Ορισμοί

Τα εκκολοπώματα είναι σακοειδείς προεκβολές του βλεννογόνου διά της μυϊκής στιβάδας του παχέος εντέρου. Αποτελούν βλεννογονικές κήλες που παρουσιάζονται στα «αδύναμα» σημεία εισόδου διατιτραινόντων αιμοφόρων αγγείων (μακρών κλάδων των ευθέων αγγείων) διά της μυϊκής στιβάδας. Τα σημεία εισόδου εντοπίζονται μεταξύ μεσεντέριας ταινίας και πλαγίων ταινιών (Εικόνα 1).

Τύποι εκκολπωμάτων:

• Επίκτητα: Τα πιο κοινά, είναι ψευδή εκκολπώματα διότι αποτελούνται μόνο από βλεννογόνο και υποβλεννογόνιο (Εικόνα 2). Τα εκκολπώματα του παχέος εντέρου εμφανίζονται στο σιγμοειδές στο 95% των περιπτώσεων. Κάτω από την περιτοναϊκή ανάκαμψη δεν εμφανίζονται εκκολπώματα.
• Συγγενή: Είναι αληθή εκκολπώματα που περιλαμβάνουν όλους τους εντερικούς χιτώνες, είναι πολύ πιο σπάνια από τα ψευδή εκκολπώματα, εμφανίζονται κατά κύριο λόγο στο δεξιό κόλον, κοντά ή στο τυφλό, είναι συνήθως μονήρη στο Δυτικό ημισφαίριο, ενώ στις Ασιατικές χώρες, όπου και εμφανίζονται πιο συχνά είναι πολλαπλά.

Εικόνα 1.

Θέσεις δημιουργίας εκκολπωμάτων

 

Η εκκολπωματική νόσος περιλαμβάνει τις παρακάτω οντότητες:

• Εκκολπωμάτωση: Είναι η απλή παρουσία εκκολπωμάτων στο κόλον, η οποία δεν συνιστά καθαυτή νόσο. Η ανεπίπλεκτη εκκολπωμάτωση μπορεί να συνδέεται με χρόνια, ήπια συμπτωματολογία (χρόνια συμπτωματική εκκολπωμάτωση).
• Εκκολπωματίτιδα: Είναι η φλεγμονή εκκολπώματος(ων) και συμβαίνει σε 15-25% των εκκολπωματώσεων:

(α) Απλή, χωρίς επιπλοκές (75%)

(β) Επιπλεγμένη (25%) με απόστημα, συρίγγιο, απόφραξη, περιτονίτιδα, σήψη

• Αιμορραγία από εκκολπώματα σε 5-15% των εκκολπωματώσεων.

Εικόνα 2.

Εκκολπώματα ως τυχαίο εύρημα κατά την κολονοσκόπηση

 

Επιδημιολογία

Η συχνότητα της εκκολπωμάτωσης στο γενικό πληθυσμό ανάλογα με την ηλικία και το φύλο φαίνεται στον Πίνακα 1.

Πίνακας 1. Επιδημιολογία εκκολπωμάτωσης

Ηλικία	Φύλο
40 ετών: 5%	< 50 ετών: πιο συχνή σε άνδρες
60 ετών: 30%	50-70 ετών: ελαφρά πιο συχνή σε γυναίκες
80 ετών: 65%	> 70 ετών: πιο συχνή σε γυναίκες

 

Παθολογική φυσιολογία

Σύμφωνα με το νόμο του Laplace (P=kT/R, Πίεση=Τάση/Ακτίνα) η χαμηλή πρόσληψη φυτικών ινών στη δίαιτα οδηγεί σε ελαττωμένο όγκο κοπράνων που προκαλεί ελάττωση της διαμέτρου του κόλου και ταυτόχρονα αυξάνει τις ενδαυλικές πιέσεις.

Το ελαττωμένης διαμέτρου κόλον χαρακτηρίζεται από υπερκινητικότητα μικρών τμημάτων του που δεν προωθούν ικανοποιητικά το εντερικό περιεχόμενο. Η μη προωθητική αυτή κινητικότητα ονομάζεται τμηματοποίηση και οδηγεί στη δημιουργία στενών τμημάτων του κόλου με αυξημένη ενδαυλική πίεση, η οποία προκαλεί την βλεννογονική προβολή διά των ευένδοτων σημείων του τοιχώματος.

Ο μυϊκός χιτώνας παχύνεται και βραχύνεται, κατάσταση γνωστή ως μύκωση.

Αυξημένη εναπόθεση ελαστίνης μεταξύ των ταινιών (επιμήκους μυϊκού χιτώνα) και της κυκλοτερούς μυϊκούς στιβάδας, φαινόμενο που καλείται ελάστωση, οδηγεί σε σκλήρυνση των ταινιών και σε δυσχέρεια χαλάρωσης του κυκλοτερούς μυός, με αποτέλεσμα τη δημιουργία ανελαστικών περιοχών και αύξηση της ενδαυλικής πίεσης.

Ελαττωμένη αντίσταση του τοιχώματος στις αυξημένες ενδοκολονικές πιέσεις οφείλεται στην εκφύλιση του κολλαγόνου στις προχωρημένες ηλικίες, οπότε η επίπτωση της εκκολπωμάτωσης αυξάνεται.

Το σιγμοειδές έχει τη μικρότερη διάμετρο στο κόλον και ως εκ τούτου είναι το πιο επιρρεπές στις παραπάνω αλλαγές, αποτελώντας τη «ζώνη των υψηλών πιέσεων».

 

Εκκολπωματίτιδα

Παθολογική φυσιολογία, φυσική πορεία, επιπλοκές

Η εκκολπωματίτιδα περιλαμβάνει ένα φάσμα φλεγμονωδών αλλοιώσεων, από την τοπική φλεγμονή (απλή μη επιπλεγμένη) έως τη γενικευμένη περιτονίτιδα.

Αυξημένη ενδαυλική πίεση και ενσφήνωση κοπρανώδους υλικού στο στόμιο του εκκολπώματος οδηγούν σε εστιακή βλεννογονική ισχαιμία και μικροσκοπική ή και μακροσκοπική διάτρηση του εκκολπώματος, προκαλώντας περικολική φλεγμονώδη αντίδραση (Εικόνα 3).

Η φυσική πορεία της εκκολπωματίτιδας αναφαίνεται στον Πίνακα 2.

 

Εικόνα 3.

Α. Εκκολπωματίτιδα από απόφραξη του στομίου εκκολπώματος.

Β. Αιμορραγία από εκκόλπωμα

 

Πίνακας 2

Φυσική πορεία της εκκολπωματίτιδας
75%	Απλή, χωρίς επιπλοκές
25%	Επιπλεγμένη
15-25%	Επιπλεγμένη που χρειάζεται χειρουργείο
50-80%	Υποχωρεί με συντηρητική θεραπεία
20-30%	Υποτροπιάζει (1η υποτροπή)
20-30%	2η υποτροπή

 

 

Η επιπλεγμένη εκκολπωματίτιδα χαρακτηρίζεται από:

• Οξείες επιπλοκές (ταξινομούνται κατά Hinchey): φλέγμονας (Hinchey I), απόστημα (συγκαλυμμένη διάτρηση, Hinchey II), περιτονίτιδα (ελεύθερη διάτρηση, πυώδης περιτονίτιδα- Hinchey III, κοπρανώδης περιτονίτιδα- Hinchey IV).
• Χρόνιες επιπλοκές:

- Απόφραξη παχέος εντέρου : Η πλήρης απόφραξη είναι σπάνια. Ατελής απόφραξη μπορεί να συμβεί στα πλαίσια της οξείας προσβολής λόγω οιδήματος. Υποτροπιάζουσες εκκολπωματίτιδες οδηγούν σε προοδευτική ίνωση και στένωση του εντέρου.

- Συρίγγιο (2% των επιπλεγμένων εκκολπωματίτιδων). Τοπική φλεγμονώδης διεργασία και αποστηματοποίηση μπορεί να οδηγήσουν σε διάτρηση και να αποσυμφορηθούν αυτόματα σε ένα παρακείμενο κοίλο σπλάγχνο ή σπανιότερα στο λεπτό έντερο ή το δέρμα, με αποτέλεσμα κολοκυστικό (65%), κολοκολπικό (25%) και κολοεντερικό ή κολοδερματικό συρίγγιο.

 

Κλινική αξιολόγηση και παρακλινικός έλεγχος

Η αρχική εκτίμηση του ασθενούς με πιθανή διάγνωση οξείας εκκολπωματίτιδας περιλαμβάνει τη λήψη ιστορικού, την αντικειμενική εξέταση και βασικό εργαστηριακό έλεγχο με γενική αίματος, ανάλυση ούρων και απλές ακτινογραφίες θώρακα και κοιλίας (Πίνακες 3- 8)

Πίνακας 3

Συμπτώματα ασθενούς με οξεία εκκολπωματίτιδα

Πόνος Πυρετός Καταβολή Ανορεξία Ναυτία (με/ χωρίς εμέτους) Αλλαγή συνηθειών εντέρου - Διάρροια - Δυσκοιλιότητα - Εναλλαγές διάρροιας/δυσκοιλιότητας - Αλλαγή διαμέτρου κοπράνων - Αίσθημα πλήρωσης στο υπογάστριο Από το ουροποιητικό - Συχνουρία, δυσουρία (από φλεγμονή παρακείμενα στην ουροδόχο κύστη) - Πνευματουρία (3-5%) - Kοπρανουρία - Πολυμικροβιακή λοίμωξη ουροποιητικού (κολοκυστικό συρίγγιο)

 

Πίνακας 4

Χαρακτηριστικά πόνου στην οξεία εκκολπωματίτιδα

Το πιο κοινό σύμπτωμα Μέτριας έντασης Στον αριστερό λαγόνιο βόθρο (συνήθως) Οπουδήποτε στο υπογάστριο (λόγω ποικίλης θέσης του ευκίνητου σιγμοειδούς) Διάχυτος (σε γενικευμένη περιτονίτιδα) Αμβλύς (συνήθως) Κωλικοειδής με τεινεσμό (μερικές φορές)

 

Πίνακας 5

Σημεία οξείας εκκολπωμματίτιδας

Ευαισθησία και σύσπαση στον αριστερό λαγόνιο βόθρο (τοπικός περιτοναϊκός ερεθισμός) Κοιλιακή διάταση (παραλυτικός ειλεός από φλεγμονή ή απόφραξη παχέος εντέρου) Ψηλαφητή επώδυνη μάζα (στην εξέταση κοιλίας ή στη δακτυλική εξέταση) Ελάττωση ή απώλεια εντερικών ήχων (περιτονίτιδα) Υψίσυχνοι, έντονοι εντερικοί ήχοι (απόφραξη παχέος εντέρου) Θετική δοκιμασία κοπράνων για μικροσκοπική απώλεια αίματος

 

Πίνακας 6

Ευρήματα οξείας εκκολπωματίτιδας στο βασικό παρακλινικό έλεγχο

Γενική αίματος: ήπια προς μέτρια λευκοκυττάρωση με πολυμορφοπυρηνικό τύπο Γενική ούρων: πυοσφαίρια (μερικές φορές από την περικυστική φλεγμονή) Ακτινογραφία θώρακος: πνευμοπεριτόναιο (10%, από διάτρηση εκκολπώματος) Ακτινογραφία κοιλίας: ευρήματα σε 30-50% Υδραερικά επίπεδα λεπτού εντέρου Διάταση παχέος εντέρου Πυκνότητες μαλακών ιστών (υπαινισσόμενες την ύπαρξη αποστήματος)

 

Πίνακας 7

Διαφορική διάγνωση οξείας εκκολπωματίτιδας

Οξεία σκωληκοειδίτιδα Καρκίνος αριστερού κόλου (με ή χωρίς διάτρηση) Φλεγμονώδεις νόσοι εντέρου Ισχαιμική κολίτιδα Σύνδρομο ευερέθιστου εντέρου Γυναικολογικές παθολογίες Λοίμωξη- λιθίαση ουροποιητικού

 

Πίνακας 8

Διαφορική διάγνωση οξείας εκκολπωματίτιδας

Παρουσία εκκολπωμάτων (ακτινοδιαυγαστικές προβολές) Πάχυνση τοιχώματος παχέος εντέρου Ελάττωση εύρους αυλού από το οίδημα του τοιχώματος Θολερότητα μεσοκολικού λίπους Απόστημα Συμμετοχή παρακειμένων οργάνων Συρίγγιο (παρουσία αέρα μέσα στην ουροδόχο κύστη)

 

Η αξονική τομογραφία κοιλίας και πυέλου είναι η πλέον κατάλληλη και παθογνωμονική απεικονιστική εξέταση για τη διάγνωση της οξείας εκκολπωματίτιδας (Εικόνα 4).

 

Εικόνα 4.

Ευρήματα εκκολπωματίτιδας στην αξονική τομογραφία:

Α. Εκκολπώματα (μικρά βέλη), πάχυνση τοιχώματος και ελάττωση εύρους του αυλού του παχέος εντέρου.

Β. Παρουσία αέρα μέσα στην ουροδόχο κύστη (μεγάλο βέλος) από κολοκυστικό συρίγγιο

 

Η κολονοσκόπηση και η ορθοσιγμοειδοσκόπηση (εύκαμπτη ή άκαμπτη) αντενδείκνυνται σε σοβαρή υποψία οξείας εκκολπωματίτιδας , διότι η εμφύσηση αέρα που είναι απαραίτητη για την εκτέλεση των ενδοσκοπικών αυτών μεθόδων μπορεί να επιδεινώσει ή να προκαλέσει τη διάτρηση στην περιοχή του φλεγμαίνοντος σιγμοειδούς.

 

Θεραπεία

Η αρχική θεραπεία της οξείας εκκολπωματίτιδας είναι συντηρητική, μη χειρουργική και περιλαμβάνει διαιτολογική τροποποίηση/περιορισμό και από του στόματος ή ενδοφλέβια αντιβιοτικά για κάλυψη των Gram (-) αναεροβίων μικροβίων (χλωρίδα του παχέος εντέρου: Bacteroides fragilis και Escherichia coli), με κατάλληλη μονοθεραπεία ή συνδυασμό αντιβιοτικών, πχ κινολόνη και μετρονιδαζόλη, για 7-10 ημέρες.

Επί μη βελτίωσης, έναρξη διερεύνησης για πιθανές επιπλοκές (15-30% ασθενών υπό συντηρητική αγωγή για την αντιμετώπιση οξείας εκκολπωματίτιδας θα χρειαστούν χειρουργική αντιμετώπιση στην ίδια νοσηλεία τους).

Μετά τη λύση του αρχικού επεισοδίου της οξείας εκκολπωματίτιδας το παχύ έντερο πρέπει να εκτιμηθεί επαρκώς με κολονοσκόπηση (σε 3-6 εβδομάδες από το επεισόδιο) για την επιβεβαίωση της παρουσίας εκκολπωματικής νόσου και τον αποκλεισμό άλλων παθολογιών (καρκίνος, ισχαιμική κολίτιδα, φλεγμονώδης νόσος εντέρου).

Η χειρουργική θεραπεία συνίσταται σε σιγμοειδεκτομή. Οι ενδείξεις χειρουργικής θεραπείας της οξείας εκκολπωματίτιδας αναφέρονται στον Πίνακα 9.

 

Πίνακας 9. Ενδείξεις χειρουργικής θεραπείας της οξείας εκκολπωματίτιδας

Επείγον χειρουργείο	Εκλεκτικό χειρουργείο (6-8 εβδομάδες μετά το επεισόδιο)
Ελεύθερη διάτρηση,γενικευμένη περιτονίτιδα	Πολλαπλά, συχνά επεισόδια οξείας εκκολπωματίτιαδας, συνήθως με μεσοδιαστήματα με συμπτώματα και επηρεασμό ποιότητας ζωής του ασθενούς
Απόφραξη παχέος εντέρου	Στένωση παχέος εντέρου
Απόστημα μη δυνάμενο να παροχετευθεί υπό αξονοτομογραφική καθοδήγηση
Συρίγγιο	Αδυναμία διαφορικής διάγνωσης και υποψία για κακοήθεια
Κλινική επιδείνωση ή μη βελτίωση με συντηρητική θεραπεία

 

Μετά από επείγουσα σιγμοειδεκτομή, κολο-ορθική αναστόμωση είναι εφικτή ανάλογα με την κατάσταση του ασθενούς (αιμοδυναμική σταθερότητα, ελεγχόμενη σήψη, απουσία κοπρανώδους περιτονίτιδας). Ακόνη και σήμερα, ωστόσο, η παραδοσιακή επέμβαση κατά Hartmann προτιμάται από πολλούς. Περιλαμβάνει σιγμοειδεκτομή, τελική κολοστομία κατιόντος κόλου και σύγκλειση του ορθικού κολοβώματος (Εικόνες 5, 6). Η αποκατάσταση της συνέχειας της πεπτικής οδού με αναστόμωση μεταξύ του κατιόντος κόλου με το ορθό λαμβάνει χώρα 6 μήνες αργότερα.

 

Εικόνα 5.

Επέμβαση κατά Hartmann

 

 

Εικόνα 6.

Παρασκεύασμα σιγμοειδεκτομής σε ασθενή με διάτρηση από εκκολπωματίτιδα.

Το σιγμοειδές είναι ρικνωμένο και φλεγμονώδες, οι περικολικοί ιστοί αποστηματοποιημένοι και το μεσόκολο πεπαχυσμένο

(Από το προσωπικό αρχείο του Γ. Θεοδωρόπουλου)

 

 

Αιμορραγία εκκολπωματικής νόσου

Η αιμορραγία από εκκολπωματική νόσο αποτελεί τη συχνότερη αιτία μαζικής αιμορραγίας από το κατώτερο πεπτικό σύστημα (30-50%) και μαζί με τις αγγειοδυσπλασίες (στο 30%), που συνήθως εντοπίζονται στο δεξιό κόλον, προκαλούν συχνότερα μακροσκοπικά ορατή αιμορραγία από το ορθό.

Το 15% των ασθενών με εκκολπωμάτωση θα αιμορραγήσουν κάποια στιγμή κατά τη διάρκεια της ζωής τους.

Η αιμορραγία των εκκολπωμάτων συνήθως δεν συνυπάρχει με εκκολπωματίτιδα.

Η αιμορραγία από εκκολπώματα είναι συνήθως οξείας έναρξης, ανώδυνη, με ζωηρό ερυθρό χρώμα και φρέσκους θρόμβους, μεγάλη σε ποσότητα αιμορραγία από το ορθό και στο 1/3 των περιπτώσεων είναι μαζική και απαιτεί τη μετάγγιση αίματος. Παρ’ όλα αυτά, η αιμορραγία σταματά αυτόματα στο 70-80% των περιπτώσεων.

Κατά το σχηματισμό του εκκολπώματος τα διατιτραίνοντα αγγεία, που εισέρχονται από τα έξω προς τα μέσα στα σημεία δημιουργίας των εκκολπωμάτων, συμπαρασύρονται από το θόλο του εκκολπώματος και χωρίζονται από τον αυλό του μόνο από το λεπτό βλεννογόνο (Εικόνα 5). Έτσι είναι ευάλωτα σε τραυματισμό από το εντερικό περιεχόμενο, με αποτέλεσμα την εκκολπωματική αιμορραγία αρτηριακής αρχής και, συνεπώς μεγάλης ποσότητας.

Η αντιμετώπιση είναι αυτή της αιμορραγίας από το κατώτερο πεπτικό:

• Αρχική ανάνηψη και αιμοδυναμική σταθεροποίηση , που περιλαμβάνει τη χορήγηση οξυγόνου, την τοποθέτηση 2 φλεβικών γραμμών 16-18 G, χορήγηση αρχικά 2 λίτρων κρυσταλλοειδών διαλυμάτων και έναρξη μεταγγίσεων με αίμα ταυτόχρονα με τη συνεχιζόμενη χορήγηση ενδοφλεβίων κρυσταλλοειδών σε περίπτωση εμμένουσας αστάθειας, την τοποθέτηση ουροκαθετήρα Foley (παρακολούθηση ωριαίας αποβολής ούρων) και τη συνεχή παρακολούθηση των ζωτικών σημείων του ασθενούς, αν απαιτείται και στη Μονάδα Εντατικής Θεραπείας.

· Τοποθέτηση ρινογαστρικού σωλήνα. Η επιστροφή χολώδους περιεχομένου συνήθως αποκλείει την αρχή της αιμορραγίας από το ανώτερο πεπτικό.

• Ενδοσκόπηση κατώτερου πεπτικού . Η ορθοσιγμοειδοσκόπηση πρέπει να εκτελείται άμεσα, παρά την έλλειψη προετοιμασίας του εντέρου (αν και το αίμα έχει ισχυρή καθαρτική δράση) για να αποκλείσει αίτιο αιμορραγίας από το ορθό, κάτω από την περιτοναϊκή ανάκαμψη. Επείγουσα κολονοσκόπηση με συνεχή έκπλυση μπορεί να είναι εφικτή για τον εντοπισμό της πηγής και τον ορισμό του αιτίου της αιμορραγίας. Συχνά, ωστόσο, η ορατότητα είναι ιδιαίτερα περιορισμένη λόγω της μεγάλης αιμορραγίας και η κολονοσκόπηση διενεργείται μετά το πέρας της αιμορραγίας (σε ηπίου βαθμού αιμορραγία σε 12-24 ώρες).

· Στον εντοπισμό της πηγής συνεχιζόμενης αιμορραγίας μπορούν να βοηθήσουν η εκλεκτική αγγειογραφία των μεσεντερίων αγγείων (ελάχιστη ταχύτητα απώλειας αίματος που απαιτείται για την ανάδειξη της αιμορραγίας: 1 ml/min) και το σπινθηρογράφημα σεσημασμένων ερυθρών με ^{99 m}Tc (ελάχιστη ταχύτητα απώλειας αίματος που απαιτείται για την ανάδειξη της αιμορραγίας: 0,5 ml/min).

· Ενδείξεις για επείγουσα χειρουργική αντιμετώπιση είναι: (α) Αιμοδυναμική αστάθεια που δεν ανταποκρίνεται στις ανανηπτικές προσπάθειες. (β) Συνεχιζόμενη αιμορραγία παρά τη μετάγγιση 6 μονάδων αιμάτων σε διάστημα 24 ωρών. (γ) Υποτροπή μαζικής αιμορραγίας

· Αν η πηγή της αιμορραγίας έχει εντοπιστεί πριν από το χειρουργείο, η επέμβαση που διενεργείται είναι η τμηματική κολεκτομή (π.χ. σιγμοειδεκτομή σε περίπτωση εκκολπωματικής αιμορραγίας) και αναστόμωση κατά πρώτο σκοπό.

· Εάν οι προσπάθειες ήταν ανεπιτυχείς η υφολική κολεκτομή (αφαίρεση όλου του παχέος εντέρου εκτός του ορθού) και η αποκατάσταση της συνέχειας με ειλεο-ορθική αναστόμωση είναι η επέμβαση που πρέπει να εκτελείται, διότι η πηγή της μαζικής αιμορραγίας μπορεί να βρίσκεται στο δεξιό ή στο αριστερό κόλον (Εικόνα 7).

 

Εικόνα 7.

Α. Διεγχειρητική εικόνα μαζικής αιμορραγίας κατώτερου πεπτικού με παχύ έντερο διατεταμένο και πλήρες αίματος

Β. Χειρουργικό παρασκεύασμα υφολικής κολεκτομής που ακολούθησε. Γ. Μετά τη διάνοιξη του παρασκευάσματος εικόνα εκκολπωμάτων με θρόμβους και σημεία πρόσφατης αιμορραγίας

(Από το προσωπικό αρχείο του Γ. Θεοδωρόπουλου)

 

Κόλον

Το παχύ έντερο αποτελεί τη συνέχεια του τελικού ειλεού, έχει μήκος 150 εκ και εκτείνεται από την ειλεοτυφλική βαλβίδα έως τον πρωκτό. Αποτελείται από το κόλον και το ορθό. Το κόλον αποτελεί ένα δομικά ενιαίο όργανο αλλά έχει διπλή εμβρυολογική προέλευση (Εικόνα 1).

Το δεξιό κόλον (τυφλό, ανιόν και εγγύς εγκάρσιο) προέρχεται από το μέσο έντερο και αιματώνεται από την άνω μεσεντέριο αρτηρία.

Το αριστερό κόλον (άπω εγκάρσιο, κατιόν και σιγμοειδές) προέρχεται από το οπίσθιο έντερο και αιματώνεται από την κάτω μεσεντέριο αρτηρία.

Εικόνα 1. Τμήματα του παχέος εντέρου

Το ανιόν και το κατιόν κόλον είναι μερικώς οπισθοπεριτοναϊκά όργανα, ενώ το εγκάρσιο ενδοπεριτοναϊκό.

Στο σημείο που η πλάγια περιτοναϊκή ανάκαμψη συνέχεται με το πλάγιο κοιλιακό τοίχωμα δημιουργείται ένα ανάγγειο πλάνο ανάμεσα στην οπίσθια επιφάνεια του κόλου και του μεσοκόλου του και στους οπισθοπεριτοναϊκούς ιστούς, που ονομάζεται γραμμή του Toldt. Στο πλάνο αυτό γίνεται η κινητοποίηση του δεξιού και αριστερού κόλου στις αντίστοιχες κολεκτομές.

Το δεξιό κόλον έχει μεγαλύτερη διάμετρο από το αριστερό και το τυφλό έχει το μεγαλύτερο εύρος και είναι το πιο διατάσιμο. Ο κίνδυνος διάτρησης του τυφλού είναι μεγάλος, όταν η διάμετρός του φτάσει τα 12 εκ, όπως στην περίπτωση πλήρους απόφραξης του αριστερού κόλου με την ταυτόχρονη ύπαρξη επαρκούς ειλεοτυφλικής βαλβίδας.

Οι χιτώνες του παχέος εντέρου περιλαμβάνουν το βλεννογόνο, τον υποβλεννογόνιο, τον έσω κυκλοτερή μυϊκό, τον έξω μυϊκό και τον ορογόνο. Ο επιμήκης μυϊκός χιτώνας δεν είναι πλήρης στην περίμετρο του εντέρου, αλλά διατάσσεται σε 3 διακριτές δέσμες που καλούνται κολικές ταινίες (επιπλοϊκή, μεσοκολική και ελεύθερη κολική ταινία). Οι κολικές ταινίες συνενώνονται σε ένα πλήρη μυϊκό χιτώνα στο ορθό, ο οποίος και τον περιβάλλει καθ’ όλη την περίμετρό του.

Η άνω μεσεντέριος αρτηρία αιματώνει το ανιόν και το εγκάρσιο κόλον με την ειλεοκολική (πάντα παρούσα), τη δεξιά κολική (απούσα στο 18%) και τη μέση κολική αρτηρία (απούσα στο 5-20%). Το κατιόν κόλον και το σιγμοειδές αρδεύονται από την κάτω μεσεντέριο αρτηρία μέσω της αριστερή κολικής και των σιγμοειδικών κλάδων (1-9 στον αριθμό).

Οι αρτηρίες του κόλου αναστομώνονται μέσω μιας σειράς αναστομωτικών τόξων οδηγώντας στο σχηματισμό ενός μονήρους αγγείου που πορεύεται παράλληλα με το μεσεντερικό χείλος του παχέος εντέρου σε απόσταση 1-8 εκ από το τοίχωμα του, το οποίο ονομάζεται επιχείλιος αρτηρία του Drummond (Εικόνα 2).

Εικόνα 2. Αγγείωση του παχέος εντέρου

Οι φλέβες του κόλου συνοδεύουν τις ομώνυμες αρτηρίες και εκβάλλουν στην πυλαία φλέβα. Στο 70% των ανθρώπων η δεξιά κολική φλέβα συμβάλλει με τη δεξιά γαστροεπιπλοϊκή και σχηματίζουν τη γαστροκολική φλέβα, η οποία είναι βραχεία και εκβάλλει στην άνω μεσεντέριο φλέβα. Η ρήξη της κατά την κινητοποίηση της δεξιάς κολικής καμπής κατά τη δεξιά κολεκτομή προκαλεί σοβαρή αιμορραγία.

Τα λεμφαγγεία του κολονικού τοιχώματος εκβάλλουν στους λεμφαδένες του παχέος εντέρου, οι οποίοι διακρίνονται σε:

• επιπλοϊκούς (υπό τον ορογόνο του τοιχώματος)
• παρακολικούς (επί της επιχειλίου αρτηρίας)
• ενδιάμεσους (επί των αγγειακών κλάδων της άνω και κάτω μεσεντερίου αρτηρίας)
• κύριους (στη ρίζα των κλάδων της άνω μεσεντερίου και στη ρίζα της κάτω μεσεντερίου αρτηρίας)

           

Ορθό

Το ορθό εκτείνεται από το πέρας του σιγμοειδούς στην ορθοσιγμοειδική συμβολή έως τον οθοπρωκτικό δακτύλιο, περίπου 4 εκ από το πρωκτικό άνοιγμα. Τα σημεία μετάπτωσης του σιγμοειδούς στο ορθό ορίζονται τα παρακάτω:

• το επίπεδο του Ι3 σπονδύλου (ιερά ακρολοφία)
• το επίπεδο εξαφάνισης του μεσεντερίου του σιγμοειδούς
• το επίπεδο όπου οι κολικές κυψέλες και οι επιπλοϊκές αποφύσεις εξαφανίζονται και οι κολικές ταινίες αναπτύσσονται από τις 3 διακριτές δέσμες του επιμήκους χιτώνα στο κόλον σε ένα πλήρες μυϊκό στρώμα έξω επιμήκους χιτώνα στο ορθό
• το σημείο διχασμού της άνω αιμορροϊδικής αρτηρίας, που αποτελεί την προς τα κάτω συνέχεια της κάτω μεσεντερίου αρτηρίας
• το επίπεδο της άνω ορθικής πτυχής

To ορθό έχει μήκος 12-15 εκ. Εμπεριέχει 3 πτυχώσεις: αριστερά την άνω, δεξιά τη μέση και αριστερά την κάτω (βαλβίδες του Houston) (Εικόνα 3).

Εικόνα 3. Ορθό και πρωκτός

To ανώτερο τριτημόριο του ορθού καλύπτεται από περιτόναιο κατά την πρόσθια και την πλάγια επιφάνειά του μόνο, με αποτέλεσμα τη δημιουργία μιας οπίσθιας και δύο πλαγίων περιτοναϊκών ανακάμψεων στην ορθοσιγμοειδική συμβολή. Το μέσο τριτημόριο του ορθού καλύπτεται από περιτόναιο μόνο κατά την πρόσθια επιφάνειά του, με αποτέλεσμα τη δημιουργία μιας πρόσθιας περιτοναϊκής ανάκαμψης στο όριο μεταξύ του μέσου και του κατώτερου ορθού, η οποία και ορίζει το κατώτερο σημείο του χώρου του Douglas, δηλαδή της ορθοκυστικής πτυχής στον άνδρα και της ορθομητρικής (ευθυμητρικής) πτυχής στη γυναίκα. Το κάτω τριτημόριο δεν καλύπτεται από περιτόναιο και είναι πλήρως εξωπεριτοναϊκό (Εικόνα 4).

To ορθό κατά την οπίσθια και τις πλάγιες επιφάνειές του κατά κύριο λόγο, περιβάλλεται από ένα διακριτό λιπώδες περίβλημα, που περιέχει την άνω ορθική αρτηρία και τους κλάδους της, λεμφαγγεία και λεμφαδένες και ονομάζεται μεσοορθό. Η ολική αφαίρεση του μεσοορθού έχει ιδιαίτερη ογκολογική σημασία στη χειρουργική αντιμετώπιση του καρκίνου του ορθού.

 Η αιμάτωση του ορθοπρωκτικού σωλήνα προέρχεται από τις παρακάτω αρτηρίες:

• Τη μονήρη άνω ορθική (αιμορροϊδική) αρτηρία, που αποτελεί τη συνέχεια της κάτω μεσεντερίου αρτηρίας.
• Τις διπλές μέσες ορθικές (αιμορροϊδικές) αρτηρίες, κλάδους των έσω λαγονίων αρτηριών, που είναι ιδιαίτερα «ασταθείς» (και οι δύο ανευρίσκονται στο 5% του πληθυσμού).
• Τις διπλές κάτω ορθικές (αιμορροϊδικές) αρτηρίες, κλάδους των έσω αιδοιϊκών, κλάδων των έσω λαγονίων αρτηριών.

Η φλεβική αποχέτευση γίνεται από τις άνω αιμορροϊδικές φλέβες προς τη κάτω μεσεντέριο φλέβα και το πυλαίο σύστημα και από τις μέσες και κάτω αιμορροϊδικές φλέβες προς τις έσω λαγόνιες φλέβες και τη συστηματική φλεβική κυκλοφορία.

Η αυτόνομη νεύρωση είναι κοινή με του ουρογεννητικού συστήματος.

• Τραυματισμός των συμπαθητικών νεύρων, όπως κατά την υψηλή απολίνωση της κάτω μεσεντερίου αρτηρίας κατά τις χειρουργικές εκτομές του ορθοσιγμοειδούς οδηγεί σε παλίνδρομη εκσπερμάτωση.
• Τραυματισμός των παρασυμπαθητικών νεύρων κατά την προσθιοπλάγια κινητοποίηση του ορθού στις χειρουργικές επεμβάσεις του οργάνου οδηγεί σε στυτική δυσλειτουργία και διαταραχές της ούρησης του τύπου της επίσχεσης.

Εικόνα 4. Ορθό και περιτοναϊκές ανακάμψεις

(Τροποποιημένο από: P. H. Gordon, S. Nivatvongs “Principles and Practice of Surgery for the Colon, Rectum, and Anus”)