Εμβρυολογία
Το λεπτό έντερο αποτελείται από το δωδεκαδάκτυλο, τη νήστιδα και τον ειλεό. Μαζί με το δεξιό τμήμα του παχέος εντέρου, εμβρυολογικά προέρχεται από το μέσο έντερο, εκτός από το τμήμα του δωδεκαδακτύλου εγγύς του φύματος του Vater, που προέρχεται από το πρόσθιο έντερο του εμβρύου. Κατά την πρώιμη εμβρυϊκή ζωή, το λεπτό έντερο βρίσκεται μέσα στον αμνιακό σάκο. Την 10η εβδομάδα της κύησης επιστρέφει μέσα στην εμβρυϊκή κοιλιακή κοιλότητα συμπληρώνοντας μια αντιωρολογιακή περιστροφή 1800. Εξαιτίας της περιστροφικής αυτής επαναφοράς το κοίλο της δωδεκαδακτυλικής αγκύλης φέρεται προς τα αριστερά και το υπόλοιπο λεπτό έντερο καθηλώνεται λοξά σε μια μεσεντερική πτυχή που εκτείνεται από τη δεξιά πλευρά του Ο3 έως την αριστερή πλευρά του Ο1 σπονδύλου.
Πέρα από τους παιδιατρικούς ασθενείς προβλήματα που σχετίζονται με ανώμαλη περιστροφή του λεπτού εντέρου μπορεί να εμφανιστούν αργότερα, κατά την ενήλικη ζωή, ενώ μία ασυμπτωματική ανώμαλη περιστροφή μπορεί να αποτελέσει τυχαίο εύρημα σε μία κοιλιακή επέμβαση που γίνεται για άλλο λόγο. Στις συγγενείς ανωμαλίες του λεπτού εντέρου περιλαμβάνονται, επίσης, στενώσεις και διαφράγματα στον αυλό του εντέρου, ο διπλασιασμός και τα υπολείμματα του ομφαλομεσεντερικού πόρου, όπως το εκκόλπωμα του Meckel.
Μακροσκοπική ανατομία
Το λεπτό έντερο στον ενήλικα από το σύνδεσμο του Treitz, που αποτελεί το όριο μετάβασης του δωδεκαδακτύλου στη νήστιδα, έως την ειλεοτυφλική βαλβίδα, η οποία είναι το ανατομικό σημείο μετάβασης του ειλεού στο παχύ έντερο, έχει μήκος κατά μέσο όρο 5 μέτρα (φυσιολογική διακύμανση: 3-7 μέτρα). Η διάμετρός του είναι περίπου 2,5-3 εκ. Εάν το λεπτό έντερο ήταν ένας απλός σωλήνας με τις παραπάνω διαστάσεις μήκους και διαμέτρου, τότε η έκταση της εσωτερικής επιφάνειάς του δεν θα ξεπερνούσε το 0,5 τμ. Ωστόσο, η πολυπλοκότητα του επιθηλίου που καλύπτει το εσωτερικό του αυλού του, όπως αναλύεται παρακάτω στην ιστολογία του λεπτού εντέρου, οδηγεί στη σημαντική αύξηση της εσωτερικής επιφανειακής έκτασής του έως και 500 φορές, δηλαδή σε περίπου 200 τμ., τα οποία αναλογούν στην έκταση που έχει ένα γήπεδο του τένις!
Το καθαυτό λεπτό έντερο αποτελείται από τη νήστιδα, η οποία συνιστά τα ανώτερα 2/5 του λεπτού εντέρου (περίπου 2,5 μέτρα), μετά το δωδεκαδάκτυλο και από τον ειλεό, που αποτελεί τα υπόλοιπα 3/5 (περίπου 3,5 μέτρα). Τοπογραφικά, αν και δεν υπάρχει ακριβές όριο μετάβασης από τη νήστιδα στον ειλεό, η νήστιδα βρίσκεται στην αριστερή πλευρά της περιτοναϊκής κοιλότητας, ενώ ο ειλεός βρίσκεται προς το δεξιό λαγόνιο βόθρο και μπορεί να κατέρχεται μέσα στην πύελο.
Διαγραμματική αναπαράσταση του λεπτού εντέρου
Ο αυλός του λεπτού εντέρου είναι στενότερος περιφερικότερα, ενώ τα αγγειακά τόξα του μεσεντερίου αυξάνονται σε αριθμό από 1-2 στην εγγύς νήστιδα σε 4-5 στο επίπεδο του άπω ειλεού. Η χαρακτηριστική αυτή διαφορά των περισσότερων αγγειακών τόξων στον ειλεό από τη νήστιδα βοηθά στη διάκριση ανάμεσα στα δύο αυτά τμήματα του λεπτού εντέρου κατά τη διάρκεια των χειρουργικών επεμβάσεων στην κοιλιά.
Αύξηση του αριθμού των μεσεντερικών αγγειακών τόξων από τη νήστιδα (Α) στον τελικό ειλεό (Β)
Το μεσεντέριο αποτελεί μια ανάσπαση του οπίσθιου τοιχωματικού περιτοναίου, με το οποίο το λεπτό έντερο συνδέεται με το οπίσθιο κοιλιακό τοίχωμα, ήδη από την εμβρυϊκή ζωή, όπως αναφέρθηκε παραπάνω. Το μεσεντέριο έχει λοξή πορεία και ξεκινά αριστερά από τη μέση γραμμή κατερχόμενο διαγώνια προς το δεξιό κάτω τεταρτημόριο της κοιλιάς. Συνέχεται με το λεπτό έντερο κατά μήκος του ενός χείλους του και συνεχίζει περιβάλλοντας το έντερο καθ’ όλη την περίμετρό του ως σπλαχνικό περιτόναιο, το οποίο και ονομάζεται και ορογόνος χιτώνας του λεπτού εντέρου. Έτσι το λεπτό έντερο είναι ένα πλήρως ενδοπεριτοναϊκό όργανο. Αν και το λεπτό έντερο είναι καθηλωμένο στο μεσεντέριό του, τούτο έχει ευρεία βάση επιτρέποντας στο λεπτό έντερο την ελεύθερη κίνηση μέσα στην περιτοναϊκή κοιλότητα χωρίς να αποφράσσεται. Το μεσεντέριο περιέχει λίπος, αιμοφόρα αγγεία, λεμφαγγεία, λεμφαδένες και νεύρα.
Εγκάρσια τομή κοιλιάς
Λόγω της εμβρυολογικής προέλευσής του από το μέσο έντερο, η αιμάτωση του λεπτού εντέρου γίνεται από την άνω μεσεντέριο αρτηρία. Οι νηστιδικοί κλάδοι δημιουργούν 1- 2 αναστομωτικά τόξα μέσα στο μεσεντέριο, τα οποία χορηγούν μακρές ευθείες αρτηρίες, ενώ οι ειλεϊκοί κλάδοι αναστομώνονται δημιουργώντας μεγαλύτερο αριθμό μεσεντερικών τόξων, τα οποία καταλήγουν σε βραχείς ευθείες αρτηρίες. Οι ευθείες αρτηρίες διεισδύουν στο μεσεντερικό χείλος του εντέρου. Το αντιμεσεντερικό χείλος του εντερικού τοιχώματος δέχεται λιγότερη αιμάτωση σε σχέση με το μεσεντερικό, έτσι ώστε, όταν διαταραχθεί η αιμάτωση του λεπτού εντέρου, το αντιμεσεντερικό χείλος γίνεται ισχαιμικό πρώτο.
Η φλεβική παροχέτευση του λεπτού εντέρου γίνεται μέσω της άνω μεσεντερίου φλέβας, η οποία συνδέεται με τη σπληνική φλέβα, πίσω από την κεφαλή του παγκρέατος, για να σχηματίσουν την πυλαία φλέβα.
Ελλειπτικού σχήματος λεμφοειδείς συσσωρεύσεις, μεγέθους 2 εκ, οι οποίες ονομάζονται πλάκες του Peyer, βρίσκονται στο αντιμεσεντερικό χείλος του ειλεού, ενώ μικρότερα θυλάκια υπάρχουν και στο υπόλοιπο λεπτό έντερο. Η άφθονη λεμφική απορροή του λεπτού εντέρου από εκεί παροχετεύεται στους επιχώριους λεμφαδένες, ακολουθώντας τα μεσεντερικά αγγειακά τόξα και, στη συνέχεια, καταλήγει στη χυλοφόρο δεξαμενή.
Η παρασυμπαθητική νεύρωση του λεπτού εντέρου προέρχεται από τον κοιλιακό κλάδο του πνευμονογαστρικού, ενώ οι συμπαθητικές ίνες από το μείζον και το έλασσον σπλαγχνικό νεύρο διανέμονται κατά μήκος του έξω χιτώνα των μεσεντερικών αγγείων. Τα αλγεινά ερεθίσματα μεταφέρονται μόνο με τις συμπαθητικές προσαγωγές ίνες.
Διεγχειρητική εικόνα λεπτού εντέρου
Ιστολογία
Το τοίχωμα του λεπτού εντέρου αποτελείται από τέσσερις στιβάδες, οι οποίες από τα έξω (τη μεσεντερική επιφάνεια) προς τα μέσα (τον αυλό) είναι οι εξής: ο ορογόνος χιτώνας, ο μυϊκός χιτώνας, η υποβλεννογόνια στιβάδα και ο βλεννογόνος.
Ο ορογόνος είναι μια μονή στιβάδα αποπλατυσμένων μεσοθηλιακών κυττάρων που επικαλύπτει εξωτερικά εξ’ ολοκλήρου τη νήστιδα και τον ειλεό και κατά την πρόσθια επιφάνειά του το δωδεκαδάκτυλο. Είναι το σπλαγχνικό πέταλο του περιτοναίου, που συνέχεται με το τοιχωματικό περιτόναιο του μεσεντερίου και του πλαγίου και προσθίου κοιλιακού τοιχώματος, καλύπτει δε άλλοτε άλλο τμήμα της εξωτερικής επιφάνειας και των υπολοίπων οργάνων του γαστρεντερικού σωλήνα, ως ορογόνος τους.
Ο μυϊκός χιτώνας ή καθαυτό μυϊκή στιβάδα (muscularis propria) αποτελείται από δύο στρώματα λείων μυϊκών ινών, μία παχύτερη έσω κυκλοτερή στιβάδα και μία έξω επιμήκη μυϊκή στιβάδα. Διακυττάριες δομές, που ονομάζονται συνδεσμικά χάσματα (gap junctions) ευοδώνουν την ηλεκτρική σύζευξη παρακείμενων μυϊκών ινών επιτρέποντας τη μετάδοση του περισταλτικού κύματος στο τοίχωμα του λεπτού εντέρου. Γαγγλιονικά κύτταρα και οι νευρικές ίνες του μυεντερικού πλέγματος του Auerbach απλώνονται μεταξύ των λείων μυϊκών στιβάδων και επικοινωνούν με μικρότερα νευρικά στοιχεία, που βρίσκονται διασκορπισμένα μεταξύ των κυττάρων.
Η υποβλεννογόνια στιβάδα είναι ένα πυκνό στρώμα συνδετικού ιστού, όπου ανευρίσκονται πολλών ειδών κύτταρα, όπως ινοβλάστες, μαστοκύτταρα, λεμφοκύτταρα, μακροφάγα, ηωσινόφιλα και πλασματοκύτταρα. Αποτελεί τον ισχυρότερο χιτώνα του εντερικού τοιχώματος και, για αυτό πρέπει να συμπεριλαμβάνεται στα ράμματα κατά τη συρραφή του εντέρου. Δίκτυα αρτηριολίων, λεμφαγγειακών και φλεβιδιακών πλεγμάτων καθώς και νεύρων διαπλέκονται μέσα στον υποβλεννογόνιο χιτώνα, ενώ το υποβλεννογόνιο νευρικό πλέγμα του Meissner διασυνδέεται με νευρικά στοιχεία που προέρχονται από το μυεντερικό πλέγμα του Auerbach.
Η χαρακτηριστική λαχνωτή αρχιτεκτονική του μονόστιβου κυλινδρικού επιθηλίου που αποτελεί το βλεννογόνο του αυλού του λεπτού εντέρου σε συνδυασμό με τις κυκλικές βλεννογονικές αναδιπλώσεις που ονομάζονται κυκλοτερείς πτυχές (plicae circulares, valvulae conniventes) αυξάνουν σε σημαντικότατο βαθμό την εσωτερική απορροφητική επιφάνεια του λεπτού εντέρου.
Λαχνωτή αρχιτεκτονική του βλεννογόνου του λεπτού εντέρου
Οι λάχνες είναι δακτυλιοειδείς προσεκβολές που βρίσκονται στην επιφάνεια των κυκλοτερών πτυχών και έχουν ύψος έως 1 χιλ. Στη νήστιδα οι κυκλοτερείς πτυχές και οι λάχνες είναι υψηλότερες από ότι στον ειλεό.
Εντερικές λάχνες
Οι καταβυθίσεις του επιθηλίου ανάμεσα στις λάχνες δίνει γένεση στις κρύπτες του Lieberkuhn.
Ο βλεννογόνος χιτώνας αποτελείται από τρεις υποστιβάδες: α) τη βλεννογόνια μυϊκή στιβάδα (mucosa muscularis) , που είναι ένα λεπτό στρώμα λείων μυϊκών ινών, β) το βλεννογονικό χόριο (lamina propria), που αποτελείται από συνδετικό ιστό, ο οποίος εκτείνεται από τη βάση της κρύπτης έως τον πυρήνα της λάχνης και γ) ένα συνεχή στίβο κυλινδρικών επιθηλιακών κυττάρων.
Το εντερικό επιθήλιο είναι ιδιαίτερα περίπλοκο και συντίθεται από ετερογενείς κυτταρικούς τύπους, οι οποίοι επικάθονται σε ένα καλά οργανωμένο συνδετικό ιστό μέσω μιας λεπτής βασικής μεμβράνης. Κάτω από αυτή μέσα στο συνδετικό ιστό της λάχνης (lamina propria) βρίσκεται ένα κεντρικό αρτηριόλιο που περιβάλλεται από ένα τριχοειδικό δίκτυο, το οποίο υποβοηθά την καλύτερη δυνατή αμφίδρομη ανταλλαγή οξυγόνου και διαλυτών ουσιών του πλάσματος, ενώ, ταυτόχρονα, αποτελεί το βασικό μονοπάτι για την απορρόφηση των θρεπτικών συστατικών.
Κάθε λάχνη, επίσης περιέχει ένα κεντρικό χυλοφόρο αγγείο, νευρικές ίνες και λείες μυϊκές ίνες από τη βλεννογόνια μυϊκή στιβάδα, που αποδίδουν συσταλτική ικανότητα στη λάχνη. Διαφόρων ειδών ανοσολογικά κύτταρα, όπως λεμφοκύτταρα, πλασματοκύτταρα, ηωσινόφιλα, μακροφάγα και μαστοκύτταρα ανευρίσκονται επίσης μέσα στο συνδετικό υπόστρωμα της λάχνης. Τα κυλινδρικά επιθήλια των λαχνών δημιουργούν, με τη σειρά τους, μια ψηκτροειδή παρυφή, που αποτελείται από μικρολάχνες, ύψους 1μm. Έτσι, ενώ η παρουσία λαχνών πολλαπλασιάζει την απορροφητική επιφάνεια κατά 8 φορές, οι μικρολάχνες την αυξάνουν κατά 14-24 φορές.
Τα δύο βασικά συστατικά του εντερικού επιθηλίου, η λάχνη και η κρύπτη του Lieberkuhn έχουν διακριτή λειτουργικότητα και διαφορετική κυτταρική σύσταση. Έτσι τα επιθηλιακά κύτταρα της λάχνης περιλαμβάνουν απορροφητικά, βλεννοπαραγωγά καλυκοειδή κύτταρα και ενδοκρινικά κύτταρα. Στις κρύπτες, οι οποίες έχουν ζωτικό ρόλο στην εκκριτική λειτουργία του επιθηλίου, αλλά, κυρίως στην ανανέωση των κυτταρικών πληθυσμών της λάχνης, ανευρίσκονται αδιαφοροποίητα πρόγονα κύτταρα, βλεννοπαραγωγά καλυκοειδή κύτταρα, κύτταρα Paneth και εντεροχρωμαφινικά (αργενταφινικά) κύτταρα. Τα απορροφητικά εντεροκύτταρα της λάχνης προέρχονται από τα διαρκώς πολλαπλασιαζόμενα κύτταρα της κρύπτης, τα οποία μεταναστεύουν προς την άκρη της λάχνης. Η διαδικασία διαρκεί 3-7 ημέρες και η διάρκεια ζωής των εντεροκυττάρων είναι 3-5 ημέρες. Αναπαραγωγή εντεροκυττάρων δεν λαμβάνει στη λάχνη και τα ώριμα εντεροκύτταρα υφίστανται αποπτωτικό θάνατο και αποβάλλονται στον εντερικό αυλό.
Τα βλεννοπαραγωγά κύτταρα της κρύπτης, με ανάλογο τρόπο, «ταξιδεύουν» προς τις άκρες των λαχνών και ωριμάζουν σε καλυκοειδή κύτταρα. Τα κύτταρα Paneth εκκρίνουν λυσοζύμη και κυτταροκίνες. Τα ενδοκρινικά κύτταρα έχουν άφθονα κυτταροπλασματικά κοκκία, τα οποία περιέχουν 5-υδροξυτρυδταμίνη και πεπτίδια. Τα περισσότερα από αυτά είναι τα εντεροχρωμαφινικά κύτταρα.
Άλλα κύτταρα με σημαντική λειτουργία στο σύστημα της λάχνης-κρύπτης είναι τα κύτταρα N, τα οποία περιέχουν νευροτενσίνη, τα κύτταρα L, τα οποία πριέχουν μοτιλίνη και χολοκυστοκινίνη, τα κύτταρα M, τα οποία είναι λεπτά μεμβρανώδη κύτταρα που καλύπτουν τις πλάκες Payer και έχουν την ικανότητα πεπτιδικά αντιγόνα του εντερικού αυλού και μικροοργανισμούς και τα ενδοεπιθηλιακά βλεννογονικά Τ λεμφοκύτταρα με σημαντικό ρόλο στη βλεννογονική κυτταρική ανοσία.
