Αν και η βλεννογονική επιφάνεια του λεπτού εντέρου καταλαμβάνει το 90% της επιφάνειας ολόκληρου του γαστρεντερικού σωλήνα, οι όγκοι που αναπτύσσονται στο λεπτό έντερο αποτελούν μόνο το 1-3% όλων των νεοπλασμάτων του πεπτικού σωλήνα και το 0,3% όλων των νεοπλασμάτων του ανθρώπινου οργανισμού. Πολλές φορές εμφανίζονται με την ταυτόχρονη παρουσία και άλλων νεοπλασμάτων σε άλλα όργανα.
Τα καλοήθη νεοπλάσματα απαντώνται πιο συχνά από τα κακοήθη, αλλά σπανίως γίνονται συμπτωματικά, εκτός και αν προκαλέσουν αιμορραγία ή απόφραξη από εγκολεασμό, δηλαδή είσοδο του τμήματος του λεπτού εντέρου που φέρει τον όγκο (ο οποίος και λειτουργεί ως «οδηγό σημείο» του εγκολεαζόμενου τμήματος του εντέρου) στο παρακείμενο τμήμα του εντέρου.
Εγκολεασμός λεπτού εντέρου από την παρουσία στρωματικού όγκου μέσα στο εγκολεαζόμενο τμήμα
(Από το προσωπικό αρχείο του Γ. Θεοδωρόπουλου)
Πέραν των περιπτώσεων του εγκολεασμού, η απόφραξη που προκαλούν τα νεοπλάσματα του λεπτού εντέρου είναι συνήθως διαλείπουσα και ατελής. Μάλιστα τα κακοήθη νεοπλάσματα μπορούν να προκαλέσουν απόφραξη λόγω της περιμετρικής ανάπτυξής τους, της καθήλωσής τους σε παρακείμενα όργανα και της γωνίωσης που μπορούν να προκαλέσουν κατά τον επιμήκη άξονα του εντέρου. Μπορούν να εμφανιστούν και ως μια ψηλαφητή, αλλά κατά τα άλλα ασυμπτωματική κοιλιακή μάζα.
Η αιμορραγία που προκαλούν χαρακτηρίζεται από χαμηλή απώλεια αίματος, που οδηγεί στην ανάπτυξη αναιμίας, και συνοδεύεται από διάρροια, ενώ η μαζική αιμορραγία, καθώς και η διάτρηση του λεπτού εντέρου αποτελούν εξαιρετικά σπάνιες εκδηλώσεις των νεοπλασμάτων του.
Πρέπει να τονιστεί ότι η μη ειδική και, πολλές φορές, αβληχρή συμπτωματολογία που συνοδεύει τα κακοήθη κυρίως νεοπλάσματα του λεπτού εντέρου (αναιμία, διάρροια, μη ειδικά κοιλιακά άλγη και επεισόδια ατελούς ειλεού) καθώς και η δυσκολία στη λεπτομερή διαγνωστική διερεύνηση του λεπτού εντέρου λόγω της χαμηλής διαγνωστικής ακρίβειας των συμβατικών παρακλινικών δοκιμασιών (εντερόκλυση με γαστρογραφίνη, αξονική τομογραφία) σε συνδυασμό με την ανάγκη καταφυγής σε περισσότερο εξεζητημένες εξετάσεις που δεν είναι πάντα άμεσα διαθέσιμες (αγγειογραφία, εντεροσκόπηση, ενδοσκοπική κάψουλα) αποτελούν τους βασικούς λόγους της καθυστέρησης της διάγνωσης των νεοπλασμάτων αυτού του τιμήματος του πεπτικού σωλήνα.
Ασθενής με σύνδρομο Peutz-Jeghers με χαρακτηριστικές μελανές κηλίδες στα χείλη (Α), που αντιμετωπίστηκε χειρουργικά λόγω αποφρακτικού ειλεού συνεπεία εγκολεασμού (Β), που προκλήθηκε από έναν από τους πολλαπλούς αμαρτωματώδεις πολύποδες (Γ) που αφαιρέθηκαν κατά την επέμβαση
(Από το προσωπικό αρχείο του Γ. Θεοδωρόπουλου)
Καλοήθη νεοπλάσματα
Οι αδενωματώδεις πολύποδες είναι τα πιο κοινά καλοήθη νεοπλάσματα του λεπτού εντέρου, αλλά σπάνια προκαλούν συμπτώματα. Έτσι, σε κλινικό επίπεδο τα λειομυώματα θεωρούνται τα πιο συχνά (30-35% των καλοήθων νεοπλασμάτων), διότι προκαλούν συμπτώματα πιο συχνά από τα αδενώματα (20-25% των καλοήθων νεοπλασμάτων). Γενικά, όταν προκαλούν συμπτώματα, οπότε και ανευρίσκονται, αντιμετωπίζονται συνήθως με περιορισμένη εκτομή.
Το σύνδρομο Peutz-Jeghers είναι ένα κληρονομούμενο με επικρατούντα αυτοσωμικό τύπο σύνδρομο που συνίσταται στην παρουσία βλεννογονοδερματικής μελάγχρωσης και πολλαπλών αμαρτωματωδών πολυπόδων. Οι πολύποδες παρουσιάζονται κυρίως στη νήστιδα και στον ειλεό, αλλά περισσότεροι από τους μισούς ασθενείς έχουν πολύποδες και στο παχύ έντερο, ενώ στο 25% αναπτύσσονται και πολύποδες στο στομάχι. Οι μελανωτικές κηλίδες είναι μελανές ή καφεοειδείς βλάβες 1-2 χιλιοστών που συνήθως βρίσκονται ως μονήρεις ή πολλαπλές στη στοματική κοιλότητα και στην περιστοματική και την περιπρωκτική δερματική περιοχή. Λόγω της εκτεταμένης προσβολής του εντερικού αυλού, η χειρουργική θεραπεία πρέπει να περιορίζεται σε εκτομές μόνο των τμημάτων του εντέρου που σχετίζονται με την ανάπτυξη συμπτωμάτων. Ο κίνδυνος ανάπτυξης γαστρεντερικού καρκίνου στο σύνδρομο Peutz-Jeghers είναι 18 φορές μεγαλύτερος από ότι στο γενικό πληθυσμό. Για αυτό η φυσική πορεία της νόσου δεν υποστηρίζει απόλυτα την καλοήθη φύση των πολυπόδων, γεγονός, επίσης, που καθιστά αναγκαία τη συχνή ενδοσκοπική και ακτινολογική επιτήρηση του γαστρεντερικού σωλήνα ήδη από την ηλικία των 20 ετών.
Κακοήθη νεοπλάσματα
Αδενοκαρκίνωμα
Τα αδενοκαρκινώματα αποτελούν περίπου το 50% των κακοήθων νεοπλασμάτων του λεπτού εντέρου. Οι άνδρες προσβάλλονται 2 φορές πιο συχνά από τις γυναίκες. Τα περισσότερα αδενοκαρκινώματα εμφανίζονται στο εγγύς λεπτό έντερο, εκτός από αυτά που ανευρίσκονται στα πλαίσια της νόσου Crohn, που αναπτύσσονται κατά κύριο λόγο στον ειλεό.
Απώλεια βάρους, αναιμία, μικροσκοπική απώλεια αίματος, απόφραξη και ίκτερος (στην περίπτωση του δωδεκαδακτυλικού αδενοκαρκινώματος) αποτελούν τα βασικά κλινικά χαρακτηριστικά τους.
Στο 80% παρουσιάζονται μεταστάσεις και η 5ετής επιβίωση είναι 15-35%.
Η χειρουργική εκτομή αποτελεί την πλέον αποτελεσματική θεραπεία.
Διεγχειρητική εικόνα (Α) και χειρουργικό παρασκεύασμα ευρείας εντερεκτομής (Β) σε αδενοκαρκίνωμα λεπτού εντέρου που προκάλεσε αποφρακτικό ειλεό
(Από το προσωπικό αρχείο του Γ. Θεοδωρόπουλου)
Λέμφωμα
Τα λεμφώματα αντιπροσωπεύουν το 10-20% των κακοήθων νεοπλασμάτων του λεπτού εντέρου, Εμφανίζονται κυρίως στο ειλεό λόγω της παρουσίας μεγαλύτερης ποσότητας λεμφικού ιστού, αλλά μπορεί να παρουσιαστούν και στη νήστιδα στα πλαίσια προσβολής από κοιλιοκάκη.
Το λεπτό έντερο αποτελεί τη συχνότερη θέση προσβολής από λέμφωμα μετά τους λεμφαδένες. Τα περισσότερα από τα λεμφώματα του λεπτού εντέρου είναι non-Hodgkin από Β κύτταρα.
Κλινικά παρουσιάζονται με κωλικοειδή κοιλιακά άλγη, ανορεξία, απώλεια βάρους και αναιμία. Δυσαπορρόφηση εμφανίζεται σε 10% των περιπτώσεων. Διάτρηση, απόφραξη και εγκολεασμός είναι λιγότερο κοινά φαινόμενα.
Η θεραπεία είναι κατά κύριο λόγο χειρουργική με ποσοστά 5ετούς επιβίωσης που φθάνουν το 50%. Η επικουρική χημειοθεραπεία με το σχήμα CHOP (κυκλοφωσφαμίδη, υδροξυδακτινομυκίνη, βινκριστίνη, πρεδνιζόνη) βελτιώνει την ογκολογική πορεία των ασθενών.
Λειομυοσάρκωμα και κακοήθεις στρωματικοί όγκοι
Τα μεσεγχυματογενούς αρχής λειομυοσαρκώματα μπορεί να αποκτήσουν σημαντικό μέγεθος πριν δώσουν συμπτώματα. Πρέπει να τονιστεί ότι οι περισσότεροι από τους όγκους του λεπτού εντέρου, που παλαιότερα αναφέρονταν ως λειομυώματα ή λειομυωσαρκώματα είναι στην παραγματικότητα στρωματικοί όγκοι του γαστρεντερικού, οι οποίοι διεθνώς φέρονται με την ακρωνυμία GISTs (Gastrointestinal Stromal Tumors). Το 80% των μεσεγχυματικών όγκων του γαστρεντερικού σωλήνα είναι GISTs.
Αν εξαιρεθούν τα λεμφώματα αποτελούν το 20% των νεοπλασμάτων του λεπτού εντέρου. Το 40-45% αυτών είναι μεταστατικά όταν ανακαλύπτονται και το 30-50% όλων των GISTs είναι κακοήθη. Κακοήθη θεωρούνται αυτά στα οποί ανευρίσκονται πάνω από 5 μιτώσεις ανά 10 οπτικά πεδία. Η προέλευση των όγκων αυτών θεωρείται ότι είναι τα κύτταρα Cajal, τα οποία αποτελούν τα βηματοδοτικά κύτταρα της περισταλτικότητα του εντερικού τοιχώματος.
Για τη διάγνωση είναι απαραίτητες ανοισοϊστοχημικές χρώσεις. Τα περισσότερα GISTs εκφράζουν το πρωτεϊνικό αντιγόνο CD34 και το CD117 (γνωστό και ως πρωτεΐνη c-kit), το οποίο είναι ένας μεμβρανικός υποδοχέας με δραστηριότητα τυροσινικής κινάσης.
Η χειρουργική θεραπεία είναι η ενδεδειγμένη αντιμετώπιση των GISTs που μπορούν να εξαιρεθούν εξολοκλήρου, ενώ για τις προχωρημένες ή τις μεταστατικές μορφές των όγκων, σήμερα, είναι διαθέσιμη η στοχευμένη θεραπεία με ένα αντίσωμα έναντι του c-kit που ονομάζεται imatinib mesylate (Gleevec) το οποίο προσφέρει υψηλά ποσοστά ογκολογικών ανταποκρίσεων.
Καρκινοειδείς όγκοι
Οι καρκινοειδείς όγκοι του λεπτού εντέρου αποτελούν το περίπου 20-40% των κακοήθων νεοπλασμάτων του και χαρακτηρίζονται από ποικίλο κακόηθες δυναμικό καθώς και από την έκκριση πολλαπλών νευροορμονικών ουσιών όπως της 5-υδροξυτρυπταμίνης (5-ΗΤ) ή σεροτονίνης και της ουσίας Ρ.
Προσβάλλονται πιο συχνά ασθενείς στην 6η δεκαετία της ζωής τους. Οι όγκοι αυτοί είναι πολυκεντρικοί σε ποσοστό 30%. Το 50% των καρκινοειδών του γαστρεντερικού σωλήνα ανευρίσκεται στη σκωληκοειδή απόφυση, ενώ από τα υπόλοιπα, τα μισά παρουσιάζονται στα τελευταία 60 εκ του ειλεού.
Τα καρκινοειδή έχουν συνήθως αμβλεία κλινική πορεία και η συμπτωματολογία τους δεν είναι ειδική. Μπορούν να προκαλέσουν αιμορραγία, απόφραξη ή να εξελκωθούν. Μεσεντερική ισχαιμία μπορεί να είναι το αποτέλεσμα απόφραξης των αγγείων του λεπτού λόγω της έντονης δεσμοπλαστικής αντίδρασης, η οποία κάποιες φορές συνοδεύει τους καρκινοειδείς όγκους. Ο ίδιος ο όγκος, η μεσεντερική ίνωση που τον συνοδεύει καθώς και ευμεγέθεις λεμφαδενικές μεταστάσεις στο μεσεντέριο μπορούν να προκαλέσουν απόφραξη του λεπτού εντέρου και ειλεό.
Μεταστατική νόσος, συνήθως στο ήπαρ, υπάρχει ήδη κατά τη στιγμή της διάγνωσης στο 60% των περιπτώσεων του καρκινοειδούς.
Η συνολική 5ετής επιβίωση είναι 30-50%.
Η ευρεία χειρουργική εκτομή του τμήματος του λεπτού εντέρου που φέρει τον όγκο αποτελεί τη θεραπεία εκλογής.
Καρκινοειδή με μεταστάσεις στο ήπαρ μπορεί να προκαλέσουν το καρκινοειδές σύνδρομο, που συνίσταται στην εμφάνιση επεισοδίων διαρροϊκών κρίσεων, κωλικοειδή άλγη, δερματικό ερύθημα και αργότερα ασθματικές κρίσεις και δεξιά καρδιακή βαλβιδική ανεπάρκεια, από εναπόθεση κολλαγόνου. Η εμφάνιση του συνδρόμου σε μεταστατική νόσο είναι μάλλον ασυνήθης και εμφανίζεται σε ποσοστό μικρότερο του 10% των μεταστατικών καρκινοειδών. Οι βιολογικά δραστικές ουσίες που εκκρίνονται από τα καρκινοειδή απενεργοποιούνται από το ήπαρ, αλλά οι ηπατικές μεταστάσεις, όπως και τα ωοθηκικά και βρογχικά καρκινοειδή απελευθερώνουν αυτές τις ουσίες απευθείας στη συστηματική κυκλοφορία, οπότε προκαλούν συμπτώματα. Η διαγνωστική σφραγίδα του καρκινοειδούς συνδρόμου είναι τα αυξημένα επίπεδα 5-υδροξυϊνδολοξικού οξέος (5-ΗΙΑΑ), του ανενεργούς μεταβολικού προϊόντος της 5-ΗΤ στα ούρα. Το καρκινοειδές σύνδρομο αντιμετωπίζεται με διάφορους φαρμακολογικούς παράγοντες που στοχεύουν στην εξουδετέρωση της δράσης των ενεργών ουσιών. Η οκτρεοτίδη αναστέλλει την απελευθέρωση των γαστρεντερικών ορμονών και ανακουφίζει από τα συμπτώματα του καρκινοειδούς συνδρόμου.
Εντοπισμένες ηπατικές μεταστάσεις πρέπει να εξαιρούνται, ενώ ανεγχείρητες ηπατικές μεταστάσεις μπορούν να αντιμετωπιστούν παρηγορικά με εμβολισμό της ηπατικής αρτηρίας. Σχετική ανταπόκριση υπάρχει σε χημειθεραπευτικά σχήματα 5-φθοριοουρακίλης και στρεπτοζοτοκίνης.
