Η φυσιολογική συγκέντρωση των βακτηρίων μέσα στο λεπτό έντερο είναι 105/ml. Μηχανισμοί που περιορίζουν την ανάπτυξη των βακτηρίων περιλαμβάνουν τη συνεχή ροή του εντερικού περιεχομένου από την περισταλτικότητα και το διεντερικό μεταναστευτικό μυοηλεκτρικό σύμπλεγμα, τη γαστρική οξύτητα, την τοπική δράση των ανοσοσφαιρινών και την παρεμπόδιση της παλινδρόμησης του περιεχομένου του παχέος εντέρου στο λεπτό έντερο μέσω της ειλεοτυφλικής βαλβίδας. Διαταραχή κάθε ενός από τους μηχανισμούς αυτούς μπορεί να οδηγήσει σε ένα σύνδρομο υπερανάπτυξης βακτηριδίων, το οποίο είναι γνωστό και ως σύνδρομο τυφλής έλικας.
Ανατομικές βλάβες που προκαλούν στάση και επιτρέπουν το βακτηριακό υπερπολλαπλασιασμό είναι οι στενώσεις, τα συρίγγια και τα τυφλά τμήματα του εντέρου, τα οποία δεν εκκενώνονται επαρκώς. Η στάση του εντερικού περιεχομένου μπορεί να είναι το αποτέλεσμα μιας λειτουργικής ανωμαλίας της κινητικότητας, πχ το σκληρόδερμα.
Το σύνδρομο περιλαμβάνει την παρουσία διάρροιας, στεατόρροιας, κοιλιακού πόνου, απώλειας βάρους, αναιμίας (συνήθως μεγαλοβλαστικής), ελλειμμάτων λιποδιαλυτών βιταμινών, ακόμη και νευρολογικές διαταραχές. Στην παθοφυσιολογία του συνδρόμου περιλαμβάνεται ο έντονος μεταβολισμός της βιταμίνης Β12 που οδηγεί αναπόφευκτα στη δυσαπορρόφησή της.
Η αποσύζευξη των χολικών αλάτων από τα βακτήρια οδηγεί σε ανεπαρκή πέψη των λιπών, με αποτέλεσμα τη στεατόρροια. Στην πραγματικότητα τα χολικά άλατα που δεν είναι συζευγμένα έχουν τοξική δράση στα εντεροκύτταρα και, έτσι μπορούν να προκαλέσουν απευθείας διάρροια, ενώ η επιθηλιακή βλάβη που προκαλούν οδηγεί στη δυσαπορρόφηση και άλλων θρεπτικών συστατικών. Η φαρμακευτική θεραπεία του συνδρόμου συνίσταται στη συχνή χορήγηση από του στόματος αντιβιοτικών σκευασμάτων. Αν αυτό είναι εφικτό, τότε πρέπει να διενεργείται η χειρουργική διόρθωση της ανατομικής βλάβης που προκαλεί το σύνδρομο της τυφλής έλικας.
Το σύνδρομο βραχέος εντέρου μπορεί να εκδηλωθεί μετά από εκτεταμένη εκτομή του λεπτού εντέρου στα πλαίσια τραύματος κοιλίας, θρόμβωσης ή εμβολής της μεσεντερίου αρτηρίας, με αποτέλεσμα εκτεταμένη ισχαιμία του εντέρου, νόσου Crohn που έχει αντιμετωπιστεί με επανειλημμένες εντερεκτομές, μετακτινικής εντερίτιδας, περιεσφιγμένης απόφραξης του λεπτού εντέρου ή εκτεταμένης διήθησης του εντέρου ή του μεσεντερίου του από νεοπλάσματα των κοιλιακών οργάνων.
Ασθενείς μετά από εκτεταμένες εκτομές ειλεού κινδυνεύουν να αναπτύξουν σύνδρομο βραχέος εντέρου
(Τροποποιημένο από: http://clinicalgate.com/short-bowel-syndrome)
Λόγω της σημαντικής λειτουργίας του δωδεκαδακτύλου στην απορρόφηση του ασβεστίου και του σιδήρου και του τελικού ειλεού στην απορρόφηση της βιταμίνης Β12 και των χολικών αλάτων, αλλά και άλλων λιποδιαλυτών στοιχείων, η απώλεια των περιοχών αυτών από αντίστοιχες χειρουργικές εκτομές μπορεί να μην είναι καλά ανεκτές από τον ασθενή με αποτέλεσμα σημαντικά κλινικά συμπτώματα (π.χ. στεατόρροια) και προβλήματα θρέψης. Αντίθετα η αφαίρεση έως και 40% της μεσότητας του λεπτού εντέρου μπορεί να αφαιρεθεί χωρίς να προκληθεί ιδιαίτερο πρόβλημα.
Γενικά, η αφαίρεση του 50% του λεπτού εντέρου προκαλεί σύνδρομο δυσαπορρόφησης, ενώ η εκτομή του 70% του λεπτού εντέρου είναι αυτόματα απειλητική για την ίδια τη ζωή του ασθενούς. Έτσι όταν παραμένουν 3 ή λιγότερα μέτρα λεπτού εντέρου αναπτύσσονται σοβαρές διαταραχές της θρέψης, ενώ όταν το λεπτό έντερο που παραμένει είναι 2 μέτρα ή λιγότερο η λειτουργικότητα είναι κλινικά διαταραγμένη στους περισσότερους ασθενείς.
Πολλοί ασθενείς με 1 μέτρο ή λιγότερο φυσιολογικού εντέρου χρειάζονται παρεντερική διατροφή στο σπίτι επ΄αόριστον. Το ελάχιστο μήκος, πάντως, του λεπτού εντέρου που είναι συμβατό με τη ζωή ποικίλει. Η ζωή απειλείται όταν έχουν παραμείνει λιγότερα από 60 εκ λεπτού εντέρου πέραν του δωδεκαδακτύλου. Η παραμονή άθικτης της ειλεοτυφλικής βαλβίδας θεωρείται σημαντικός παράγοντας στη βελτίωση της λειτουργικότητας του εναπομείναντος εντέρου. Η παραμονή του παχέος εντέρου είναι επίσης σημαντική στην πρόληψη της απώλειας ύδατος.
Οι ασθενείς με βραχύ έντερο παρουσιάζουν αδυναμία στην απορρόφηση ύδατος, ηλεκτρολυτών λιπών, πρωτεϊνών, υδατανθράκων και βιταμινών. Οι απώλειες υγρών μπορεί να είναι μεγαλύτερες από 5-10 λίτρα την ημέρα. Η απώλεια βάρους, η αδυναμία, η θερμιδική στέρηση, οι ηλεκτρολυτικές διαταραχές και οι ελλείψεις σε σημαντικές βιταμίνες αποτελούν χαρακτηριστικά του συνδρόμου του βραχέος εντέρου.
Θεραπεία
Η αρχική θεραπεία περιλαμβάνει τη διατήρηση του ισοζυγίου των υγρών και των ηλεκτρολυτών.
Η χορήγηση ενδοφλεβίως ολικής παρεντερικής διατροφής έχει συνήθως ένδειξη και, μάλιστα, μπορεί να χρειαστεί να διατηρηθεί για το υπόλοιπο της ζωής του ασθενούς.
Ολική παρεντερική διατροφή
Ακόμη και μικρές ποσότητες εντερικής διατροφής μπορεί να αποβούν ωφέλιμες, διότι η παρουσία θρεπτικών συστατικών μέσα στον αυλό του λεπτού εντέρου φαίνεται να αυξάνει την προσαρμογή του βλεννογόνου που έχει απομείνει. Ειδικά διαμορφωμένες στοιχειακές εντερικές δίαιτες, στις οποίες τα θρεπτικά συστατικά βρίσκονται στην άμεσα από το επιθήλιο απορροφήσιμη μορφή τους, ιδιαίτερα όταν είναι εμπλουτισμένες με το αμινοξύ γλουταμίνη, η οποία και αποτελεί το βασικό θρεπτικό συστατικό των εντεροκυττάρων, μπορεί να βοηθήσουν στη θρεπτική υποστήριξη τόσο του εντερικού βλεννογόνου όσο και του ίδιου του ασθενούς.
Τα αντιδιαρροϊκά φάρμακα και τα αντιόξινα του τύπου είτε των αναστολέων των Η2-υποδοχέων ή των αναστολέων της αντλίας Η+ για την ελάττωση της υπερέκκρισης του γαστρικού οξέως χρησιμοποιούνται στην αντιμετώπιση του συνδρόμου. Η χολεστυραμίνη για τη δέσμευση των χολικών αλάτων και την πρόληψη της σοβαρής στεατόρροιας είναι χρήσιμη μετά από εντομές του τελικού ειλεού, που εκδηλώνονται με σοβαρή διάρροια.
Έχει χρησιμοποιηθεί μια ποικιλία επεμβάσεων στην αντιμετώπιση του βραχέος εντέρου, όπως επιμήκυνση του εντέρου, αντιστροφή βραχέων τμημάτων και πτύχωση διατεταμένων ελίκων λεπτού εντέρου, με μικρή σχετικά επιτυχία. Τα αποτελέσματα της μεταμόσχευση εντέρου είναι, επίσης, πολλές φορές, απογοητευτικά, λόγω των συχνών επεισοδίων απόρριψης, αν και τα σύγχρονα ανοσοκατασταλτικά φάρμακα μπορεί να αυξήσουν τα ποσοστά επιτυχίας.
Αν και η βλεννογονική επιφάνεια του λεπτού εντέρου καταλαμβάνει το 90% της επιφάνειας ολόκληρου του γαστρεντερικού σωλήνα, οι όγκοι που αναπτύσσονται στο λεπτό έντερο αποτελούν μόνο το 1-3% όλων των νεοπλασμάτων του πεπτικού σωλήνα και το 0,3% όλων των νεοπλασμάτων του ανθρώπινου οργανισμού. Πολλές φορές εμφανίζονται με την ταυτόχρονη παρουσία και άλλων νεοπλασμάτων σε άλλα όργανα.
Τα καλοήθη νεοπλάσματα απαντώνται πιο συχνά από τα κακοήθη, αλλά σπανίως γίνονται συμπτωματικά, εκτός και αν προκαλέσουν αιμορραγία ή απόφραξη από εγκολεασμό, δηλαδή είσοδο του τμήματος του λεπτού εντέρου που φέρει τον όγκο (ο οποίος και λειτουργεί ως «οδηγό σημείο» του εγκολεαζόμενου τμήματος του εντέρου) στο παρακείμενο τμήμα του εντέρου.
Εγκολεασμός λεπτού εντέρου από την παρουσία στρωματικού όγκου μέσα στο εγκολεαζόμενο τμήμα
(Από το προσωπικό αρχείο του Γ. Θεοδωρόπουλου)
Πέραν των περιπτώσεων του εγκολεασμού, η απόφραξη που προκαλούν τα νεοπλάσματα του λεπτού εντέρου είναι συνήθως διαλείπουσα και ατελής. Μάλιστα τα κακοήθη νεοπλάσματα μπορούν να προκαλέσουν απόφραξη λόγω της περιμετρικής ανάπτυξής τους, της καθήλωσής τους σε παρακείμενα όργανα και της γωνίωσης που μπορούν να προκαλέσουν κατά τον επιμήκη άξονα του εντέρου. Μπορούν να εμφανιστούν και ως μια ψηλαφητή, αλλά κατά τα άλλα ασυμπτωματική κοιλιακή μάζα.
Η αιμορραγία που προκαλούν χαρακτηρίζεται από χαμηλή απώλεια αίματος, που οδηγεί στην ανάπτυξη αναιμίας, και συνοδεύεται από διάρροια, ενώ η μαζική αιμορραγία, καθώς και η διάτρηση του λεπτού εντέρου αποτελούν εξαιρετικά σπάνιες εκδηλώσεις των νεοπλασμάτων του.
Πρέπει να τονιστεί ότι η μη ειδική και, πολλές φορές, αβληχρή συμπτωματολογία που συνοδεύει τα κακοήθη κυρίως νεοπλάσματα του λεπτού εντέρου (αναιμία, διάρροια, μη ειδικά κοιλιακά άλγη και επεισόδια ατελούς ειλεού) καθώς και η δυσκολία στη λεπτομερή διαγνωστική διερεύνηση του λεπτού εντέρου λόγω της χαμηλής διαγνωστικής ακρίβειας των συμβατικών παρακλινικών δοκιμασιών (εντερόκλυση με γαστρογραφίνη, αξονική τομογραφία) σε συνδυασμό με την ανάγκη καταφυγής σε περισσότερο εξεζητημένες εξετάσεις που δεν είναι πάντα άμεσα διαθέσιμες (αγγειογραφία, εντεροσκόπηση, ενδοσκοπική κάψουλα) αποτελούν τους βασικούς λόγους της καθυστέρησης της διάγνωσης των νεοπλασμάτων αυτού του τιμήματος του πεπτικού σωλήνα.
Ασθενής με σύνδρομο Peutz-Jeghers με χαρακτηριστικές μελανές κηλίδες στα χείλη (Α), που αντιμετωπίστηκε χειρουργικά λόγω αποφρακτικού ειλεού συνεπεία εγκολεασμού (Β), που προκλήθηκε από έναν από τους πολλαπλούς αμαρτωματώδεις πολύποδες (Γ) που αφαιρέθηκαν κατά την επέμβαση
(Από το προσωπικό αρχείο του Γ. Θεοδωρόπουλου)
Καλοήθη νεοπλάσματα
Οι αδενωματώδεις πολύποδες είναι τα πιο κοινά καλοήθη νεοπλάσματα του λεπτού εντέρου, αλλά σπάνια προκαλούν συμπτώματα. Έτσι, σε κλινικό επίπεδο τα λειομυώματα θεωρούνται τα πιο συχνά (30-35% των καλοήθων νεοπλασμάτων), διότι προκαλούν συμπτώματα πιο συχνά από τα αδενώματα (20-25% των καλοήθων νεοπλασμάτων). Γενικά, όταν προκαλούν συμπτώματα, οπότε και ανευρίσκονται, αντιμετωπίζονται συνήθως με περιορισμένη εκτομή.
Το σύνδρομο Peutz-Jeghers είναι ένα κληρονομούμενο με επικρατούντα αυτοσωμικό τύπο σύνδρομο που συνίσταται στην παρουσία βλεννογονοδερματικής μελάγχρωσης και πολλαπλών αμαρτωματωδών πολυπόδων. Οι πολύποδες παρουσιάζονται κυρίως στη νήστιδα και στον ειλεό, αλλά περισσότεροι από τους μισούς ασθενείς έχουν πολύποδες και στο παχύ έντερο, ενώ στο 25% αναπτύσσονται και πολύποδες στο στομάχι. Οι μελανωτικές κηλίδες είναι μελανές ή καφεοειδείς βλάβες 1-2 χιλιοστών που συνήθως βρίσκονται ως μονήρεις ή πολλαπλές στη στοματική κοιλότητα και στην περιστοματική και την περιπρωκτική δερματική περιοχή. Λόγω της εκτεταμένης προσβολής του εντερικού αυλού, η χειρουργική θεραπεία πρέπει να περιορίζεται σε εκτομές μόνο των τμημάτων του εντέρου που σχετίζονται με την ανάπτυξη συμπτωμάτων. Ο κίνδυνος ανάπτυξης γαστρεντερικού καρκίνου στο σύνδρομο Peutz-Jeghers είναι 18 φορές μεγαλύτερος από ότι στο γενικό πληθυσμό. Για αυτό η φυσική πορεία της νόσου δεν υποστηρίζει απόλυτα την καλοήθη φύση των πολυπόδων, γεγονός, επίσης, που καθιστά αναγκαία τη συχνή ενδοσκοπική και ακτινολογική επιτήρηση του γαστρεντερικού σωλήνα ήδη από την ηλικία των 20 ετών.
Κακοήθη νεοπλάσματα
Αδενοκαρκίνωμα
Τα αδενοκαρκινώματα αποτελούν περίπου το 50% των κακοήθων νεοπλασμάτων του λεπτού εντέρου. Οι άνδρες προσβάλλονται 2 φορές πιο συχνά από τις γυναίκες. Τα περισσότερα αδενοκαρκινώματα εμφανίζονται στο εγγύς λεπτό έντερο, εκτός από αυτά που ανευρίσκονται στα πλαίσια της νόσου Crohn, που αναπτύσσονται κατά κύριο λόγο στον ειλεό.
Απώλεια βάρους, αναιμία, μικροσκοπική απώλεια αίματος, απόφραξη και ίκτερος (στην περίπτωση του δωδεκαδακτυλικού αδενοκαρκινώματος) αποτελούν τα βασικά κλινικά χαρακτηριστικά τους.
Στο 80% παρουσιάζονται μεταστάσεις και η 5ετής επιβίωση είναι 15-35%.
Η χειρουργική εκτομή αποτελεί την πλέον αποτελεσματική θεραπεία.
Διεγχειρητική εικόνα (Α) και χειρουργικό παρασκεύασμα ευρείας εντερεκτομής (Β) σε αδενοκαρκίνωμα λεπτού εντέρου που προκάλεσε αποφρακτικό ειλεό
(Από το προσωπικό αρχείο του Γ. Θεοδωρόπουλου)
Λέμφωμα
Τα λεμφώματα αντιπροσωπεύουν το 10-20% των κακοήθων νεοπλασμάτων του λεπτού εντέρου, Εμφανίζονται κυρίως στο ειλεό λόγω της παρουσίας μεγαλύτερης ποσότητας λεμφικού ιστού, αλλά μπορεί να παρουσιαστούν και στη νήστιδα στα πλαίσια προσβολής από κοιλιοκάκη.
Το λεπτό έντερο αποτελεί τη συχνότερη θέση προσβολής από λέμφωμα μετά τους λεμφαδένες. Τα περισσότερα από τα λεμφώματα του λεπτού εντέρου είναι non-Hodgkin από Β κύτταρα.
Κλινικά παρουσιάζονται με κωλικοειδή κοιλιακά άλγη, ανορεξία, απώλεια βάρους και αναιμία. Δυσαπορρόφηση εμφανίζεται σε 10% των περιπτώσεων. Διάτρηση, απόφραξη και εγκολεασμός είναι λιγότερο κοινά φαινόμενα.
Η θεραπεία είναι κατά κύριο λόγο χειρουργική με ποσοστά 5ετούς επιβίωσης που φθάνουν το 50%. Η επικουρική χημειοθεραπεία με το σχήμα CHOP (κυκλοφωσφαμίδη, υδροξυδακτινομυκίνη, βινκριστίνη, πρεδνιζόνη) βελτιώνει την ογκολογική πορεία των ασθενών.
Λειομυοσάρκωμα και κακοήθεις στρωματικοί όγκοι
Τα μεσεγχυματογενούς αρχής λειομυοσαρκώματα μπορεί να αποκτήσουν σημαντικό μέγεθος πριν δώσουν συμπτώματα. Πρέπει να τονιστεί ότι οι περισσότεροι από τους όγκους του λεπτού εντέρου, που παλαιότερα αναφέρονταν ως λειομυώματα ή λειομυωσαρκώματα είναι στην παραγματικότητα στρωματικοί όγκοι του γαστρεντερικού, οι οποίοι διεθνώς φέρονται με την ακρωνυμία GISTs (Gastrointestinal Stromal Tumors). Το 80% των μεσεγχυματικών όγκων του γαστρεντερικού σωλήνα είναι GISTs.
Αν εξαιρεθούν τα λεμφώματα αποτελούν το 20% των νεοπλασμάτων του λεπτού εντέρου. Το 40-45% αυτών είναι μεταστατικά όταν ανακαλύπτονται και το 30-50% όλων των GISTs είναι κακοήθη. Κακοήθη θεωρούνται αυτά στα οποί ανευρίσκονται πάνω από 5 μιτώσεις ανά 10 οπτικά πεδία. Η προέλευση των όγκων αυτών θεωρείται ότι είναι τα κύτταρα Cajal, τα οποία αποτελούν τα βηματοδοτικά κύτταρα της περισταλτικότητα του εντερικού τοιχώματος.
Για τη διάγνωση είναι απαραίτητες ανοισοϊστοχημικές χρώσεις. Τα περισσότερα GISTs εκφράζουν το πρωτεϊνικό αντιγόνο CD34 και το CD117 (γνωστό και ως πρωτεΐνη c-kit), το οποίο είναι ένας μεμβρανικός υποδοχέας με δραστηριότητα τυροσινικής κινάσης.
Η χειρουργική θεραπεία είναι η ενδεδειγμένη αντιμετώπιση των GISTs που μπορούν να εξαιρεθούν εξολοκλήρου, ενώ για τις προχωρημένες ή τις μεταστατικές μορφές των όγκων, σήμερα, είναι διαθέσιμη η στοχευμένη θεραπεία με ένα αντίσωμα έναντι του c-kit που ονομάζεται imatinib mesylate (Gleevec) το οποίο προσφέρει υψηλά ποσοστά ογκολογικών ανταποκρίσεων.
Καρκινοειδείς όγκοι
Οι καρκινοειδείς όγκοι του λεπτού εντέρου αποτελούν το περίπου 20-40% των κακοήθων νεοπλασμάτων του και χαρακτηρίζονται από ποικίλο κακόηθες δυναμικό καθώς και από την έκκριση πολλαπλών νευροορμονικών ουσιών όπως της 5-υδροξυτρυπταμίνης (5-ΗΤ) ή σεροτονίνης και της ουσίας Ρ.
Προσβάλλονται πιο συχνά ασθενείς στην 6η δεκαετία της ζωής τους. Οι όγκοι αυτοί είναι πολυκεντρικοί σε ποσοστό 30%. Το 50% των καρκινοειδών του γαστρεντερικού σωλήνα ανευρίσκεται στη σκωληκοειδή απόφυση, ενώ από τα υπόλοιπα, τα μισά παρουσιάζονται στα τελευταία 60 εκ του ειλεού.
Τα καρκινοειδή έχουν συνήθως αμβλεία κλινική πορεία και η συμπτωματολογία τους δεν είναι ειδική. Μπορούν να προκαλέσουν αιμορραγία, απόφραξη ή να εξελκωθούν. Μεσεντερική ισχαιμία μπορεί να είναι το αποτέλεσμα απόφραξης των αγγείων του λεπτού λόγω της έντονης δεσμοπλαστικής αντίδρασης, η οποία κάποιες φορές συνοδεύει τους καρκινοειδείς όγκους. Ο ίδιος ο όγκος, η μεσεντερική ίνωση που τον συνοδεύει καθώς και ευμεγέθεις λεμφαδενικές μεταστάσεις στο μεσεντέριο μπορούν να προκαλέσουν απόφραξη του λεπτού εντέρου και ειλεό.
Μεταστατική νόσος, συνήθως στο ήπαρ, υπάρχει ήδη κατά τη στιγμή της διάγνωσης στο 60% των περιπτώσεων του καρκινοειδούς.
Η συνολική 5ετής επιβίωση είναι 30-50%.
Η ευρεία χειρουργική εκτομή του τμήματος του λεπτού εντέρου που φέρει τον όγκο αποτελεί τη θεραπεία εκλογής.
Καρκινοειδή με μεταστάσεις στο ήπαρ μπορεί να προκαλέσουν το καρκινοειδές σύνδρομο, που συνίσταται στην εμφάνιση επεισοδίων διαρροϊκών κρίσεων, κωλικοειδή άλγη, δερματικό ερύθημα και αργότερα ασθματικές κρίσεις και δεξιά καρδιακή βαλβιδική ανεπάρκεια, από εναπόθεση κολλαγόνου. Η εμφάνιση του συνδρόμου σε μεταστατική νόσο είναι μάλλον ασυνήθης και εμφανίζεται σε ποσοστό μικρότερο του 10% των μεταστατικών καρκινοειδών. Οι βιολογικά δραστικές ουσίες που εκκρίνονται από τα καρκινοειδή απενεργοποιούνται από το ήπαρ, αλλά οι ηπατικές μεταστάσεις, όπως και τα ωοθηκικά και βρογχικά καρκινοειδή απελευθερώνουν αυτές τις ουσίες απευθείας στη συστηματική κυκλοφορία, οπότε προκαλούν συμπτώματα. Η διαγνωστική σφραγίδα του καρκινοειδούς συνδρόμου είναι τα αυξημένα επίπεδα 5-υδροξυϊνδολοξικού οξέος (5-ΗΙΑΑ), του ανενεργούς μεταβολικού προϊόντος της 5-ΗΤ στα ούρα. Το καρκινοειδές σύνδρομο αντιμετωπίζεται με διάφορους φαρμακολογικούς παράγοντες που στοχεύουν στην εξουδετέρωση της δράσης των ενεργών ουσιών. Η οκτρεοτίδη αναστέλλει την απελευθέρωση των γαστρεντερικών ορμονών και ανακουφίζει από τα συμπτώματα του καρκινοειδούς συνδρόμου.
Εντοπισμένες ηπατικές μεταστάσεις πρέπει να εξαιρούνται, ενώ ανεγχείρητες ηπατικές μεταστάσεις μπορούν να αντιμετωπιστούν παρηγορικά με εμβολισμό της ηπατικής αρτηρίας. Σχετική ανταπόκριση υπάρχει σε χημειθεραπευτικά σχήματα 5-φθοριοουρακίλης και στρεπτοζοτοκίνης.
Το εκκόλπωμα του Μeckel είναι ένα αληθές εκκόλπωμα, μήκους 3-5 εκ, που εντοπίζεται στο αντιμεσεντερικό χείλος του ειλεού, συνήθως περίπου 60 εκ από την ειλεοτυφλική βαλβίδα. Αποτελεί εμβρυολογικό υπόλειμμα του ομφαλομεσενττερικού πόρου και απαντάται σε περίπου 2% του πληθυσμού και γίνεται συμπτωματικό σε 2% των περιπτώσεων.
Αν και, συνήθως, καλύπτεται εσωτερικά από τον ίδιο τον εντερικό βλεννογόνο που υπάρχει και στο παρακείμενο φυσιολογικό τμήμα του λεπτού εντέρου, έχει περιγραφεί και η ανάπτυξη ετερότοπου βλεννογόνου μέσα στο εκκόλπωμα, όπως γαστρικού, δωδεκαδακτυλικού, κολονικού και παγκρεατικού.
Η κλινική σημασία του εκκολπώματος του Meckel βρίσκεται στο γεγονός ότι παρουσιάζει συμπτώματα λόγω των επιπλοκών που η παρουσία του μπορεί να προκαλέσει.
Οι επιπλοκές αυτές απαιτούν χειρουργική αντιμετώπιση. Έτσι, η παρουσία γαστρικού βλεννογόνου με τη συνοδό παραγωγή οξέος μπορεί να οδηγήσει σε εξέλκωση του παρακείμενου εντερικού βλεννογόνου του ειλεού, προκαλώντας είτε αιμορραγία ή ακόμη και διάτρηση.
Διάτρηση μπορεί να υποστεί και το ίδιο το εκκόλπωμα λόγω της έντονης διάτασής του από την απόφραξη του στομίου του από ένα ξένο σώμα, πχ κοπρόλιθο. Η παραπάνω διαδικασία οδηγεί και στην εμφάνιση εκκολπωματίτιδας, με παθοφυσιολογικό μηχανισμό ανάλογο της σκωληκοειδίτιδας που συμβαίνει μετά από απόφραξη της βάσης του αυλού της σκωληκοειδούς απόφυσης από κοπρόλιθο. Μάλιστα, η κλινική εικόνα της εκκολπωματίτιδας του Meckel δεν μπορεί να διαχωριστεί από αυτήν της οξείας σκωληκοειδίτιδας και το φλεγμαίνον εκκόλπωμα συνήθως ανευρίσκεται σε επέμβαση που γίνεται σε υποψία σκωληκοειδίτιδας.
Το εκκόλπωμα του Meckel προκαλεί επίσης απόφραξη του λεπτού εντέρου, είτε λόγω εγκολεασμού ή συστροφής ή, ακόμη και λόγω της παραμονής μιας συγγενούς σύμφυσης από το εκκόλπωμα στο κοιλιακό τοίχωμα, στα πλαίσια της εμβρυολογικής υποστροφής του ομφαλομεσεντερικού πόρου.
Ευμεγέθης μεκέλειος απόφυση που είχε προκαλέσει συστροφή του λεπτού εντέρου
(Από το προσωπικό αρχείο του Γ. Θεοδωρόπουλου)
Το σπινθηρογράφημα με Tc99m pertechnetate μπορεί να αναδείξει το γαστρικό βλεννογόνο μέσα στο εκκόλπωμα, με ακρίβεια 90%, εφόσον αυτός υπάρχει, και χρησιμοποιείται ως δοκιμασία σε περιπτώσεις υποτροπιάζουσας αιμορραγίας από το λεπτό έντερο χωρίς εμφανή βλάβη στον υπόλοιπο διαγνωστικό έλεγχο. Ο αγγειογραφικός έλεγχος επίσης μπορεί να αναδείξει το εκκόλπωμα Meckel.
Πάντως αυτό συνήθως ανευρίσκεται τυχαία σε χειρουργικές επεμβάσεις της κοιλιάς. Σε τέτοιες περιπτώσεις, όταν η επέμβαση γίνεται για άλλο λόγο και το εκκόλπωμα είναι φυσιολογικό, δεν ενδείκνυται η αφαίρεσή του. Όταν όμως το εκκόλπωμα δημιουργεί συμπτώματα λόγω των επιπλοκών που το συνοδεύουν, τότε η χειρουργική αφαίρεσή του, συνήθως με το παρακείμενο τμήμα του ειλεού από το οποίο προσεκβάλει, είναι θεραπευτική.
Xειρουργική αφαίρεσή εκκολπώματος Meckel με παρακείμενο τμήμα ειλεού
(Από: http://nch.adam.com)
Ορισμοί- Ταξινόμηση- Αιτιολογία
Ειλεός αποκαλείται η παρεμπόδιση της φυσιολογικής προώθησης του περιεχομένου του εντέρου, με αποτέλεσμα μία κλινική συνδρομή που περιλαμβάνει κοιλιακό άλγος, μετεωρισμό, ναυτία με εμέτους και αναστολή της αποβολής αερίων και κοπράνων.
Το συνηθέστερο αίτιο του ειλεού είναι η απόφραξη του λεπτού εντέρου η οποία αποτελεί και την πιο συνηθισμένη πάθηση του λεπτού εντέρου που απαιτεί χειρουργική θεραπεία. Οι κλινικές και παθοφυσιολογικές εκδηλώσεις της εντερικής απόφραξης αποτελούν συνάρτηση του αιτίου και του επιπέδου που γίνεται η απόφραξη.
Ο ειλεός διακρίνεται σε α) αποφρακτικό (δυναμικό ή μηχανικό), όταν η απόφραξη αφορά μηχανικό κώλυμα του αυλού του εντέρου ή ένα φραγμό που εμποδίζει την προώθηση του εντερικού περιεχομένου και σε β) παραλυτικό (αδυναμικό) ειλεό, όταν η αδυναμία προώθησης του εντερικού περιεχομένου είναι αποτέλεσμα παράλυσης των νευρικών πλεγμάτων του εντερικού τοιχώματος οποιασδήποτε αιτιολογίας με αποτέλεσμα τη νευρογενή διαταραχή της περισταλτικότητας. Τα αίτια του ειλεού, τα παθοφυσιολογικά του επακόλουθα και οι εκδηλώσεις του μπορούν να αφορούν το λεπτό και το παχύ έντερο.
Η ταξινόμηση του αποφρακτικού ειλεού στο λεπτό έντερο αφορά το επίπεδο της απόφραξης, οπότε ο ειλεός διακρίνεται σε υψηλό ή χαμηλό ειλεό, καθώς και το βαθμό της απόφραξης, η οποία μπορεί να είναι πλήρης ή μερική. Επίσης η απόφραξη που αφορά μόνο τον αυλό του εντέρου ονομάζεται απλή απόφραξη, ενώ περιεσφιγμένη αποκαλείται η απόφραξη στην οποία συνυπάρχει και διαταραχή της αιμάτωσης, η οποία μπορεί να οδηγήσει και σε νέκρωση του εντερικού τοιχώματος, οπότε και αποκαλείται ισχαιμική απόφραξη. Οι περισσότερες απλές αποφράξεις είναι μονήρεις, με την έννοια ότι το αποφρακτικό αίτιο εντοπίζεται μόνο σε ένα συγκεκριμένο σημείο του εντέρου. Όταν ο αυλός αποφράσσεται σε δύο τουλάχιστον θέσεις, τότε η απόφραξη είναι «κλειστής έλικας», όπως συμβαίνει στη συστροφή. Αυτές οι αποφράξεις συνοδεύονται συχνά από περίσφιξη.
Τύποι απόφραξης
Η μηχανική απόφραξη μπορεί να οφείλεται σε εξωτοιχωματικά αίτια, που προκαλούν εξωτερική συμπίεση στο λεπτό έντερο, σε τοιχωματικά αίτια, δηλαδή ενδογενείς βλάβες του τοιχώματος του εντέρου και ενδοαυλικά αίτια. Οι συμφύσεις και οι κήλες προκαλούν το 75-80% των μηχανικών αποφρακτικών ειλεών του λεπτού εντέρου.
Αίτια αποφρακτικού ειλεού
| Α. Εξωτοιχωματικά αίτια |
|
Συμφύσεις (επίκτητες μετεγχειρητικές) Κήλες (μη ανατάξιμες, περιεσφιγμένες) Συστροφή εντέρου Ενδοκοιλιακοί όγκοι- αποστήματα Ανώμαλη έκφυση αγγείων Αιματώματα Δακτυλιοειδές πάγκρεας |
| Β. Τοιχωματικά αίτια |
|
Συγγενούς αιτιολογίας Ατρησία και στένωση Μεκέλειος απόφυση Διπλασιασμοί εντέρου Φλεγμονώδους αιτιολογίας Ελκώδης κολίτιδα Νόσος Crohn Eκκολπωματίτιδα Νεοπλάσματα εντέρου Ακτινική εντερίτιδα Ενδομητρίωση |
| Γ. Ενδοαυλικά αίτια |
|
Χολόλιθοι Εγκολεασμός Ειλεός από μηκώνιο Ειλεός από φυτοπίλημα, από κοπρόλιθους, από παρασιτικές κύστεις, από ξένα σώματα |
Οι συμφύσεις είναι οι πιο συχνές αιτίες και είναι υπεύθυνες για το 60-65% των αποφρακτικών ειλεών στο λεπτό έντερο. Συγγενείς ταινίες απαντώνται στους παιδιατρικούς ασθενείς, αλλά οι επίκτητες συμφύσεις μετά από χειρουργικές επεμβάσεις στην κοιλιά, κατά πρώτο λόγο ή μετά από ενδοκοιλιακές φλεγμονές είναι οι πιο συχνές και ανευρίσκονται στους ενήλικες. Μια σειρά παραγόντων στις κοιλιακές επεμβάσεις, όπως το ταλκ στα χειρουργικά γάντια, οι χειρουργικοί χειρισμοί και το ενδοκοιλιακό τραύμα που αναπόφευκτα επιφέρει μια λαπαροτομία συμβάλλουν στη δημιουργία ενδοκοιλιακών συμφύσεων.
Όλες οι κήλες του κοιλιακού τοιχώματος που δεν έχουν διορθωθεί χειρουργικά μπορούν να γίνουν μη ανατάξιμες και να προκαλέσουν απλή ή και περιεσφιγμένη απόφραξη. Μια μη ανατάξιμη κήλη μπορεί να διαφύγει της προσοχής του χειρουργού, ιδίως αν ο ασθενής είναι παχύσαρκος ή αν πρόκειται για μηροκήλη. Η προσεκτική αναζήτηση για εξωτερικές κήλες στους ασθενείς με οξεία κοιλιακή νόσο είναι απαραίτητη. Οι εσωτερικές κήλες διά του θυροειδούς τρήματος, του επιπλοϊκού τρήματος του Winslow ή άλλων ανατομικών ελλειμμάτων είναι σπάνιες, αλλά και αυτές, όπως και οι εσωτερικές κήλες από τις επίκτητες μετεγχειρητικές συμφύσεις μπορούν να προκαλέσουν απόφραξη.
Παθολογική Φυσιολογία
Οι παθοφυσιολογικές διαταραχές στον αποφρακτικό ειλεό είναι ανάλογες με το βαθμό κωλύματος της αιμάτωσης του εντέρου και του επιπέδου της απόφραξης, και αποτελούν συνάρτηση, κατά κύριο λόγο, της απώλειας ύδατος, ηλεκτρολυτών, πλάσματος και αίματος.
Κατά την απλή απόφραξη ο αέρας και τα εντερικά υγρά αθροίζονται κεντρικότερα του σημείου της απόφραξης, διατείνοντας προοδευτικά τον αυλό του εντέρου. Ο καταπινόμενος αέρας είναι η κύρια πηγή διάτασης επειδή το άζωτο δεν απορροφάται καλά από το βλεννογόνο. Αργότερα με το μεταβολισμό των πολλαπλασιαζόμενων βακτηρίων παράγονται και άλλα αέρια. Τα υγρά που συσσωρεύονται αποτελούνται, στα αρχικά στάδια, κυρίως από γαστρεντερικά υγρά, ενώ στη συνέχεια, με τη διάταση του εντέρου επέρχεται τριχοειδική εξαγγείωση. Έτσι μεγάλες ποσότητες υγρών από τον εξωκυττάριο χώρο μεταφέρονται στο εσωτερικό του εντέρου, καθώς και από τον ορογόνο χιτώνα στην περιτοναϊκή κοιλότητα.
Οι απώλειες των υγρών γίνονται ενδοαυλικά, ενδοτοιχωματικά και ενδοπεριτοναϊκά (τρίτος χώρος) με ταυτόχρονη σημαντική ελάττωση του εξωκυτταρίου χώρου. Η αμφίδρομη ροή άλατος και ύδατος διαταράσσεται και ενισχύεται η καθαρή απέκκριση. Σε αυτό παίζουν ρόλο και ουσίες που δρουν ως μεσολαβητές, όπως ενδοτοξίνη και προσταγλανδίνες, οι οποίες απελευθερώνονται από τα πολλαπλασιαζόμενα βακτήρια μέσα στο στάσιμο εντερικό περιεχόμενο.
Όλα τα παραπάνω φαινόμενα οδηγούν δε ένα φαύλο κύκλο που έχει ως αποτέλεσμα τη συνεχή αύξηση των υγρών που «λιμνάζουν» μέσα στο έντερο, ενώ ο αντανακλαστικός εμετός επιδεινώνει περαιτέρω το έλλειμμα των υγρών και των ηλεκτρολυτών. Η υποογκαιμική καταπληξία οδηγεί σε πολυοργανική ανεπάρκεια (εκδήλωση συμπτωμάτων από το κυκλοφορικό, ουροποιητικό, κλπ), η οποία μπορεί να είναι και η αιτία θανάτου σε ασθενείς που έχουν απλή απόφραξη, ακόμη και χωρίς περίσφιξη.
Ανάλογα με το ύψος της απόφραξης (υψηλή ή χαμηλή) ποικίλει και η απώλεια των ηλεκτρολυτών. Σε υψηλό ειλεό παρατηρείται μεγάλη απώλεια Νa+, K+, Cl- και Η+ λόγω των εμέτων. Το αποτέλεσμα είναι μεταβολική αλκάλωση, υποκαλιαιμία και υποχλωριαιμία. Σε χαμηλό ειλεό οι έμετοι αρχίζουν αργότερα και έχουν μικρότεροι συχνότητα. Οι διαταραχές ύδατος- ηλεκτρολυτών μπορεί να είναι λιγότερες, αν και ο όγκος των υγρών που εξακολουθεί να χάνεται στον αυλό του εντέρου είναι μεγάλος.
Η υπερανάπτυξη των μικροβίων, που φυσιολογικά λείπουν από το λεπτό έντερο, σε συνδυασμό με τις συνθήκες της φτωχής τοιχωματικής αιμάτωσης και την αύξηση της διαπερατότητας του εντέρου, οδηγούν σε βακτηριακή μετάθεση από τον αυλό στους μεσεντέριους λεμφαδένες και την κυκλοφορία του αίματος. Η κοιλιακή διάταση ανυψώνει το διάφραγμα και διαταράσσει την αναπνοή, με αποτέλεσμα τη συχνή εμφάνιση πνευμονικών επιπλοκών.
Η διαταραχή της αιμάτωσης του εντέρου στην περιεσφιγμένη απόφραξη, όπως στο συμφυτικό ειλεό, την περιεσφιγμένη κήλη και τη συστροφή του εντέρου αφορά κυρίως τη φλεβική φάση και στη συνέχεια την αρτηριακή. Η διακοπή της αιμάτωσης και η διαρκώς αυξανόμενη διάταση του εντέρου στην ισχαιμική απόφραξη οδηγούν στην τριχοειδική εξαγγείωση αίματος και πλάσματος μέσα και έξω από τον αυλό του εντέρου. Η παράλυση των νευρομυϊκών πλεγμάτων από την ισχαιμία οδηγεί στη μετάπτωση του μηχανικού σε παραλυτικό, αδυναμικό ειλεό, ενώ η νέκρωση του εντερικού τοιχώματος οδηγεί σε διάτρηση, με αποτέλεσμα την ανάπτυξη περιτονίτιδας και σηπτικής καταπληξίας.
Κλινική εικόνα
Ο ειλεός είναι ένα σύνδρομο με κύρια συστατικά στοιχεία του τον πόνο, τον έμετο, το μετεωρισμό, την αναστολή της αποβολής αερίων και κοπράνων και την ανεύρεση υδραερικών επιπέδων στον ακτινολογικό έλεγχο.
Ο πόνος στην απλή απόφραξη είναι κωλικοειδής, έρχεται κατά κύματα, διαρκώντας από λίγα δευτερόλεπτα έως λίγα λεπτά, ενώ, μεταξύ των επεισοδίων του κοιλιακού άλγους, ο ασθενής μπορεί να είναι τελείως ελεύθερος πόνου. Σε κάθε επεισόδιο η ένταση του πόνου αυξάνεται και μετά σταδιακά μειώνεται. Ο πόνος οφείλεται στη διάταση του εντέρου και στον επακόλουθο σπασμό, προκειμένου την υπερνίκηση του κωλύματος που προκαλεί την εντερική απόφραξη. Ο πόνος είναι σπλαγχνικός και αναφέρεται στο δερμοτόμιο που εμβρυολογικά νευρώνεται από το αντίστοιχο σωματικό νεύρο. Έτσι ο πόνος δεν αντιστοιχεί ακριβώς στην περιοχή που βρίσκεται το παθολογικό αίτιο της απόφραξης του εντέρου, όπως θα συμβεί σε προσβολή του τοιχωματικού πετάλου του περιτοναίου κατά τη διάτρηση και την ανάπτυξη περιτονίτιδας σαν συνέπεια της ισχαιμικής απόφραξης.
Γενικά, η συνήθης εντόπιση του κοιλιακού άλγους είναι περιομφαλική, αν και ο πόνος μπορεί να εκδηλώνεται στην άνω κοιλιά σε ιδιαίτερα υψηλή απόφραξη, ή στην κάτω κοιλιά, εφόσον το κώλυμα βρίσκεται χαμηλά. Η περιοδικότητα του πόνου επίσης ποικίλει και μπορεί να είναι από κάθε 4-5 λεπτά στην υψηλή απόφραξη έως κάθε 15-20 λεπτά στη χαμηλή απόφραξη. Σε μια παραμελημένη απόφραξη, είναι δυνατόν να μην υπάρχει κωλικοειδής πόνος, επειδή ο δυναμικός ειλεός θα έχει πέσει στη φάση του αδυναμικού ειλεού. Σε ειλεό με ισχαιμική περίσφιξη, ο πόνος χάνει τον κωλικοειδή χαρακτήρα του και γίνεται συνεχής και μεγαλύτερης έντασης.
Οι έμετοι είναι η δεύτερη συχνότερη εκδήλωση του ειλεού. Παρουσιάζεται, ωστόσο, συχνά ως το πρώτο χρονικά αντανακλαστικό σύμπτωμα μετά την εγκατάσταση της απόφραξης. Οι έμετοι που παρουσιάζονται στην υψηλή απόφραξη είναι συχνοί, τροφώδεις ή χολώδεις και ακολουθούν σύντομα τις κωλικοειδείς κρίσεις του κοιλιακού άλγους. Στη χαμηλή απόφραξη οι έμετοι είναι αραιότεροι, μπορεί να παρουσιαστούν καθυστερημένα και είναι πιθανό να καταστούν κοπρανώδους σύστασης (τελικού τμήματος λεπτού εντέρου). Αν η απόφραξη είναι ισχαιμική, το περιεχόμενο των εμέτων μπορεί να είναι μικροσκοπικά ή μακροσκοπικά αιμορραγικό.
Ο μετεωρισμός της κοιλιάς είναι μικρός ή και ανύπαρκτος στην υψηλή απόφραξη, ενώ παρατηρείται στις περιπτώσεις περιφερικών αποφράξεων. Η κοιλιακή διάταση που γίνεται αντιληπτή κλινικά εμφανίζεται και με χαρακτηριστικές ακτινολογικές εικόνες. Σε περιπτώσεις πλήρους ή παραμελημένης απόφραξης ο μετεωρισμός είναι πιο έντονος, ενώ όταν η απόφραξη είναι μερική και η δίοδος περιεχομένου και αέρα είναι εφικτή σε κάποιο βαθμό, είναι λιγότερο εκσεσημασμένος.
Σημαντικό διαγνωστικό κριτήριο του ειλεού αποτελεί η αναστολή της αποβολής αερίων και κοπράνων η οποία είναι πλήρης στην πλήρη απόφραξη, ενώ σε περιπτώσεις υψηλότερης ή και μερικής απόφραξης μπορεί για ένα διάστημα να αποβάλλονται αέρια και κόπρανα που βρίσκονται στο παχύ έντερο. Ιδιαίτερα κωλικοειδής πόνος συνοδευόμενος από διάρροια μπορούν να αποτελούν τις βασικές εκδηλώσεις μιας ατελούς απόφραξης.
Τα ζωτικά σημεία μπορεί να είναι φυσιολογικά στα αρχικά στάδια, αλλά τελικά η εμφάνιση ταχυκαρδίας και υπότασης είναι ενδεικτικά μεγάλης αφυδάτωσης από τη συνεχή απώλεια υγρών. Η θερμοκρασία είναι φυσιολογική ή ελαφρά αυξημένη. Μεγάλη πυρετική κίνηση σε συνδυασμό με σημεία περιτοναϊσμού, όπως σύσπαση των κοιλιακών τοιχωμάτων εμφανίζονται ως συνέπεια ισχαιμικής απόφραξης και ακόμη και πιθανής διάτρησης του εντέρου.
Επισκοπικά παρατηρείται διάταση της κοιλιάς, η οποία είναι μεγαλύτερη όσο χαμηλότερα στο έντερο βρίσκεται το κώλυμα. Είναι δυνατή η διαγραφή των εντερικών ελίκων σε αδύνατα άτομα.
Στην ακρόαση, η οποία πρέπει να προηγείται της ψηλάφησης, λόγω της αλλοίωσης των εντερικών ήχων που μπορεί να επιφέρει η ψηλάφηση, έντονος περισταλτισμός και υψίσυχνοι βορβορυγμοί γίνονται αντιληπτοί κατά τη διάρκεια των επώδυνων προσβολών στο δυναμικό μηχανικό ειλεό. Οι εντερικοί ήχοι μπορεί να είναι αραιοί ή και να λείπουν τελείως όταν ο μηχανικός ειλεός μεταπέσει σε αδυναμική φάση, όπως και στον παραλυτικό ειλεό.
Σοβαρή ευαισθησία στην ψηλάφηση της κοιλιάς είναι ενδεικτική τοπικής περιτονίτιδας λόγω ισχαιμικής απόφραξης ή σοβαρής διάτασης κάποιας εντερικής έλικας. Στην ψηλάφηση είναι δυνατή η διαπίστωση ενδοκοιλιακού όγκου που αποφράσσει ή και περιεσφιγμένης κήλης.
Κατά την επίκρουση παρατηρείται τυμπανικότητα εντοπισμένη ή διάχυτη, ανάλογα με την έκταση του ειλεού. Η δακτυλική εξέταση δίνει πληροφορίες για την ύπαρξη ή μη κοπράνων μέσα στην ορθική λήκυθο (είναι κενή σε παρατεταμένη απόφραξη) καθώς επίσης και για την τυχόν ύπαρξη όγκου, που μπορεί να αποτελεί και το αίτιο της απόφραξης.
Παρακλινικός έλεγχος
Εργαστηριακά ευρήματα
Στα πρώϊμα στάδια του ειλεού τα εργαστηριακά ευρήματα μπορεί να είναι φυσιολογικά. Με την εξέλιξη της νόσου εμφανίζονται αύξηση του αιματοκρίτη, λόγω της αιμοσυμπύκνωσης από την απώλεια ενδαγγειακού ύδατος, λευκοκυττάρωση, ως αποτέλεσμα του stress, η οποία μπορεί να είναι και εκσεσημασμένη σε περιπτώσεις ισχαιμικής απόφραξης ή διάτρησης (με παρουσία αριστερόστροφου τύπου), και ηλεκτρολυτικές διαταραχές, οι οποίες εξαρτώνται από το επίπεδο της απόφραξης και τη βαρύτητα της αφυδάτωσης. Η αμυλάση του ορού είναι αυξημένη, ιδιαίτερα σε περιπτώσεις ισχαιμικής περίσφιξης.
Οι μεταβολές της οξεοβασικής ισορροπίας αφορούν κυρίως τη μεταβολική οξέωση λόγω της αφυδάτωσης και της απώλειας αλκαλικών εκκρίσεων. Μεταβολική αλκάλωση χαρακτηρίζει υψηλή απόφραξη, όπου υπάρχει μεγάλη απώλεια όξινου γαστρικού υγρού. Ο υποαερισμός, που οφείλεται σε ανύψωση του διαφράγματος λόγω της κοιλιακής διάτασης σε παραμελημένες αποφράξεις μπορεί να οδηγήσει σε αναπνευστική οξέωση.
Απεικονιστικά ευρήματα
Οι απλές ακτινογραφίες κοιλίας αποτελούν την πιο σημαντική διαγνωστική δοκιμασία στον ειλεό. Πρέπει να γίνονται σε όρθια και σε ύπτια θέση. Αναδεικνύονται διατεταμένες έλικες λεπτού εντέρου (ημισεληνοειδείς διαυγάσεις) σε διάταξη κλίμακας στην ύπτια ακτινογραφία και υδραερικά επίπεδα, τα οποία είναι εμφανή στην απεικόνιση σε όρθια θέση.
Ακτινογραφία σε ύπτια θέση
Ακτινογραφία σε όρθια θέση
Αυτά τα ευρήματα μπορεί να είναι ελάχιστα ή και απόντα στην πρώϊμη φάση της απόφραξης, στην εγγύς απόφραξη, την απόφραξη «κλειστής έλικας», ιδιαίτερα σε ισχαιμική περίσφιξη της τελευταίας, και σε περιπτώσεις που οι έλικες είναι γεμάτες με πολύ εντερικό υγρό και περιέχουν λίγο αέρα. Σε απόφραξη πέραν του 24ωρου, ο αέρας και τα κόπρανα έχουν κενωθεί από το παχύ έντερο, και αυτό φαίνεται στην απλή ακτινογραφία. Στην πρώϊμη φάση ωστόσο, αλλά και στις περιπτώσεις που η απόφραξη είναι μερική και ο ειλεός ατελής, κάποια ποσότητα αέρα ανευρίσκεται στο παχύ έντερο, και αυτό αποτελεί ένα από τα στοιχεία που διαχωρίζουν τον πλήρη από τον ατελή ειλεό.
Ακτινολογικά σημεία περίσφιξης και ισχαιμίας αποτελούν η απώλεια των βλεννογονικών πτυχών στο λεπτό έντερο, η παρουσία των χαρακτηριστικών αλλοιώσεων «εντυπώματος αντίχειρα» στο εντερικό τοίχωμα, η παρουσία ενδοτοιχωματικού αέρα ή αέρα μέσα στο πυλαίο φλεβικό σύστημα και ο ελεύθερος αέρα μέσα στην περιτοναϊκή κοιλότητα εφόσον έχει συμβεί διάτρηση του εντέρου σε έδαφος ισχαιμίας.
Η χορήγηση γαστρογραφίνης από το στόμα και η λήψη ακτινογραφιών ανά τακτά χρονικά διαστήματα είναι ικανή να αναδείξει την προοδευτική προώθηση του σκιαγραφικού μέσα στις εντερικές έλικες, αλλά και να επιτύχει την ακτινολογική απεικόνιση του κωλύματος.
Η αξονική τομογραφία χρησιμοποιείται όλο και περισσότερο στη σύγχρονη διαγνωστική απεικόνιση του ειλεού. Με τη χορήγηση του σκιαγραφικού γαστρογραφίνη, έχει τη δυνατότητα να αναδείξει διατεταμένο εγγύς και συμπεπτοκός περιφερικά του σημείου της απόφραξης λεπτού εντέρου, βοηθώντας στην ταυτοποίηση του «σημείου μετάπτωσης», που αντιστοιχεί στο ύψος της απόφραξης του εντέρου. Με μεγαλύτερη ευαισθησία από την απλή ακτινογραφία, μπορεί να αποκαλύψει την παρουσία αέρα μέσα στο τοίχωμα του εντέρου, ακτινολογικό σημείο χαρακτηριστικό της ισχαιμικής απόφραξης.
Αξονική τομογραφία: παρουσία ενδοτοιχωματικού αέρα λόγω ισχαιμικής απόφραξης
Θεραπεία
Ο πλήρης αποφρακτικός ειλεός αντιμετωπίζεται με σύντομη χειρουργική επέμβαση μετά από ένα βραχύ διάστημα προετοιμασίας του ασθενούς, λόγω της αδυναμίας αποκλεισμού της περίσφιξης και της συνεπαγόμενης ισχαιμίας, φαινομένων που συνδέονται με υψηλά ποσοστά επιπλοκών και θανάτου.
Οι ασθενείς με μερική απόφραξη μπορούν να αντιμετωπιστούν αρχικά συντηρητικά με την αρχική τοποθέτηση ρινογαστρικού σωλήνα ήδη από το τμήμα των επειγόντων, για την αντιμετώπιση των εμέτων και την αποφυγή της περαιτέρω διάτασης του εντέρου από τον αέρα.
Ρινογαστρικός σωλήνας
Η αντικατάσταση των ελλειμμάτων ύδατος και ηλεκτρολυτών με ισότονα διαλύματα νατρίου είναι ουσιώδους σημασίας.
Η τοποθέτηση ουροκαθετήρα Foley είναι απαραίτητη για την παρακολούθηση της αποβολής ούρων, η οποία πρέπει να διατηρείται σε επίπεδα τουλάχιστον 50cc/ώρα, δείκτης σχετικά επαρκούς ενυδάτωσης.
Χλωριούχο κάλιο πρέπει να προστίθεται στα ενδοφλέβια υγρά από τη στιγμή που η διούρηση του ασθενούς έχει αποκατασταθεί, διότι η υποκαλιαιμία είναι συχνό εύρημα μετά την ενυδάτωση.
Ο απαιτούμενος όγκος υγρών και η ακριβής σύστασή τους σε ηλεκτρολύτες θα πρέπει να εξατομικεύονται. Κατά την αναζωογόνηση θα πρέπει να παρακολουθούνται τα προσεκτικά τα ζωτικά σημεία του ασθενούς και να εκτιμούνται οι συνοδές παθήσεις του. Ο συχνός έλεγχος και η στενή κλινική και εργαστηριακή παρακολούθηση του ασθενούς είναι πρωταρχικής σημασίας στη θεραπεία του ειλεού.
Εάν η απόφραξη επιμένει για πολλές ημέρες, ακόμη και αν είναι ατελής, απαιτείται χειρουργική παρέμβαση, αλλά η κατάλληλη χρονική στιγμή για την επέμβαση καθορίζεται από τις απαιτήσεις του κάθε ασθενούς. Κατά τη χειρουργική διερεύνηση της κοιλιάς, δηλαδή τη λαπαροτομία, η οποία πρέπει να διενεργείται εφόσον έχει ολοκληρωθεί κατά το δυνατόν η αναζωογόνηση του ασθενούς με υγρά και ηλεκτρολύτες, ανευρίσκεται η θέση της απόφραξης του λεπτού εντέρου και αντιμετωπίζεται το εκάστοτε αίτιο με την ανάλογη επέμβαση, η οποία στην περίπτωση των συμφύσεων, που αποτελούν και την πιο κοινή αιτία του αποφρακτικού ειλεού, είναι η λύση των συμφύσεων και η απελευθέρωση των ελίκων.
Λαπαροτομία
Οι ενημερωτικές πληροφορίες που παρατίθενται είναι αντίστοιχες με εκείνες που η Αμερικάνικη Εταιρεία Χειρουργών Παχέος Εντέρου και Πρωκτού (American Society of Colon and Rectal Surgeons, ASCRS) έχει επιλέξει να βρίσκονται στη διάθεση των ασθενών. Σκοπό έχουν να ενημερώσουν το ευρύ κοινό για τις πιο κοινές παθολογίες (καλοήθεις και κακοήθεις) που αφορούν στο παχύ έντερο, το ορθό και τον πρωκτό. Αυτό δεν σημαίνει ότι ο εκάστοτε ασθενής που θα ανατρέξει σε αυτές και, ενδεχομένως, θα αναγνωρίσει κάποια από τα δικά του συμπτώματα, αυτομάτως είναι και σε θέση με μόνη την ανάγνωσή τους να προβεί σε αυτοδιάγνωση, ή ίσως, και αυτοθεραπεία. Σε καμία περίπτωση δεν ακυρώνεται η επιτακτική ανάγκη και υποχρέωση του ασθενούς να προστρέξει σε έναν εξειδικευμένο χειρουργό, αμέσως μόλις παρατηρήσει το παραμικρό σύμπτωμα.
Η πρόπτωση του ορθού αποτελεί μια νοσολογική οντότητα με αναπηρική επίδραση στην ποιότητα ζωής του/της ασθενούς. Η παρουσία της έχει δυσμενείς συνέπειες στις λειτουργίες της αφόδευσης και της εγκράτειας των κοπράνων.
Η θεραπεία αυτής της παθολογίας συχνά απαιτεί μία εξειδικευμένη χειρουργική επέμβαση και κατ’ επέκταση, ο θεράπων ιατρός επιβάλλεται να είναι ένας εξειδικευμένος χειρουργός παχέος εντέρου και πρωκτού. Εκείνος με τη σειρά του θα προτείνει την πιο κατάλληλη, κατά περίπτωση, χειρουργική τεχνική, τις διαθέσιμες επιλογές θεραπείας και την τελική συμβολή τους στην αντιμετώπιση του προβλήματος του/της ασθενούς και στη βελτίωση της ποιότητας ζωής του/της.
ΤΙ ΕΙΝΑΙ Η ΠΡΟΠΤΩΣΗ ΟΡΘΟΥ;
Με τον όρο πρόπτωση του ορθού, περιγράφεται η κυκλοτερής, ολικού πάχους, προβολή του τοιχώματος του ορθού διά του πρωκτικού αυλού. Έτσι το ορθό (το τελευταίο τμήμα του παχέος εντέρου που αφορά τα τελευταία 12-15 cm του γαστρεντερικού σωλήνα) χάνει την «κανονική», αρχική του θέση στην πύελο και βγαίνει έξω από τον πρωκτό.
Ενώ πρόκειται για μία κατάσταση που μπορεί να είναι ιδιαίτερα δυσάρεστη, σπάνια θα χρειαστεί επείγουσα αντιμετώπιση. Ωστόσο, κατά κανόνα είναι αρκετά ενοχλητική και έχει σημαντικές αρνητικές επιπτώσεις στην ποιότητα της ζωής των ασθενών.
Γενικά, η πρόπτωση ορθού επηρεάζει σχετικά μικρό ποσοστό του πληθυσμού (2,5 περιπτώσεις / 100.000 άτομα) και κυρίως ενήλικες. Οι γυναίκες άνω των 50 ετών έχουν έξι φορές περισσότερες πιθανότητες από τους άνδρες να την αναπτύξουν.
Οι περισσότερες γυναίκες με πρόπτωση ορθού βρίσκονται στην 6η δεκαετία της ζωής τους, ενώ οι σαφώς λιγότεροι άνδρες που αναπτύσσουν πρόπτωση είναι πολύ νεότεροι, κατά μέσο όρο 40 ετών ή μικρότεροι. Σε αυτούς τους νεότερους ασθενείς υφίστανται συχνά και άλλοι παράγοντες, όπως αυτισμός, αναπτυξιακή καθυστέρηση και ψυχιατρικά προβλήματα που απαιτούν σύνθετη φαρμακευτική αγωγή. Παρά το γεγονός ότι το χειρουργείο δεν είναι πάντα αναγκαίο, η οριστική αντιμετώπιση της πρόπτωσης του ορθού το απαιτεί.
ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ
Αν και υπάρχουν παράγοντες που φαίνεται ότι συνδέονται με την ανάπτυξη της πρόπτωσης ορθού, εντούτοις δεν υπάρχει σαφής αιτία που την προκαλεί. Η χρόνια δυσκοιλιότητα είναι παρούσα στο 30-67% των ασθενών, ενώ ένα επιπλέον 15% έχει παρουσιάσει διαρροϊκά επεισόδια. Ορισμένες μελέτες συνδέουν την πρόπτωση ορθού με τους πολλαπλούς κολπικούς τοκετούς, ωστόσο μέχρι και το 35% των γυναικών ασθενών είναι άτεκνες.
ΠΩΣ ΕΚΔΗΛΩΝΕΤΑΙ Η ΠΡΟΠΤΩΣΗ ΟΡΘΟΥ;
Η πρόπτωση ορθού συνήθως εμφανίζεται σταδιακά. Αρχικά, το ορθό κατά τη διάρκεια των κενώσεων χάνει σιγά- σιγά τη στήριξή του, ακολουθεί καθοδική πορεία και μπορεί να προβάλει από τον πρωκτό, ενώ στη συνέχεια επιστρέφει στην κανονική του θέση. Οι ασθενείς παραπονιούνται για «μία μάζα», καθώς νιώθουν ένα βάρος, σαν να «πέφτει κάτι έξω από τον πρωκτό τους». Μέχρι το προπίπτον ορθό να επανέλθει στη θέση του, οι ασθενείς μπορεί να αισθάνονται σαν να «κάθονται πάνω σε μία μπάλα». Πολλές φορές η πρόπτωση ορθού συγχέεται λανθασμένα με την αιμορροϊδική νόσο ή δεν διαγιγνώσκεται εγκαίρως με αποτέλεσμα να καθυστερεί σημαντικά η αντιμετώπισή της. Πρόκειται για μία ακόμη απόδειξη της απόλυτης ανάγκης ο ασθενής να συμβουλευτεί έναν εξειδικευμένο χειρουργό παχέος εντέρου και πρωκτού.
Ακράτεια του εντέρου συνυπάρχει με την πρόπτωση του ορθού σε ποσοστό 50-75% των ασθενών και οφείλεται σε διάφορους παράγοντες. Ο σφιγκτήρας του πρωκτού είναι μία δομή που αποτελείται από ένα σύμπλεγμα μυών που μας επιτρέπει να συγκρατούμε τα κόπρανά μας, όταν νιώθουμε την ανάγκη να επισκεφτούμε την τουαλέτα. Όταν, όμως, το ορθό προπίπτει, διαπερνά το σφιγκτήρα του πρωκτού και κατά συνέπεια τα κόπρανα και η βλέννα δεν ελέγχονται. Σε πολλούς ασθενείς με πρόπτωση παρατηρείται βλάβη ενός σημαντικού πυελικού νεύρου που λέγεται αιδοιϊκό νεύρο. Το νεύρο αυτό συμβάλλει στον έλεγχο του σφιγκτήρα του πρωκτού και η βλάβη του μπορεί να προκληθεί από τον άμεσο τραυματισμό του (τραυματισμός τοκετού), χρόνιες παθήσεις όπως ο διαβήτης ή από χειρουργική επέμβαση. Ο σφιγκτήρας παραμένει, λοιπόν, συνεχώς τεντωμένος λόγω της πρόπτωσης, επαυξάνοντας έτσι τον κίνδυνο εμφάνισης ακράτειας.
Πάνω από το 25% έως 50% των ασθενών θα αναφέρουν ότι ταλαιπωρούνται από δυσκοιλιότητα. Η δυσκοιλιότητα που σχετίζεται με την πρόπτωση μπορεί να προκύψει από τη συγκέντρωση μεγάλης ποσότητας κοπράνων στο ορθό, δημιουργώντας έτσι μία απόφραξη που χειροτερεύει με την κένωση λόγω της αυξημένης πίεσης, αλλά και της δυσκολίας συντονισμού των πυελικών δομών στην κένωση λόγω της υπάρχουσας νευροπάθειας από την πρόπτωση. Μάλιστα δεν είναι ασυνήθιστο σε μερικούς ασθενείς δυσκοιλιότητα και ακράτεια να συνυπάρχουν και να εναλλάσσονται συστηματικά.
Με την πάροδο του χρόνου, ο βλεννογόνους του ορθού που έχει προπέσει μπορεί να γίνει παχύτερος και το έλκος που αναπτύσσεται να οδηγήσει σε σημαντική απώλεια αίματος. Σπάνια, η πρόπτωση είναι μη ανατασσόμενη- περιεσφιγμένη, δηλαδή το προπίπτον ορθό δεν επανέρχεται εντός του πρωκτού, οπότε και απαιτείται επείγουσα χειρουργική επέμβαση.
Η ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΤΩΝ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ΠΡΟΠΤΩΣΗ
Πριν καν γίνει λόγος για χειρουργική επέμβαση, απαιτείται η λήψη ενός αναλυτικότατου ιστορικού από τον θεράποντα ιατρό και η κλινική εξέταση του ασθενούς. Ιδιαίτερη προσοχή πρέπει να δίδεται σε περιπτώσεις όπου ο ασθενής παραπονιέται για δυσκοιλιότητα, ακράτεια κοπράνων, ακράτεια ούρων ή για αίσθηση μίας μάζας- διόγκωσης μέσα στον κόλπο, εάν πρόκειται για γυναίκα.
Η δακτυλική εξέταση είναι πολύ σημαντική γιατί συχνά αποκαλύπτει το χαμηλό τόνο του σφιγκτήρα (δηλαδή, ο σφιγκτήρας φαίνεται να είναι «χαλαρός»). Ο ιατρός, ίσως, ζητήσει από τον ασθενή να σφίξει και να χαλαρώσει εναλλάξ το σφιγκτήρα κατά τη διάρκεια της εν λόγω εξέτασης, προκειμένου να αποκτήσει μία αρχική έστω εικόνα της λειτουργικής του κατάστασης. Η κλασική μανομετρία πρωκτού (πρόκειται για μία εξέταση που μετρά άμεσα τις πιέσεις του σφιγκτήρα) θα μπορούσε να βοηθήσει, καθώς η διαπίστωση ότι ο σφιγκτήρας είναι «χαλαρός», παίζει ρόλο στην επιλογή της θεραπευτικής τεχνικής.
Μολονότι μία αιφνίδια πρόπτωση δεν μπορεί να αμφισβητηθεί ότι πράγματι υπάρχει, ενδέχεται να προκαλέσει σύγχυση ως προς το αν ο ασθενής έχει προχωρημένου βαθμού αιμορροϊδοπάθεια ή πρόπτωση ορθού. Για να επιβεβαιωθεί η πρόπτωση, ζητείται από τον ασθενή να κάνει την κίνηση της αφόδευσης ενώ βρίσκεται καθιστός σε τουαλέτα και ο γιατρός παρακολουθεί με μικρό καθρέφτη την έξοδο του ορθού, πράγμα που επιβεβαιώνει την παρουσία της πρόπτωσης του ορθού. Αν και αυτή η δοκιμασία είναι ενοχλητική για τους ασθενείς, είναι πάρα πολύ σημαντική, ώστε να γίνει σωστή διάγνωση.
Η κολονοσκόπηση είναι συχνά απαραίτητη για να αποκλείσει την παρουσία πολυπόδων ή καρκίνου. Πρόκειται για μία εξέταση κατά την οποία ένα λεπτό, μακρύ, εύκαμπτο, σωληνοειδές όργανο που ονομάζεται κολονοσκόπιο χρησιμοποιείται για να εξετάσουμε ολόκληρο το εσωτερικό τοίχωμα του παχέος εντέρου και του ορθού, που αποτελεί το τελικό τμήμα του παχέος εντέρου.
Όταν η διάγνωση είναι αμφίβολη, η αφοδευσιογραφία μπορεί να λύσει το πρόβλημα. Καταρχήν τοποθετείται στον ασθενή ένα ακτινοσκιερό κλύσμα και έτσι κατά τη διάρκεια της κένωσης που προκαλείται, γίνονται ειδικές λήψεις ακτινογραφίας. Όπως έχει ήδη αναφερθεί, η πρόπτωση ορθού συμβάλλει στον εντοπισμό μίας πιο γενικευμένης πυελικής δυσλειτουργίας. Το 20% έως 35% των ασθενών με πρόπτωση ορθού παραπονούνται για ακράτεια ούρων, ενώ άλλο ένα 15% των γυναικών έχουν σημαντική πρόπτωση των δομών του κόλπου (έχουν την αίσθηση ότι υπάρχει «μία μάζα- διόγκωση» εντός του κόλπου). Είναι σημαντικό ότι, αν αυτά τα πρόσθετα προβλήματα δεν αντιμετωπιστούν άμεσα με τη διάγνωση της πρόπτωσης ορθού, τα συμπτώματα που σχετίζονται με αυτά μπορεί να επιδεινωθούν.
Όπως αναφέρθηκε, πολλοί ασθενείς που εκδηλώνουν πρόπτωση ορθού, υποφέρουν από χρόνια δυσκοιλιότητα. Ανάλογα με τη σοβαρότητα των συμπτωμάτων, ο εξειδικευμένος χειρουργός παχέος εντέρου και πρωκτού μπορεί να παραγγείλει μία ακτινολογική εξέταση διάβασης του παχέος εντέρου, μία ειδική εξέταση, για να αξιολογηθεί η ικανότητα του παχέος εντέρου τους να προωθεί και να αποβάλει τελικώς τα κόπρανα προς το ορθό, οπότε εκεί αποθηκεύονται έως την εκκένωσή τους με την αφόδευση. Ο ασθενής καταπίνει πολλαπλούς ακτινοσκιερούς δείκτες και στη συνέχεια για ένα χρονικό διάστημα 5 ημερών λαμβάνονται αρκετές ακτινογραφίες της κοιλίας του ασθενούς για να δούμε πώς κινούνται οι δείκτες μέσω του λεπτού και του παχέος εντέρου (αυτό ονομάζεται «χρόνος διάβασης»).
Οι ασθενείς που έχουν ασυνήθιστα μεγάλους χρόνους διέλευσης μπορεί να ωφεληθούν από μία μερική ή και ολική αφαίρεση του παχέος εντέρου κατά τη διάρκεια του χειρουργείου για την πρόπτωση.
ΤΙ ΘΑ ΣΥΜΒΕΙ ΑΝ Ο ΑΣΘΕΝΗΣ ΑΠΟΦΑΣΙΣΕΙ ΝΑ ΜΗΝ ΚΑΝΕΙ ΑΠΟΛΥΤΩΣ ΤΙΠΟΤΑ ΓΙΑ ΤΗΝ ΠΡΟΠΤΩΣΗ ΟΡΘΟΥ;
Εάν ο ασθενής έχει επισκεφτεί έναν εξειδικευμένο χειρουργό παχέος εντέρου και πρωκτού και η πρόπτωση ορθού έχει διαγνωσθεί, τότε δυνητικά θα μπορούσε να επιλέξει να μην κάνει τίποτα για αυτήν. Σε μία τέτοια περίπτωση το πιθανότερο είναι η πρόπτωση να γίνει ακόμα μεγαλύτερη και να καταλήξει να είναι μη ανατασσόμενη ή και περιεσφιγμένη. Με άλλα λόγια είναι πάρα πολύ πιθανό απλά να στέκεται όρθιος και το ορθό του να προπίπτει, χωρίς να μπορεί να το επαναφέρει πια εντός του πρωκτού.
Εάν ένας ασθενής επιλέγει να καθυστερεί πολύ τη θεραπεία, θα πρέπει να γνωρίζει ότι όσο παραμένει άπραγος, τόσο μεγαλύτερη είναι η πιθανότητα να αποκτήσει μόνιμη ακράτεια κοπράνων, καθώς ο σφιγκτήρας παραμένει για μεγάλο διάστημα τεντωμένος επαυξάνοντας τον κίνδυνο ανεπανόρθωτης βλάβης των νεύρων. Το χρονικό διάστημα που θα επέλθουν αυτές οι συνέπειες δεν είναι σαφές και διαφέρει από άτομο σε άτομο.
Σε ορισμένες πάλι περιπτώσεις, η πρόπτωση είναι πολύ μικρή ή ο οργανισμός του ασθενούς είναι πολύ αδύναμος για να υποβληθεί σε μία χειρουργική επέμβαση. Σε αυτές τις περιπτώσεις, υποστηρικτικά ενδύματα μπορούν να βοηθήσουν, συγκρατώντας την πρόπτωση, ώστε να μην προβάλει από τον πρωκτό συνεχώς.
Παρά ταύτα η πρόπτωση ορθού, ακόμα και αν δεν αντιμετωπισθεί, δεν πρόκειται να εξελιχθεί σε καρκίνο.
ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΕΠΕΜΒΑΣΗ ΓΙΑ ΠΡΟΠΤΩΣΗ ΟΡΘΟΥ
Γενικά υπάρχουν δύο τρόποι να εκτελεστεί μία χειρουργική επέμβαση για πρόπτωση ορθού: είτε ανοιχτά, ενδοκοιλιακά είτε διαπρωκτικά (μέσω του πρωκτού). Και οι δύο προσπελάσεις στοχεύουν στο να μην υποτροπιάσει η πρόπτωση και να βελτιωθεί σημαντικά η ποιότητα ζωής του ασθενούς.
Η επιλογή του είδους της χειρουργικής επέμβασης εξαρτάται από παράγοντες που αφορούν τόσο τον ασθενή (ηλικία, φύλο, ιστορικό, λειτουργία του εντέρου, ακράτεια, προηγούμενα χειρουργεία) όσο και τεχνικές παραμέτρους (έκταση της πρόπτωσης, πιθανά αποτελέσματα χειρουργείου στη λειτουργία του εντέρου και την ακράτεια, ποσοστά επιπλοκών, ποσοστά υποτροπής και την εμπειρία του εξειδικευμένου χειρουργού).
Οι περισσότεροι χειρουργοί συμφωνούν ότι εάν ένας ασθενής είναι ικανός από παθολογικής άποψης να υποβληθεί σε χειρουργική επέμβαση υπό γενική αναισθησία, η προσπέλαση από την κοιλιακή χώρα μπορεί, ίσως, να προσφέρει καλύτερα μακροχρόνια αποτελέσματα για την πρόπτωση ορθού. Η διαπρωκτική προσπέλαση είναι συχνά η καλύτερη επιλογή για έναν ηλικιωμένο ασθενή ή για έναν ασθενή με σοβαρά προβλήματα υγείας (καρδιολογικά, αναπνευστικά κλπ). Επίσης, σε νεότερους άνδρες ασθενείς συχνά προτιμάται η διαπρωκτική προσπέλαση, καθώς υπάρχει μία μικρή πιθανότητα (1-2%) για πρόκληση σεξουαλικής δυσλειτουργίας λόγω τραυματισμού των νεύρων κατά τη διάρκεια της κινητοποίησης χαμηλά στην πύελο.
Σε κάθε περίπτωση, επαναλαμβάνεται ότι μόνος αρμόδιος για την επιλογή της πλέον κατάλληλης χειρουργικής τεχνικής είναι ο εξειδικευμένος χειρουργός παχέος εντέρου και πρωκτού, ο οποίος θα καταλήξει σε αυτήν του την απόφαση έχοντας προηγουμένως ενημερώσει πλήρως τον ασθενή του και, βεβαίως, σταθμίσει όλες τις παραμέτρους που τον συνοδεύουν (ηλικία, κλινική εικόνα, λοιπά προβλήματα υγείας, ανατομία της πάσχουσας περιοχής, έκταση της πρόπτωσης κ.ά).
ΔΙΑΚΟΙΛΙΑΚΗ ΠΡΟΣΠΕΛΑΣΗ
Οι περισσότερες τεχνικές διακοιλιακής προσπέλασης στοχεύουν, μέσω μίας τομής στην κάτω κοιλιακή χώρα, στην αποκόλληση του «χαλαρού» ορθού από το πυελικό τοίχωμα. Έπειτα εκτελείται η ορθοπηξία, δηλαδή το ορθό τραβιέται προς τα πάνω και «ασφαλίζεται»- σταθεροποιείται στο ιερό οστό (στο πίσω τοίχωμα της πυέλου). Το ορθό μπορεί να επικολληθεί απευθείας στο ιερό οστό με ράμματα ή με ένα προσθετικό υλικό (πλέγμα). Ανεξάρτητα από τη συγκεκριμένη τεχνική που χρησιμοποιείται (ράμματα ή προσθετικό υλικό), ο στόχος είναι να κρατηθεί το ορθό στην κατάλληλη θέση μέχρις ότου επουλωθεί η περιοχή και επομένως, το ορθό σταθεροποιηθεί οριστικά στη σωστή ανατομική του θέση . Συνολικά και οι δύο αυτές τεχνικές έχουν πολύ καλά αποτελέσματα, με την υποτροπή της πρόπτωσης να εμφανίζεται σε μόλις 2-5% των περιπτώσεων.
Όταν οι ασθενείς παραπονιούνται για χρόνια δυσκοιλιότητα, η αφαίρεση ενός τμήματος του παχέος εντέρου (πλεονάζον σιγμοειδές) κατά τη διάρκεια του χειρουργείου για την πρόπτωση ορθού μπορεί να βελτιώσει τη λειτουργία του εντέρου. Το μήκος του παχέος εντέρου που θα αφαιρεθεί καθορίζεται κατά κύριο λόγο από τη σοβαρότητα της δυσκοιλιότητας. Θα πρέπει δε να σημειωθεί ότι σε ασθενείς με ακράτεια κοπράνων πριν από το χειρουργείο, αυτό το σύμπτωμα βελτιώνεται σε ποσοστό περίπου 35%, ακόμη και με αφαίρεση τμήματος του παχέος εντέρου. Αυτή η βελτίωση επέρχεται συχνά μέσα σε διάστημα 2 έως 3 μηνών από το χειρουργείο.
Εκτομή και ορθοπηξία με ράμματα για διόρθωση πρόπτωσης ορθού
Αν και η πρόπτωση μπορεί να διορθωθεί, η προβληματική λειτουργία του εντέρου (ακράτεια ή δυσκοιλιότητα) δεν μπορεί πάντοτε να βελτιωθεί. Σε ένα μικρό αριθμό περιπτώσεων, μία πιθανή επιπλοκή της ορθοπηξίας είναι η πρωτοεμφάνιση δυσκοιλιότητας ή η επιδείνωση της ήδη υπάρχουσας. Μετά από ορθοπηξία, το 15% των ασθενών θα αναπτύξουν δυσκοιλιότητα για πρώτη φορά και τουλάχιστον οι μισοί από αυτούς που είχαν δυσκοιλιότητα πριν από την εγχείρηση θα την υφίστανται πιο έντονα. Οι φυτικές ίνες, τα πολλά υγρά και τα μαλακτικά κοπράνων μπορούν να βοηθήσουν στη ρύθμιση της δυσκοιλιότητας μετά από επέμβαση για πρόπτωση ορθού. Γενικά, όμως, ήπια καθαρτικά πολλές φορές χορηγούνται προσωρινά στον ασθενή μετά την επέμβαση.
ΕΛΑΧΙΣΤΑ ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΗ ΟΡΘΟΠΗΞΙΑ ΜΕ Η ΧΩΡΙΣ ΕΚΤΟΜΗ ΣΙΓΜΟΕΙΔΟΥΣ
Ελάχιστα επεμβατικές τεχνικές, όπως η λαπαροσκοπική χειρουργική, χρησιμοποιούνται για την πρόπτωση ορθού με την ίδια επιτυχία, όπως και η ανοιχτή χειρουργική (διακοιλιακή προσπέλαση). Η λαπαροσκοπική χειρουργική χρησιμοποιεί μικρές οπές μέσω των οποίων ο χειρουργός με τη βοήθεια ειδικής κάμερας και εργαλείων είναι σε θέση να εκτελέσει τις ίδιες κινήσεις που περιγράφησαν παραπάνω για να πετύχει το επιθυμητό αποτέλεσμα.
Στη λαπαροσκοπική χειρουργική η προσπέλαση είναι ταυτόσημη με εκείνη σε μία ανοιχτή επέμβαση, με τη βασική διαφορά ότι χρησιμοποιούνται μικρότερες τομές, διαφορετικά εργαλεία και απαραιτήτως μία κάμερα. Στα πλεονεκτήματα της λαπαροσκοπικής μεθόδου συμπεριλαμβάνεται ο μειωμένος πόνος, η μικρότερη νοσηλεία και η πιο σύντομη επιστροφή του ασθενούς στην πλήρη δραστηριότητα και εργασία του. Επιπρόσθετα, τα ποσοστά των επιπλοκών φαίνεται να είναι καλύτερα από ότι με τις ανοικτές τεχνικές, ενώ το ποσοστό της υποτροπής φαίνεται να μην διαφοροποιείται (λιγότερο από 5%). Αυτονόητα, δεν είναι όλοι οι χειρουργοί εξοικειωμένοι με τέτοιου είδους ελάχιστα επεμβατικές τεχνικές.
ΠΕΡΙΝΕΪΚΕΣ ΠΡΟΣΠΕΛΑΣΕΙΣ
Γενικά επικρατεί η άποψη ότι η περινεϊκή προσπέλαση οδηγεί σε λιγότερες επιπλοκές και πόνο και μειωμένη παραμονή του ασθενούς στο νοσοκομείο. Τα πλεονεκτήματα αυτά μέχρι πρόσφατα εθεωρείτο ότι αντισταθμίζονταν από το υψηλότερο ποσοστό υποτροπής. Σύμφωνα με τα τελευταία δεδομένα, όμως, κάτι τέτοιο δεν αποδεικνύεται απόλυτα και επομένως, η ορθή εκτέλεση μίας τέτοιας προσπέλασης μπορεί να προσφέρει ικανοποιητικά μακροπρόθεσμα αποτελέσματα.
ΠΕΡΙΝΕΪΚΗ ΟΡΘΟΣΙΓΜΟΕΙΔΕΚΤΟΜΗ- ΤΕΧΝΙΚΗ ALTMEIER
Η πιο κοινή περινεϊκή προπέλαση αναφέρεται συχνά ως περινεϊκή ορθοσιγμοειδεκτομή ή τεχνική Altemeier από το όνομα του χειρουργού που καθιέρωσε αυτή την τεχνική. Στην ουσία η χειρουργική αποκατάσταση της πρόπτωσης του ορθού γίνεται μέσω του πρωκτού, δηλαδή διαπρωκτικά, χωρίς κοιλιακή τομή. Στο χειρουργείο, το ορθό αποκολλάται και οδηγείται έξω από τον πρωκτό. Το «χαλαρό» τμήμα του ορθού και του παχέος εντέρου αφαιρείται και εκτέμνεται, ενώ το εναπομείναν έντερο ενώνεται με τον πρωκτό με ράμματα ή με τη χρήση ειδικού συρραπτικού. Η έλλειψη κοιλιακής τομής και κατ’ επέκταση ο περιορισμένος πόνος και η μικρή νοσηλεία καθιστά αυτή τη μέθοδο μία ελκυστική επιλογή για ορισμένους ασθενείς.
Η τεχνική Altmeier
Οι ασθενείς που υποβάλλονται σε αυτή την επέμβαση κατά κανόνα είναι μεγαλύτερης ηλικίας με συνοδά σοβαρά προβλήματα υγείας. Επιπλέον, οι ασθενείς με περιορισμένη πρόπτωση, ή εκείνοι με μη ανατασσόμενη ή περιεσφιγμένη πρόπτωση - οπότε υπάρχει ο κίνδυνος νέκρωσης του ορθού -μπορεί να χρειαστεί να αντιμετωπιστούν με αυτήν την τεχνική, ακόμη και αν είναι υποψήφιοι για διακοιλιακή προσπέλαση. Παραδοσιακά, τα ποσοστά υποτροπής θεωρούνται πολύ υψηλότερα (> 10% σε αντίθεση με το 2% έως 5% της διακοιλιακής προσπέλασης). Τα ποσοστά επιπλοκών έχει αναφερθεί ότι κυμαίνονται από 5% έως 24% και περιλαμβάνουν την αιμορραγία, τη διαφυγή και τη μόλυνση. Η ακράτεια κοπράνων είναι πιο πιθανό να εμφανιστεί μετά από αυτή την τεχνική σε σύγκριση με την κοιλιακή ορθοπηξία, αν και οι περισσότεροι ασθενείς παρουσίαζαν ακράτεια ήδη προεγχειρητικά.
Ο ρόλος του ορθού είναι να λειτουργεί ως δεξαμενή, δηλαδή να αποθηκεύει τα κόπρανα μέχρις ότου αποβληθούν από τον οργανισμό. Σε μία ορθοσιγμοειδεκτομή όμως, το ορθό αφαιρείται με αποτέλεσμα η λειτουργία του αυτή να βαρύνει πλέον το παχύ έντερο, το οποίο, με τη σειρά του ενδέχεται να μην μπορεί να συγκρατήσει τα κόπρανα εξίσου καλά με το ορθό, γιατί στην ουσία πρόκειται για μία λειτουργία που δεν του αναλογεί εκ φύσεως. Για το λόγο αυτό ταυτόχρονα με την ορθοσιγμοειδεκτομή μπορεί ο εξειδικευμένος χειρουργός παχέος εντέρου και πρωκτού να αποφασίσει να εκτελέσει μία ανελκτηροπλαστική σε συνδυασμό με την τεχνική Altmeier. Αυτή η τεχνική περιλαμβάνει τη σύσφιγξη των μυών του πυελικού εδάφους. Αυτή η προσθήκη της ανελκτηροπλαστικής βοηθά έως και τους 2 στους 3 ασθενείς που είχαν προηγουμένως ακράτεια λόγω της πρόπτωσης.
ΒΛΕΝΝΟΓΟΝΙΚΗ ΕΚΤΟΜΗ ΚΑΙ ΠΤΥΧΩΣΗ ΤΟΥ ΜΥΪΚΟΥ ΧΙΤΩΝΑ- TEXNIKH DELORME
Σε ορισμένες περιπτώσεις ο εξειδικευμένος χειρουργός παχέος εντέρου και πρωκτού μπορεί να επιλέξει να εκτελέσει μία περινεϊκή τεχνική λιγότερο εκτεταμένη από ό, τι μία ορθοσιγμοειδεκτομή. Η τεχνική Delorme δεν περιλαμβάνει μία εκτομή πλήρους πάχους, όπως συμβαίνει στην ορθοσιγμοειδεκτομή. Αντ' αυτού, η εσωτερική επένδυση του ορθού αποκολλάται από τον μυ και αφαιρείται. Οι μύες του ορθού στη συνέχεια αναδιπλώνονται και ράβονται στον εαυτό τους, δηλαδή πτυχώνονται, για να μειωθεί η πρόπτωση. Η συγκεκριμένη τεχνική μπορεί να προταθεί, εάν η πρόπτωση είναι περιορισμένη ή εάν η πρόπτωση είναι μεν πλήρους πάχους, αλλά εντοπίζεται σε μικρή περιφέρεια, οπότε και η ορθοσιγμοειδεκτομή πιθανώς είναι δύσκολο να επιτευχθεί. Η ακράτεια βελτιώνεται σε ποσοστό 40% έως 50% των ασθενών μετά από την τεχνική Delorme.
H τεχνική Delorme
Οι επιπλοκές εμφανίζονται στις ποικίλες μελέτες σε διάφορα ποσοστά (από 0% έως 76%) και οι περισσότερες οφείλονται σε προϋπάρχοντα παθολογικά προβλήματα των ασθενών. Ειδικότερα σε σχέση με τη χειρουργική επέμβαση οι επιπλοκές περιλαμβάνουν την αιμορραγία, τη διαφυγή από το σημείο της αναστόμωσης και την ανάπτυξη στένωσης του πρωκτικού ανοίγματος. Το ποσοστό της υποτροπής της πρόπτωσης κυμαίνεται από 6% έως 26% και θεωρείται υψηλότερο σε σύγκριση με την ορθοσιγμοειδεκτομή.
ΕΡΩΤΗΣΕΙΣ ΠΡΟΣ ΤΟ ΧΕΙΡΟΥΡΓΟ
- Χρειάζεται να χειρουργηθώ;
- Ποιες είναι οι επιλογές που έχω ως προς τη χειρουργική επέμβαση;
- Ποιες είναι οι επιλογές που έχω ως προς την αναισθησία;
- Ποια θα είναι η κατάστασή μου μετά την επέμβαση;
- Πώς σκοπεύει να αντιμετωπίσει τον πόνο μου μετά την επέμβαση;
- Τι θα συμβεί αν δεν κάνω απολύτως τίποτα για την πρόπτωση ορθού μου;
ΤΙ ΕΙΝΑΙ Ο ΧΕΙΡΟΥΡΓΟΣ ΠΑΧΕΟΣ ΕΝΤΕΡΟΥ ΚΑΙ ΠΡΩΚΤΟΥ;
Οι χειρουργοί παχέος εντέρου και πρωκτού είναι ειδικοί στη χειρουργική και στη μη χειρουργική θεραπεία των παθήσεων του παχέος εντέρου, του ορθού και του πρωκτού. Έχουν ολοκληρώσει ένα πλήρως δομημένο πρόγραμμα εξειδίκευσης και προηγμένης χειρουργικής εκπαίδευσης στη θεραπεία των ασθενειών αυτών, ενώ προηγουμένως έχουν πλήρως καταρτιστεί στη γενική χειρουργική και έχουν λάβει το σχετικό τίτλο ειδικότητας. Συνήθως έχουν πιστοποιηθεί ως ειδικοί χειρουργοί, έχοντας λάβει τίτλο εξειδίκευσης μετά την επιτυχή συμμετοχή τους σε σχετικές Ευρωπαϊκές ή Αμερικανικές εξετάσεις εξειδίκευσης. Είναι εξαιρετικά έμπειροι στην αντιμετώπιση τόσο των καλοήθων, όσο και των κακοήθων νόσων του παχέος εντέρου, του ορθού και του πρωκτού και είναι σε θέση να αξιολογήσουν διαγνωστικά, να οργανώσουν τον απαραίτητο έλεγχο των ασθενών, να προτείνουν την κατάλληλη θεραπευτική στρατηγική και να προβούν στην εξειδικευμένη χειρουργική θεραπεία των παθήσεων που άπτονται του ειδικότερου γνωστικού τους αντικειμένου.
ΤΙ ΕΙΝΑΙ ΤΟ ΠΑΧΥ ΕΝΤΕΡΟ;
Το παχύ έντερο αποτελεί το τελικό τμήμα του πεπτικού- γαστρεντερικού συστήματος του ανθρώπινου σώματος. Το πεπτικό σύστημα είναι η ομάδα των οργάνων που μας επιτρέπουν να τρεφόμαστε και να χρησιμοποιούμε το φαγητό, που καταναλώνουμε για να τροφοδοτεί το σώμα μας.
ΠΟΙΟΣ ΕΙΝΑΙ Ο ΡΟΛΟΣ ΤΟΥ ΠΑΧΕΟΣ ΕΝΤΕΡΟΥ;
Το παχύ έντερο διαδραματίζει έναν πολύ σημαντικό ρόλο στο πώς ο ανθρώπινος οργανισμός χρησιμοποιεί τις τροφές που προσλαμβάνει. Παρακάτω φαίνεται η διαδρομή που ακολουθεί η τροφή μέσα στο σώμα.
- Η διαδρομή ξεκινά στο στόμα, όπου η τροφή μασιέται με τα δόντια και κόβεται σε μικρότερα κομμάτια.
Οι σιελογόνοι αδένες απελευθερώνουν τα απαραίτητα υγρά για να βοηθήσουν στην όλη διαδικασία και η γλώσσα μέσω των κινήσεών της και το σάλιο μετατρέπουν την τροφή σε ακόμα μικρότερα κομμάτια, ικανά να χωρέσουν στον οισοφάγο. Ο οισοφάγος είναι ένας σωλήνας μήκους περίπου 25 εκ. που συνδέεται με το στομάχι. Οι μύες του οισοφάγου οδηγούν την τροφή στο στομάχι.
- Στο στομάχι, τα γαστρικά υγρά - πρωτεΐνικές ουσίες που ονομάζονται ένζυμα – διασπούν την τροφή σε ακόμα μικρότερα κομμάτια. Το στομάχι διαθέτει ένα πολύ ισχυρό μυικό σύστημα που πρακτικά αναδεύει την τροφή, μέχρι να καταλήξει να είναι ένα κρεμώδες υγρό. Αυτό το υλικό κινείται μέσα στο λεπτό έντερο.
- Στο λεπτό έντερο, τα σωματίδια της τροφής καθίστανται ακόμη μικρότερα. Περισσότερα ένζυμα από το πάγκρεας, το ήπαρ και τη χοληδόχο κύστη αναμιγνύονται με το περιεχόμενο του λεπτού εντέρου.
Σε αυτό ακριβώς το σημείο, απορροφώνται μέσω των αιμοφόρων αγγείων που βρίσκονται στην επένδυση του λεπτού εντέρου, όλες οι απαραίτητες θρεπτικές ουσίες και βιταμίνες. Το αίμα μεταφέρει τα θρεπτικά συστατικά και στα άλλα όργανα του σώματος. Τα θρεπτικά αυτά συστατικά χρησιμοποιούνται για να ενισχύσουν την διαδικασία ανανέωσης των κυττάρων και των ιστών.
- Ό,τι έχει απομείνει, το οποίο είναι ως επί το πλείστον υγρό, στη συνέχεια κινείται εντός του παχέος εντέρου. Το παχύ έντερο αποτελείται από το κόλον και το ορθό.
Το νερό απορροφάται στο παχύ έντερο. Τα βακτήρια στο κόλον διασπούν το υπόλοιπο υλικό. Στη συνέχεια, το κόλον προωθεί το εναπομείναν υλικό στο ορθό.
- Το ορθό είναι ένα είδος αποθήκης για τα άχρηστα κατάλοιπα της τροφής, άλλως κόπρανα. Οι μύες στο ορθό με τις κινήσεις τους ωθούν τα κόπρανα έξω από το σώμα μέσω του πρωκτού.
Η υγιεινή διατροφή είναι καλή γενικά για την υγεία σας, αλλά ειδικά μία δίαιτα χαμηλή σε θερμίδες, πλούσια σε φυτικές ίνες, φρούτα και λαχανικά είναι εξαιρετικά σημαντική για ένα υγιές παχύ εντέρου. Ένα υγιές παχύ έντερο θα απαλλάσσει αποτελεσματικά τον οργανισμό, από τα κόπρανα. Με τη σειρά τους αυτά τα τελευταία είναι γεμάτα με βακτήρια, για αυτό είναι πολύ σημαντικό να αποβάλλονται από το σώμα. Αν το παχύ έντερο δεν λειτουργεί σωστά, ο ασθενής θα αντιμετωπίσει προβλήματα, όπως φούσκωμα, αέρια και πόνο.
Συζητήστε με το γιατρό σας σχετικά με τον καρκίνο του παχέος εντέρου. Ο καρκίνος του παχέος εντέρου μπορεί να προληφθεί, και είναι εύκολο να θεραπευθεί και πολύ συχνά να ιαθεί οριστικά, όταν ανιχνεύεται νωρίς. Ρωτήστε τον γιατρό σας τι είδους προληπτικές εξετάσεις θα πρέπει να κάνετε και πότε.
ΤΙ ΕΙΝΑΙ Ο ΧΕΙΡΟΥΡΓΟΣ ΠΑΧΕΟΣ ΕΝΤΕΡΟΥ ΚΑΙ ΠΡΩΚΤΟΥ;
Οι χειρουργοί παχέος εντέρου και πρωκτού είναι ειδικοί στη χειρουργική και στη μη χειρουργική θεραπεία των παθήσεων του παχέος εντέρου, του ορθού και του πρωκτού. Έχουν ολοκληρώσει ένα πλήρως δομημένο πρόγραμμα εξειδίκευσης και προηγμένης χειρουργικής εκπαίδευσης στη θεραπεία των ασθενειών αυτών, ενώ προηγουμένως έχουν πλήρως καταρτιστεί στη γενική χειρουργική και έχουν λάβει το σχετικό τίτλο ειδικότητας. Συνήθως έχουν πιστοποιηθεί ως ειδικοί χειρουργοί, έχοντας λάβει τίτλο εξειδίκευσης μετά την επιτυχή συμμετοχή τους σε σχετικές Ευρωπαϊκές ή Αμερικανικές εξετάσεις εξειδίκευσης. Είναι εξαιρετικά έμπειροι στην αντιμετώπιση τόσο των καλοήθων, όσο και των κακοήθων νόσων του παχέος εντέρου, του ορθού και του πρωκτού και είναι σε θέση να αξιολογήσουν διαγνωστικά, να οργανώσουν τον απαραίτητο έλεγχο των ασθενών, να προτείνουν την κατάλληλη θεραπευτική στρατηγική και να προβούν στην εξειδικευμένη χειρουργική θεραπεία των παθήσεων που άπτονται του ειδικότερου γνωστικού τους αντικειμένου.
Όσο πιο προσεκτικοί, ήπιοι και ευγενικοί είναι οι χειρουργικοί χειρισμοί, τόσο λιγότερος είναι ο μετεγχειρητικός πόνος του ασθενούς, πιο σύντομη η ανάρρωσή του, πιο ομαλή η επούλωση των τραυμάτων του και λιγότερο επώδυνη η ανάμνηση της χειρουργικής επέμβασης.
“The ritual of surgical operation”, Lord Moynihan, 1920
Ένα πλήθος παθήσεων προσβάλλει το παχύ έντερο και χιλιάδες χειρουργικών επεμβάσεων εκτελούνται κάθε χρόνο σε αυτό το σημαντικό όργανο του ανθρώπινου οργανισμού. Εξάλλου ο καρκίνος που προσβάλλει αυτό το τμήμα του εντέρου αποτελεί έναν από τους συχνότερους στον κόσμο. Η χειρουργική θεραπεία είναι η πλέον αποτελεσματική μέθοδος εκρίζωσης των σοβαρών παθήσεων του παχέος εντέρου, αλλά και αυτή που μπορεί να προσφέρει μακροπρόθεσμη ανακούφηση από τα βασανιστικά ενοχλήματα και την ταλαιπωρία που προκαλούν στους ασθενείς.
Η ελάχιστα τραυματική χειρουργική έχει κερδίσει ιδιαίτερο έδαφος μετά την τρομερή επιτυχία και παγκόσμια αποδοχή της λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής. Μετά την ασφαλή διενέργεια των περισσότερων παθήσεων της κοιλιάς με αυτή την επαναστατική, για τα δεδομένα της χειρουργικής του 20ου αιώνα, τεχνική, η λαπαροσκόπηση έχει πια ανοιξει πραγματικά νέους ορίζοντες στη μοντέρνα αντιμετώπιση σχεδόν όλων των παθήσεων του παχέος εντέρου και του ορθού.
ΤΙ ΕΙΝΑΙ Η ΚΟΛΕΚΤΟΜΗ;
Είναι η εκτομή, δηλαδή η αφαίρεση με χειρουργική μέθοδο, τμήματος ή και όλου του κόλου. Το κόλον είναι το παχύ έντερο, που αποτελεί και το κατώτερο τμήμα του πεπτικού σωλήνα. Το κόλον καταλήγει στο ορθό, όπου αποθηκεύονται παροδικά τα κόπρανα, πριν την αποβολή τους από το σώμα μέσω του πρωκτού. Μέσα στο παχύ έντερο απορροφάται νερό και τα υπολείμματα των άπεπτων τροφών μετατρέπονται σταδιακά σε κόπρανα.
ΠΟΙΑ ΕΙΝΑΙ ΤΑ ΜΕΙΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ ΤΩΝ ΚΛΑΣΣΙΚΩΝ «ΑΝΟΙΚΤΩΝ» ΚΟΛΕΚΤΟΜΩΝ;
Στις κλασσικές «ανοικτές» επεμβάσεις, οι χειρουργοί παραδοσιακά κάνουν στην κοιλιά μια τομή 20-40 εκατοστά. Η ταλαιπωρία που συνδέεται με αυτές τις τομές μπορεί να παρατείνει το χρόνο παραμονής σε νοσοκομείο και μπορεί να περιορίσει το πόσο γρήγορα ένας ασθενής μπορεί να αναλάβει τις συνήθεις καθημερινές δραστηριότητες του.
Αν και ριζικές και απόλυτα θεραπευτικές, οι κλασσικές «ανοικτές» κολεκτομές είναι ιδιαίτερα διεισδυτικές επεμβάσεις, διότι, εκτός του ότι ο χειρουργός είναι αναγκασμένος να εισέλθει στην κοιλιά μέσω μιας μεγάλης τομής, συνήθως χρειάζεται να αναμοχλεύσει με τα χέρια του πολλά από τα σπλάγχνα, που βρίσκονται μέσα σε αυτή. Έτσι το «χειρουργικό τραύμα» είναι σημαντικό. Οι ασθενείς αντιμετωπίζουν μια συχνά μεγάλη και δύσκολη περίοδο ανάρρωσης. Η μετεγχειρητική παραμονή τους στο νοσοκομείο είναι κατά μέσο όρο 5-8 ημέρες και, συνήθως, απαιτείται μια περίοδος ανάρρωσης 6 εβδομάδων.
ΤΙ ΕΙΝΑΙ Η ΕΛΑΧΙΣΤΑ ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ;
Οι ελάχιστα επεμβατικές χειρουργικές τεχνικές χρησιμοποιούν προηγμένες τεχνολογίες για να αποφευχθεί η ανάγκη για μεγάλες τομές. Χρησιμοποιώντας αυτές τις τεχνικές η προσπέλαση στην κοιλιά, ο χειρισμός των οργάνων και βασικοί χειρουργικοί χρόνοι διενεργούνται με την ελαχιστοποίηση του χειρουργικού τραύματος. Έτσι μπορεί να εκτελεστεί με επιτυχία μια ποικιλία κοινών καλοήθων και κακοήθων του παχέος εντέρου, τόσο του κόλου, όσο και του ορθού. Η λαπαροσκοπική χειρουργική είναι η πιο συνηθισμένη και η πιο παλιά εφαρμοζόμενη ελάχιστα επεμβατική χειρουργική τεχνική.
ΤΙ ΕΙΝΑΙ Η ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΙΚΗ ΚΟΛΕΚΤΟΜΗ;
Στις λαπαροσκοπικές κολεκτομές, ο χειρουργός κάνει 4 ή 5 μικρές τομές, μισό ή ένα εκατοστό η καθεμιά.
Όλη η επέμβαση γίνεται μέσα από στενούς σωλήνες, από όπου εισάγονται τα εξειδικευμένα λαπαροσκοπικά χειρουργικά εργαλεία. Στην αρχή της επέμβασης η κοιλιά διογκώνεται με αέριο διοξείδιο του άνθρακα για να παράσχει τον απαραίτητο χώρο εργασίας για τον χειρουργό.
Το λαπαροσκόπιο, που είναι ένα μικροσκοπικό τηλεσκόπιο συνδεδεμένο με μια βιντεοκάμερα εισέρχεται μέσα από έναν από αυτούς τους σωλήνες και επιτρέπει στο χειρουργό να παρακολουθεί μια μεγεθυμένη εικόνα των εσωτερικών οργάνων του ασθενούς στην οθόνη μιας τηλεόρασης.
Μία από τις μικρές τομές μεγαλώνει 2-3 εκατοστά στο τέλος της επέμβασης προκειμένου να αφαιρεθεί το τμήμα του κόλου ή του ορθού που έχει εκταμεί και να ολοκληρωθεί, έτσι, η επέμβαση.
ΠΟIΑ ΕΙΝΑΙ ΤΑ ΠΛΕΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ ΤΗΣ ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΙΚΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ;
Ο μικρότερος μετεγχειρητικός πόνος, ο λιγότερος χρόνος παραμονής στο νοσοκομείο, η ταχύτερη επιστροφή σε μια δίαιτα στερεής τροφής, η γρηγορότερη λειτουργία του εντέρου, η σύντομη επιστροφή στις συνηθισμένες δραστηριότητες, τα καλύτερα αισθητικά αποτελέσματα και το μικρότερο χειρουργικό τραύμα με τη διατήρηση της καλής ανοσολογικής κατάστασης του ογκολογικού ασθενούς.
ΤΙ ΠΡΟΕΤΟΙΜΑΣΙΑ ΑΠΑΙΤΕΙΤΑΙ ΓΙΑ ΤΗ ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΙΚΗ ΚΟΛΕΚΤΟΜΗ;
Η διάγνωση των περισσότερων ασθενειών του παχέος εντέρου γίνεται με την κολονοσκόπιση. Με αυτήν εκτιμάται το εσωτερικό του παχέος εντέρου. Το πιο σύγχρονο τεχνολογικό επίτευγμα των απεικονιστικών μεθόδων του παχέος εντέρου είναι αναμφισβήτητα η αξονική κολονογραφία (Virtual Colonoscopy), με την οποία μπορεί να ελεχθεί το εσωτερικού του οργάνου, χωρίς ο ασθενής να υποβληθεί στην όχι πάντα άνετη και ευχάριστη εξέταση της κολονοσκόπησης.
Η αξονική τομογραφία κοιλίας αποδεικνύεται συχνά μια πολύ χρήσιμη μέθοδος και είναι απαραίτητη πρινν από κάθε επέμβαση που γίνεται στο παχύ έντερο για καρκίνο.
Όπως και πριν από κάθε χειρουργική επέμβαση, οι κατάλληλες αιματολογικές εξετάσεις, το ηλεκτροκαρδιογράφημα και η ακτινογραφία θώρακος είναι απαραίτητες.
Σε κάθε μεγάλη επέμβαση του παχέος εντέρου, το κόλον και το ορθό πρέπει να είναι τελείως άδειο πριν από την επέμβαση. Οι ασθενείς πρέπει να πιούν μια μεγάλη ποσότητα καθαρτικού υγρού την προηγούμενη της επέμβασης.
ΠΟΤΕ ΓΙΝΕΤΑΙ ΜΙΑ ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΙΚΗ ΚΟΛΕΚΤΟΜΗ;
Οι ενδείξεις της λαπαροσκοπικής κολεκτομής είναι οι ίδιες με αυτές της ανοικτής μεθόδου. Κάθε καλοήθης πάθηση του παχέος εντέρου, όπως εκκολπωματίτιδα, πολύποδες, ελκώδης κολίτιδα, πρόπτωση του ορθού και άλλες μπορούν να αντιμετωπιστούν λαπαροσκοπικά. Μία από τις συχνότερες παθήσεις του οργάνου αυτού στις Δυτικές κοινωνίες, που άρχισε να αντιμετωπίζεται ως επί το πλείστον λαπαροσκοπικά εδώ και αρκετά χρόνια είναι η εκκολπωματίτιδα.
Αν και τα πρώτα χρόνια της εφαρμογής των λαπαροσκοπικών επεμβάσεων στο παχύ έντερο, δηλαδή έως τα μέσα της δεκαετίας του 1990, οι χειρουργοί απέφευγαν τις λαπαροσκοπικές επεμβάσεις για τον καρκίνο, οι μεγάλες, πολυκεντρικές έρευνες από την Αμερική, την Ευρώπη και την Αυστραλία απέδειξαν ότι οι λαπαροσκοπικές κολεκτομές είναι εξίσου αποτελεσματικές ογκολογικά και επιτυγχάνουν ριζική εκτομή των κακοήθων όγκων.
Σε ορισμένες μάλιστα περιπτώσεις ίσως η λαπαροσκοπική κολεκτομή μπορεί να αποβεί περισσότερο ωφέλιμη από την «ανοικτή» χειρουργική για τον ογκολογικό ασθενή, διότι φαίνεται ότι επιφέρει χαμηλότερη ανοσοκαταστολή, δηλαδή προσβολή του αμυντικού συστήματος του οργανισμού, αλλά και, λόγω της ιδιαίτερης μεγέθυνσης και της ανάδειξης λεπτομερειών μέσω της όρασης διά του λαπαροσκοπίου μπορεί να βοηθά το χειρουργό να κάνει καλύτερο καθαρισμό των λεμφαδένων, κάτι που έχει μεγάλη ογκολογική σημασία.
ΥΠΑΡΧΟΥΝ ΠΕΡΙΠΤΩΣΕΙΣ ΠΟΥ ΜΙΑ ΚΟΛΕΚΤΟΜΗ ΔΕΝ ΜΠΟΡΕΙ ΝΑ ΓΙΝΕΙ ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΙΚΑ;
Ασθενείς με πολύ βαριά ανεπάρκεια του καρδιαναπνευστικού τους συστήματος μπορεί να μην είναι υποψήφιοι για τη διενέργεια μιας μεγάλης λαπαροσκοπικής επέμβασης. Σε κάποιους ασθενείς η λαπαροσκοπική μέθοδος μπορεί να μην είναι δυνατόν να ολοκληρωθεί και να χρειαστεί η μετατροπή της σε ανοικτή. Παράγοντες που μπορεί να αυξήσουν τις πιθανότητες για κάτι τέτοιο είναι η παχυσαρκία, το ιστορικό προηγούμενης επέμβασης στην κοιλιά, που έχει δημιουργήσει πολλές συμφύσεις, η αδυναμία ύπαρξης καθαρής εικόνας των οργάνων και αιμορραγικά προβλήματα κατά τη διάρκεια της επέμβασης.
ΤΙ ΣΥΜΒΑΙΝΕΙ ΜΕΤΑ ΤΗΝ ΕΠΕΜΒΑΣΗ;
Ο ασθενής σηκώνεται και περπατά την επόμενη κιόλας ημέρα. Αυτό μειώνει τους μυϊκούς πόνους και βοηθά σημαντικά την αναπνευστική λειτουργία. Την τρίτη μετεγχειρητική ημέρα σιτίζεται με μαλακή τροφή και εξέρχεται από το νοσοκομείο συνήθως έως την πέμπτη μετεγχειρητική ημέρα. Είναι έτοιμος να επιστρέψει στις καθημερινές του δραστηριότητες (μπάνιο, οδήγηση, εργασία, σεξουαλικές δραστηριότητες) σε δέκα περίπου ημέρες.
Τμήμα του παραπάνω ενημερωτικού κειμένου δημοσιεύθηκε για πρώτη φορά στο περιοδικό ΙΑΤΡΙΚΟΣ ΚΟΣΜΟΣ (2004, Περίοδος Β, αρ. Τεύχους 14) από τους Γ. Θεοδωρόπουλο και Κ. Κωνσταντινίδη
ΤΙ ΕΙΝΑΙ Ο ΧΕΙΡΟΥΡΓΟΣ ΠΑΧΕΟΣ ΕΝΤΕΡΟΥ ΚΑΙ ΠΡΩΚΤΟΥ;
Οι χειρουργοί παχέος εντέρου και πρωκτού είναι ειδικοί στη χειρουργική και στη μη χειρουργική θεραπεία των παθήσεων του παχέος εντέρου, του ορθού και του πρωκτού. Έχουν ολοκληρώσει ένα πλήρως δομημένο πρόγραμμα εξειδίκευσης και προηγμένης χειρουργικής εκπαίδευσης στη θεραπεία των ασθενειών αυτών, ενώ προηγουμένως έχουν πλήρως καταρτιστεί στη γενική χειρουργική και έχουν λάβει το σχετικό τίτλο ειδικότητας. Συνήθως έχουν πιστοποιηθεί ως ειδικοί χειρουργοί, έχοντας λάβει τίτλο εξειδίκευσης μετά την επιτυχή συμμετοχή τους σε σχετικές Ευρωπαϊκές ή Αμερικανικές εξετάσεις εξειδίκευσης. Είναι εξαιρετικά έμπειροι στην αντιμετώπιση τόσο των καλοήθων, όσο και των κακοήθων νόσων του παχέος εντέρου, του ορθού και του πρωκτού και είναι σε θέση να αξιολογήσουν διαγνωστικά, να οργανώσουν τον απαραίτητο έλεγχο των ασθενών, να προτείνουν την κατάλληλη θεραπευτική στρατηγική και να προβούν στην εξειδικευμένη χειρουργική θεραπεία των παθήσεων που άπτονται του ειδικότερου γνωστικού τους αντικειμένου.
Οι ενημερωτικές πληροφορίες που παρατίθενται είναι αντίστοιχες με εκείνες που η Αμερικάνικη Εταιρεία Χειρουργών Παχέος Εντέρου και Πρωκτού (American Society of Colon and Rectal Surgeons, ASCRS) έχει επιλέξει να βρίσκονται στη διάθεση των ασθενών. Σκοπό έχουν να ενημερώσουν το ευρύ κοινό για τις πιο κοινές παθολογίες (καλοήθεις και κακοήθεις) που αφορούν στο παχύ έντερο, το ορθό και τον πρωκτό. Αυτό δεν σημαίνει ότι ο εκάστοτε ασθενής που θα ανατρέξει σε αυτές και, ενδεχομένως, θα αναγνωρίσει κάποια από τα δικά του συμπτώματα, αυτομάτως είναι και σε θέση με μόνη την ανάγνωσή τους να προβεί σε αυτοδιάγνωση, ή ίσως, και αυτοθεραπεία. Σε καμία περίπτωση δεν ακυρώνεται η επιτακτική ανάγκη και υποχρέωση του ασθενούς να προστρέξει σε έναν εξειδικευμένο χειρουργό, αμέσως μόλις παρατηρήσει το παραμικρό σύμπτωμα.
Η δυσκοιλιότητα είναι συνήθως απλό να προληφθεί και εύκολο να αντιμετωπισθεί. Ωστόσο, μπορεί να οφείλεται σε μία πιο σοβαρή παθολογία που απαιτεί εξετάσεις, ιατρική παρέμβαση και, σπανίως, χειρουργική επέμβαση.
ΠΟΙΑ ΕΙΝΑΙ Η ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΗ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ ΤΟΥ ΕΝΤΕΡΟΥ;
Το κόλον και το ορθό χρησιμεύουν στην απομάκρυνση του νερού και ορισμένων ηλεκτρολυτών και στην αποθήκευση των κοπράνων πριν την αποβολή τους. Η έννοια της κανονικότητας μίας κένωσης είναι αρκετά ευρεία, αλλά σε γενικές γραμμές, ο ασθενώς θα πρέπει να επισκέπτεται την τουαλέτα τουλάχιστον κάθε τρίτη ημέρα και όχι περισσότερες από τρεις φορές την ημέρα, τα κόπρανα θα πρέπει να περνούν εύκολα, χωρίς να απαιτείται υπερβολική προσπάθεια και, τέλος, θα πρέπει μετά την κένωση ο ασθενής να έχει την αίσθηση πλήρους αποβολής των κοπράνων (με απλά λόγια να νιώθει ότι το έντερό του έχει «αδειάσει»). Η πεποίθηση ότι θα πρέπει να υπάρχει κένωση κάθε ημέρα, απλά δεν είναι ακριβής και μπορεί να οδηγήσει σε περιττές ανησυχίες ή ακόμη και κατάχρηση καθαρτικών.
ΤΙ ΕΙΝΑΙ Η ΔΥΣΚΟΙΛΙΟΤΗΤΑ;
Δεδομένου του ως άνω αναλυθέντος εύρους της κανονικότητας μίας κένωσης, η δυσκοιλιότητα μπορεί να σημαίνει διαφορετικά πράγματα σε διαφορετικούς ανθρώπους. Για κάποιους, η δυσκοιλιότητα μπορεί να σημαίνει πολύ αραιές κενώσεις. Για άλλους, είναι η μεγάλη δυσκολία να περάσουν τα κόπρανα από τον πρωκτό, γεγονός που απαιτεί υπερβολική προσπάθεια και προκαλεί πόνο. Και σε άλλους ακόμα, δυσκοιλιότητα μπορεί να σημαίνει μία κένωση που ναι μεν ολοκληρώνεται, αλλά στην πραγματικότητα αφήνει στον ασθενή την εντύπωση μίας ατελούς κένωσης υπό την έννοια ότι νιώθει ότι «εξακολουθεί να πρέπει να πάει στην τουαλέτα». Η δυσκοιλιότητα συχνά συνδέεται με ένα αίσθημα φουσκώματος, ήπιας ναυτίας και ήπιου πόνου (κράμπες), τα οποία είναι γενικά ανακουφίζονται μετά την κένωση.
ΤΙ ΠΡΟΚΑΛΕΙ ΤΗ ΔΥΣΚΟΙΛΙΟΤΗΤΑ;
Τις περισσότερες φορές, η δυσκοιλιότητα οφείλεται σε οποιοδήποτε συνδυασμό τριών παραγόντων: μία δίαιτα χαμηλή σε φυτικές ίνες, χαμηλή σε πρόσληψη υγρών ή έλλειψη σωματικής δραστηριότητας ή άσκησης.
Ωστόσο, υπάρχουν και άλλες αιτίες που πρέπει να εξεταστούν. Κατ’ αρχήν, συγκεκριμένες παθολογίες μπορούν να προκαλέσουν δυσκοιλιότητα, συμπεριλαμβανομένων του διαβήτη, των χαμηλών ορμονών του θυρεοειδούς (υποθυρεοειδισμός), της κατάθλιψης ή άλλων λιγότερο συχνών ασθενειών. Φάρμακα που συχνά συνταγογραφούνται για την ανακούφιση του πόνου, την υψηλή αρτηριακή πίεση ή αντικαταθλιπτικά, ψυχιατρικά και αντιόξινα σκευάσματα, συμβάλλουν στην αντιμετώπιση της δυσκοιλιότητας.
Δυστυχώς, υπάρχουν σοβαρές αιτίες της δυσκοιλιότητας που οφείλονται σε μηχανικά αίτια. Ασθένειες που προκαλούν φλεγμονές στο έντερο, όπως η εκκολπωματίτιδα ή η νόσος του Crohn, μπορεί να προκαλέσουν σημαντικές βλάβες και στένωση. Επιπλέον, όγκοι ή νεοπλάσματα στο παχύ έντερο μπορούν πρακτικά να «μπλοκάρουν» το έντερο. Αν και είναι λιγότερο πιθανό, οι παραπάνω πιο σοβαρές πιθανές αιτίες της δυσκοιλιότητας θα πρέπει να αξιολογηθούν ενδελεχώς και κατόπιν, εάν δεν συντρέχουν, να αποκλεισθούν από το γιατρό σας.
ΠΩΣ ΑΠΟΦΕΥΓΕΤΑΙ ΚΑΙ ΠΩΣ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΖΕΤΑΙ Η ΔΥΣΚΟΙΛΙΟΤΗΤΑ;
Σε γενικές γραμμές, η δυσκοιλιότητα αποφεύγεται ακολουθώντας τις βασικές αρχές της καλής υγείας του εντέρου: υγιεινή διατροφή, σωστή πρόσληψη υγρών και σωματική δραστηριότητα. Η συνιστώμενη ημερήσια ποσότητα φυτικών ινών είναι 25-35 γραμμάρια την ημέρα. Υιοθετώντας μία διατροφή πλούσια σε ψωμί ολικής αλέσεως, δημητριακά, εκτός από φρέσκα φρούτα και λαχανικά, συχνά βελτιώνει τις συνήθειες του εντέρου, προσθέτοντας όγκο στα κόπρανα.
Πίνοντας έξι με οκτώ ποτήρια νερό την ημέρα, η αποβολή των κοπράνων βελτιώνεται σημαντικά. Τέλος, η τακτική άσκηση, η οποία μπορεί να είναι τόσο απλή όσο το γοργό βάδισμα για 30 λεπτά την ημέρα, θα βελτιώσει πιθανώς τη λειτουργία του εντέρου.
Υπάρχουν πολλά διαφορετικά υποβοηθητικά των κενώσεων φάρμακα στα φαρμακεία. Ο τρόπος με τον οποίο λειτουργούν διαφέρει ανά κατηγορία, αλλά μπορεί να είναι πολύ αποτελεσματικά για την οξεία ανακούφιση της δυσκοιλιότητας. Αυτά που πρέπει να προτιμούνται είναι τα μαλακτικά των κοπράνων και τα ωσμωτικώς δρώντα, δηλαδή αυτά που δρουν με την κατακράτηση νερού εντός του παχέος εντέρου και τη διευκόλυνση της κένωσης. Αυτά που πρέπει να αποφεύγονται είναι τα καθαρτικά, που δρουν με τρόπο ερεθιστικό στο παχύ έντερο.
Παρά το γεγονός ότι μπορεί να είναι αναγκαίο να λαμβάνονται τέτοια φάρμακα σε τακτική βάση, θα πρέπει να το κάνετε μόνο μετά από συνεννόηση με το γιατρό σας.
ΠΟΤΕ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΖΗΤΗΣΩ ΒΟΗΘΕΙΑ ΑΠΟ ΓΙΑΤΡΟ;
ατρική φροντίδα θα πρέπει να αναζητηθεί εάν:
- Εμφανίζεται ξαφνικά ή για πρώτη φορά μία πολύ επίμονη δυσκοιλιότητα.
- Η μακροχρόνια δυσκοιλιότητα γίνεται προοδευτική είτε στη συχνότητα ή τη σοβαρότητα και δεν επιλύεται με τα απλά μέτρα που περιγράφονται παραπάνω.
- Η δυσκοιλιότητα συνδυάζεται με αλλαγή στις κενώσεις (σχήμα, υφή κοπράνων), με υπερβολική απώλεια βάρους ή με αιμορραγία.
ΥΠΑΡΧΕΙ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΓΙΑ ΤΗ ΔΥΣΚΟΙΛΙΟΤΗΤΑ;
Για σχετικές πληροφορίες βλέπε στην ενότητα:
ΕΝΗΜΕΡΩΤΙΚΟ ΥΛΙΚΟ: Δυσκοιλιότητα- Χειρουργική θεραπεία
ΤΙ ΕΙΝΑΙ Ο ΧΕΙΡΟΥΡΓΟΣ ΠΑΧΕΟΣ ΕΝΤΕΡΟΥ ΚΑΙ ΠΡΩΚΤΟΥ;
Οι χειρουργοί παχέος εντέρου και πρωκτού είναι ειδικοί στη χειρουργική και στη μη χειρουργική θεραπεία των παθήσεων του παχέος εντέρου, του ορθού και του πρωκτού. Έχουν ολοκληρώσει ένα πλήρως δομημένο πρόγραμμα εξειδίκευσης και προηγμένης χειρουργικής εκπαίδευσης στη θεραπεία των ασθενειών αυτών, ενώ προηγουμένως έχουν πλήρως καταρτιστεί στη γενική χειρουργική και έχουν λάβει το σχετικό τίτλο ειδικότητας. Συνήθως έχουν πιστοποιηθεί ως ειδικοί χειρουργοί, έχοντας λάβει τίτλο εξειδίκευσης μετά την επιτυχή συμμετοχή τους σε σχετικές Ευρωπαϊκές ή Αμερικανικές εξετάσεις εξειδίκευσης. Είναι εξαιρετικά έμπειροι στην αντιμετώπιση τόσο των καλοήθων, όσο και των κακοήθων νόσων του παχέος εντέρου, του ορθού και του πρωκτού και είναι σε θέση να αξιολογήσουν διαγνωστικά, να οργανώσουν τον απαραίτητο έλεγχο των ασθενών, να προτείνουν την κατάλληλη θεραπευτική στρατηγική και να προβούν στην εξειδικευμένη χειρουργική θεραπεία των παθήσεων που άπτονται του ειδικότερου γνωστικού τους αντικειμένου.
Οι ενημερωτικές πληροφορίες που παρατίθενται είναι αντίστοιχες με εκείνες που η Αμερικάνικη Εταιρεία Χειρουργών Παχέος Εντέρου και Πρωκτού (American Society of Colon and Rectal Surgeons, ASCRS) έχει επιλέξει να βρίσκονται στη διάθεση των ασθενών. Σκοπό έχουν να ενημερώσουν το ευρύ κοινό για τις πιο κοινές παθολογίες (καλοήθεις και κακοήθεις) που αφορούν στο παχύ έντερο, το ορθό και τον πρωκτό. Αυτό δεν σημαίνει ότι ο εκάστοτε ασθενής που θα ανατρέξει σε αυτές και, ενδεχομένως, θα αναγνωρίσει κάποια από τα δικά του συμπτώματα, αυτομάτως είναι και σε θέση με μόνη την ανάγνωσή τους να προβεί σε αυτοδιάγνωση, ή ίσως, και αυτοθεραπεία. Σε καμία περίπτωση δεν ακυρώνεται η επιτακτική ανάγκη και υποχρέωση του ασθενούς να προστρέξει σε έναν εξειδικευμένο χειρουργό, αμέσως μόλις παρατηρήσει το παραμικρό σύμπτωμα.
Οι πολύποδες του παχέος εντέρου ως επί το πλείστον ανευρίσκονται κατά τη διάρκεια κολονοσκόπησης, η οποία διενεργείται είτε λόγω συγκεκριμένης συμπτωματολογίας που οδηγεί τον ασθενή στο γαστρεντερολόγο είτε στα πλαίσια του τακτικού ελέγχου για την πρόληψη του καρκίνου του παχέος εντέρου.
Ο προσυμπτωματικός αυτός έλεγχος συστήνεται να ξεκινάει στην ηλικία των 50 ετών, οπότε όλοι πρέπει να υποβάλλονται σε κολονοσκόπηση. Εάν μάλιστα υπάρχει στην οικογένεια ιστορικό καρκίνου παχέος εντέρου, τότε ο έλεγχος πρέπει να ξεκινάει πολύ νωρίτερα, δηλαδή από την ηλικία των 40 ετών ή τουλάχιστον 10 χρόνια πριν από την ηλικία διάγνωσης στον πάσχοντα συγγενή.
Κολονοσκόπηση
Πολύποδες εμφανίζονται στο περίπου 20% έως 30% των ενηλίκων. Οι πολύποδες είναι "ανώμαλες διογκώσεις" που εξορμώνται από το βλεννογόνο, δηλαδή την εσωτερική επένδυση του παχέος εντέρου. Μερικοί πολύποδες είναι επίπεδοι, ενώ άλλοι έχουν μίσχο και μπορούν να αναπτυχθούν σε οποιοδήποτε σημείο του παχέος εντέρου. Τις περισσότερες, όμως, φορές, εμφανίζονται στο αριστερό κόλον και στο ορθό.
Πολύποδας που ανακαλύπτεται κατά την κολονόσκοπηση
Ενώ η πλειοψηφία των πολυπόδων δεν θα εξαλλαγούν, δηλαδή δεν θα εξελιχθούν σε καρκίνο, παρά ταύτα ορισμένοι ενδέχεται να είναι προκαρκινικοί. Εξάλλου, σχεδόν όλοι οι καρκίνοι του παχέος εντέρου ξεκινούν από έναν πολύποδα. Αν και κάποια χαρακτηριστικά των πολυπόδων, όπως το μέγεθος τους, η παρουσία ή μη μίσχου και η ιστολογία τους καθορίζουν και τον κίνδυνο εξαλλαγής τους σε καρκίνο, δεν είναι ποτέ γνωστό ποιοι πολύποδες θα αλλάξουν σε καρκίνο και ποιοι θα παραμείνουν αναλλοίωτοι. Αυτό σημαίνει ότι η αφαίρεση των εντοπισθέντων πολυπόδων κατά την κολονοσκόπηση μειώνει σημαντικά τον κίνδυνο ο ασθενής να αναπτύξει μελλοντικά καρκίνο του παχέος εντέρου.
ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ
Οι περισσότεροι πολύποδες συνήθως δεν προκαλούν κανένα σύμπτωμα, εκτός αν είναι μεγάλοι. Αυτός είναι ο λόγος που καθιστά την κολονοσκόπηση τόσο σημαντική για την πρόληψη του καρκίνου.
Παρά το γεγονός ότι δεν είναι ο κανόνας, οι πολύποδες μπορεί να προκαλέσουν τα ακόλουθα συμπτώματα:
Αίμα στα κόπρανα
Αύξηση της ποσότητας της βλέννας στα κόπρανα
Αλλαγή στις συνήθειες του εντέρου, π.χ αλλαγή στη συχνότητα των κενώσεων
Αλλαγή στο σχήμα, την ποιότητα ή το χρώματα των κοπράνων
Κοιλιακό άλγος
ΔΙΑΓΝΩΣΗ
Η πλέον καθιερωμένη εξέταση για την ανίχνευση πολυπόδων του παχέος εντέρου είναι η κολονοσκόπηση. Κατά τη διάρκειά της, ο γαστρεντερολόγος εισάγει διαπρωκτικά ένα ειδικό, λεπτό, ευέλικτο εργαλείο που ονομάζεται κολονοσκόπιο. Εάν βρεθούν πολύποδες κι εφόσον αυτό είναι δυνατόν, αφαιρούνται εκείνη τη στιγμή.
Αφαίρεση πολύποδα με ενδοσκοπικό βρόγχο κατά τη διάρκεια κολονοσκόπησης
Η αξονική κολονογραφία ή εικονική κολονοσκόπηση (CT colonography. Virtual colonoscopy) μπορεί επίσης να χρησιμοποιηθεί για την εξέταση του παχέος εντέρου. Χρησιμοποιώντας μία ειδική τεχνική στον αξονικό τομογράφο υπάρχει η δυνατότητα λήψης εικόνων από το εσωτερικό του παχέος εντέρου και, μάλιστα, με μεγάλη ευκρίνεια. Αν και δεν απαιτείται η είσοδος του, κάποιες φορές, δυσάρεστου κολονοσκοπίου εντός του αυλού του εντέρου, ωστόσο η καλή προετοιμασία και ο καθαρισμός του εντέρου είναι απολύτως απαραίτητος και για την αξονική κολονογραφία, ενώ πριν την εξέταση γίνεται εμφύσηση αέρα μέσα από τον πρωκτό του ασθενούς, προκειμένου το παχύ έντερο να διαταθεί και η λήψη των εικόνων να είναι εφικτή. Ωστόσο, η ειδοποιός της διαφορά από την κολονοσκόπηση είναι η εξής: αν κατά τη διάρκεια της αξονικής κολονογραφίας εντοπισθούν ένας (ή περισσότεροι) πολύποδας ή όγκος, η επιτόπου αφαίρεση τους την ώρα της εξέτασης δεν είναι δυνατή και απαιτείται ο προγραμματισμός σε δεύτερο χρόνο μίας κολονοσκόπησης - και κατ´ επέκταση η για ακόμα μία φορά προετοιμασία του εντέρου με καθαρτικά - προκειμένου να αφαιρεθούν τα ευρήματα ή να γίνει λήψη ιστών για βιοψία.
Η κολονογραφία διενεργείται στον αξονικό τογράφο
Άλλες εξετάσεις που χρησιμοποιούνται για την ανίχνευση πολυπόδων είναι η δακτυλική εξέταση, για τους πολύποδες που βρίσκονται δστα τελευταία 5 εκατοστά του ορθού, η εξέταση κοπράνων για την ανίχνευση αίματος, οπότε απλά μπορεί να μπει η υποψία για την ύπαρξη πολύποδα ή καρκίνου στο παχύ έντερο, ο βαριούχος υποκλυσμός, ο οποίος τείνει να εγκαταλειφθεί μετά την έλευση της αξονικής κολονογραφίας και η σιγμοειδοσκόπηση, στην οποία χρησιμοποιείται ένα βραχύ κολονοσκόπιο, απαιτείται ηπιότερη προετοιμασία του εντέρου, και ελέγχεται μόνο το κατώτερο τμήμα του παχέος εντέρου και συγκεκριμένα το σιγμοειδές και το ορθό. Είναι εύκολα κατανοητό ότι η πλέον αξιόπιστη, πλήρης και, πολλές φορές, θεραπευτική εξέταση είναι η κολονοσκόπηση.
ΘΕΡΑΠΕΙΑ
Η αφαίρεση των πολυπόδων που εντοπίζονται κρίνεται άκρως απαραίτητη, γιατί δεν υπάρχει καμία εξέταση που να προσδιορίζει εάν και πότε ένας πολύποδας θα εξελιχθεί σε καρκίνο. Οι περισσότεροι πολύποδες μπορούν να αφαιρεθούν κατά τη διάρκεια της κολονοσκόπησης. Ευμεγέθεις πολύποδες μπορεί να απαιτήσουν περισσότερες από μία απόπειρες αφαίρεσης. Σε κάθε περίπτωση ο γαστρεντερολόγος είναι εκείνος που θα αποφασίσει αν ένας πολύποδας είναι ή όχι αφαιρέσιμος κολονοσκοπικά.
Σε ορισμένες περιπτώσεις, ο ασθενής θα χρειαστεί να υποβληθεί σε χειρουργική επέμβαση για την πλήρη και ασφαλή αφαίρεση ενός πολύποδα. Σε μία τέτοια περίπτωση σημασία δεν έχει μόνο το μέγεθος του πολύποδα, αλλά και άλλες παράμετροι, όπως η κλινική εικόνα του ασθενούς, η ποιότητα του εντέρου του, το προσωπικό και οικογενειακό του ιστορικό, η θέση του πολύποδα κ.ά.
ΠΟΡΕΙΑ ΤΟΥ ΑΣΘΕΝΟΥΣ ΜΕΤΑ ΤΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ
Αν ένας πολύποδας του παχέος εντέρου ή του ορθού αφαιρεθεί αποτελεσματικά, σπάνια επανεμφανίζεται στο ίδιο σημείο. Ωστόσο, τουλάχιστον το 30% των ασθενών θα αναπτύξουν νέους πολύποδες σε άλλες θέσεις του εντέρου μετά την πρώτη αφαίρεση. Για το λόγο αυτό, ο γιατρός σας θα σας συμβουλεύσει να υποβάλλεστε τακτικά σε εξετάσεις, κατά κύριο λόγο σε κολονοσκόπηση, για τον εντοπισμό νέων πολυπόδων. Ο ρυθμός επανάληψης του εν λόγω ελέγχου είναι συνήθως ανά 3 έως 5 έτη μετά από κάθε αφαίρεση πολυπόδων.
ΤΙ ΕΙΝΑΙ Ο ΧΕΙΡΟΥΡΓΟΣ ΠΑΧΕΟΣ ΕΝΤΕΡΟΥ ΚΑΙ ΠΡΩΚΤΟΥ;
Οι χειρουργοί παχέος εντέρου και πρωκτού είναι ειδικοί στη χειρουργική και στη μη χειρουργική θεραπεία των παθήσεων του παχέος εντέρου, του ορθού και του πρωκτού. Έχουν ολοκληρώσει ένα πλήρως δομημένο πρόγραμμα εξειδίκευσης και προηγμένης χειρουργικής εκπαίδευσης στη θεραπεία των ασθενειών αυτών, ενώ προηγουμένως έχουν πλήρως καταρτιστεί στη γενική χειρουργική και έχουν λάβει το σχετικό τίτλο ειδικότητας. Συνήθως έχουν πιστοποιηθεί ως ειδικοί χειρουργοί, έχοντας λάβει τίτλο εξειδίκευσης μετά την επιτυχή συμμετοχή τους σε σχετικές Ευρωπαϊκές ή Αμερικανικές εξετάσεις εξειδίκευσης. Είναι εξαιρετικά έμπειροι στην αντιμετώπιση τόσο των καλοήθων, όσο και των κακοήθων νόσων του παχέος εντέρου, του ορθού και του πρωκτού και είναι σε θέση να αξιολογήσουν διαγνωστικά, να οργανώσουν τον απαραίτητο έλεγχο των ασθενών, να προτείνουν την κατάλληλη θεραπευτική στρατηγική και να προβούν στην εξειδικευμένη χειρουργική θεραπεία των παθήσεων που άπτονται του ειδικότερου γνωστικού τους αντικειμένου.
Περισσότερα...
Οι ενημερωτικές πληροφορίες που παρατίθενται είναι αντίστοιχες με εκείνες που η Αμερικάνικη Εταιρεία Χειρουργών Παχέος Εντέρου και Πρωκτού (American Society of Colon and Rectal Surgeons, ASCRS) έχει επιλέξει να βρίσκονται στη διάθεση των ασθενών. Σκοπό έχουν να ενημερώσουν το ευρύ κοινό για τις πιο κοινές παθολογίες (καλοήθεις και κακοήθεις) που αφορούν στο παχύ έντερο, το ορθό και τον πρωκτό. Αυτό δεν σημαίνει ότι ο εκάστοτε ασθενής που θα ανατρέξει σε αυτές και, ενδεχομένως, θα αναγνωρίσει κάποια από τα δικά του συμπτώματα, αυτομάτως είναι και σε θέση με μόνη την ανάγνωσή τους να προβεί σε αυτοδιάγνωση, ή ίσως, και αυτοθεραπεία. Σε καμία περίπτωση δεν ακυρώνεται η επιτακτική ανάγκη και υποχρέωση του ασθενούς να προστρέξει σε έναν εξειδικευμένο χειρουργό, αμέσως μόλις παρατηρήσει το παραμικρό σύμπτωμα.
ΓΕΝΕΤΙΚΗ ΚΑΙ ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΠΑΧΕΟΣ ΕΝΤΕΡΟΥ
Τα γονίδια είναι οι βιοχημικές πληροφορίες που έχουμε κληρονομήσει από κάθε έναν από τους γονείς μας. Καθορίζουν ποικίλα φυσικά χαρακτηριστικά μας και μπορεί να μας προδιαθέτουν για ορισμένες ασθένειες. Πιθανώς όλοι οι καρκίνοι, ιδιαίτερα του παχέος εντέρου και του μαστού, επηρεάζονται από κληρονομικούς γενετικούς παράγοντες που ενδεχομένως αυξάνουν την πιθανότητα ένα άτομο να αναπτύξει κοκοήθεια.
Με άλλα λόγια, τα γονίδια είναι ο λόγος για τον οποίο ορισμένες ασθένειες, όπως ο καρκίνος του παχέος εντέρου, δηλαδή του κόλου και του ορθού (ορθοκολικός καρκίνος), τυχαίνουν συχνότερα σε ορισμένες οικογένειες. Για το λόγο αυτό, όταν επισκεπτόμαστε έναν εξειδικευμένου χειρουργού παχέος εντέρου και πρωκτού, είναι σημαντικό ο τελευταίος να λάβει ένα λεπτομερές οικογενειακό ιστορικό αναφορικά με τον καρκίνο.
ΥΠΑΡΧΟΥΝ ΔΙΑΦΟΡΟΙ ΤΥΠΟΙ ΚΑΡΚΙΝΟΥ ΤΟΥ ΠΑΧΕΟΣ ΕΝΤΕΡΟΥ;
Από γενετική άποψη, υπάρχουν τρεις μεγάλες κατηγορίες ορθοκολικού καρκίνου. Ακολουθούν τα ποσοστά συχνότητας που αντιστοιχούν σε κάθε κατηγορία:
Σποραδικός καρκίνος του παχέος εντέρου………………………………. 60-70%
Οικογενής καρκίνος του παχέος εντέρου………………………………… 30-40%
Κληρονομικά σύνδρομα καρκίνου του παχέος εντέρου…………………….4-6%
ΤΙ ΕΙΝΑΙ Ο ΣΠΟΡΑΔΙΚΟΣ ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΤΟΥ ΠΑΧΕΟΣ ΕΝΤΕΡΟΥ;
Ο σποραδικός καρκίνος του παχέος εντέρου εμφανίζεται συνήθως σε ασθενείς άνω των 60 ετών, χωρίς οικογενειακό ιστορικό ορθοκολικού καρκίνου. Ο 1 στους 18 ανθρώπους του Δυτικού κόσμου θα αναπτύξουν καρκίνο του παχέος εντέρου. Ασθενείς που τυγχάνει να είναι οι πρώτοι μέσα στην οικογένεια που αναπτύσσουν σποραδικό καρκίνο του παχέος εντέρου, θα πρέπει να ενθαρρύνονται να ενημερώνουν τους συγγενείς τους. Τα άτομα με οικογενειακό ιστορικό καρκίνου του παχέος εντέρου θα πρέπει να ξεκινούν τον προληπτικό τους έλεγχο σε μικρότερη ηλικία από εκείνη που ισχύει για τον γενικό πληθυσμό, δηλαδή πριν συμπληρώσουν τα 50 έτη ηλικίας. Συγκεκριμένα η προληπτική κολονοσκόπηση πρέπει να γίνεται από την ηλικία των 40 ετών ή τουλάχιστον 10 χρόνια πριν από την ηλικία διάγνωσης στον πάσχοντα συγγενή.
ΤΙ ΕΙΝΑΙ Ο ΟΙΚΟΓΕΝΗΣ ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΤΟΥ ΠΑΧΕΟΣ ΕΝΤΕΡΟΥ;
Μερικές οικογένειες έχουν προδιάθεση να αναπτύσσουν καρκίνο του παχέος εντέρου. Ιδιαίτερη ανησυχία πρέπει να εγείρεται όταν μία οικογένεια έχει περισσότερους από ένα μέλη με ορθοκολικό καρκίνο, ειδικά εάν ο καρκίνος εμφανίστηκε στον ασθενή πριν από την ηλικία των 50 ετών. Αν ένας συγγενής πρώτου βαθμού (γονέας, αδελφός ή παιδί) αναπτύξει ορθοκολικό καρκίνο, ο κίνδυνος εμφάνισης της νόσου στα μέλη της οικογένειάς του διπλασιάζεται. Άτομα με πρώτου βαθμού συγγενή που έχει διαγνωσθεί με ορθοκολικό καρκίνο θα πρέπει να αρχίσει τον προληπτκό του έλεγχο σε ηλικία 40 ετών ή 10 χρόνια νωρίτερα από την ηλικία στην οποία ο συγγενής του είχε διαγνωσθεί με καρκίνο, με προτίμηση στην ηλικία που συμπληρώνεται νωρίτερα.
ΠΟΙΟΙ ΕΙΝΑΙ ΟΙ ΚΛΗΡΟΝΟΜΙΚΟΙ ΤΥΠΟΙ ΚΑΡΚΙΝΟΥ ΤΟΥ ΠΑΧΕΟΣ ΕΝΤΕΡΟΥ ΚΑΙ ΤΟΥ ΟΡΘΟΥ;
Οι κληρονομικοί τύποι ορθοκολικού καρκίνου σχετίζονται με μία συγκεκριμένη γενετική ανωμαλία. Όσο οι γενετιστές συνεχίζουν την έρευνα για τον καθορισμό ορισμένων συνδρόμων, είναι πιθανό να ανακαλύψουν περισσότερα γονίδια που προδιαθέτουν για τον καρκίνο του παχέος εντέρου. Επί του παρόντος, μερικά από αυτά τα σύνδρομα είναι:
- Κληρονομικός μη πολυποδισιακός ορθοκολικός καρκίνος ή Σύνδρομο Lynch (Herediatry Non Polyposis Colorectal Cancer, HNPCC)
- Οικογενής αδενωματώδης πολυποδίαση (Familial Adenomatous Polyposis, FAP)
- Εξασθενημένη οικογενής αδενωματώδης πολυποδίαση (Attenuated Familial Adenomatous Polyposis, AFAP)
- Σύνδρομο Peutz-Jehger
- Σχετιζόμενη με το γονίδιο MYH πολυποδίαση (MYH- Associated Polyposis, MAP)
- Νεανική πολυποδίαση
ΤΙ ΕΙΔΟΥΣ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ ΣΧΕΤΙΚΑ ΜΕ ΤΟ ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ ΜΟΥ ΘΑ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΑΝΑΦΕΡΩ ΣΤΟΝ ΕΞΕΙΔΙΚΕΥΜΕΝΟ ΧΕΙΡΟΥΡΓΟ ΠΑΧΕΟΣ ΕΝΤΕΡΟΥ ΚΑΙ ΠΡΩΚΤΟΥ;
Οι πληροφορίες από το οικογενειακό σας ιστορικό που αφορούν ιδιαίτερα στα ακόλουθα σημεία, θα επιτρέψουν στον εξειδικευμένο χειρουργό παχέος εντέρου και πρωκτού να διαμορφώσει το καλύτερο πλάνο για την πρόληψη και τη θεραπεία.
- Όλα τα μέλη της οικογένειας και την κατά προσέγγιση ηλικία τους, όταν διεγνώσθησαν με πολύποδες του παχέος εντέρου ή με καρκίνο.
- Οικογενειακό ιστορικό των γυναικολογικών καρκίνων (των ωοθηκών ή της μήτρας)
ΠΩΣ ΘΑ ΑΞΙΟΠΟΙΗΣΕΙ Ο ΕΞΕΙΔΙΚΕΥΜΕΝΟΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΟΣ ΠΑΧΕΟΣ ΕΝΤΕΡΟΥ ΚΑΙ ΠΡΩΚΤΟΥ ΑΥΤΕΣ ΤΙΣ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ;
Ο εξειδικευμένος χειρουργός παχέος εντέρου και πρωκτού θα χρησιμοποιήσει αυτές τις πληροφορίες για να αξιολογήσει τον κίνδυνο ενός ατόμου για ανάπτυξη ορθοκολικού καρκίνου. Επιπλέον εκτίμηση του ασθενούς μπορεί να βοηθήσει στον εντοπισμό ενός καρκινικού συνδρόμου. Στα πλαίσια αυτής της προσπάθειας, πιθανόν να ζητηθεί από τον ασθενή να υποβληθεί σε κολονοσκόπηση, γενετική συμβουλευτική, γενετικό έλεγχο, τακτικές εξετάσεις παρακολούθησης και, ίσως, να παραπεμφθεί και σε άλλες ιατρικές ειδικότητες.
ΤΙ ΕΙΝΑΙ Ο ΧΕΙΡΟΥΡΓΟΣ ΠΑΧΕΟΣ ΕΝΤΕΡΟΥ ΚΑΙ ΠΡΩΚΤΟΥ;
Οι χειρουργοί παχέος εντέρου και πρωκτού είναι ειδικοί στη χειρουργική και στη μη χειρουργική θεραπεία των παθήσεων του παχέος εντέρου, του ορθού και του πρωκτού. Έχουν ολοκληρώσει ένα πλήρως δομημένο πρόγραμμα εξειδίκευσης και προηγμένης χειρουργικής εκπαίδευσης στη θεραπεία των ασθενειών αυτών, ενώ προηγουμένως έχουν πλήρως καταρτιστεί στη γενική χειρουργική και έχουν λάβει το σχετικό τίτλο ειδικότητας. Συνήθως έχουν πιστοποιηθεί ως ειδικοί χειρουργοί, έχοντας λάβει τίτλο εξειδίκευσης μετά την επιτυχή συμμετοχή τους σε σχετικές Ευρωπαϊκές ή Αμερικανικές εξετάσεις εξειδίκευσης. Είναι εξαιρετικά έμπειροι στην αντιμετώπιση τόσο των καλοήθων, όσο και των κακοήθων νόσων του παχέος εντέρου, του ορθού και του πρωκτού και είναι σε θέση να αξιολογήσουν διαγνωστικά, να οργανώσουν τον απαραίτητο έλεγχο των ασθενών, να προτείνουν την κατάλληλη θεραπευτική στρατηγική και να προβούν στην εξειδικευμένη χειρουργική θεραπεία των παθήσεων που άπτονται του ειδικότερου γνωστικού τους αντικειμένου.
OTAN ΤΑ ΚΥΤΤΡΑ TΡΕΛΑΙΝΟΝΤΑΙ…
Ο καρκίνος αποτελεί μία κατάσταση που προκαλεί το φόβο σε κάθε άνθρωπο, ακόμη και σε αυτούς που στερούνται ιδιαίτερης ιατρικής πληροφόρησης.
Κι αυτό γιατί η ύπαρξή του αποτελούσε και, δυστυχώς και σήμερα, εξακολουθεί να αποτελεί τον προάγγελο του τέλους της ζωής του ανθρώπου που είχε την ατυχία να πληγεί από την «επάρατη» νόσο.
Η ασθένεια αυτή χωρίς, πολλές φορές, οριστική και αποτελεσματική θεραπεία είναι, πέρα από κοινό και σημαντικό πρόβλημα που ελκύει το ενδιαφέρον των ιατρών κάθε ειδικότητας, ένα βασανιστικό κοινωνικο-οικονομικό πρόβλημα, που χρειάζεται πολλές φορές πολυδιάστατη αντιμετώπιση.
Χωρίς υπερβολή αυτή η μάστιγα της ανθρωπότητας που λέγεται καρκίνος συνιστά τη δεύτερη αιτία θανάτου μετά τις νόσους της καρδιάς και των αγγείων. Στον πλανήτη μας, κάθε χρόνο, αφανίζονται 7 εκατομμύρια άνθρωποι από τον καρκίνο, παρά τις αγωνιώδεις, αρκετές φορές, προσπάθειες της ιατρικής επιστήμης να σώσει τις ζωές αυτών των ανθρώπων από πρόωρο θάνατο. Ένας στους 4 ανθρώπους θα αναπτύξει καρκίνο στη διάρκεια της ζωής τους. Συχνότερος καρκίνος στους άνδρες είναι ο καρκίνος του προστάτη, ενώ στις γυναίκες ο καρκίνος του μαστού.
ΤΙ ΕΙΝΑΙ Ο ΚΑΡΚΙΝΟΣ;
Ο οργανισμός μας είναι ουσιαστικά ένα σύμπλεγμα οργάνων, όπως η καρδιά, το έντερο, ο εγκέφαλος, το δέρμα κλπ., που συνεργάζονται μεταξύ τους με θαυμαστό τρόπο, με αποτέλεσμα την ύπαρξη του τελειότερου όντος, του ανθρώπου.
Τα όργανα αποτελούνται από μικροσκοπικές μονάδες, που δε φαίνονται με γυμνό μάτι και ονομάζονται κύτταρα.
Τα κύτταρα ως επί το πλείστον συνεχώς αναγεννώνται, δηλαδή μερικά από αυτά πεθαίνουν και κάποια άλλα πολλαπλασιάζονται για να δώσουν γένεση σε καινούργια, «φρέσκα» κύτταρα. Έτσι η λειτουργία των οργάνων διατηρείται ικανοποιητική και επαρκής.
Ο τρόπος και ρυθμός πολλαπλασιασμού βρίσκεται κάτω από έναν αυστηρό έλεγχο, που καθορίζεται από τις πληροφορίες από το ίδιο το γενετικό υλικό, το μόριο του DNA που βρίσκεται μέσα στα ίδια τα κύτταρα. Αυτό αποτελείται από «γονίδια», τα οποία θα μπορούσαν να παραλληλιστούν με τα «μικροτσίπ» των ηλεκτρονικών υπολογιστών.
Αυτά ακριβώς τα γονίδια έχουν μέσα τους αποθηκευμένες πληροφορίες και οδηγίες για τις λειτουργίες του κυττάρου. Έτσι τα γονίδιά "διατάζουν" τον τρόπο με τον οποίο θα δημιουργηθούν οι πρωτεΐνες και οι άλλες ουσίες που θα διατηρήσουν το κύτταρο στη ζωή, αλλά και "καθορίζουν" το ρυθμό πολλαπλασιασμού των κυττάρων.
Αν, όμως, κάποιο λάθος συμβεί στο "γονίδιο" ή στη "μεταφορά της πληροφορίας", τότε "χάνεται" ο έλεγχος και τα κύτταρα αρχίζουν να πολλαπλασιάζονται ανεξέλεγκτα, άναρχα και "τρελά". Τότε πολλά "παθολογικά" κύτταρα συγκεντρώνονται μαζί και δημιουργούν μία μάζα μέσα στο όργανο στο οποίο ανήκουν. Αυτή η μάζα ή ο "όγκος" ονομάζεται καρκίνος.
Το ερώτημα που εύλογα γεννιέται είναι τι κάνει τα κύτταρα να χάνουν τον έλεγχό τους και να αποκτούν αυτή την ανώμαλη συμπεριφορά. Με άλλα λόγια τι οδηγεί στην ανάπτυξη του καρκίνου, στην "καρκινογένεση"; Οι γνώσεις μας έχουν εμπλουτιστεί σημαντικά τις τελευταίες δεκαετίες.
Μέσα στα κύτταρα υπάρχουν πολλές φορές ευπαθή γονίδια με τάση να απορρυθμιστούν. Αυτά τα "γονίδιά του καρκίνου", γνωστά ως "ογκογονίδια", αποτελούν ένα διαρκή εσωτερικό εχθρό, που βρίσκεται μέσα στα κύτταρα του οργανισμού, τις περισσότερες φορές από τη γέννηση του ανθρώπου. Βρίσκονται, όμως, σε καταστολή. Εξωτερικά ερεθίσματα είναι, ωστόσο, ικανά να τα αφυπνίσουν και να τα κάνουν να δίνουν "καρκινογενετικές" πληροφορίες. Αυτά τα εξωτερικά ερεθίσματα έχουν άμεση σχέση με το περιβάλλον μας, τον τρόπο ζωής μας, και βέβαια με την έκθεσή μας σε χημικές ουσίες που έχουν "καρκινογόνο" δράση.
Ο καπνός του τσιγάρου, οι ρύποι της ατμόσφαιρας, βιομηχανικά απόβλητα, συντηρητικά τροφών και άλλες ουσίες που περιέχονται στα τρόφιμα, η υπέρμετρη κατανάλωση αλκοόλ αποτελούν μερικά μόνο παραδείγματα τέτοιων "καρκινογόνων" παραγόντων. Ένας στους τρεις καρκίνους του ανθρώπινου είδους σχετίζεται με το κάπνισμα. Έτσι το τσιγάρο και τα αλλά παράγωγα του καπνού ενοχοποιούνται για καρκίνο του πνεύμονα, του στόματος, του λάρυγγα, του παγκρέατος και του ουροποιητικού συστήματος.
Ένας στους τρεις θανάτους από καρκίνο οφείλεται σε ένα βαθμό στον τρόπο διατροφής. Καρκινογόνα υπάρχουν τόσο στις ωμές όσο και στις παρασκευασμένες τροφές. Σύγχρονα δεδομένα υποστηρίζουν ότι οι αυξημένες ποσότητες λίπους, αλλά και η παχυσαρκία ευνοούν την ανάπτυξη καρκίνων, ενώ τροφές πλούσιες σε φυτικές (λαχανικά, δημητριακά) και βιταμίνες Α, C και Ε θεωρούνται προστατευτικές.
Οι υπέρυθρες ακτίνες της ηλιακής ακτινοβολίας σχετίζονται με τον καρκίνο του δέρματος, αλλά και η ραδιενεργός ακτινοβολία επιδρά στην ανάπτυξη καρκίνου. Αρκεί να θυμηθούμε την πυρηνική καταστροφή της Χιροσίμα στην Ιαπωνία, αλλά και το πυρηνικό ατύχημα στο Τσέρνομπιλ της Ρωσίας που οδήγησαν στην αυξημένη ανάπτυξη καρκίνων στους κατοίκους των περιοχών αυτών, για δεκαετίες μετά τα γεγονότα.
Διάφοροι ιοί είναι εν μέρει καρκινογενετικοί. Ο ιός της ηπατίτιδας Β, για παράδειγμα, μπορεί να προκαλέσει καρκίνο στο συκώτι. Ο σεξουαλικά μεταδιδόμενος ιός των ανθρώπινων θηλωμάτων, γνωστός ως HPV, είναι ο κύριος ένοχος για την ανάπτυξη καρκίνου τραχήλου της μήτρας στις γυναίκες.
Υπάρχουν και «κληρονομικοί καρκίνοι», στους οποίους η προδιάθεση για ανάπτυξη καρκίνου «μεταβιβάζεται» από τον πατέρα ή τη μητέρα στο παιδί μέσω του γενετικού τους υλικού. Η τάση κάθε ανθρώπου να αναπτύξει καρκίνο είναι διαφορετική. Αυτό οφείλεται στην ισχυρότερη γενετική δομή τους, με την έννοια ότι τα καρκινικά τους γονίδια δεν αφυπνίζονται εύκολα, αλλά και στην επαρκέστερη ανοσολογική τους αντίσταση, δηλαδή στην ικανότητα των ανθρώπινων οργανισμών να καταπολεμούν τα καρκινικά κύτταρα πριν αυτά εκτραπούν και δημιουργήσουν όγκο. Αυτοί είναι οι ενδογενείς μηχανισμοί προστασίας του ανθρώπινου είδους ενάντια στον καρκίνο.
ΠΡΟΛΗΨΗ: ΠΡΩΤΗ ΓΡΑΜΜΗ ΑΜΥΝΑΣ
Σήμερα σε όλες τις προηγμένες χώρες του κόσμου εφαρμόζονται προγράμματα και καταστρώνονται στρατηγικές υγειονομικής κατεύθυνσης με στόχο τη μείωση του κινδύνου για την ανάπτυξη του καρκίνου. Αυτή ακριβώς η προστασία του πληθυσμού από τον καρκίνο αποτελεί την πρωτογενή πρόληψη. Από την άλλη πλευρά, είναι γνωστό ότι ο χρόνος ζωής ενός καρκινοπαθούς εξαρτάται, εκτός από το είδος του καρκίνου και το όργανο που προσβάλλει, και από το λεγόμενο «στάδιο» της νόσου, δηλαδή από το πόσο νωρίς γίνεται αντιληπτό ότι ο ασθενής πάσχει από καρκίνο.
Η επιβίωση είναι πολύ καλύτερη, όταν ο καρκίνος αντιμετωπιστεί στο αρχικό «στάδιο» της εξέλιξής του. Γι’ αυτό η έγκαιρη διάγνωση αποτελεί αναπόσπαστο κομμάτι του προληπτικού ελέγχου του πληθυσμού. Η ανακάλυψη, λοιπόν, του καρκίνου σε πρώιμο στάδιο ή ακόμη και σε προκαρκινικό στάδιο συνιστά τη δευτεροβάθμια πρόληψη κατά του καρκίνου.
Οι κίνδυνοι που συμβάλλουν στην ανάπτυξη του καρκίνου, οι οποίοι προκαλούνται από τους ίδιους τους ανθρώπους, το περιβάλλον και τον τρόπο της ζωής τους, είναι ο στόχος της πρωτογενούς πρόληψης. Έτσι φαίνεται ότι κάθε άνθρωπος από μόνος του μπορεί να κάνει πολλά για να περιορίσει τον κίνδυνο να εμφανίσει καρκίνο. Το κάπνισμα και ο τρόπος διατροφής εμπλέκονται σε πάνω από τους μισούς θανάτους από καρκίνο. Η ρύπανση του περιβάλλοντος, οι επαγγελματικοί κίνδυνοι, η υπέρμετρη χρήση του οινοπνεύματος, οι ιοί, οι ιδιαιτερότητες της σεξουαλικής ζωής παίζουν επίσης σημαντικό ρόλο. Ανάμεσα στις πολλές βλαβερές ουσίες του καπνού του τσιγάρου, η πίσσα ερεθίζει τους πνεύμονες και, εκτός του καρκίνου, προκαλεί και άλλες παθήσεις, όπως χρόνια βρογχίτιδα και εμφύσημα. Αυτοί που καπνίζουν δύο πακέτα τσιγάρα την ημέρα εμφανίζουν δεκαπλάσιο κίνδυνο καρκίνου του πνεύμονα σε σχέση με αυτούς που δεν καπνίζουν. Το κάπνισμα σε κλειστούς χώρους οδηγεί στο γνωστό «παθητικό κάπνισμα» και στους μη καπνίζοντες. Η παραμονή για μερικές ώρες σε περιβάλλον με πυκνό καπνό μπορεί και να μεταφράζεται σε κάπνισμα 5-10 τσιγάρων!
Ένας άλλος στρατηγικός τρόπος ενάντια στον καρκίνο είναι οι αλλαγές στη δίαιτα των ανθρώπων. Η αποφυγή του λίπους και η άφθονη χορήγηση προφυλακτικών ουσιών μέσω της διατροφής πιστεύεται ότι βοηθούν στην πρόληψη της εμφάνισης του καρκίνου. Μελέτες μάλιστα έχουν δείξει ότι μεταξύ άλλων οι βιταμίνες Α, C και Ε, η καροτίνη, το σελήνιο και τα πράσινα λαχανικά έχουν προστατευτικές ιδιότητες.
Επίσης, η ασπιρίνη και παρόμοια με αυτή φάρμακα είναι σε θέση να παρεμποδίσουν τη δημιουργία και την εξέλιξη ορισμένων καρκίνων, όπως του παχέος εντέρου.
Ο κίνδυνος του καρκίνου ελλοχεύει και στον εργασιακό χώρο. Εργαζόμενοι σε ναυπηγεία, μεταλλεία και σε βιομηχανίες χημικών προϊόντων εκτίθενται σε πληθώρα επιβαρυντικών ουσιών και ως εκ τούτου επιβάλλεται να λαμβάνονται προληπτικά μέτρα από τον εργοδότη. Τέλος, η αποφυγή της υπέρμετρης έκθεσης στην υπεριώδη ακτινοβολία του ήλιου, ιδιαίτερα τους καλοκαιρινούς μήνες, παρέχει προστασία έναντι του καρκίνου του δέρματος.
Όπως αναφέρθηκε, η αναγνώριση ενός όγκου (καλοήθους ή κακοήθους), όταν είναι πολύ μικρός, δηλαδή σε αρχόμενο στάδιο, συνιστά «πρώιμη διάγνωση» και αποτελεί στόχο των στρατηγικών δευτερογενούς πρόληψης. Για το λόγο αυτό οργανισμοί υγείας ενάντια στον καρκίνο ενημερώνουν τους πολίτες κυρίως μέσω των ΜΜΕ για διάφορα συμπτώματα που ενδέχεται να δηλώνουν την «αρχή» ενός καρκίνου, όπως: αφύσικες αιμορραγίες, ύπαρξη διογκώσεων στο μαστό, ξαφνική απώλεια βάρους, απότομες αλλαγές στις κενώσεις, αλλαγές στην εμφάνιση μίας ελιάς του δέρματος, επίμονος βήχας ή βραχνάδα κ.λ.π. Όλοι μας πρέπει να είμαστε ενημερωμένοι και να απευθυνόμαστε στον γιατρό αμέσως μόλις παρατηρήσουμε κάποιο σύμπτωμα.
Η έγκαιρη αναγνώριση ορισμένων καρκίνων είναι δυνατή με τη χρήση ορισμένων ειδικών εξετάσεων στις οποίες πρέπει όλοι να υποβάλλονται για να παραμείνουν υγιείς. Η εξέταση Παπανικολάου (Pap test) δεν πρέπει να παραλείπεται από τον ετήσιο γυναικολογικό έλεγχο κάθε γυναίκας μετά την έναρξη της σεξουαλικής της ζωής κι αυτό γιατί προλαμβάνει τον καρκίνο του τραχήλου της μήτρας.
Η έγκαιρη διάγνωση του καρκίνου του μαστού είναι σήμερα δυνατή με τη χρήση ειδικής ακτινογραφίας, της μαστογραφίας, που πρέπει να γίνεται σε όλες τις γυναίκες ανά 1-2 χρόνια, ξεκινώντας από την ηλικία των 35-40 ετών. Δεν πρέπει να ξεχνάμε ότι από τον καρκίνο του μαστού θα προσβληθεί 1 στις 10 γυναίκες του δυτικού κόσμου, αλλά και ότι υπάρχει δυνατότητα οριστικής θεραπείας του, εάν διαγνωσθεί εγκαίρως. Όλες οι γυναίκες πρέπει να γνωρίζουν ότι οφείλουν να «αυτοεξετάζονται» μία φορά το μήνα και να απευθύνονται χωρίς καμία καθυστέρηση στο γιατρό μόλις αντιληφθούν κάποια διόγκωση σε έναν από τους μαστούς τους.
Από την ηλικία των 50 ετών είναι χρήσιμο να ξεκινά και ο τακτικός έλεγχος για τον καρκίνο του παχέος εντέρου, ο οποίος αποτελεί τη δεύτερη αιτία θανάτου από καρκίνο στις δυτικές κοινωνίες. Σε πρώτο βαθμό η κολονοσκόπηση και δευτερευόντως η αξονική κολονογραφία, η εξέταση των κοπράνων για ανίχνευση αίματος και η δακτυλική εξέταση αποτελούν τα απαραίτητα μέσα του ελέγχου αυτού.
Ο «ΔΩΔΕΚΑΛΟΓΟΣ» ΚΑΤΑ ΤΟΥ ΚΑΡΚΙΝΟΥ
- Μην καπνίζετε.
- Μην κάνετε κατάχρηση αλκοόλ.
- Αποφεύγετε την υπερβολική έκθεση στον ήλιο.
- Τρώτε άφθονα φρούτα, λαχανικά και γενικά τροφές πλούσιες σε φυτικές ίνες.
- Ακολουθείτε τις οδηγίες υγιεινής και ασφάλειας.
- Περιορίστε τις τροφές που είναι πλούσιες σε λιπαρά και υπεύθυνες για την παχυσαρκία.
- Επισκεφθείτε το γιατρό σας εάν έχετε επίμονα συμπτώματα, όπως αιμορραγία, απώλεια βάρους, βήχα, βραχνάδα, αλλαγή στις κενώσεις κ.ά.
- Επισκεφθείτε το γιατρό σας αν παρατηρήσετε ένα ογκίδιο στο μαστό σας ή αλλαγή στο μέγεθος και στο χρώμα σε ελιά του δέρματος.
- Μην παραλείπετε το τεστ Παπανικολάου.
- Μην παραλείπετε τη μαστογραφία.
- Προγραμματίστε την κολονοσκόπησή σας σε ηλικία 50 ετών ή και από τα 40, όταν υπάρχει οικογενειακό ιστορικό προσβολής από καρκίνο.
- Οι άνδρες εξεταστείτε από ουρολόγο, όσον αφορά τον προστάτη σας, σε ηλικία 50 ετών.
Η ακράτεια του εντέρου, γνωστή και ως πρωκτική ακράτεια ή ακράτεια κοπράνων ορίζεται ως η απώλεια της σωστής λειτουργίας του σφιγκτηριακού μηχανισμού του πρωκτού και η αδυναμία του ασθενούς να καθυστερήσει την αφόδευση έως ότου βρεθεί σε κοινωνικά αποδεκτές συνθήκες (π.χ. τουαλέτα) για την επίτευξη του σκοπού αυτού. Ο ασθενής που πλήγεται από συμπτώματα ακράτειας βασανίζεται, συνεπώς, από μια συνεχή ή διαλείπουσα ακούσια απώλεια εντερικού περιεχομένου, δηλαδή αερίων, υγρών ή και στερεών κοπράνων. Αποτελεί, αναντίρρητα, μια νοσολογική οντότητα με κυριολεκτικά αναπηρική επίδραση στην ποιότητα ζωής του ή της άτυχου ασθενούς. Η παρουσία της έχει την πλέον δυσμενή συνέπεια στη σημαντική λειτουργία της αφόδευσης.
Η ακράτεια αυτού του τύπου, περισσότερο και από την άλλη γνωστή ακράτεια, αυτή των ούρων, προκαλεί καταστροφική υποβάθμιση της καθημερινότητας των ασθενών που πάσχουν από αυτή, λόγω των σημαντικών σωματικών, ψυχολογικών και κοινωνικών περιορισμών. Έτσι, οι ασθενείς που είναι ακόμη δραστήριοι αναγκάζονται να τροποποιήσουν την εργασία τους, τα ταξίδια τους και τα χόμπυ τους και, αν δεν τα καταφέρουν να τα προσαρμόσουν στο πρόβλημά τους, πολλές φορές, αναγκάζονται ακόμη και να αποσυρθούν από πολλές κοινωνικές δραστηριότητες.
Η κατάσταση αυτή καθίσταται ακόμη πιο σοβαρή και η ουσιαστική αντιμετώπισή της γίνεται πιο δύσκολη, διότι οι συγκεκριμένοι ασθενείς αισθάνονται ιδιαίτερη αμηχανία για το προβλημά τους και, τις περισσότερες φορές, δεν προστρέχουν στην αναζήτηση ιατρικής βοήθειας. Αντιθέτως επαφίενται στην καθημερινή χρήση απορροφητικής πάνας, στον περιορισμό των εξόδων από το σπίτι και στην απόσυρση. Έτσι, η απραγία στην αναζήτηση θεραπείας μπορεί να οδηγήσει σε κοινωνική απομόνωση και σε σημαντική μείωση της ποιότητας της ζωής του ασθενούς.
Η αποκάλυψη της κατάστασης αυτής γίνεται από τον ειδικό ιατρό μετά από ερωτήσεις προς τον ασθενή, με τις οποίες μπορεί να εκμαιεύσει την ύπαρξη και το μέγεθος του προβλήματος. Πέρα από την αμηχανία και την ντροπή, οι περισσότεροι ασθενείς θεωρούν το πρόβλημά τους μη θεραπεύσιμο, πράγμα, βέβαια το οποίο δεν αληθεύει. Το ατυχές γεγονός της υπόθεσης αυτής είναι το ότι και οι φορείς της υγείας, ιατροί ή και νοσηλευτές που τυχαίνει να έρχονται σε επαφή με περιπτώσεις ακράτειας εντέρου δεν γνωρίζουν, πάντα, ότι οι περισσότερες μορφές ακράτειας είναι θεραπεύσιμες. Ακόμη και οι ιατροί, που θέλουν να βοηθήσουν τέτοιους άτυχους ασθενείς, πολλές φορές τους κατευθύνουν στο να χρησιμοποιούν πάνες.
Λόγω του κοινωνικού «στίγματος» που συνοδεύει την εντερική ακράτεια η συχνότητα του προβλήματος είναι δύσκολο να υπολογιστεί. Επιδημιολογικές μελέτες που έγιναν στο γενικό πληθυσμό και καθοδηγήθηκαν από τα τμήματα Χειρουργικής Παχέος Εντέρου και Πρωκτού γνωστών νοσηλευτικών ιδρυμάτων της Αμερικής, όπως της Mayo Clinic, έδειξαν πως η συχνότητα της ακράτειας μπορεί να φθάνει ή και να ξεπερνά το 5%, ποσοστό σημαντικά υπολογίσιμο όταν αναφερόμαστε στο γενικό πληθυσμό. Ένας στους τρείς ασθενείς είναι πάνω από 65 ετών και δύο στους τρείς γυναίκες. Μάλιστα το ένα τρίτο από αυτούς βασανίζονται από τη σοβαρότερη μορφή ακράτειας, την ακράτεια των στερεών κοπράνων, ενώ οι υπόλοιποι από αδυναμία συγκράτησης αερίων. Από τέτοιες ολοκληρωμένες μελέτες ευρέους βεληνεκούς φάνηκε ότι μόνο ένας στους τρεις ασθενείς είχε ποτέ συζητήσει το πρόβλημά του με κάποιον ιατρό.
Οι παραπάνω παρατηρήσεις επιφώτισαν και έδωσαν νέες διαστάσεις σε αυτό το μάλλον υποτιμημένο αριθμητικά «σιωπηλό βασανιστήριο». Το κοινωνικο-οικονομικό αντίκτυπο διαφαίνεται και από το ότι η ακράτεια αποτελεί τη δεύτερη αιτία εγκλεισμού των ηλικιωμένων στα Αμερικάνικα γηροκομεία, ενώ τα ετήσια έξοδα σε πάνες για το γηριατρικό αυτό πληθυσμό ξεπερνούν τα $400.000. Στην Αγγλία έχει θεσπιστεί ειδικότητα νοσηλευτού/-ριας που ασχολείται με τις ιδιαίτερες ανάγκες των ασθενών με ακράτεια και είναι γνωστή ως Σύμβουλος Ακράτειας (Continence Adviser).
Οι μαιευτικές κακώσεις αποτελούν την πιο συχνή αιτία ακράτειας, αν μάλιστα ληφθεί υπόψη ότι μία στις τρεις γυναίκες παρουσιάζουν κάποια, έστω και παροδική ακράτεια κοπράνων μετά από ακόμη και φυσιολογικό κολπικό τοκετό. Ρήξεις των σφιγκτήρων του πρωκτού που συμβαίνουν κατά τη διάρκεια του τοκετού μπορεί να εμφανίσουν τα δυσμενή τους αποτελέσματα στην εγκράτεια των κοπράνων ακόμη και πολλά χρόνια μετά, όταν η γυναίκα μπαίνει στη λεγόμενη τρίτη ηλικία με τα γνωστά συνεπακόλουθα της γήρανσης και χαλάρωσης των ιστών. Η αναπόφευκτη χάλαση των σφιγκτήρων σε συνδυασμό με τους τραυματισμούς που είχε υποστεί ο σφιγκτήρας του πρωκτού στους προηγούμενους τοκετούς μπορεί να αποτελέσουν το έδαφος για την ανάπτυξη ακράτειας.
Τροποποιημένο από https://www.fascrs.org
Εκτός όμως από την τυπική ηλικιωμένη ασθενή με προηγούμενες μαιευτικές κακώσεις, η ακράτεια του εντέρου μπορεί να συμβεί μετά από δύσκολες επεμβάσεις στην ορθοπρωκτική χώρα, όπως για αιμορροΐδες, συρίγγια ή ραγάδες ή και τραυματισμούς της πυέλου μετά από ατυχήματα. Συγγενείς ανατομικές ανωμαλίες και νευρολογικές παθήσεις μπορούν να αποτελέσουν αίτια ακράτειας.
Στην προσεκτική κλινική εκτίμηση του πρωκτού, μπορεί εύκολα να εντοπισθεί ένας προφανής τραυματισμός των μυών του πρωκτού. Επιπλέον, ένα ειδικό υπερηχογράφημα, που λέγεται διαπρωκτικό υπερηχογράφημα προσφέρει ανεκτίμητες πληροφορίες, αφού αναδεικνύει το έλλειμμα ή τα ελλείμματα του σφιγκτήρα, οπότε επιλέγονται οι ασθενείς που μπορεί να υποβληθούν σε χειρουργική διόρθωση του σφιγκτήρα. Πρόσθετες εξετάσεις μπορεί να απαιτηθούν, προκειμένου να αξιολογηθεί η λειτουργία των μυών και των νεύρων που εμπλέκονται στη λειτουργία της αφόδευσης.
Ελαφριές μορφές ακράτειας μπορούν να αντιμετωπιστούν με τροποποιήσεις στη διατροφή, με φαρμακευτική αγωγή (χρήση σκευασμάτων που προκαλούν δυσκοιλιότητα, λήψη φαρμάκων για συνυπάρχουσα κολίτιδα ή διάρροια) και με κάποια συντηρητικά μέσα όπως η βιοανάδραση. Είναι γεγονός πως οι συντηρητικές μέθοδοι θεραπείας μπορούν να επιτύχουν θετικά αποτελέσματα σε μικρής βαρύτητας ακράτειες, δεν είναι όμως ικανοποιητικές σε ακράτειες μεγαλύτερης βαρύτητας. Επίσης και, ιδιαίτερα η βιοανάδραση, απαιτούν μακροχρόνια και υψηλού επιπέδου επικοινωνία και συνεργασία μεταξύ του θεράποντα ιατρού και του ασθενή.
Η σοβαρή ακράτεια και η ακράτεια στερεών κοπράνων αντιμετωπίζεται με κάποια χειρουργική μέθοδο. Στην Αμερική και σε ορισμένα κέντρα της Ευρώπης χειρουργοί με ιδιαίτερη εξειδίκευση στην αντιμετώπιση παθήσεων παχέος εντέρου, ορθού και πρωκτού χρησιμοποιούν μεθόδους όπως τη σφιγκτηροπλαστική, τη μεταφορά μυός από το μηρό και την τοποθέτηση του τεχνητού σφιγκτήρα με ποσοστά επιτυχίας πάνω από 60%. Οι επεμβάσεις αυτές, ωστόσο δεν παύει να αποτελούν εξειδικευμένα χειρουργεία, που απαιτούν εκπαίδευση και ειδική ενασχόληση. Οι περισσότερες μαιευτικές κακώσεις μπορούν ναν διορθωθούν με χειρουργική αποκατάσταση των μυών ακολουθώντας την εφαρμογή της επέμβασης που είναι γνωστή ως αλληλοεπικαλυπτόμενη σφιγκτηροπλαστική.
Αλληλοεπικαλυπτόμενη σφιγκτηροπλαστική (Aπό: Wexner & Fleshman: Colon and Rectal Surgery: Anorectal Operations)
Πολλοί τύποι ακράτειας ανταποκρίνονται ικανοποιητικά με τη διέγερση των νεύρων που ελέγχουν τους μύες και το δέρμα του πρωκτού, η οποία επιτυγχάνεται με την εμφύτευση ηλεκτροδίων στη σπονδυλική στήλη και ειδικού βηματοδότη κάτω αοπό το δέρμα του/της ασθενούς για τον έλεγχο των συσπάσεων του σφιγκτήρα. Αυτή η ιδιαίτερα δημοφιλής μέθοδος σε Ευρώπη και Αμερική είναι γνωστή ως ιερά νευροδιέγερση (Sacral Neurostimulation, SNS).
ΤΙ ΕΙΝΑΙ Ο ΧΕΙΡΟΥΡΓΟΣ ΠΑΧΕΟΣ ΕΝΤΕΡΟΥ ΚΑΙ ΠΡΩΚΤΟΥ;
Οι χειρουργοί παχέος εντέρου και πρωκτού είναι ειδικοί στη χειρουργική και στη μη χειρουργική θεραπεία των παθήσεων του παχέος εντέρου, του ορθού και του πρωκτού. Έχουν ολοκληρώσει ένα πλήρως δομημένο πρόγραμμα εξειδίκευσης και προηγμένης χειρουργικής εκπαίδευσης στη θεραπεία των ασθενειών αυτών, ενώ προηγουμένως έχουν πλήρως καταρτιστεί στη γενική χειρουργική και έχουν λάβει το σχετικό τίτλο ειδικότητας. Συνήθως έχουν πιστοποιηθεί ως ειδικοί χειρουργοί, έχοντας λάβει τίτλο εξειδίκευσης μετά την επιτυχή συμμετοχή τους σε σχετικές Ευρωπαϊκές ή Αμερικανικές εξετάσεις εξειδίκευσης. Είναι εξαιρετικά έμπειροι στην αντιμετώπιση τόσο των καλοήθων, όσο και των κακοήθων νόσων του παχέος εντέρου, του ορθού και του πρωκτού και είναι σε θέση να αξιολογήσουν διαγνωστικά, να οργανώσουν τον απαραίτητο έλεγχο των ασθενών, να προτείνουν την κατάλληλη θεραπευτική στρατηγική και να προβούν στην εξειδικευμένη χειρουργική θεραπεία των παθήσεων που άπτονται του ειδικότερου γνωστικού τους αντικειμένου.
Οι ενημερωτικές πληροφορίες που παρατίθενται είναι αντίστοιχες με εκείνες που η Αμερικάνικη Εταιρεία Χειρουργών Παχέος Εντέρου και Πρωκτού (American Society of Colon and Rectal Surgeons, ASCRS) έχει επιλέξει να βρίσκονται στη διάθεση των ασθενών. Σκοπό έχουν να ενημερώσουν το ευρύ κοινό για τις πιο κοινές παθολογίες (καλοήθεις και κακοήθεις) που αφορούν στο παχύ έντερο, το ορθό και τον πρωκτό. Αυτό δεν σημαίνει ότι ο εκάστοτε ασθενής που θα ανατρέξει σε αυτές και, ενδεχομένως, θα αναγνωρίσει κάποια από τα δικά του συμπτώματα, αυτομάτως είναι και σε θέση με μόνη την ανάγνωσή τους να προβεί σε αυτοδιάγνωση, ή ίσως, και αυτοθεραπεία. Σε καμία περίπτωση δεν ακυρώνεται η επιτακτική ανάγκη και υποχρέωση του ασθενούς να προστρέξει σε έναν εξειδικευμένο χειρουργό, αμέσως μόλις παρατηρήσει το παραμικρό σύμπτωμα.
Η νόσος Crohn είναι μια χρόνια φλεγμονώδης νόσος αγνώστου αιτιoλογίας που μπορεί να προσβάλλει οποιοδήποτε σημείο του γαστρεντερικού σωλήνα. Μπορεί, ωστόσο, να προσβάλλει και άλλα όργανα του σώματος, όμως η συνηθέστερη θέση εμφάνισής της είναι ο πεπτικός σωλήνας.
Παρά το γεγονός ότι η φαρμακευτική αντιμετώπιση της νόσου είναι η πρώτη επιλογή, η χειρουργική επέμβαση ενδείκνυται ή και επιβάλλεται σε συγκεκριμένες περιπτώσεις.
Οι ασθενείς με νόσο Crohn είναι συνήθως νέοι. Συχνά η νόσος εμφανίζεται μετά το πέρας της εφηβείας ή σε νεαρά ηλικία. Η ακριβής διάγνωση της νόσου Crohn είναι σημαντική, καθώς και η διαφοροποίησή της από την άλλη γνωστή φλεγμονώδη νόσο του εντέρου, την ελκώδη κολίτιδα. Ο ασθενής με νόσο Crohn μπορεί να έχει παρόμοια συμπτώματα με εκείνα της ελκώδους κολίτιδας.
Λόγω του ότι η νόσος Crohn είναι μία χρόνια νόσος που προσβάλλει νέους και παραγωγικούς ανθρώπους, επιφέρει σημαντικό κοινωνικό και οικονομικό φορτίο. Μόνιμη θεραπεία και απαλλαγή από τη νόσο Crohn δεν είναι εφικτή. Η νόσος όμως μπορεί να αντιμετωπιστεί ποικιλοτρόπως. Στόχος των σύγχρονων μέσων αντιμετώπισης της νόσου δεν είναι η ίαση, αλλά η επίτευξη μακροχρόνιας ύφεσης της νόσου, η ανακούφιση των συμπτωμάτων των ασθενών και, το κυριότερο η βελτίωση της καθημερινότητας τους και η μέγιστη δυνατή αποκατάσταση της ποιότητας ζωής τους.
ΤΙ ΕΙΝΑΙ Η ΝΟΣΟΣ CROHN;
Η νόσος Crohn περιγράφηκε για πρώτη φορά το 1932 από τον Burrill Β. Crohn και τους συνεργάτες του στο Νοσοκομείο Mount Sinai της Νέας Υόρκης. Οι ασθενείς με νόσο Crohn έχουν μία εφόρου ζωής φλεγμονή του γαστρεντερικού σωλήνα, η οποία ξεκινά από την εσωτερική επένδυση του τοιχώματος του, που είναι γνωστή ως βλεννογόνος, και, συνήθως επεκτείνεται και στα βαθύτερα στρώματα του. Η περιοχή στην οποία πιο συχνά αναπτύσσεται η φλεγμονή είναι το σημείο της ένωσης του λεπτού με το παχύ έντερο, δηλαδή εκεί που ο τελικός ειλεός, το τελευταίο τμήμα του λεπτού εντέρου, ενώνεται με το πρώτο τμήμα του παχέος εντέρου, που ονομάζεται τυφλό.
Ωστόσο, η νόσος Crohn μπορεί να εμφανισθεί σε οποιοδήποτε σημείο της εντερικής οδού, δηλαδή από τη στοματική κοιλότητα έως τον πρωκτό και μπορεί να επηρεάσει μία ή και περισσότερες περιοχές. Δεν υπάρχει τρόπος να προβλέψουμε ποιος και πότε θα αναπτύξει τη νόσο Crohn. Πρόκειται για μία χρόνια νόσο που μπορεί να εμφανισθεί ανά πάσα στιγμή, μπορεί να υφεθεί χωρίς εξήγηση και μπορεί να ξαναπαρουσιασθεί έντονα χωρίς προφανή αιτία.
Σε αντίθεση με την ελκώδη κολίτιδα, που, τουλάχιστον, με την ολική αφαίρεση του παχέος εντέρου, ο ασθενής απαλλάσσεται από τη νόσο, δεν υπάρχει θεραπεία για τη νόσο Crohn. Ωστόσο, η ιατρική και χειρουργική αντιμετώπιση της νόσου Crohn συχνά οδηγούν τους ασθενείς σε μεγάλες περιόδους κλινικής ύφεσης.
ΠΟΙΟΙ ΔΙΑΤΡΕΧΟΥΝ ΚΙΝΔΥΝΟ ΝΑ ΕΜΦΑΝΙΣΟΥΝ ΤΗ ΝΟΣΟ CROHN;
Η νόσος Crohn μπορεί να επηρεάσει οποιονδήποτε και σε οποιαδήποτε ηλικία, αλλά η πλειοψηφία των ασθενών εμφανίζουν για πρώτη φορά συμπτώματα κατά τη διάρκεια της εφηβείας ή και αργότερα, περίπου στην ηλικία των 15 έως 35 ετών. Η νόσος Crohn εμφανίζεται συχνότερα στην τρίτη δεκαετία και παρατηρείται να κορυφώνεται για δεύτερη φορά στην έκτη ή έβδομη δεκαετία. Τόσο οι άνδρες όσο και οι γυναίκες προσβάλλονται εξίσου, ενώ η ύπαρξη οικογενειακού ιστορικού με νόσο Crohn αυξάνει ελαφρώς τον κίνδυνο ανάπτυξής της. Τέλος, οι καπνιστές διατρέχουν μεγαλύτερο κίνδυνο να εμφανίσουν τη νόσο, αλλά κυρίως να υποτροπιάσουν μετά την επιτυχή αντιμετώπισή της με τη χειρουργική αφαίρεση του προσβεβλημένου τμήματος του εντέρου.
ΤΙ ΠΡΟΚΑΛΕΙ ΤΗ ΝΟΣΟ CROHN;
Η ακριβής αιτία της νόσου Crohn είναι άγνωστη. Η σύγχρονη έρευνα εστιάζεται σε ανωμαλίες του ανοσοποιητικού συστήματος και σε βακτηριακές λοιμώξεις. Πάντως, σήμερα γνωρίζουμε ότι είναι μία γενετική νόσος, όπως και πολλές άλλες χρόνιες παθήσεις. Αυτό σημαίνει ότι η βλάβη εντοπίζεται στο γενετικό υλικό των κυττάρων του ασθενούς, δηλαδή στο γνωστό DNA, και, μάλιστα, στο DNA που καθορίζει τον τρόπο που τα ανοσολογικά κύτταρα του οργανισμού θα αντιδράσουν σε κάποιο εξωγενές, βλαπτικό ερέθισμα.
Βλάβες στο DNA του γενετικού υλικού συνδέονται με την εμφάνιση της νόσου Crohn
Η νόσος Crohn είναι ένα αυτοάνοσο νόσημα, με την έννοια ότι το ίδιο το ανοσοποιητικό σύστημα του ασθενούς "επιτίθεται" στο δικό του γαστρεντερικό σωλήνα προκαλώντας τη δημιουργία φλεγμονής. Αυτή η πεποίθηση στηρίζεται και στα στοιχεία με τα οποία αποδεικνύεται ότι τα συμπτώματα ανακουφίζονται όταν χορηγούνται στον ασθενή ανοσοκατασταλτικά φάρμακα. Σε καμία περίπτωση η νόσος Crohn δεν είναι μεταδοτική.
ΠΟΙΑ ΕΙΝΑΙ ΤΑ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΤΗΣ ΝΟΣΟΥ CROHN;
Ως επί το πλείστον η νόσος του Crohn εμφανίζεται είτε στο λεπτό ή/ και στο παχύ έντερο, είτε στην ορθοπρωκτική περιοχή, ή, ακόμη και στις δύο.
Η έναρξη της νόσου και τα συμπτώματα της ποικίλουν ευρέως από ασθενή σε ασθενή. Τα κοιλιακά συμπτώματα μπορεί να περιλαμβάνουν εντερικές κράμπες, πόνο, επίμονες διάρροιες ή δυσκοιλιότητα, αιμορραγία κατά την κένωση, πυρετό, εύκολη κόπωση, αδυναμία και απώλεια βάρους. Αυτό δεν σημαίνει ότι ένας ασθενής θα παρουσιάσει όλα τα συμπτώματα. Συνήθως τα συμπτώματα αυτά χαρακτηρίζονται από χρονιότητα. Σε κάποιες περιπτώσεις η εμφάνιση της νόσου Crohn είναι οξεία και σοβαρή. Η προσβολή μπορεί να είναι τόσο σοβαρή και να εγκαθίσταται με τόσο ταχύ τρόπο, ώστε να επιβάλλεται ακόμη και η άμεση χειρουργική αντιμετώπιση του ασθενούς.
Ορισμένοι ασθενείς με νόσο Crohn αναπτύσσουν ένα συρίγγιο, δηλαδή μία ανώμαλη δίοδο, ένα κανάλι επικοινωνίας μεταξύ του προσβεβλημένου από σοβαρή φλεγμονή εντέρου και ενός άλλου οργάνου ή ακόμη και του δέρματος. Συρίγγια μπορεί να σχηματισθούν και μεταξύ των ελίκων του λεπτού εντέρου, μεταξύ του εντέρου και της ουροδόχου κύστης, μεταξύ του εντέρου και του κόλπου, ή μεταξύ του εντέρου και του δέρματος.
Άλλοι ασθενείς εμφανίζονται με επεισόδια ειλεών, δηλαδή αποφράξεων του εντέρου, οπότε αυτό αδυνατεί να προωθήσει το περιεχόμενό του, με αποτέλεσμα την εμφάνιση έντονου κοιλιακού πόνου, ελάττωση των κενώσεων και της παραγωγής αερίων, τυμπανισμό και «φούσκωμα», καθώς και εμέτους. Αυτές οι αποφράξεις οφείλονται στο ότι η σοβαρή φλεγμονή του εντερικού τοιχώματος μπορεί να το κάνει παχύ, άκαμπτο και ινωτικό, με αποτέλεσμα την εντερική στένωση, που, αναπόφευκτα, οδηγεί σε ατελή ή και πλήρη απόφραξη, κατάσταση που είναι γνωστή ως ειλεός.
Ο πρωκτός μπορεί να προσβληθεί και να εμφανιστούν έντονες, επίπονες και ασυνήθιστα σοβαρές παθολογίες, όπως βαθιές ραγάδες και έλκη, πολλαπλά αποστήματα, που πυορροούν από διαφορετικά σημεία και συρίγγια με πολυάριθμα στόμια στο περιπρωκτικό δέρμα και πόρους προς το ορθό, δηλαδή το τελευταίο τμήμα του παχέος εντέρου.
ΠΩΣ ΜΠΟΡΕΙ ΝΑ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΤΕΙ ΑΡΧΙΚΑ Ο ΑΣΘΕΝΗΣ ΜΕ ΝΟΣΟ CROHN;
Κατά την αρχική επαφή με τον ασθενή, η λήψη ενός λεπτομερέστατου ιατρικού ιστορικού και η πλήρης κλινική εξέταση είναι απολύτως απαραίτητα και προηγούνται πιο εξειδικευμένων εξετάσεων, όπως είναι η κολονοσκόπηση, η αξονική τομογραφία, η κολονογραφία και άλλες. Ο γιατρός θα επικεντρωθεί στον τύπο, την οξύτητα και τη συχνότητα των συμπτωμάτων και θα αξιολογήσει την ύπαρξη τυχόν οικογενειακού ιστορικού φλεγμονώδους νόσου του εντέρου (νόσος Crohn και ελκώδης κολίτιδα), καρκίνου του παχέος εντέρου ή και πολυπόδων.
Οι εργαστηριακές εξετάσεις περιλαμβάνουν βασικές εξετάσεις αίματος και ειδικές εξετάσεις που υποδεικνύουν την παρουσία φλεγμονής στον οργανισμό και την έκταση αυτής, όπως η μέτρηση της C-αντιδρώσας πρωτεΐνης. Υπάρχουν διαθέσιμες εξειδικευμένες εξετάσεις που κατευθύνουν το γιατρό στη διάγνωση της νόσου Crohn ή της ελκώδους κολίτιδας, ειδικά σε δυσδιάγνωστες περιπτώσεις.
Εκτός από τις αιματολογικές εξετάσεις, ο υπόλοιπος παρακλινικός έλεγχος είναι άκρως απαραίτητος, για να μπορέσει ο γιατρός να διαγνώσει με βεβαιότητα τη νόσο και να διαπιστώσει την έκταση της. Η κολονοσκόπηση σκοπό έχει να αξιολογήσει την κατάσταση της εσωτερικής επένδυσης του παχέος εντέρου, καθώς και του τελευταίου τμήματος του λεπτού εντέρου, δηλαδή του τελικού ειλεού.
Κολονοσκόπηση
Το κολονοσκόπιο είναι ένα μακρύς, λεπτός και ευέλικτος σωλήνας, που προωθείται μέσω του πρωκτού και παρέχει μεγεθυμένες εικόνες του παχέος εντέρου. Πρόκειται για μία εξέταση που εκτελείται πολύ συχνά σε εξωτερική βάση καθώς προκαλεί ήπια έως ελάχιστη ενόχληση, χωρίς να απαιτείται νοσηλεία του ασθενούς ακόμα και αν συνοδεύεται από ενδοσκοπική αφαίρεση πολυπόδων που εντοπίζονται κατά τη διάρκεια της κολονοσκόπησης. Σε ορισμένες περιπτώσεις ο γιατρός θα προτρέψει τον ασθενή να υποβληθεί και σε μία γαστροσκόπηση. Ένα ενδοσκόπιο εισάγεται από το στόμα προκειμένου να ελεγχθούν ο οισοφάγος, το στομάχι και το πρώτο τμήμα του λεπτού εντέρου. Και οι δύο αυτές εξετάσεις επιτρέπουν στο γιατρό να απεικονίσει άμεσα την εσωτερική επένδυση του εντέρου (του βλεννογόνου), λαμβάνοντας ταυτόχρονα δείγματα ιστού για να εκτιμηθούν παθολογοανατομικά, δηλαδή να γίνουν βιοψίες από πάσχουσες περιοχές του βλεννογόνου. Εάν κριθεί απαραίτητο, εντοπισμένες στενώσεις του εντέρου που προκαλούν απόφραξη και συμπτώματα στον ασθενή μπορεί να αντιμετωπιστούν με ενδοσκοπικές διαστολές, οι οποίες ολοκληρώνονται μέσα από το κολποσκόπιο, εφόσον, βέβαια ο γαστρεντερολόγος που εκτελεί την κολονονοσκόπηση διαθέτει την απαραίτητη εμπειρία.
Βαριά προσβολή από νόσο Crohn σε κολονοσκόπηση
Η παρουσία φλεγμονής στο βλεννογόνο του εντέρου, στένωσης ή στομίου από συρίγγιο, μαζί με τα αποτελέσματα από τις βιοψίες που θα ληφθούν κατά την κολονοσκόπηση, θα βοηθήσουν στην επιβεβαίωση της διάγνωσης και θα επιτρέψουν στο γιατρό να προσδιορίσει την έκταση του εντέρου που πάσχει από τη νόσο Crohn. Τα ευρήματα θα χρησιμοποιηθούν για το σχεδιασμό του χειρουργικού πλάνου, εφόσον αποφασιστεί χειρουργική παρέμβαση.
Ειδικά για την εκτίμηση της προσβολής του λεπτού εντέρου, το οποίο δεν είναι εύκολα προσβάσιμο με ενδοσκοπικές μεθόδους, σήμερα χρησιμοποιείται η ασύρματη ενδοσκοπική κάψουλα, η οποία είναι μία κάψουλα, που έχει ενσωματωμένη μία μικρή βιντεοκάμερα συνεχούς καταγραφής, οπότε, μετά την κατάποση της από τον ασθενή, λαμβάνονται χρήσιμες πληροφορίες από τη μικρο-βιντεοσκόπηση του βλεννογόνου του λεπτού εντέρου.
Ενδοσκοπική κάψουλα
Εφόσον υπάρχει ακτινολόγος με ιδιαίτερο ενδιαφέρον και το απαραίτητο λογισμικό, η αξονική τομογραφία, με ιδιαίτερο πρωτόκολλο, είναι ιδιαίτερα χρήσιμη στην εκτίμηση της ενεργότητας της νόσου Crohn. Αυτή η αξονική εντερογραφία, όπως ονομάζεται, είναι ιδιαίτερα χρήσιμη και στην επιλογή των ασθενών που έχουν ινώδεις στενώσεις από τη νόσο Crohn, οπότε πρέπει να παραπεμφθούν για χειρουργική εκτομή. Ανάλογη είναι και η προσφορά της πλέον πιο ακριβής, αλλά με καθόλου ιονίζουσα ακτινοβολία, μαγνητικής εντερογραφίας ή μαγνητικής εντερόκλυσης.
Μαγνητική τομογραφία
ΠΟΙΕΣ ΕΙΝΑΙ ΟΙ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΕΣ ΕΠΙΛΟΓΕΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΗΣ ΝΟΣΟΥ CROHN;
Καταρχήν πρέπει να τονιστεί ότι, μέχρι σήμερα, δεν υπάρχει θεραπεία για τη νόσο Crohn και, για το λόγο αυτό, οποιαδήποτε αντιμετώπισή της αποσκοπεί στην επίτευξη και στη διατήρηση μίας κατάστασης χωρίς ενεργό φλεγμονή με απώτερο στόχο τη μη υποτροπή της νόσου και την επίτευξη της επί μακρόν ύφεσης της. Η χειρουργική θεραπεία κρίνεται απαραίτητη για την αντιμετώπιση των επιπλοκών της νόσου Crohn (απόφραξη, συρίγγιο, αιμορραγία, κλπ).
Η χειρουργική αφαίρεση του τμήματος ή των τμημάτων του εντέρου που πάσχουν, δεν ισοδυναμεί με ίαση από την ασθένεια. Το χειρουργείο αντιμετωπίζει το άμεσο πρόβλημα, χωρίς αυτό να σημαίνει ότι η ασθένεια δεν θα επιστρέψει είτε σε μία διαφορετική περιοχή είτε ακόμα και στο σημείο της χειρουργικά εκτελεσθείσας αναστόμωσης. Πρέπει να γίνει κατανοητό ότι η επανεμφάνιση της νόσου μετά από το χειρουργείο, η οποία δεν συμβαίνει συνήθως, παρά μόνο μετά την πάροδο ετών, και, μόνο στον έναν από τους τρεις ασθενείς που θα χειρουργηθούν, δεν σημαίνει αποτυχία του χειρουργείου. Η νόσος Crohn δεν επιστρέφει επειδή ο ασθενής χειρουργήθηκε, αλλά γιατί η φύση της είναι τέτοια που παραμένει στον ασθενή για πάντα είτε ο ασθενής πάρει φάρμακα, χειρουργηθεί, ή και όχι.
Η ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΗΣ ΝΟΣΟΥ CROHN
Μόλις επιβεβαιωθεί μία τέτοια διάγνωση, η συντηρητική, δηλαδή η μη χειρουργική της αντιμετώπιση, είναι, κατά κανόνα, η πρώτη επιλογή του θεράποντος γιατρού, εκτός αν, όπως αναφέρθηκε παραπάνω, η κατάσταση του ασθενούς κρίνεται ως επείγουσα ή βαρέως επιπλεγμένη, οπότε η επέμβαση είναι αναπόφευκτη. Η συντηρητική διαχείριση της νόσου περιλαμβάνει πολλές φαρμακευτικές επιλογές τόσο για το αρχικό στάδιο της θεραπείας, όσο και για τα επόμενα, δηλαδή εκείνο της συντήρησης σε μία μη φλεγμονώδη κατάσταση ύφεσης και εκείνο της διατήρησης της ύφεσης και πρόληψης της υποτροπής.
Η επιλογή της πλέον κατάλληλης για την περίσταση θεραπείας συνήθως ανήκει στο θεράποντα γαστρεντερολόγο και γίνεται πάντοτε με γνώμονα το ιστορικό, την ηλικία, τη γενική κλινική εικόνα και το συγκεκριμένο τύπο με τον οποίο εμφανίζεται η νόσος Crohn στον εκάστοτε ασθενή. Η πιο κοινή φαρμακευτική αγωγή για την οξείες εξάρσεις της νόσου είναι ένα κορτικοστεροειδές, όπως η πρεδνιζόνη ή η μεθυλ-πρεδνιζολόνη, σε συνδυασμό με διάφορους αντιφλεγμονώδεις παράγοντες, ενώ ταυτόχρονα είναι αναγκαία η υιοθέτηση συγκεκριμένης διατροφής. Στη συνέχεια, προκειμένου να διατηρηθεί η ύφεση της νόσου και των συμπτωμάτων της, συχνά χορηγούνται στον ασθενή ειδικά ανοσοκατασταλτικά φάρμακα.
Η σύγχρονη ανοσοτροποποιητική αγωγή εναντίον της νόσου Crohn έχει, σήμερα, εμπλουτιστεί με τους ειδικούς βιολογικούς παράγοντες, οι οποίοι σε μέτριας σοβαρότητας και σοβαρές μορφές της νόσου, ιδιαίτερα σε ασθενείς με συρίγγια, έχουν βοηθήσει πολλούς ασθενείς. Αυτά τα ειδικά φάρμακα στοχεύουν συστατικά των κυττάρων της ανοσίας, όπως ένα παράγοντα που λέγεται TNF. Το Infliximab και το Humira, τα πλέον γνωστά και, στις HΠΑ, διαφημιζόμενα ακόμα και στην τηλεόραση, φάρμακα έχουν αλλάξει τη φυσική πορεία της νόσου Crohn. Η κατάχρησή τους, όμως, σε ασθενείς, που φαίνεται ότι θα ωφεληθούν από μία χειρουργική παρέμβαση, δεν είναι η ενδεδειγμένη τακτική. Εξάλλου, τα τελευταία δεδομένα υποστηρίζουν ότι μπορούν να χρησιμοποιηθούν και μετά το χειρουργείο ως προφύλαξη για τον ασθενή, προκειμένου να μην επέλθει σύντομα η έξαρση της νόσου.
Εάν εν γένει η συντηρητική αντιμετώπιση δεν είναι σε θέση να ανακουφίσει τον πόνο, την απόφραξη ή το σχηματισμό συριγγίου, τότε η χειρουργική επέμβαση καλείται να καλύψει αυτή την αδυναμία ή αποτυχία της φαρμακευτικής αγωγής και τελικά να βελτιώσει την κατάσταση της υγείας του ασθενούς.
Η ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΓΙΑ ΤΗ ΝΟΣΟ CROHN
Χειρουργική επέμβαση για τη νόσο Crohn μπορεί να γίνει είτε σε επείγουσα βάση, άμεσα είτε προγραμματισμένα. Η πρώτη περίπτωση αφορά σε ασθενείς των οποίων η κατάσταση επιδεινώνεται αιφνιδιαστικά ούτως ώστε μέσα σε λίγες ώρες από την επίσκεψή τους στο νοσοκομείο να διαθέτουν την απόλυτη ένδειξη για να υποβληθούν άμεσα σε χειρουργείο. Συνήθως, οι ασθενείς αυτοί παρουσιάζονται είτε με διάτρηση του εντέρου (δηλαδή μία τρύπα στο έντερο με αποτέλεσμα ποσότητα κοπράνων ή άλλου εντερικού περιεχομένου να «χύνεται» μέσα στην κοιλιακή χώρα) είτε με πλήρη απόφραξη του εντέρου. Και οι δύο αυτές καταστάσεις είναι δυνητικά απειλητικές για τη ζωή του ασθενούς. Άμεση χειρουργική επέμβαση ενδέχεται να χρειαστεί και ένας ασθενής που λόγω της νόσου έχει αναπτύξει ένα περιπρωκτικό απόστημα και ο κίνδυνος πρόκλησης περαιτέρω βλάβης στους γύρω ιστούς ή εξάπλωσης της λοίμωξης καθιστά αναγκαία την παροχέτευσή του.
Η χειρουργική επέμβαση στην κοιλιά μπορεί να γίνει ως μία παραδοσιακή «ανοικτή» επέμβαση ή λαπαροσκοπικά. Ο εξειδικευμένος χειρουργός παχέος εντέρου και πρωκτού είναι αρμόδιος να αποφασίσει μεταξύ της «ανοικτής» και της λαπαροσκοπικής μεθόδου με βάση την έκταση της νόσου, το ιστορικό και τη γενικότερη κατάσταση υγείας του ασθενούς. Πάντως, σύμφωνα με τις διεθνείς συστάσεις από Ευρώπη και Αμερική, η λαπαροσκοπική προσπέλαση είναι η προτιμητέα μέθοδος για την αντιμετώπιση των εντοπισμένων ειλεοτυφλικών μορφών της νόσου Crohn, ενώ για τις ιδιαίτερα επιπλεγμένες περπτώσεις, αν και τεχνικά δύσκολες, αξίζει η αρχική προσπάθεια για λαπαροσκοπική χειρουργική, εφόσον διατίθεται η απαραίτητη εμπειρία. Αυτό γιατί πρέπει να λαμβάνεται υπόψη η πιθανότητα της υποτροπής της νόσου στο μέλλον καθώς και της επανεπέμβασης, οπότε αυτή γίνεται πιο εύκολη εάν το πρώτο χειρουργείο έχει γίνει λαπαροσκοπικά, αφού οι συμφύσεις, η δυσκολία και οι πιθανές επιπλοκές θα είναι σαφώς λιγότερες στο δεύτερο χειρουργείο. Επίσης η λαπαροσκοπική έχει αδιαμφισβήτητα καλύτερο κοσμητικό αποτέλεσμα, γεγονός που την κάνει ιδιαίτερα αγαπητή στους νέους ασθενείς με τη νόσο Crohn.
Είτε γίνει «ανοικτά» είτε λαπαροσκοπικά, η χειρουργική επέμβαση κοιλίας πραγματοποιείται για να αντιμετωπίσει το πάσχον τμήμα του εντέρου. Συνήθως, η προβληματική περιοχή εμφανίζει διάτρηση, απόφραξη ή συρίγγιο. Οι δύο πιο κοινές χειρουργικές επεμβάσεις για τη νόσο Crohn είναι η αφαίρεση του τέλους του λεπτού εντέρου και της αρχής του παχέος εντέρου, επέμβαση που ονομάζεται ειλεοτυφλεκτομή, καθώς και η αντιμετώπιση της στένωσης του εντέρου που προκαλεί την απόφραξη, με επεμβάσεις που ονομάζονται εντερεκτομές ή στενωσοπλαστικές. Σε κάθε περίπτωση σκοπός της επέμβασης είναι η διατήρηση όσο το δυνατόν μεγαλύτερου μήκους εντέρου, ώστε να παραμείνει όσο πιο φυσιολογική γίνεται η λειτουργία του πεπτικού σωλήνα που απομένει.
Επειδή δεν υπάρχει οριστική θεραπεία για τη νόσο Crohn, ο εξειδικευμένος χειρουργός παχέος εντέρου και πρωκτού επιδιώκει σε κάθε χειρουργική επέμβαση να διατηρήσει όσο το δυνατόν περισσότερο έντερο. Η ανάγκη αυτή επιτείνεται κυρίως από τα υψηλά ποσοστά υποτροπής. Αξίζει να σημειωθεί ότι ανάλογα με τη σοβαρότητα της νόσου, η πιθανότητα υποτροπής κυμαίνεται περίπου σε 25% στην 5ετία από τη διάγνωση και σε 35% στη 10ετία.
Μετά την αφαίρεση ενός τμήματος του εντέρου, αν και η άμεση αποκατάσταση της συνέχειας του εντέρου είναι η προτιμητέα τακτική, η κατάσταση του ασθενούς μπορεί, σε κάποιες περιπτώσεις, να μην επιτρέψει τη δημιουργία μιας ασφαλούς αναστόμωσης, οπότε, σε ένα τέτοιο ενδεχόμενο, ο εξειδικευμένος χειρουργός παχέος εντέρου και πρωκτού μπορεί να επιλέξει, αντί της αναστόμωσης, την εκτέλεση στομίας, η οποία, όμως, συνήθως είναι προσωρινή.
Εκτός από τους συνήθεις κινδύνους που σχετίζονται με οποιαδήποτε χειρουργική επέμβαση, ο σημαντικότερος, ίσως, κίνδυνος μίας επέμβασης στο έντερο είναι η διαφυγή από το σημείο της αναστόμωσης, η οποία προκύπτει είτε άμεσα μετά την επέμβαση είτε σε μεταγενέστερο χρόνο. Ο κίνδυνος αυτός αυξάνεται περαιτέρω λόγω της χρήσης στεροειδών (η οποία μπορεί επιπλέον να οδηγήσει σε μειωμένη ικανότητα επούλωσης των τραυμάτων πριν ή μετά την επέμβαση), του καπνίσματος, της υποθρεψίας και των χαμηλών λευκωμάτων που έχουν αυτοί οι ασθενείς, λόγω της νόσου Crohn, ή της παρουσίας σοβαρής φλεγμονής.
Μία χειρουργική επέμβαση στον πρωκτό για τη νόσο του Crohn ως επί το πλείστον λαμβάνει χώρα για την παροχέτευση ενός αποστήματος. Κατά τη διάρκεια του χειρουργείου, ο εξειδικευμένος χειρουργός παχέος εντέρου και πρωκτού «ανοίγει» τη μολυσμένη κοιλότητα και το υγρό περιεχόμενό της (πύον) εξέρχεται. Σε περιπτώσεις όπου η λοίμωξη παραμένει, το υγρό (πύον) εξακολουθεί να παράγεται προκαλώντας τη δημιουργία συριγγίου στην πάσχουσα περιοχή του πρωκτού.
Ορθοπρωκτικές επεμβάσεις πραγματοποιούνται, επίσης, για την αντιμετώπιση συριγγίων, που είναι και ιδιαίτερα κοινά στη νόσο Crohn. Εάν στον πρωκτό έχουν αναπτυχθεί περισσότερα του ενός συρίγγια, ιδιαίτερα εάν αυτά συνοδεύονται από αποστήματα, ή εάν ο ασθενής προγραμματίζεται για την έναρξη βιολογικού παράγοντα για τα συρίγγια του, ο εξειδικευμένος χειρουργός παχέος εντέρου και πρωκτού συνήθως καλείται για να τοποθετήσει στα συρίγγια ράμμα ή ράμματα seton.
Το seton είναι ένα ελαστικό νήμα που τοποθετείται καθ’ όλο το μήκος της πορείας του συριγγίου, ενώ ταυτόχρονα τα άκρα του δένονται μεταξύ τους, σχηματίζοντας έτσι ένα δακτύλιο γύρω από το τμήμα εκείνο του πρωκτικού σφιγκτήρα που έχει προσβληθεί από το συρίγγιο. Το seton μπορεί να αφεθεί στη θέση του επί μακρόν και επ' αόριστον σε επιλεγμένες περιπτώσεις, με σκοπό την ελεγχόμενη παροχέτευση, επιτρέποντας, έτσι, τη φλεγμονή να υποχωρήσει προοδευτικά. Σύμφωνα με τις διεθνείς κατευθυντήριες οδηγίες, ο συνδυασμός του seton με τη χορήγηση του βιολογικού παράγοντα (Infliximab) μπορεί να οδηγήσουν στην επούλωση του μεγαλύτερου ποσοστού των περιπρωκτικών συριγγίων στη νόσο Crohn, για αυτό ο εξειδικευμένος χειρουργός πρέπει να καλείται από νωρίς στις περιπτώσεις σοβαρής προσβολής του πρωκτού, πριν ακόμη από την έναρξη του βιολογικού παράγοντα.
Σε πολύ σοβαρές περιπτώσεις, ο εξειδικευμένος χειρουργός παχέος εντέρου και πρωκτού μπορεί να αποφασίσει την εκτέλεση μίας προσωρινής στομίας με σκοπό την εκτροπή των κοπράνων από τα πρωκτικά συρίγγια μέχρις ότου επουλωθεί πλήρως η πάσχουσα περιοχή του πρωκτού. Μόνο τότε η χειρουργική αντιμετώπιση του προβλήματος μπορεί να θεωρηθεί πλήρως αποτελεσματική. Η σύγκλειση της στομίας αποφασίζεται από το θεράποντα ιατρό, εφόσον, βέβαια, η συνολική εικόνα του ασθενούς και η πορεία της νόσου δεν την απαγορεύει.
ΤΙ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΚΑΝΕΙ Ο ΑΣΘΕΝΗΣ ΜΕΤΑ ΤΗΝ ΕΠΕΜΒΑΣΗ;
Της χειρουργικής επέμβασης έπεται η κατάλληλη φαρμακευτική αγωγή για τον έλεγχο της νόσου και την πρόληψη της υποτροπής. Σήμερα, αναφαίνεται ως αναπτυσσόμενη και προτεινόμενη από πολλούς, η τακτική χορήγησης, ως προφύλαξης από την επανεμφάνιση της νόσου, βιολογικού παράγοντα, ειδικά στους ασθενείς με υψηλό κίνδυνο υποτροπής της νόσου.
Οι ασθενείς με φλεγμονώδη νόσο του εντέρου (νόσο του Crohn ή ελκώδη κολίτιδα) βρίσκονται σε αυξημένο κίνδυνο για την ανάπτυξη καρκίνου του παχέος εντέρου. Σε ασθενείς με επίμονη και χρόνια εκδήλωση της νόσου του Crohn, ο κίνδυνος για την ανάπτυξη του παχέος εντέρου μπορεί να είναι έως και 20 φορές μεγαλύτερος από το γενικό πληθυσμό. Οι κατευθυντήριες οδηγίες συστήνουν οι ασθενείς αυτοί να υποβάλλονται καταρχήν σε κολονοσκόπηση εντός οκτώ έως δέκα ετών από την έναρξη των συμπτωμάτων και ακολούθως σε τακτικές κολονοσκοπήσεις επιτήρησης, οι οποίες πρέπει και να συνοδεύονται από τη λήψη πολλαπλών δειγμάτων ιστού για βιοψία από ολόκληρο το μήκος του παχέος εντέρου.
ΠΩΣ ΜΠΟΡΕΙ ΝΑ ΠΕΡΙΟΡΙΣΤΕΙ Η ΠΙΘΑΝΟΤΗΤΑ ΥΠΟΤΡΟΠΗΣ;
Υποτροπή εμφανίζεται πιο συχνά σε ασθενείς που συνεχίζουν το κάπνισμα, όπως επίσης, σε ασθενείς που διακόπτουν τη φαρμακευτική αγωγή για την αντιμετώπιση της νόσου του Crohn τους είτε επειδή είναι νέοι ασθενείς που δεν συμμορφώνονται εύκολα στις ιατρικές συστάσεις και αρνούνται να συνεχίσουν τη δια βίου θεραπεία, είτε για οικονομικούς λόγους, οπότε, λόγω έλλειψης της κατάλληλης ασφαλιστικής κάλυψης, δεν τους επιτρέπεται η πρόσβαση κυρίως στις νεότερες, ακριβές βιολογικές θεραπείες. Η νόσος Crohn είναι μια χρόνια, δια βίου παθολογική οντότητα που απαιτεί συνεχή προσοχή και τακτικό έλεγχο.
Η ΑΞΙΑ ΤΗΣ ΠΟΛΥΔΥΝΑΜΗΣ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗΣ ΚΑΙ ΤΩΝ ΜΟΝΑΔΩΝ ΦΛΕΓΜΟΝΩΔΩΝ ΝΟΣΩΝ ΣΤΗ ΝΟΣΟ CROHN
Στα εξειδικευμένα τμήματα παχέος εντέρου σε Ευρώπη και Αμερική, έχουν δημιουργηθεί πολυδύναμες ομάδες, όπου συμμετέχουν γιατροί διαφόρων ειδικοτήτων, οι οποίοι, στα πλαίσια αναγνωρισμένων Μονάδων, αποφασίζουν, μετά από προσεκτική αξιολόγηση, την καταλληλότερη θεραπευτική στρατηγική, που αρμόζει στον κάθε ασθενή με φλεγμονώδη νόσο, εξατομικευμένα.
Αναγνωρίζοντας τη διεθνώς αναγνωρισμένη αξία της στενής συνεργασίας μεταξύ του γαστρεντερολόγου και του χειρουργού που πρέπει να χαρακτηρίζει την προσέγγιση πολλών παθήσεων που προσβάλλουν το κατώτερο πεπτικό, όπως οι φλεγμονώδεις νόσοι του εντέρου, και λαμβάνοντας το έναυσμα από την παγκοσμίως εμφανή τάση για θεμελίωση ομάδων πολυπαραγοντικής προσέγγισης μεταξύ ιατρών επιμέρους ειδικοτήτων για την καλύτερη διαχείριση των ειδικών αυτών ασθενών, από το 2015, στο Ιπποκράτειο Νοσοκομείο Αθηνών λειτουργεί ειδική «Μονάδα Μελέτης Κατώτερου Πεπτικού». Οι τρεις ειδικότητες που, προς το παρόν, εκπροσωπούνται στη Μονάδα είναι αυτή της χειρουργικής του παχέος εντέρου με τη συμμετοχή του Γ. Θεοδωρόπουλου, αυτή της γαστρεντερολογίας με τη συμμετοχή του κου Σ. Μανωλακόπουλου, Αναπλ. Καθηγητή Παθολογίας και αυτή της ακτινολογίας, με τη συμμετοχή της κας Α. Μήκα, Επιμελήτριας Α΄ του Ακτινοδιαγνωστικού Τμήματος του Νοσοκομείου. Ανάμεσα στις άλλες δραστηριότητες της, η Μονάδα έχει εστιάσει σε ασθενείς με φλεγμονώδεις νόσους του εντέρου, για τους οποίους λαμβάνονται αποφάσεις για το εάν λάβουν φαρμακευτική αγωγή ή αντιμετωπιστούν χειρουργικά. Πέραν της συζήτησης και της ενδελεχούς αξιολόγησης των ασθενών εξατομικευμένα και ανά περίπτωση, οι περισσότεροι υποβάλλονται σε αξονική εντερογραφία, η οποία, ως εξειδικευμένη εξέταση, διενεργείται στα πλαίσια της Μονάδας, για την εκτίμηση της προσβολής του λεπτού εντέρου από νόσο Crohn και για τη λήψη θεραπευτικών αποφάσεων.
ΕΡΩΤΗΣΕΙΣ ΤΟΥ ΑΣΘΕΝΟΥΣ ΠΡΟΣ ΤΟ ΤΟΝ ΕΞΕΙΔΙΚΕΥΜΕΝΟ ΧΕΙΡΟΥΡΓΟ ΠΑΧΕΟΣ ΕΝΤΕΡΟΥ ΚΑΙ ΠΡΩΚΤΟΥ
- Πότε χρειάζεται να υποβληθώ σε χειρουργική επέμβαση;
- Ποιες είναι οι επιλογές χειρουργικής επέμβασης;
- Ποια μέθοδος – «ανοιχτή» ή λαπαροσκοπική – θα προτιμηθεί;
- Ποια είναι η πιθανότητα να αποκτήσω στομία;
- Τι να περιμένω μετά την επέμβαση;
- Πότε χρειάζεται να επαναλάβω την κολονοσκόπηση;
- Πώς σκοπεύετε να αντιμετωπίσετε τον πόνο μου μετά την επέμβαση;
- Τι θα συμβεί εάν δεν θέλω να υποβληθώ σε καμία θεραπεία;
ΤΙ ΕΙΝΑΙ Ο ΧΕΙΡΟΥΡΓΟΣ ΠΑΧΕΟΣ ΕΝΤΕΡΟΥ ΚΑΙ ΠΡΩΚΤΟΥ;
Οι χειρουργοί παχέος εντέρου και πρωκτού είναι ειδικοί στη χειρουργική και στη μη χειρουργική θεραπεία των παθήσεων του παχέος εντέρου, του ορθού και του πρωκτού. Έχουν ολοκληρώσει ένα πλήρως δομημένο πρόγραμμα εξειδίκευσης και προηγμένης χειρουργικής εκπαίδευσης στη θεραπεία των ασθενειών αυτών, ενώ προηγουμένως έχουν πλήρως καταρτιστεί στη γενική χειρουργική και έχουν λάβει το σχετικό τίτλο ειδικότητας. Συνήθως έχουν πιστοποιηθεί ως ειδικοί χειρουργοί, έχοντας λάβει τίτλο εξειδίκευσης μετά την επιτυχή συμμετοχή τους σε σχετικές Ευρωπαϊκές ή Αμερικανικές εξετάσεις εξειδίκευσης. Είναι εξαιρετικά έμπειροι στην αντιμετώπιση τόσο των καλοήθων, όσο και των κακοήθων νόσων του παχέος εντέρου, του ορθού και του πρωκτού και είναι σε θέση να αξιολογήσουν διαγνωστικά, να οργανώσουν τον απαραίτητο έλεγχο των ασθενών, να προτείνουν την κατάλληλη θεραπευτική στρατηγική και να προβούν στην εξειδικευμένη χειρουργική θεραπεία των παθήσεων που άπτονται του ειδικότερου γνωστικού τους αντικειμένου.
