρίας. Τα αγγεία απομακρύνονται από το οπισθοπεριτόναιο και η εγγύς απολίνωση λαμβάνει χώρα στην αρχή της ειλεοκολικής αρτηρίας από την άνω μεσεντέριο (Εικόνα 5). Το δεξιό μεσόκολο παρασκευάζεται διαχωριζόμενο από το οπισθοπεριτόναιο με αποτέλεσμα την ανεύρεση του ηπατικού κλάδου της μέσης κολικής αρτηρίας ο οποίος και απολινώνεται. Με ανάλογη παρασκευή με ουραία κατεύθυνση προς τον τελικό ειλεό ανευρίσκονται και απολινώνονται οι ειλεϊκοί αγγειακοί κλάδοι.

Ο τελικός ειλεός και το δεξιό κόλο ανασπώνται και, μετά από τη διατομή της πλαγίας ανάκαμψης του τοιχωματικού περιτοναίου (γραμμή Toldt), το μεσόκολο αποκολλάται πλήρως από το οπισθοπεριτόναιο έως το ύψος της ηπατικής καμπής. Καθ’ όλη τη διαδικασία της παρασκευής ιδιαίτερη προσοχή δίνεται στη διατήρηση του σύστοιχου ουρητήρα, των έσω σπερματικών αγγείων και της κάτω κοίλης φλέβας. Οι αναρτούντες σύνδεσμοι της ηπατικής καμπής διατέμνονται με προσοχή για την αποφυγή τραυματισμών στα εξωηπατικά χολιφόρα, την ηπατική κάψα και τη χοληδόχο κύστη. Εξέχουσας σημασίας είναι η αναγνώριση και η διατήρηση της ακεραιότητας της οπισθοπεριτοναϊκής μοίρας του δωδεκαδακτύλου. Η αποκάλυψη της κεφαλής του παγκρέατος πιστοποιεί την επάρκεια της παρασκεύης του δωδεκαδάκτυλου και τη δυνατότητα της ασφαλούς απολινώσεως των δεξιών κλάδων των μέσων κολικών αγγείων. Η παρασκευή του δεξιού κόλου από την περιφέρεια προς το κέντρο (πλάγια-προς-μέση παρασκευή, lateral-to-medial approach) γίνεται με την αρχική διατομή του περιτοναίου κατά μήκος της λευκής γραμμής του Τoldt έως το ύψος της ηπατικής καμπής, η κινητοποίηση και ανάσπαση του δεξιού κόλου και ακολούθως τη διατομή του περιτοναίου κατά μήκος της ρίζας του μεσοκόλου, με την απολίνωση και διατομή των αγγειακών στελεχών του να λαμβάνουν χώρα στο τέλος (Εικόνα 6).

Η παρασκευή του εγκαρσίου κόλου και η εκτομή του συμφυόμενου με αυτό επιπλόου ακολουθεί την κινητοποίηση της ηπατικής καμπής και γίνεται με την είσοδο στον ελάσσονα επιπλοϊκό θύλακο η οποία και επιτυγχάνεται με τη διατομή του ελάσσονος επιπλόου κάτωθεν των γαστροεπιπλοϊκών τόξων. Η ανάσπαση του οπίσθιου τοιχώματος του στομάχου βοηθά στην αποφυγή κακώσεων. Το επίπλουν διατέμνεται στο όριο της θέσης του εγκαρσίου κόλου όπου θα διενεργηθεί η αναστόμωση.

Μετά την παρασκευή του δεξιού κόλου ο τελικός ειλεός διατέμνεται 5 έως 10 εκατοστά εγγύς της ειλεοτυφλικής βαλβίδας προκειμένου την εξασφάλιση ικανής αγγείωσης στο τμήμα αυτό. Το εγκάρσιο κόλο διατέμνεται δεξιά του αγγειακού κορμού της μέσης κολικής αρτηρίας. Το χειρουργικό παρασκεύασμα απομακρύνεται. Η ειλεο-εγκαρσία αναστόμωση εκτελείται με τη χρήση κοπτοσυρραπτικών εργαλείων πλάγιο-παλαγίως μεταξύ των αντιμεσεντερικών επιφανειών των δύο εντερικών κολοβωμάτων (Εικόνα 7). Είναι τεχνικώς ευκολότερη και απαιτεί λιγότερο χρόνο σε σύγκριση με την αναστόμωση η οποία διενεργείται με τη χρήση ραμμάτων. Εάν χρησιμοποιηθούν ράμματα για την κατασκευή της αναστόμωσης, γεγονός που είναι πάνω από όλα θέμα προτίμησης του χειρουργού, βασική προϋπόθεση για την εξασφάλιση της στεγανότητάς της είναι το να συμπεριλαμβάνονται στη ραφή ο ορομυϊκός χιτώνας του εντέρου με μικρό τμήμα της βλεννογονικής στιβάδας. Η σύγκλειση του μεσεντερικού ελλείμμταος είναι προαιρετική.

Εικόνα 4. Δεξιά κολεκτομή. Στην τεχνική της παρασκευής του δεξιού κόλου από το κέντρο προς την περιφέρεια (μέση-προς-πλάγια προσέγγιση, medial-to-lateral approach) γίνεται αρχικά αναγνώριση, διατομή και απολίνωση των ειλεοκολικών αγγείων (1) και των δεξιών κλάδων των μέσων κολικών αγγείων (2) στη ρίζα του μεσεντερίου του δεξιού κόλου. Ακολουθεί η διατομή του τελικού ειλεού και του εγκαρσίου κόλου

Εικόνα 5. Τμήμα παρασκευάσματος δεξιάς κολεκτομής. Η ειλεοκολική αρτηρία απολινώνεται στην εκφυσή της από την άνω μεσεντέριο αρτηρία (βέλος)

Εικόνα 6. Δεξιά κολεκτομή. Η παρασκευή του δεξιού κόλου από την περιφέρεια προς το κέντρο (πλάγια-προς-μέση παρασκευή, lateral-to-medial approach) γίνεται με την αρχική διατομή του περιτοναίου κατά μήκος της λευκής γραμμής του Τoldt έως το ύψος της ηπατικής καμπής

Εικόνα 7. Η ειλεο-εγκαρσία αναστόμωση εκτελείται με τη χρήση κοπτοσυρραπτικών εργαλείων πλάγιο-παλαγίως μεταξύ των αντιμεσεντερικών επιφανειών των δύο εντερικών κολοβωμάτων

Eκτεταμένη δεξιά κολεκτομή

Ενδείξεις για τη διενέργεια της δεξιάς εκτεταμένης κολεκτομής αποτελούν τα καρκινώματ που εντοπίζονται στο εγκάρσιο κόλον, συμπεριλαμβανομένων της ηπατικής και της σπληνικής καμπής. Τα μέσα κολικά αγγεία, τα οποία διατηρούνται στην τυπική δεξιά κολεκτομή, απολινώνονται κατά την εκτέλεση της εκτεταμένης δεξιάς κολεκτομής. Η επέμβαση παραγματοποιείται με τον ίδιο τρόπο, όπως στη δεξιά κολεκτομή, με τη διαφορά ότι, αντί της παρασκευής του εγκαρσίου μεσοκόλου για την απολίνωση του δεξιού κλάδου της μέσης κολικής αρτηρίας, η παρασκευή του εγκαρσίου κόλου συνεχίζεται οπισθοπεριτοναϊκώς, προκειμένου την ανεύρεση του κυρίου αγγειακού κορμού της μέσης κολικής αρτηρίας έμπροσθεν του παγκρέατος, η οποία και απολινώνεται.

Η είσοδος στον ελάσσονα επιπλοϊκό θύλακο γίνεται διά του γαστροκολικού συνδέσμου επί τα εκτός του γαστροεπιπλοϊκού αγγειακού τόξου, έτσι ώστε το επίπλοθν να εκταμεί μαζί με το εγκάρσιο κόλον. Η σπληνική καμπή απελευθερώνεται από την ουρά του παγκρέατος, τον κάτω πόλο του σπληνός και την πρόσθια επιφάνεια της περινεφρικής περιτονίας. Το αριστερό κόλον και το σύστοιχο μεσεντέριο διαιρούνται εγγύς της αριστερής κολικής αρτηρίας, η οποία διατηρείται για τις δεξιές βλάβες, ενώ ο ανιόν κλάδος της αριστερής κολικής χρειάζεται να απολινωθεί όταν η βλάβη βρίσκεται στο άπω εγκάρσιο και τη σπληνική καμπή, με διατήρηση του κατιόντος κλάδου και των σιγμοειδικών αρτηριών, οπότε και μια περισσότερο άπω ειλεοσιγμοειδική αναστόμωση θα χρειαστεί να κατασκευαστεί (Εικόνα 8). Η ειλεοκατιούσα ή η ειλεοσιγμοειδική αναστόμωση διενεργείται τελικο-τελικά ή πλαγιο-πλάγια, ανάλογα με την προτίμηση του χειρουργού.

Εικόνα 8. Παρασκεύασμα εκτεταμένης δεξιάς κολεκτομής που έγινε για καρκίνο της μεσότητας του εγκαρσίου κόλου. 1. Ειλεοκολική αρτηρία. 2. Μέση κολική αρτηρία. 3. Ανιόν κλάδος αριστερής κολικής αρτηρίας. 4. Επιχείλιος αρτηρία. 5. Τελικός ειλεός. 6. Δεξιό κόλον. 7. Ηπατική καμπή. 8. Εγκάρσιο κόλον. 9. Σπληνική καμπή

Αριστερή κολεκτομή

Η αριστερή κολεκτομή ενδείκνυται στους ασθενείς με όγκους που εντοπίζονται στο κατιόν και σιγμοειδές κόλον. Οι αρχές που διέπουν κάθε κολεκτομή, όπως περιγράφονται παραπάνω για τη δεξιά κολεκτομή ισχύουν και εδώ. Κατά τη μέση-προς-πλάγια (medial-to-lateral) κινητοποίηση, το μεσεντέριο του λεπτού εντέρου απωθείται προς το δεξιό άνω τεταρτημόριο της κοιλιάς, προκειμένου την αναγνώριση του στελέχους της κάτω μεσεντερίου αρτηρίας. Διενεργείται επιμήκης διατομή του περιτοναίου κατά μήκος της ρίζας του μεσοκόλου από την ιερά ακρολοφία έως το σύνδεσμο του Treitz. Η κάτω μερσεντεριος αρτηρία απολινώνεται εγγύς της έκφυσης της αριστερής κολικής αρτηρίας και η κάτω μεσεντέριος φλέβα ανευρίσκεται στην περιοχή της νηστιδοδωδεκαδακτυλικής καμπής, κάτω από την ουρά του παγκρέατος, όπου και απολινώνεται.

Ο ανάγγειος χώρος ανάμεσα στο αριστερό μεσόκολο και το οπισθοπεροτόναιο παρασκευάζεται, ούτως ώστε να ανευρεθεί ο αριστρερός ουρητήρας και τα σπερματικά αγγεία, δομές που διατηρούνται απωθούμενες ραχιαίως προς την οπισθοπεριτοναϊκή πλευρά, ενώ το μεσόκολο ανασηκώνεται απομακρυνόμενο από τους οπισθοπεριτοναϊκούς ιστούς. Το σιγμοειδές κινητοποιείται από την είσοδο της πυέλου και ολόκληρο το αριστερό κόλον, που έχει ήδη κινητοποιηθεί από τα μέσα-πρός-πλάγια, παρασκευάζεται από το πλάγιο κοιλιακό τοίχωμα με τη διατομή της πλάγιας περιτοναϊκής ανάκαμψης κατά μήκος της γραμμής του Toldt.

Ακολουθεί η κινητοποίηση της σπληνικής καμπής, με την απελευθέρωση των προσφύσεων  της από τον αριστερό νεφρό, το σπλήνα και την ουρά του παγκρέατος. Το επίπλουν συναφαιρείται με το αριστερό εγκάριο κόλον. Ο αριστερός κλάδος της μέσης κολικής αρτηρίας στη βάση του εγκαρσίου μεσοκόλου απολινώνεται, ενώ μπορεί να είναι αναγκαίο να να διαιρεθεί και ο δεξιός κλάδος της, προκειμένου να επιτραπεί στο εγκάρσιο κόλον να «φθάσει» στο σιγμοειδές ή στο ορθό για την αναστόμωση (Εικόνα 9). Εάν όμως υπάρχουν ερωτηματικά όσον αφορά τη βιωσιμότητα του δεξιού κόλου για τη χρησιμοποίησή του ως το εγγύς κολόβωμα της αναστόμωσης, τότε η διενέργεια μιας εκτεταμένης δεξιάς κολεκτομής και ειλεοσιγμοειδικής ή ειλεοορθικής αναστόμωσης είναι προτιμητέα. Αναλόγως του τμήματος του αριστερού κόλου που χρειάζεται να αφαιρεθεί, κάτι που ορίζεται από τη θέση του όγκου, η αναστόμωση μετά τη διατομή και την απομάκρυσνση του παρασκευάσματος διενεργείται στο επίπεδο στου σιγμοειδούς ή στο ορθό, ως κολο-ορθική αναστόμωση.

Κατά την πλάγια-προς-μέση (lateral-to-medial) κινητοποίηση), αρχικά το σιγμοειδές κινητοποιείται από την είσοδο της πυέλου και ολόκληρο το αριστερό κόλον, παρασκευάζεται από το πλάγιο κοιλιακό τοίχωμα με τη διατομή της πλάγιας περιτοναϊκής ανάκαμψης κατά μήκος της γραμμής του Toldt. Η σπληνική καμπή κινητοποιείται με οδηγό το πλάνο που δημιουργείται από την πλάγια κινητοποίηση του αριστερού κόλου. Τελευταία λαμβάνουν χώρα η διατομή του περιτοναίου και η απολίνωση της κάτω μεσεντερίου αρτηρίας και της φλέβας, όπως περιγράφονται παραπάνω.

Εικόνα 9. Α. Διατεταμένο δεξιό και εγκάρσιο κόλον σε έδαφος καρκίνου του κατιόντος κόλου που προκαλεί απόφραξη του παχέος εντέρου. Β. Παρασκεύασμα αριστερής κολεκτομής που ακολούθησε. Κατασκευάστηκε τελική εγκαρσιοστομία η οποία αναστράφηκε σε δεύτερο χρόνο για την αποκατάσταση της συνέχειας του εντέρου

Σιγμοειδεκτομή

Η υψηλή απολίνωση της κάτω μεσεντερίου αρτηρίας είναι απαραίτητη κατά τη διενέργεια της σιγμοειδεκτομής, προκειμένου την πληρέστερη δυνατή αφαίρεση του σύστοιχου λεμφαδενικού ιστού, αλλά και για τη δυνατότητα κατασκευής μιας χωρίς τάση αναστόμωσης (Εικόνα 10). Ωστόσο, καλό είναι να γίνεται 1-2 εκ από την έκφυσή της από την αορτή, για την αποφυγή τρώσης του προαρτικού συμπαθητικού κάτω μεσεντερίου πλέγματος και την αποφυγή δυσάρεστων ουρογενετήσιων λειτουργικών διαταράχων μετεγχειρητικά. Ο ανιόν κλάδος της αριστερής κολικής αρτηρίας διατηρείται για την ενίσχυση της ανάδρομης ροής από τη μέση κολική μέσω της επιχειλίου αρτηρίας και την εξασφάλιση της καλύτερης δυνατής αιμάτωσης της αναστόμωσης.

Για την αποφυγή τάσης στην αναστόμωση, η σπληνική καμπή πρέπει να κοινητοπιείται. Είτε με μέση-προ-πλάγια ή με πλάγια-προς-μέση προσέγγιση, το σιγμοειδές κινητοποιείται, ενώ το ανώτερο ορθό κινητοποιείται από την ιερά ακρολοφία (Εικόνα 11). Ο ασθενής πρέπει να βρίσκεται σε θέση λιθοτομής για να καταστεί εφικτή η δια του ορθού, με κυκλικό αναστομωτήρα, διενεργούμενη τελικο-τελική κολο-ορθική αναστόμωση, μετά τη διατομή της ορθοσιγμοειδικής ανάκαμψης (Εικόνα 12).

Εικόνα 10. Υψηλή απολίνωση της κάτω μεσεντερίου σε παρασκεύασμα σιγμοειδεκτομής (βέλος)

Εικόνα 11. Σιγμοειδεκτομή. Η παρασκευή του αριστερού κόλου από την περιφέρεια προς το κέντρο (πλάγια-προς-μέση παρασκευή, lateral-to-medial approach) γίνεται με την αρχική διατομή του περιτοναίου κατά μήκος της λευκής γραμμής του Τoldt έως το ύψος της σπληνικής καμπής

Εικόνα 12. Σιγμοειδεκτομή. Μετά την αφαίρεση του παρασκευάσματος, διενεργείται τελικο-τελική κολο-ορθική αναστόμωση με τη δια του ορθού διεκβολή κυκλικού αναστομωτήρα

Υφολική κολεκτομή

Παρά το γεγονός ότι η εκτομή του μεγαλύτερου τμήματος του παχέος εντέρου απποτελεί μία μείζονα επέμβαση, η αναστόμωση του ειλεού με το σιγμοειδές ή με το ανώτερο ορθό μπορεί να πλεονεκτεί της κολο-κολικής αναστόμωσης ως προς τη συχνότητα και τη βαρύτητα των αναστομωτικών επιπλοκών, λόγω της χρησιμοποίησης του εξ’ ορισμού καλύτερα αγγειούμενου τμήματος του λεπτού εντέρου ως το εγγύς κολόβωμα, αλλά και ίσως από ογκολογικής απόψεως, εάν ληφθεί υπόψιν ότι απομακρύνται το μέγιστο ποσό λεμφαδενικού ιστού, ελαττώνοντας έτσι την πιθανότητα παραμονής υπολειμματικής νόσου.

Η υφολική κολεκτομή απαιτείται στις περιπτώσεις συνδρόμου μη πολυποδισιακού καρκίνου (σύνδρομο Lynch), εξασθενημένων τύπων οικογενούς πολυποδιάσεως (Attenuated Familial Adenomatous Polyposis, AFAP), μετάχρονων ή σύγχρονων καρκίνων σε διαφορετικά τμήματα του παχέος εντέρου, και, συχνά, σε περπτώσεις οξείας κακοήθους απόφραξης, ειδικά εάν το η κατάσταση του εγγύς της απόφραξης τμήματος του παχέος εντέρου είναι άγνωστη. Τα διάφορα τμήματα της παρασκευής, κινητοποίησης και των αγγειακών απολινώσεων που απαιτούνται προκύπτουν από το συνδυασμό των τμηματικών κολεκτομών, όπως αυτές περιγράφεισαν στις παραπάνω επιμέρους ενότητες. Ο τελικός ειλεός κινητοποιείται επαρκώς για να «φθάσει» στο ορθό και η ειλεο-ορθική αναστόμωση διενεργείται τελικο-τελικά ή, συνηθέστερα, πλάγιο-τελικά, με τη βοήθεια του κατάλληλου μεγέθους κυκλικού αναστομωτήρα.   

Βιβλιογραφία

1. Nivatvongs S. Complications in colonoscopic polypectomy. An experience with 1,555 polypectomies. Dis Colon Rectum 1986;29:825-30.
2. Nusko G, Mansmann U, Partzsch U, Altendorf-Hofmann A, Groitl H, Wittekind C, et al Invasive carcinoma in colorectal adenomas: multivariate analysis of patient and adenoma characteristics. Endoscopy 1997;29:626-31.
3. Nivatvongs S. Surgical management of malignant colorectal polyps. Surg Clin North Am 2002;82:956-66.
4. Haggitt RC, Glotzbach RE, Soffer EE, Wruble LD.Prognostic factors in colorectal carcinomas arising in adenomas: implications for lesions removed by endoscopic polypectomy. Gastroenterology. 1985;89:328-36.
5. Kudo S. Endoscopic mucosal resection of flat and depressed types of early colorectal cancer. Endoscopy 1993;25:455-61.
6. Nivatvongs S, Rojanasakul A, Reiman HM, Dozois RR, Wolff BG, Pemberton JH,  et al. The risk of lymph node metastasis in colorectal polyps with invasive adenocarcinoma. Dis Colon Rectum 1991;34:323-8.
7. Nascimbeni R, Burgart LJ, Nivatvongs S, Larson DR. Risk of lymph node metastasis in T1 carcinoma of the colon and rectum. Dis Colon Rectum. 2002;45:200-6.
8. Kikuchi R, Takano M, Takagi K, Fujimoto N, Nozaki R, Fujiyoshi T, Uchida Y. Management of early invasive colorectal cancer. Risk of recurrence and clinical guidelines. Dis Colon Rectum. 1995;38:1286-95.
9. Ueno H, Mochizuki H, Hashiguchi Y, Shimazaki H, Aida S, Hase K, et al. Risk factors for an adverse outcome in early invasive colorectal carcinoma. Gastroenterology. 2004;127:385-94.
10. Seitz U, Bohnacker S, Seewald S, Thonke F, Brand B, Bräiutigam T, Soehendra N. Is endoscopic polypectomy an adequate therapy for malignant colorectal adenomas? Presentation of 114 patients and review of the literature. Dis Colon Rectum. 2004 ;47:1789-96
11. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology Colon Cancer V.I.2009. www.nccn.org  
12. Senagore AJ, Fry R. Surgical management of colon cancer. In: Wolff BG, Fleshman JW, Beck DE, Pemerton JH, Wexner SD, editors. The ASCRS Textbook of Colon and Rectal Surgery. New York: Springer; 2007. p. 395-404
13. Otchy D, Hyman NH, Simmang C, Anthony T,  Buie D, Cataldo P, et al.  Practice Parameters for Colon Cancer Prepared by The Standards Practice Task Force
The American Society of Colon and Rectal Surgeons. Dis Colon Rectum 2004; 47: 1269–1284
14. Nelson H, Petrelli N, Carlin A, Couture J, Fleshman J, Guillem J, et al. Guidelines 2000 for Colon and Rectal Cancer Surgery J Natl Cancer Inst 2001;93:583–96
15. McAndrew MR, Saba A. Efficacy of routine preoperative computed tomography scans in colon cancer. Am Surg 1999;65:205–8.
16. Hundt W, Braunschweig R, Reiser M. Abdominal radiology: evaluation of spiral CT in staging of colon and rectum carcinoma. Eur Radiol 1999;9:78–84.
17. Lavin PT, Day J, Holyoke ED, et al. A statistical evaluation of baseline and follow-up carcinoembryonic antigen in patients with resectable colorectal carcinoma. Cancer 1981;47:823–6.
18. Steele G, Ellenberg S, Ramming K, et al. CEA monitoring among patients in multi-institutional adjuvant therapy protocols. Ann Surg 1982;196:162–9.
19. Zmora O, Mahajna A, Barak B, et al. Colon and rectal surgery without mechanical bowel preparation: randomized prospective trial. Ann Surg 2003;237:363–7.
20. Guenaga KF, Matos D, Castro AA, Atallah AN, Wille-Jorgensen P. Mechanical bowel preparation for elective colorectal surgery. Cochrane Databse Syst Rev 2003;(2):CD001544
21. BucherP, Mermillod B, Morel P, Sovaria C. Does mechanical bowel preparation have a role in preventing postoperativecomplicationsin elective colorectal surgery? Swiss Med Wkly 2004;134(5-6):69-74
22. Baum ML, Anish DS, Chalmers TC, Sacks HS, Smith J, Fagerstrom RM. A survey of clinical trials of antibiotic prophylaxis in colon surgery: evidence against further use of no-treatment controls. N Engl J Med 1981;305: 795–8.
23. Polk HC, Lopez-Mayor JF. Postoperative wound infection: a prospective study of determinant factors and prevention. Surgery 1969;66:97–103.
24. Stone HH, Hooper CA, Kolb LD, Geheber CE, Dawkins EJ. Antibiotic prophylaxis in gastric, biliary, and colonic surgery. Ann Surg 1976;184:443–50.
25. Stone HH, Haney BB, Kolb LD, Geheber CE, Hooper CA. Prophylactic and preventive antibiotic therapy: timing, duration and economics. Ann Surg 1979;189: 691–9.
26. Chung M, Steinmetz OK, Gordon PH. Perioperative blood transfusion and outcome after resection for colorectal carcinoma. Br J Surg 1993;80:427–32.
27. Jensen LS, Kissmeyer-Nielsen P, Wolff B, Qvist N. Randomized comparison of leucocyte-depleted versus buffy-coat poor blood transfusion and complications after colorectal surgery. Lancet 1996;348:841–5.
28. Busch OR, Hop WC, Hoynck MA, Marguet RL, Jeekel J. Blood transfusions and prognosis in colorectal cancer. N Engl J Med 1993;328:1372–6.
29. Tang R, Wang JY, Chien CR, Chen JS, Lin SE, Fan HA. The association between perioperative blood transfusion and survival of patients with colorectal cancer. Cancer 1993;72:341–8.
30. Anonymous. Practice guidelines for blood component therapy. A report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Blood Component Therapy. Anesthesiology 1996;84:732–47.
31. Jensen LS, Andersen AJ, Christiansen PM, et al. Postoperative infection and natural killer cell function following blood transfusion in patients undergoing elective colorectal surgery. Br J Surg 1992;79:513–6.
32. Fischer E, Lenhard V, Seifert P, Kluge A, Johannsen R. Blood transfusion induced suppression of cellular immunity in man. Hum Immunol 1980;3:187–94.
33. van Twuyver E, Mooijaart RJ, Berge IJ, et al. Pretransplantation blood transfusion revisited. N Engl J Med 1991;325:1210–3.
34. Houbiers JG, van de Velde CJ, van de Watering IM, et al. Transfusion of red cells is associated with increased incidence of bacterial infection after colorectal surgery; a prospective study. Transfusion (Paris) 1997;37: 126–34.
35. Vignali A, Braga M, Dionigi P, et al. Impact of a programme of autologous blood donation on the incidence of infection in patients with colorectal cancer. Eur J Surg 1995;161:487–92.
36. Voogt PG, van de Velde CJ, Brand A, et al. Perioperative blood transfusion and cancer prognosis. Cancer 1987;59:836–43.
37. Heiss MM, Mempel W, Delanoff C, et al. Blood transfusion- modulated tumor recurrence; first results of a randomized study of autologous versus allogenic blood transfusion in colorectal cancer surgery. J Clin Oncol 1994;12:1859–67.
38. Vanvakas EC. Perioperative blood transfusion and cancer recurrence, meta-analysis for explanation. Transfusion (Paris) 1995;35:760–8.
39. Collins R, Scrimgeour A, Yusuf S, Peto R. Reduction in fatal pulmonary embolism and venous thrombosis by perioperative administration of subcutaneous heparin. Overview of results of randomized trials in general, orthopedic and urologic surgery. N Engl J Med 1988; 318:1162–73.
40. Ho Y-H, Seow-Choen F, Leong A, Eu K-W, Nyam D, Teoh M-K. Randomized, controlled trial of low molecular weight heparin vs. no deep vein thrombosis prophylaxis for major colon and rectal surgery in Asian patients. Dis Colon Rectum 1999;42:196–203.
41. Kakkar VV, Djazaeri B, Fokm J, Fletcher M, Sculh MF, Westwick J. Low-molecular-weight heparin and prevention of postoperative deep vein thrombosis. Br J Med 1982;284:375–9.
42. Turpie AG, Levin MN, Hirsh J, et al. A randomized controlled trial of a low-molecula-weight heparin (Enoxaprin) to prevent deep-vein thrombosis in patients undergoing elective hip surgery. N Engl J Med 1986;315:925–9.
43. McLeod RS, Geerts WH, Sniderman KW, et al. Subcutaneous heparin versus low-molecular-weight heparin as thromboprophylaxis in patients undergoing colorectal surgery. Results of the Canadian colorectal DVT Prophylaxis Trial: a randomized, double-blind trial. Ann Surg 2001;233:438–44
44. Dentsman F, Lowry A, Vernava A, et al. Practice parameters for the prevention of venous thromboembolism. Dis Colon Rectum 2000;43:1037–47.
45.  Rouffet F, Hay JM, Vacher B, Fingerhut A, Elhadad A, Flamant Y, et al. Curative resection for left colonic carcinoma: hemicolectomy vs. segmental colectomy. A prospective, controlled, multicenter trial. French Association for Surgical Research. Dis Colon Rectum. 1994;37:651-9.
46. Malassagne B, Valleur P, Serra J, Sarnacki S, Galian A, Hoang C, Hautefeuille P. Relationship of apical lymph node involvement to survival in resected colon carcinoma.  Dis Colon Rectum. 1993;36:645-53.
47. Newland RC, Chapes PH, Smyth EJ. The prognostic value of substaging colorectal cancer. Cancer 1987;60: 852–7.
48. Kawamura YJ, Umetani N, Sunami E, Watanabe T, Masaki T, Muto T. Effect of high ligation on the long-term of patients with operable colon cancer, particularly those with limited nodal involvement. Eur J Surg 2000; 166:803–7.
49. Scott KW, Grace RH. Detection of lymph node metastases in colorectal carcinoma before and after fat clearance. Br J Surg 1989;76:1165–7.
50. Goldstein NS, Sanford W, Coffey M, Layfield LJ. Lymph node recovery from colorectal resection specimens removed for adenocarcinoma. Trends over time and a recommendation for a minimum number of lymph nodes to be recovered. Am J Clin Pathol. 1996;106:209-16.
51. Hernanz F, Revuelta S, Redondo C, Madrazo C, Castillo J, Gomez-Fleitas M. Colorectal adenocarcinoma: quality of the assessment of lymph node metastases. Dis
Colon Rectum 1994;37:373–7.
52. Haboubi NY, Clark P, Kaftan SM, Schofield PF. The importance of combining xylene clearance and immunohistochemistry in the accurate staging of colorectal carcinoma. J R Soc Med 1992;85:386–8.
53. Le Voyer TE, Sigurdson ER, Hanlon AL, Mayer RJ, Macdonald JS, Catalano PJ, Haller DG. Colon cancer survival is associated with increasing number of lymph nodes analyzed: a secondary survey of intergroup trial INT-0089. J Clin Oncol. 2003;21:2912-9.
54. Sarli L, Bader G, Iusco D, Salvemini C, Mauro DD, Mazzeo A, et al. Number of lymph nodes examined and prognosis of TNM stage II colorectal cancer. Eur J Cancer. 2005 Jan;41(2):272-9.
55. Johnson PM, Porter GA, Ricciardi R, Baxter NN. Increasing negative lymph node count is independently associated with improved long-term survival in stage IIIB and IIIC colon cancer. J Clin Oncol. 2006;24:3570-5.
56. Turnbull RB Jr, Kyle K, Watson FR, Spratt J. Cancer of the colon: the influence of the no-touch isolation technic on survival rates. Ann Surg 1967;166:420–7.
57. Wiggers T, Jeekel J, Arends JW, Brinkhorst AP, Kluck HM, Luyk CI, et al. No-touch isolation technique in colon cancer: a controlled prospective trial. Br J Surg 1988;75:409–15.
58. Garcia-Olmo D, Ontanon J, Garcia-Olmo DC, Vallejo M, Cifuentes J. Experimental evidence does not support use of the “no-touch” isolation technique in colorectal cancer. Dis Colon Rectum 1999;42:1449–56
59. Hayashi N, Egami H, Kai M, Kurusu Y, Takano S, Ogawa M. No-touch isolation technique reduces intraoperative shedding of tumor cells into the portal vein during resection of colorectal cancer. Surgery 1999;125:369–74.
60. Welch JP. Multiple colorectal tumors: an appraisal of natural history and therapeutic options. Am J Surg 1981;142:274–80.
61. Whelan RL, Wong WD, Goldberg SM, Rothenberger DA. Synchronous bowel anastomoses. Dis Colon Rectum 1989;32:365–8.
62. Sugerbaker PH, Corlew S. Influence of surgical techniques on survival in patients with colorectal cancer: a review. Dis Colon Rectum 1982;25:545–57.
63. Lopez MS, Monafo WW. Role of extended resection in the initial treatment of locally advanced colorectal carcinoma. Surgery 1993;113:365–72.
64. Gall FP, Tonak J, Altendorf A. Multivisceral resections in colorectal cancer. Dis Colon Rectum 1987;30:337–41.
65. Hunter JA, Ryan JA, Schultz P. En bloc resection of colon cancer adherent to other organs. Am J Surg 1987;154:67–71.
66. Talamonti MS, Shumate CR, Carlson GW, Curley SA. Locally advanced carcinoma of the colon and rectum involving the urinary bladder. Surg Gynecol Obstet 1993;177:481–7.
67. Mulsow J, Winter DC, O'Keane C, O'Connell PR. Sentinel lymph node mapping in colorectal cancer. Br J Surg. 2003;90:1452.
68. Joosten JJ, Strobbe LJ, Wauters CA, Pruszczynski M, Wobbes T, Ruers TJ. Intraoperative lymphatic mapping and the sentinel node concept in colorectal carcinoma. Br J Surg. 1999;86:482-6.
69. Kitagawa Y, Watanabe M, Hasegawa H, Yamamoto S, Fujii H, Yamamoto K, et al. Sentinel node mapping for colorectal cancer with radioactive tracer. Dis Colon Rectum. 2002 Nov;45(11):1476-80.
70. Bertagnolli M, Miedema B, Redston M, Dowell J, Niedzwiecki D, Fleshman J, et al. Sentinel node staging of resectable colon cancer: results of a multicenter study. Ann Surg. 2004;240:624-8.
71. Young-Fadok TM, Wolff BG, Nivatrongs S, Metzger PP, Ilstrup DM. Prophylactic oophorectomy in colorectal carcinoma: preliminary results of a randomized, prospective trial. Dis Colon Rectum 1998;41: 277–85.
72. Morrow M, Enker WE. Late ovarian metastases in carcinoma of the colon and rectum. Arch Surg 1984;119: 1385–8.
73. Stocchi L, Nelson H. Laparoscopic colectomy for colon cancer: Trial update. J Surg Oncol 1998;68:255–67.
74. Runkel HS, Hinz U, Lehnert T, Buhr HJ, Herfarth C. Improved outcome after emergency surgery for cancer of the large intestine. Br J Surg 1998;85:1260–5.
75. Smithers BM, Theile DE, Cohen JR, Evans EB, Davis NC. Emergency right hemicolectomy in colon carcinoma: a prospective study. ANZ J Surg 1986;56:749– 52.
76. Matheson NA. Management of obstructed and perforated large bowel carcinoma. Bailleires Clin Gastroenterol 1989;3:671–97.
77. Lopez-Kostner F, Hool GR, Lavery IC. Management and causes of acute large bowel obstruction. Surg Clin North Am 1997;77:1265–90.
78. The SCOTIA Group. Single stage treatment for malignant left-sided colonic obstruction: a prospective randomized clinical trial comparing subtotal colectomy with segmental resection following intraoperative irrigation. Br J Surg 1995;82:1622–7.
79. Kopera T, Kisser M, Schultz F. Emergency surgery for colon cancer in the aged. Arch Surg 1997;132:1032–7.
80. Perrier G, Peillon C, Liberge N, Steinmetz L, Boyet L, Testart J. Cecostomy is a useful surgical procedure: study of 113 colonic obstructions caused by cancer. Dis Colon Rectum 2000;43:50–4.
81. Kronberg O. Acute obstruction from tumor in the left colon without spread. A randomized trial of emergency colostomy versus resection. Int J Colorectal Dis 1995;10:1–5.
82. Dauphine CE, Tan P, Beart RW, Vukasin P, Cohen H, Corman ML. Placement of self-expanding metal stents for acute management of large-bowel obstruction: a collective review. Ann Surg Oncol 2002;9:574–9.
83. Spinelli P, Mancini A. Use of self-expanding metal stents for palliation of rectosigmoid cancer. Gastrointest Endosc 2001;53:203–6.
84. Binkert CA, Ledermann H, Jost R, Saurenmann P, Decurtins M, Zollikofer CL. Acute colonic obstruction: clinical aspects and cost-effectiveness of preoperative and palliative treatment with self-expanding metallic stents: a preliminary report. Radiology 1998;206:199–204.
85. Camunez F, Echenagusia A, Simo G, Turgano F, Vasquez J, Barreiro-Meiro I. Malignant colorectal obstruction treated by means of self-expanding metallic stents: effectiveness before surgery and in palliation. Radiology 2000;216:492–7.
86. Corman ML. Carcinoma of the colon. In: Corman ML, editor. Colon and rectal surgery. Philadelphia: Lippincott- Raven 1998, p:625–732.
87. Vernava AM, Moore BA, Longo WE, Johnson FE. Lower gastrointestinal bleeding. Dis Colon Rectum 1997;40:846–58.
88. Parkes BM, Obeid FN, Sorensen VJ, Horst HM, Fath JJ. The management of massive lower gastrointestinal bleeding. Am Surg 1993;59:676–8.
89. Farner F, Lichliter W, Kuhn J, Fisher T. Total colectomy versus limited colonic resection for acute lower gastrointestinal bleeding. Am J Surg 1999;178:587–91.

Οι τεχνικές δυσκολίες της χειρουργικής του ορθού

 Τα σύγχρονα επιδημιολογικά δεδομένα δείχνουν ότι, παγκοσμίως, 737.000 άνθρωποι διαγιγνώσκονται με καρκίνο του ορθού (GLOBOCAN 2012 v1.0, Cancer Incidence and Mortality Worldwide: IARC Cancer Base No. 11 (Internet). Lyon, France: International Agency for Research on Cancer. http://globocan.iarc.fr.). Η σταθερή και πλέον αποδεκτή, δυνητικά θεραπευτική, χειρουργική τεχνική για την αντιμετώπιση του καρκίνου του ορθού είναι η ολική μεσοορθική εκτομή, η οποία και πρέπει να αποτελεί το απαραίτητο συστατικό κάθε μεθόδου που φιλοδοξεί να προσφέρει χειρουργική θεραπεία για τον καρκίνο αυτό. Μετά την «ανοικτή» ολική μεσοορθική εκτομή, όπως αυτή αρχικά περιγράφηκε από τον Heald, ο εμπλουτισμός του χειρουργικού οπλοστασίου με την ελάχιστα επεμβατική, λαπαροσκοπική ολική μεσοορθική εκτομή εξέγειρε ανησυχίες όσον αφορά την ογκολογική ασφάλειά της λαπαροσκοπικής προσπέλασης. Βέβαια η λαπαροσκοπική είχε ήδη από νωρίτερα, αποδείξει την ισοδυναμία της με την «ανοικτή» προσπέλαση στην αντιμετώπιση του υπόλοιπου παχέος εντέρου, πλην του ορθού. Πολυκεντρικές μελέτες που εστίασαν στον καρκίνο του ορθού, όπως η COLOR II (COlorectal cancer Laparoscopic or Open Resection) ανέδειξαν ότι η λαπαροσκοπική οδηγεί σε καλυτερα βραχυπρόθεσμα αποτελέσματα συγκριτικά με την «ανοικτή» χειρουργική, ενώ τα ογκολογικά αποτελέσματα μακροπρόθεσμα δεν υστερούν. Παρ’ όλα αυτά, τόσο στην «ανοικτή» όσο και στη λαπαροσκοπική χειρουργική η παρασκευή του μέσου και του κατώτερου τριτημορίου του ορθού είναι τεχνικά απαιτητική λόγω της «εκλέπτυνσης» του μεσοορθού στο κατώτερο τμήμα του, αλλά και της φυσιολογικά πρόσθιας γωνίωσης του περιφερικού ορθού. Έτσι το κατώτερο ορθό καθίσταται εξ’ ορισμού λιγότερο προσβάσιμο από την κοιλιά.

Πέραν των τεχνικών δυσκολιών, οι παραπάνω ανατομικοί παράγοντες προδιαθέτουν σε «ατελή» μεσοορθική εκτομή στο κατώτερο τμήμα του ορθού. Αυτό θα μπορούσε να οδηγήσει σε ανεπαρκή «καθαρισμό» των περιμετρικών «πλαγίων» ορίων των όγκων, γεγονός που αυξάνει αναπόφευκτα την πιθανότητα της τοπικής υποτροπής. Επιπλέον, λόγω των τεχνικών δυσκολιών που προκύπτουν από τη στενή πύελο, η διατομή του παρασκευάσματος με τα ειδικά σχεδιασμένα συρραπτικά και η επακόλουθη αναστόμωση μπορεί να αποβούν επισφαλή ή και ανεπαρκή.

Μία αποτυχία δε, σε μία στενή, βαθιά πύελο δεν είναι εύκολα επισκευάσιμη από την κοιλιά και οδηγεί, τουλάχιστον στις λαπαροσκοπικές επεμβάσεις, σε μεγαλύτερα ποσοστά «μετατροπών» σε «ανοικτές», προκειμένου να διευκολυνθούν αυτά τα ιδιαίτερα κρίσιμα βήματα, αυτό της διατομής και εκείνο της αναστόμωσης. Μάλιστα τα αναφερόμενα ποσοστά «μετατροπών» στις λαπαροσκοπικές ολικές μεσοορθικές εκτομές ανέρχονται σε 34%, ποσοστά πολύ μεγαλύτερα από τα αντίστοιχα που αφορούν τη λαπαροσκοπική χειρουργική του υπόλοιπου παχέος εντέρου. «Μετατροπές» απαιτούνται συχνά σε άνδρες, παχύσαρκους και σε περιπτώσεις ευμεγέθων όγκων, που περιορίζουν το χώρο εργασίας στο στενό χώρο της πυέλου, αλλά και τους χειρισμούς του ορθού με τα λαπαροσκοπικά εργαλεία. Οι τεχνικές δυσκολίες και οι επακόλουθες «κακότεχνες» αναστομώσεις ή και οι αναστομωτικές διαφυγές, οι οποίες συνηθέστερα είναι το αποτέλεσμα ανεπαρκούς τεχνικής, οδηγούν και σε χειρότερα λειτουργικά προβλήματα της αφόδευσης.

Οι προσπάθειες αντιμετώπισης των προβλημάτων της χειρουργικής του κατώτερου ορθού: Πώς φθάσαμε στην ta-TME;

 Με στόχο τη βελτίωση της όρασης εντός της πυέλου και την επίτευξη καταλληλότερου και επαρκέστερου χειρουργικού πεδίου, αλλά και αποσκοπώντας στη μακροπρόθεσμη λειτουργική και ογκολογική αναβάθμιση αυτών των δύσκολων σφιγκτηροσωστικών επεμβάσεων, ο G. Marks, τη δεκαετία του 1990, εισήγαγε τη «διαπρωκτική διακοιλιακή» (Transanal Transabdominal, TATA) τεχνική. Αυτή η τεχνική περιελάμβανε  μία «ανοικτή», διαπρωκτική «από κάτω» προπέλαση για καρκίνους του κατώτερου τριτημορίου του ορθού.

Η είσοδος των λαπαροσκοπικών επεμβάσεων «διά μίας οπής» (“single-port”) και η εμφάνιση πλατφόρμων ειδικά σχεδιασμένων για αυτόν τον σκοπό έδωσε την ιδέα της χρήσης τους και για διαπρωκτική ελάχιστα επεμβατική χειρουργική, και, κατ’ επέκταση, αυτή να καταστεί δυνατή και για την ολική μεσοορθική εκτομή αρχικά από το Lacy το 2010. Η διαπρωκτική εκτέλεση της ολικής μεσοορθικής εκτομής του κατώτερου ορθού με τη βοήθεια ειδικής πλατφόρμας, που περιλαμβάνει κανάλι εργασίας, κατάλληλο να υποδέχεται πολλαπλά trocars, χρησιμοποιεί ειδικά σχεδιασμένα ή και «συμβατικά» λαπαροσκοπικά εργαλεία και  βασίζεται στην εμφύσηση CO2 περιμεσοορθικά για τη διάνοιξη πλάνων και τη διευκόλυνση της παρασκευής υπό λαπαροσκοπική όραση, έγινε γνωστή ως διαπρωκτική ολική μεσοορθική εκτομή (Transanal Τotal Mesorectal Excision) και φέρεται διεθνώς με το ακρωνύμιο ta-TME.

Βέβαια ο αρχικός σχεδιασμός και η δυνατότητα χρήσης ειδικών πρωκτοσκοπίων για την εκτέλεση διαπρωκτικών ενδοσκοπικών επεμβάσεων, όπως τοπικών αφαιρέσεων αδενωμάτων και πρώιμων καρκίνων του ορθού, με την υποβοήθηση του χώρου που δημιουργείται μετά την εμφύσηση και πλήρωση του ορθού με CO2 (πνευμο-ορθό), ανήκουν στον Buess. To 1983 εισήγαγε την τεχνική της «διαπρωκτικής ενδοσκοπικής μικροχειρουργικής» (Transanal Endoscopic Microsurgery, TEM). Όμως η ΤΕΜ απαιτεί τη χρήση ενός μεγάλου, άκαμπτου πρωκτοσκοπίου, ο εξοπλισμός που χρησιμοποιείται προορίζεται μόνο για αυτή την τεχνική και είναι ακριβός. Ως εναλλακτική στην ΤΕΜ και σε μία άλλη, πιο οικονομική παρόμοια, όμως, πλατφόρμα, αυτή της ΤΕΟ, οι Atallah και συν, το 2010, απέδειξαν τη δυνατότητα χρήσης μιας εύχρηστης πλατφόρμας, που αποτελείτο από λαπαροσκοπικό κανάλι εργασίας, ίδιο με αυτό που χρησιμοποιείτο και για τη χειρουργική «διά μίας οπής» (“single-incision

laparoscopic port”) και από συμβατικό λαπαροσκοπικό εξοπλισμό, δηλαδή λαβίδες, εργαλεία παρασκευής και συσκευές εμφύσησης, που χρησιμοποιούνται και στην «κλασσική» λαπαροσκοπική χειρουργική. Η τεχνική αυτή ονομάστηκε «διαπρωκτική ελάχιστα επεμβατική χειρουργική» (“Transanal Minimally invasive Surgery”) και  φέρεται διεθνώς με το ακρωνύμιο TAMIS.

Στην ta-TME προσφέρεται η δυνατότητα εκτέλεσης λαπαροενδοσκοπικής, δια του πρωκτού, ανάστροφης, «από τα κάτω-προς τα πάνω», ριζικής αφαίρεσης του ορθού χρησιμοποιώντας τις πλατφόρμες ΤΕΜ/ΤΕΟ ή της TAMIS, με την τελευταία να είναι η πιο δημοφιλής για το σκοπό αυτό. Η εκτομή αυτή έχει ήδη αποδειχθεί να είναι εφικτή και ασφαλής και να προσφέρει τη δυνατότητα επίτευξης «καθαρών» ογκολογικά περιφερικών και περιμετρικών ορίων εκτομής για τους καρκίνους του ορθού που έχει εφαρμοστεί.

Η διαπρωκτική ολική μεσοορθική εκτομή (ta-TME)

A. Το διαπρωκτικό κανάλι εργασίας της TAMIS (GelPOINT® Path TRANSANAL ACCESS PLATFORM, Applied Medical), που χρησιμοποιείται συνήθως

Β, Γ, Δ. Διπρωκτική παρασκευή πέριξ του μεσοορθού του κατώτερου ορθού υπό λαπαροσκοπική όραση για την ta-TME

(Από το προσωπικό αρχείο του Γ. Θεοδωρόπουλου)

Τα πλεονεκτήματα της ta-TME

Η  ta-TME δεν μπορεί να θεωρηθεί ως μία απολύτως καινούρια τεχνική που επινοήθηκε εκ του ουδενός. Εκμεταλλεύεται, όμως τα πιο σημαντικά επιστημονικά και τεχνολογικά επιτεύγματα των τελευταίων 30 ετών στη χειρουργική του ορθού, και τα συνδυάζει σε μία τεχνική. Μπορεί να συνδυαστεί με μία διακοιλιακή λαπαροσκοπική επέμβαση, η οποία δεν μπορεί να ολοκληρωθεί λαπαροσκοπικά, διότι η πυελική παρασκευή μπορεί να παρεμποδίζεται από τη στενότητα του χώρου και από το μέγεθος του όγκου στο κατώτερο ορθό. Αντί να εξελιχθεί η επέμβαση σε μία «μετατροπή» σε «ανοικτή», μπορεί να ολοκληρωθεί με τη συμπλήρωση μιας ογκολογικής αφαίρεσης του κατώτερου ορθού με τη βοήθεια της ta-TME. Eξάλλου, αυτή είναι και η ογκολογικά πιο δύσκολη περιοχή, αφού η επαρκής πλήρης αφαίρεση της μεσοορθικής «ουράς», δηλαδή του μεσοορθού που αντιστοιχεί στο κατώτερο τριτημόριο του ορθού, πολλές φορές δεν είναι καθόλα επιτυχής. Ο ίδιος ο Heald, πατέρας και εμπνευστής της «ανοικτής» ολικής μεσοορθικής εκτομής, είχε, παλαιότερα, δηλώσει ότι «μία ενδοσκοπική διαπρωκτική πλατφόρμα που θα προοριζόταν για τη χειρουργική παρασκευή του κατώτερου ορθού θα έφερνε επανάσταση στην προσπέλαση της πιο δύσκολης ζώνης του «ιερού πλάνου» της μεσοορθικής εκτομής, αυτής που βρίσκεται στην κατώτερη πύελο».

Εκτός από τις λιγότερες «μετατροπές», η συστηματική εφαρμογή της ta-TME θα οδηγήσει στη βελτίωση της ποιότητας των παρασκευασμάτων λόγω της ογκολογικής ριζικότητας που επιτυγχάνεται με την καλύτερη όραση της δύσβατης περιοχής του κατώτερου μεσοορθού, σε ελαττωμένη νοσηρότητα και επιπλοκές από τις κολοπρωκτικές αναστομώσεις, λόγω των «καλύτερων» αναστομωτικών τεχνικών που, με τις κατάλληλες τεχνικές τροποποιήσεις, θα γίνονται διαπρωκτικά και σε περισσότερες σφιγκτηροσωστικές επεμβάσεις χωρίς να διακυβεύεται το ογκολογικό αποτέλεσμα της επέμβασης.

Σε μία πρόσφατη συστηματική ανασκόπηση, που δημοσιεύθηκε στο περιοδικό Techniques in Coloproctology το 2015, όπου συγκεντρώθηκε η εμπειρία από τους πρώτους 150 ασθενείς που αντιμετωπίστηκαν σε 16 κέντρα, η νοσηρότητα και οι ογκολογικές παράμετροι από τα χειρουργικά παρασκευάσματα ήταν απόλυτα ικανοποιητικές. Υπό την αιγίδα του Α. Lacy, βασικού εμπνευστή και με τη μεγαλύτερη εμπειρία χειρουργού στην ta-TME, έχει ξεκινήσει μία τυχαιοποιημένη, διεθνής, πολυκεντρική μελέτη, η COLOR III, που σαν στόχο έχει τη σύγκριση μεταξύ της λαπαροσκοπικής ολικής μεσοορθικής εκτομής και της ta-TME για όγκους του μέσου και του κατώτερου ορθού.

Ο Γ. Θεοδωρόπουλος παρακολούθησε το εκπαιδευτικό σεμινάριο για την ta-TME που διοργανώθηκε στα πλαίσια του Ετησίου Συνεδρίου για το 2016 της Αμερικανικής Εταιρείας Χειρουργών Παχέος Εντέρου (Αmerican Society of Colon and Rectal Surgeons) στο Los Angeles των ΗΠΑ (Μάιος 2016). Έχει διενεργήσει την πρώτη ta-TME σε Ελληνικό Δημόσιο Νοσοκομείο χρησιμοποιώντας την πλατφόρμα της TAMIS (GelPOINT® Path TRANSANAL ACCESS PLATFORM, Applied Medical) και στο 30^ο Πανελλήνιο Χειρουργικό Συνέδριο (Νοέμβριος 2016) στη Θεσσαλονίκη, παρουσίασε μία διαπρωκτική αναστομωτική τεχνική με ειδικό κυκλικό αναστομωτήρα, η οποία μπορεί να χρησιμοποιηθεί στην ta-TME.

Η ανατομική βάση της μεσοσφιφκτηριακής εκτομής

 Η ολική μεσοορθική εκτομή είναι ουσιαστικής ογκολογικής σημασίας και αποτελεί απαραίτητο τμήμα όλων των χειρουργικών τεχνικών που εφαρμόζονται για τη ριζική χειρουργική αντιμετώπιση των καρκίνων του μέσου και του κατώτερου ορθού, δηλαδή αυτών που εντοπίζονται σε απόσταση έως και 12 cm από το πρωκτικό άνοιγμα. Περιλαμβάνει την πλήρη αφαίρεση του λιπώδους περιβλήματος του ορθού, το οποίο περιέχει λεμφαγγειακό ιστό, λεμφαδένες και τυχόν εναποθέσεις καρκινικών κυττάρων που μεταναστεύουν στο λιπώδη ιστό μετά από νεοπλασματική διήθηση του μυϊκού χιτώνα του ορθού. Η ολική αφαίρεση του μεσοορθού λαμβάνει χώρα περιμετρικά, οπισθίως, πλαγίως και προσθίως διατηρώντας ανέπαφη την ιδίως μεσοορθική περιτονία, η οποία αποτελεί το σπλαγχνικό πέταλο της πυελικής περιτονίας και περιβάλει πλήρως το μεσοορθικό λίπος. Ο ανάγγειος περι-μεσοορθικός χώρος, ο οποίος, χειρουργικά, παρασκευάζεται οξέως, και ποτέ αμβλέως, αντιστοιχεί:

• Κατά το οπίσθιο τμήμα του στον προϊερό χώρο, δηλαδή στο διάστημα μεταξύ της προϊεράς περιτονίας (τοιχωματικό πέταλο της πυελικής περιτονίας) και της ιδίως μεσοοορθικής περιτονίας (σπλαγχνικό πέταλο της πυελικής περιτονίας), οι οποίες συντήκονται οπισθίως του κατώτερου ορθού στην ενιαία στερεά περιτονία Waldayers.
• Στα πλάγια στο χώρο ανάμεσα στη σπλαγχνική μεσοορθική περιτονία και τις περιτονίες των πλαγίων μυών της πυέλου. Στον πλάγιο μεσοορθικό ιστό, ο οποίος παλαιότερα αναφερόταν ως «πλάγιοι σύνδεσμοι» εισέρχονται αυτόνομα νεύρα του ορθού και οι συχνά υποτροφικά, αν όχι ανύπαρκτα μέσα αιμορροϊδικά αγγεία.
• Προσθίως αντιστοιχεί στη σύντηξη της πρόσθιας μοίρας του σπλαγχνικής πυελικής περιτονίας με την οπισθοκυστική περιτονία, που φέρεται ως περιτονία Denonvilliers.

Η ολική μεσοορθική εκτομή αποτελεί αναπόσπαστο κομμάτι κάθε σωστής ογκολογικά επέμβασης για καρκίνο του ορθού. Φαίνονται διαγραμματικά οι ανατομικές σχέσεις με σημαντικές δομές της περιοχής

Το πέρας του ορθού αντιστοιχεί και με το κατώτερο σημείο στο οποίο εκτείνεται το μεσοορθικό λίπος, το οποίο είναι γνωστό και ως «μεσοορθική ουρά» οπισθίως, ενώ καθίσταται σχεδόν ανύπαρκτο προσθίως του κατώτερου ορθού. Ο ορθοπρωκτικός δακτύλιος, δηλαδή η πρόσφυση του ανελκτήρα μυός στο κατώτερο ορθό, οριοθετεί το σημείο μετάπτωσης του ορθού στον πρωκτικό αυλό. Ο ανελκτήρας συνέχεται ανατομικά με τον έξω σφιγκτήρα, ο οποίος περιβάλει τον πρωκτικό αυλό. Η συνέχεια του κυκλοτερούς μυϊκού χιτώνα του ορθού αποτελεί τον έσω σφιγκτήρα του πρωκτού. Ο χώρος ανάμεσα στον έσω και στον έξω σφιγκτήρα αποτελεί τη φυσική συνέχεια του περι-μεσοορθικού διαστήματος, οπότε η περιμετρική παρασκευή στο ανάγγειο πλάνο της ολικής μεσοορθικής εκτομής μπορεί να επεκταθεί περιφερικά για όγκους του κατώτερου ορθού που εμφανίζουν επέκταση στο πρωκτικό κανάλι. Αυτή η τακτική εμφανώς απαιτεί αφαίρεση άλλοτε άλλου μήκους του έσω σφιγκτήρα. Το τμήμα του σφιγκτήρα που θα αφαιρεθεί θα καθορισθεί από το απώτερο όριο του πρωκτικού αυλού, το οποίο θα αποτελέσει και το περιφερικό όριο εκτομής προκειμένου να επιτευχθεί το επιθυμητό ογκολογικά περιφερικό όριο εκτομής. Το τελευταίο βιβλιογραφικά υποστηρίζεται ότι πρέπει να είναι από μικροσκοπικά ελεύθερο διηθήσεως έως και 1 εκατοστό.

Στη βάση (α) των ανωτέρω ανατομικών δεδομένων, (β) της απόδειξης ότι η περιφερική εξάπλωση του καρκίνου του κατώτερου ορθού είναι μάλλον σπάνιο ιστολογικό φαινόμενο (γεγονός που έχει ελαχιστοποιήσει το μήκος του ογκολογικά αναγκαίου περιφερικού ορίου) και (γ) του γεγονότος ότι το σύμπλεγμα των γραμμωτών μυών ανελκτήρα και έξω σφιγκτήρα είναι διαφορετικό όργανο από το σύμπλεγμα του έσω σφιγκτήρα-πρωκτού που αποτελούν φυσική ανατομική συνέχεια του κατώτερου ορθού προς τα κάτω (οπότε η αφαίρεση του δεν είναι ογκολογικά αναγκαία στα πλαίσια της κοιλιοπερινεϊκής εκτομής, εκτός και αν διηθείται κατά συνέχεια ιστού - το τελευταίο το αποκλείει η σταδιοποιητική αξιολόγηση με τη μαγνητική τομογραφία), αναπτύχθηκε η μεσοσφιγκτηριακή εκτομή για την αντιμετώπιση επιλεγμένων καρκίνων του κατώτερου ορθού.

Η μεσοσφιγκτηριακή εκτομή, που περιγράφηκε για πρώτη φορά από τους Schiessel και συν το 1994, «εκμεταλλεύεται» το ανάγγειο πλάνο ανάμεσα στις λείες μυϊκές ίνες (τον έσω σφιγκτήρα) και τις γραμμωτές μυϊκές ίνες (το σύμπλεγμα έξω σφιγκτήρα- ανελκτήρα μυός) για να πετύχει την επιθυμητή ισορροπία ανάμεσα σε μία επαρκή ογκολογική επέμβαση και στη διατήρηση της εγκράτειας.

Κατά τη μεσοφιγκτηριακή εκτομή, η οποία αποτελεί την επέκταση της χαμηλής πρόσθιας εκτομής, ο έσω σφιγκτήρας συναφαιρείται μερικώς ή και πλήρως, προκειμένου να επιτευχθεί ένα περιμετρικά ολικού πάχους επαρκές ογκολογικά περιφερικό όριο. Λόγω του «σεβασμού» στην ακεραιότητα του απαραίτητου για την εγκράτεια των κοπράνων μυϊκού  συμπλέγματος ανελκτήρα – έξω σφιγκτήρα, η μεσοσφιγκτηριακή εκτομή θεωρείται η «απόλυτη» σφιγκτηροσωστική επέμβαση και, μαζί με την υποσταδιοποιητική δράση της νέο-επικουρικής χήμειο-ακτινοθεραπείας, βοηθά στην αποφυγή της κοιλιοπερινεϊκής εκτομής, με αποτέλεσμα τα καλύτερα λειτουργικά αποτελέσματα, την πιο ικανοποιητική ποιότητα ζωής, χωρίς να κινδυνεύει το ογκολογικό αποτέλεσμα, εφόσον εφαρμοστούν οι χειρουργικές αρχές της σωστής ανατομικής παρασκευής.

Οι ενδείξεις της μεσοσφιγκτηριακής εκτομής

Μεσοσφιγκτηριακή εκτομή μπορεί να διενεργηθεί για οποιοδήποτε καρκίνο του κατώτερου ορθού που επεκτείνεται εντός του πρωκτικού καναλιού (τα 3-4 εκατοστά από τον ορθοπρωκτικό δακτύλιο, σημείο πρόσφυσης της ηβοορθικής μοίρας του ανελκτήρα μυός, έως το πρωκτικό άνοιγμα). Αυστηρότερα κριτήρια επιλογής έχουν, ωστόσο, θεσπιστεί και πρέπει να πληρούνται για όγκους του κατώτερου ορθού προκειμένου τη διενέργεια της μεσοσφιγκτηριακής εκτομής. Συνοψίζονται στα παρακάτω:

(α) Ο όγκος να βρίσκεται σε απόσταση 3 εκατοστών από το πρωκτικό άνοιγμα

(β) Ο όγκος να βρίσκεται σε απόσταση 1,5 εκατοστών από την οδοντωτή γραμμή

(γ) Ο όγκος να φθάνει σε απόσταση έως και 1 εκατοστό κάτω από τον ορθοπρωκτικό δακτύλιο

(δ) Η νεοπλασματική διήθηση να περιορίζεται στο τοίχωμα του ορθού ή στον έσω σφιγκτήρα

(ε) Να υφίσταται επαρκής σφιγκτηριακή λειτουργία και εγκράτεια

(στ) Να μην υπάρχει απομακρυσμένη μεταστατική νόσος

Αντενδείξεις της μεσοσφιγκτηριακής εκτομής είναι:

(α) Η παρουσία ακράτειας κοπράνων

(β) Οι καρκίνοι σταδίου Τ4

(γ) Οι αδιαφοροποίητοι ιστολογικά όγκοι

(δ) Όγκοι που διηθούν τον ανελκτήρα ή τον έξω σφιγκτήρα

Σε κάποιες μελέτες έχει υποστηριχθεί ότι η χορήγηση νέο-επικουρικής (χήμειο-) ακτινοθεραπείας είναι σχετική αντένδειξη για την εκτέλεση μεσοσφιγκτηριακής εκτομής, λόγω της επιπλέον επιβάρυνσης της σφιγκτηριακής λειτουργίας. Στη μελέτη του Denost και συν, ωστόσο, το 93% των ασθενών που υποβλήθηκαν σε μεσοσφιγκτηριακή εκτομή είχαν λάβει προεγχειρητική χημειοθεραπεία. Πρέπει να τονιστεί ότι σε ασθενείς με ικανοποιητική σφιγκτηριακή λειτουργία κατά τη δακτυλική εξέταση, αλλά με πρόσφατη κλινική έναρξη ακράτειας, η δυσλειτουργία μπορεί να αποδοθεί στην ύπαρξη της νεοπλασματικής εξεργασίας στο κατώτερο ορθό, οπότε και σε αυτή την ομάδα των ασθενών μπορεί να αναμένεται μετεγχειρητική βελτίωση της σφιγκτηριακής λειτουργίας σε σύγκριση με αυτήν που είχαν αμέσως πριν τη διενέργεια της μεσοσφιγκτηριακής εκτομής. Αν και η ηλικία αφ’εαυτής δεν αποτελεί κριτήριο αποκλεισμού, πρέπει να λαμβάνεται σοβαρά υπόψη το γεγονός ότι οι περισσότερο ηλικιωμένοι ασθενείς έχουν μάλλον ελαττωμένο τόνο του σφιγκτήρα και λιγότερη μυϊκή μάζα στο σφιγκτηριακό σύμπλεγμα, τα οποία είναι επιβαρυντικά στοιχεία στην προσπάθεια διατήρησης επαρκούς σφιγκτηριακής λειτουργίας μετά τη μεσοσφιγκτηριακή εκτομή. Η κατατομή του σώματος του ασθενούς παίζει, επίσης, ρόλο στην απόφαση για την επιλογή της τεχνικής, αφού ο ιδεώδης δείκτης μάζας σώματος ενδείκνυται να είναι <32. Άρρενες ασθενείς με στενή πύελο και, ιδιαίτερα μακρύ πρωκτικό κανάλι μπορεί να δυσχεράνουν την εκτέλεση της μεσοσφιγκτηριακής εκτομής.

Η απόφαση για την επιλογή και η ικανότητα για την ολοκλήρωση μιας σφιγκτηροσωστικής επέμβασης πρέπει να καθορίζεται πέρα από την εμπειρία του χειρουργού και από την ύπαρξη της απαραίτητης εξειδίκευσης του στη χειρουργική του παχέος εντέρου και του πρωκτού.  

 Η προεγχειρητική προετοιμασία

 Η προεγχειρητική επιλογή των ασθενών είναι ουσιαστικής σημασίας. Η λήψη προσεκτικού ιστορικού και η ολοκληρωμένη αντικειμενική εξέταση του ασθενούς προεξάρχει οποιουδήποτε παρακλινικού και απεικονιστικού – σταδιοποιητικού ελέγχού. Το ύψος στο οποίο εντοπίζεται ο καρκίνος και η σχέση του με κάθε ένα από τα ανατομικά συστατικά του σφιγκτηριακού συμπλέγματος, η παρουσία τυχόν λεμφαδενικής διήθησης ή απομακρυσμένων μεταστάσεων, η τοπικο-περιοχική επέκταση της πρωτοπαθούς εστίας και το περιμετρικό όριο προσβολής του μεσοορθού αξιολογούνται από τη διενέργεια της κλινικής δακτυλικής εξέτασης, της άκαμπτης ορθοσκόπησης, των αξονικών τομογραφιών θώρακα και κοιλίας και της μαγνητικής τομογραφίας πυέλου υψηλής ανάλυσης με ειδικό πρωτόκολλο ακολουθιών για τον καρκίνο του πρωκτού.

Ο μηχανικός καθαρισμός του παχέος εντέρου την προηγούμενη του χειρουργείου εξακολουθεί να είναι αναγκαίος για τις επεμβάσεις που διενεργούνται για τον καρκίνο του ορθού, οι οποίες ακολουθούνται από αποκατάσταση της εντερικής συνέχειας. Οι κατάλληλες θέσεις στομίας, ειδικά της προστευτικής loop ειλεοστομίας (που συνήθως συνοδεύει την επέμβαση μετά το πέρας της) πρέπει να σημειώνονται στο κοιλιακό τοίχωμα πριν από την επέμβαση. Απαραίτητη είναι η θρομβοπροφύλαξη με ηπαρίνη χαμηλού ΜΒ το προηγούμενο βράδυ και η χορήγηση αντιβιοτικής χημειοπροφύλαξης, όπως και σε όλα τα ογκολογικά χειρουργεία του παχέος εντέρου.

Η χειρουργική τεχνική

 Η μεσοσφιγκτηριακή εκτομή περιλαμβάνει έναν κοιλιακό και έναν περινεϊκό χρόνο. Η φάση της κοιλιακής παρασκευής διενεργείται «ανοικτά» ή λαπαροσκοπικά. Το πρώτο βήμα του κοιλιακού τμήματος της επέμβασης αποτελείται από την υψηλή απολίνωση της κάτω μεσεντερίου αρτηρίας και την πλήρη κινητοποίηση της σπληνικής καμπής, συμπεριλαμβανομένης και της απολίνωσης της κάτω μεσεντερίου φλέβας κάτω από τη ουρά του παγκρέατος. Αυτή η κινητοποίηση θα προσφέρει το απαραίτητο μήκος στο τμήμα του αριστερού κόλου το οποίο θα χρειαστεί να κατέλθει έως το πρωκτικό κανάλι προκειμένου την «πολύ χαμηλή» κολο-πρωκτική αναστόμωση στο τέλος της επέμβασης. Το δεύτερο βήμα της κοιλιακής επέμβασης είναι η διενέργεια της ολικής μεσοορθικής εκτομής, η οποία πρέπει να εκτελείται ακολουθώντας την αυστηρά οξεία παρασκευή κατά μήκος των ανάγγειων εμβρυολογικών πλάνων μεταξύ της ιδίως μεσοορθικής και της προϊεράς τοιχωματικής περιτονίας και τη διατήρηση των υπογαστρίων νευρικών πλεγμάτων. H παρασκευή εκτελείται όσο «πιο βαθιά» είναι εφικτό, ώστε να αποκαλυφθεί το πυελικό έδαφος και να γίνει ορατός ο ηβοορθικός μυς, ο οποίος αποτελεί τη μοίρα του ανελκτήρα που περιβάλλει και βρίσκεται σε άμεση επαφή με το κατώτερο ορθό από πίσω και από τα πλάγια. Αυτή η πλήρης κατά το δυνατόν παρασκευή θα διευκολύνει την φάση της περινεϊκής παρασκευής που θα επακολουθήσει.

Το πρώτο βήμα του περινεϊκού χρόνου της επέμβασης συνίσταται στην επίτευξη καλής έκθεσης του πρωκτικού καναλιού με την τοποθέτηση ενός ειδικού αυτοσυγκρατούμενου διαστολέα (Lone Star Retractor; Lone Star Medical Products Inc., Houston, TX, USA), ο οποίος διαθέτει λεπτά άγκιστρα για την αποφυγή τραυματισμού του σφιγκτήρα, αλλά και την επαρκή εξάλειψη της σχισμοειδούς διαμόρφωσης του πρωκτικού ανοίγματος, προκειμένου τη διευκόλυνση των διαπρωκτικών χειρισμών επί του ορθικού βλεννογόνου. Στο μεσοσφιγκτηριακό χώρο ανάμεσα στον έσω και στον έσω σφιγκτήρα εγχέεται διάλυμα 1 mg επινεφρίνης σε 20 ml φυσιολογικού ορού, προκειμένου τη διευκόλυνση της μεσοσφιγκτηριακής παρασκευής, αλλά και την ελαχιστοποίηση της αιμορραγίας με τη βοήθεια της τοπικά αγγειοσυσπαστικής δράσης της επινεφρίνης. Ο ορθοπρωκτικός βλεννογόνος με τον υποκείμενο έσω σφιγκτήρα διατέμνονται περιμετρικά σε απόσταση τουλάχιστον 1 εκατοστού από το περιφερικό άκρο του όγκου. Το ορθοπρωκτικό κολόβωμα που δημιουργείται συγκλείεται με ράμμα περίπαρσης για την παρεμπόδιση διασποράς καρκινικών κυττάρων κατά την επακολουθούσα περινεϊκή παρασκευή. 

Η μεσοσφιγκτηριακή εκτομή που ακολουθεί μπορεί να είναι ολική, υφολική ή μερική. Εάν ο όγκος επεκτείνεται περιφερικότερα της οδοντωτής γραμμής τότε εκτελείται ολική μεσοσφιγκτηριακή εκτομή, κατά την οποία ολόκληρος ο έσω σφιγκτήρας αφαιρείται με την αρχή της περιμετρικής διατομής του ορθοπρωκτικού βλεννογόνου να ξεκινά από το επίπεδο της μεσοσφιγκτηριακής αύλακας. Εάν το περιφερικό άκρο του όγκου βρίσκεται από την  οδοντωτή γραμμή έως και 2 εκατοστά κεντρικότερα αυτής, τότε διενεργείται υφολική μεσοσφιγκτηριακή εκτομή, οπότε το περιφερικό όριο εκτομής ξεκινά ανάμεσα στην οδοντωτή γραμμή και στη μεσοσφιγκτηριακή αύλακα. Εφόσον ο όγκος βρίσκεται κεντρικότερα, τότε το περιφερικό όριο εκτομής μπορεί να βρίσκεται επί της οδοντωτής γραμμής ή και κεντρικότερα, εφόσον εξασφαλίζεται το 1 εκατοστό, ως περιφερικό όριο εκτομής. Η τελευταία μεσοσφιγκτηριακή εκτομή καλείται μερική. Η παρασκευή συνεχίζεται εντός του μεσοσφιγκτηριακού χώρου οπίσθίως, πλάγια και προσθίως και συνδέεται με το περιμεσοορθικό πλάνο της κοιλιακής παρασκευής, η οποία έχει προηγηθεί. Τελικώς το ορθό αποκολλάται από τον προστάτη ή από τον κόλπο και το το ορθοσιγμοειδές συνεχόμενο με τμήμα του πρωκτικού καναλιού και του περιβάλλοντα αυτού έσω σφιγκτήρα, ως ένα χειρουργικό παρασκεύασμα αφαιρούνται δια του πρωκτού.

Μετά την απομάκρυνση του παρασκευάσματος το κινητοποιημένο κόλον αναστομώνεται με το πρωκτόδερμα «με το χέρι» ή με «μηχανική» τεχνική όπου χρησιμοποιείται κυκλικός αναστομωτήρας, είτε με τη δημιουργία μιας ευθείας κολο-πρωκτικής αναστόμωσης, είτε μετά τη δημιουργία μιας κολονικής ληκύθου τύπου J και την αναστόμωσή της με τον πρωκτό. Σχεδόν πάντα η δημιουργία μιας προστατευτικής loop ειλεοστομίας είναι επιβεβλημένη.

Η μεσοσφιγκτηριακή εκτομή

Περινεϊκοί χρόνοι της μεσοσφιγκτηριακής εκτομής: Α. Διήθηση με επινεφρίνη. Β. Τοποθέτηση του ειδικού άγκιστρου Lone Star. Γ. Μεσοσφιγκτηριακή παρασκευή

(Από το προσωπικό αρχείο του Γ. Θεοδωρόπουλου)

 Τα αποτελέσματα της μεσοσφιγκτηριακής εκτομής

Οι ογκολογικές ανησυχίες για τη μεσοσφιγκτηριακή εκτομή αφορούσαν όχι τόσο την επίτευξη ενός επαρκούς περιφερικού ορίου εκτομής, αλλά την πιθανότητα ο όγκος να εκτείνεται πέραν του μεσοσφιγκτηριακού διαστήματος στον έξω σφιγκτήρα, οπότε το πολύ σημαντικότερο ογκολογικά περιμετρικό «πλάγιο» όριο εκτομής να βρεθεί σε κίνδυνο ή και να είναι διηθημένο. Σε μία τέτοια περίπτωση η επίτευξη ενός «καθαρού» περιμετρικού ορίου θα απαιτούσε τη διενέργεια, αναπόφευκτα, μιας κοιλιοπερινεϊκής εκτομής. Όμως, από μεγάλες σειρές ασθενών που έχουν δημοσιευθεί σε Ευρώπη, Αμερική και Ασία, και σε 14 υψηλής ποιότητας μελέτες που συμπεριελάμβαναν 1200 ασθενείς, αναδείχθηκε ότι ογκολογικά επαρκής, με ελεύθερα ιστολογικά όρια, εκτομή R0 επιτεύχθηκε στο 97%, ενώ το μέσο περιμετρικό όριο εκτομής ήταν 1,7 εκατοστά, δηλαδή πέρα από επαρκές. Συνολικά το ποσοστό της τοπικής υποτροπής ήταν 6,7% (διακύμανση: 0-23%), η 5ετής επιβίωση 86,3% (διακύμανση: 62-97%) και η ελεύθερη νόσου επιβίωση 78,6% (69-87%).  

Δεδομένων της αφαίρεσης έστω και τμήματος του έσω σφιγκτήρα και της δημιουργίας μιας ενδοπρωκτικής αναστόμωσης, η οποία θα διαταράξει φυσιολογικούς αισθητηριακούς μηχανισμούς του πρωκτικού καναλιού, η ενημέρωση των ασθενών, που υποβάλλονται σε μεσοσφιγκτηριακή εκτομή, οφείλει να είναι πλήρης και να αφορά τα συγκεκριμένα λειτουργικά προβλήματα που μπορεί να έχουν να αντιμετωπίσουν μετά την επανεγκατάσταση της λειτουργίας του εντέρου. Φαίνεται ότι οι νεότεροι ασθενείς, που διαθέτουν ισχυρό σφιγκτηριακό μηχανισμό, ιδιαίτερα δε εάν αυτός συνυπάρχει με ένα μακρύ πρωκτικό κανάλι, θα επωφεληθούν περισσότερο και θα έχουν τα καλύτερα λειτουργικά αποτελέσματα. Στην αρχική σειρά των ασθενών των Shissel και συν, αν και υπήρξαν τοπικές υποτροπές σε 5,5% και σε 9,4% αναπτύχθηκε μακροπρόθεσμα στένωση στην περιοχή της αναστόμωσης, η εγκράτεια για τα αέρια, τα υγρά και τα στερεά κόπρανα διατηρήθηκε σε 86% των ασθενών. Η συχνότητα των καθημερινών κενώσεων ήταν αρχικά υψηλή, αλλά έπεσε σε περίπου 2-3 κενώσεις/ημέρα μετά από 6-12 μήνες. Σε μία συστηματική ανασκόπηση 8 μελετών, 11-63% των ασθενών ανέφεραν διαβροχή από υδαρή κόπρανα και «λέρωμα» (soiling), ενώ το 30-86% είχαν τέλεια εγκράτεια κοπράνων. Η αλήθεια είναι ότι παρουσιάζονται μεγάλες διακυμάνσεις στην αναφορά των λειτουργικών διαταραχών που ακολουθούν αυτές τις επεμβάσεις, οι οποίες φαίνεται να σχετίζονται θετικά με το ύψος της αναστόμωσης περισσότερο παρά με τη δημιουργία μιας κολονικής ληκύθου, η οποία σε ένα βαθμό φαίνεται να προστατεύει από τις δυσμενείς μετεγχειρητικές λειτουργικές συνέπειες.

.

Βασιζόμενος στην προσωπική μου εμπειρία, ενισχύω τη θεώρηση ότι η μεσοσφιγκτηριακή εκτομή είναι μία ασφαλής και ογκολογικά επαρκής σφιγκτηροσωστική επέμβαση, που μπορεί να προσφέρει μακρές επιβιώσεις στους ασθενείς με όγκους που βρίσκονται πολύ χαμηλά στο ορθό. Οι λειτουργικές διαταραχές, που απασχόλησαν τους ασθενείς μετά τη διενέργεια αυτών των επεμβάσεων, ενέπιπταν στο φάσμα αυτού που αποκαλείται «σύνδρομο πρόσθιας εκτομής», με κύρια την εμφάνιση του φαινομένου της κατάτμησης των κενώσεων. Ο ασθενής επισκέπτεται συχνά την τουαλέτα σε διάστημα 1-2 ωρών και αφοδεύει από μικρές ποσότητες κοπράνων κάθε φορά. Η δυσλειτουργία αυτή βελτιώνεται σημαντικά μετά την πάροδο 6 μηνών και, σε σημαντικό βαθμό, ρυθμίζεται μέσω διαιτολογικών χειρισμών ή με τη λήψη σκευασμάτων φυτικών ινών ή αντιδιαρροϊκών φαρμάκων. Σχεδόν πότε δεν παραπονέθηκε ασθενής για πραγματική ακράτεια κοπράνων. Επίσης, όταν ερωτήθηκαν, κανένας δεν θα επιθυμούσε να επανέλθει σε μία κατάσταση με στομία, ακόμη και εάν αυτή η ερώτηση γινόταν σε περιόδους που διέρχονται δύσκολες καταστάσεις λόγω του «συνδρόμου πρόσθιας εκτομής». Σημειοτέον, αφού σε όλους τους ασθενείς μου που υποβάλλονται σε σφιγκτηροσωστικές επεμβάσεις, ακολουθώ την ασφαλή τακτική δημιουργίας μιας προστατευτικής στομίας, η οποία και συγκλείεται μετά από 2-3 μήνες, όλοι οι ασθενείς έχουν βιώσει μία μικρή περίοδο με στομία, ακόμη και αν αυτή ήταν παροδική. Επομενως η εμπειρία της «παρά φύσιν» έδρας είναι υπαρκτή σε όλους. Ποτέ οι λειτουργικές διαταραχές μετά από μία σφιγκτηροσωστική επέμβαση για καρκίνο του ορθού δεν ήταν τόσο σοβαρή και αναπηρική που ανάγκασε τον ασθενή να αποδεχθεί την εγκατάσταση μιας μόνιμης «παρά φύσιν» έδρας και την απώλεια της φυσιολογικής λειτουργίας της αφόδευσης από τον πρωκτό, ακόμα και εάν αυτή δεν ήταν τέλεια.

 Γ. Θεοδωρόπουλος