Παρουσιάσεις - Γ. Θεοδωρόπουλος Χειρουργός

Κύστη κόκκυγος

ΤΙ ΕΙΝΑΙ Η ΚΥΣΤΗ ΚΟΚΚΥΓΟΣ;

H κύστη κόκκυγος ή «τριχοφωλεακό συρίγγιο» αποτελεί μία κύστη, δηλαδή μία κοιλότητα ή μία «φωλιά», που περιέχει τρίχες και δημιουργεί μία χρόνια λοίμωξη του δέρματος που βρίσκεται στη μεσογλουτιαία σχισμή, με άλλα λόγια στην περιοχή ανάμεσα στους γλουτούς, πίσω από τον κόκκυγα, το τελευταίο οστό της σπονδυλικής στήλης, και μερικά εκατοστά πιο πάνω από τον πρωκτό. Είναι πιο συχνή στους άνδρες παρά στις γυναίκες, συνήθως εμφανίζεται μεταξύ της εφηβείας και των 40 ετών και επιτείνεται από την παχυσαρκία και την έντονη τριχοφυΐα στην περιοχή.

Όταν στα 1847 ένας Αμερικάνος χειρουργός, ο W. Anderson, περιέγραψε στα «Αρχεία Χειρουργικής της Βοστόνης» την περίπτωση ενός νεαρού άνδρα με έντονο πόνο πιο κάτω από τη μέση, ανάμεσα στους γλουτούς, όπου υπήρχε μία μικρή κοιλότητα κάτω από το δέρμα γεμάτη τρίχες, η ιδιόμορφη νοσολογική οντότητα της «κύστης κόκκυγος» ήταν ακόμη άγνωστη στους ιατρικούς κύκλους της εποχής. Λίγο αργότερα, στα 1880, ένας άλλος χειρουργός, ο Hodges, την ονόμασε «pilonidal disease» («pilus»: τρίχα, «nidus»: φωλιά, «disease»: ασθένεια), λατινογενής όρος που επικράτησε από τότε στις αγγλόφωνες χώρες.

ΠΟΥ ΟΦΕΙΛΕΤΑΙ Η ΚΥΣΤΗ ΚΟΚΚΥΓΟΣ;

Για 60 χρόνια μετά τον Hodges η κύστη κόκκυγος θεωρείτο ότι ήταν συγγενούς αιτιολογίας, με άλλα λόγια οφειλόταν σε υπολείμματα τριχών που παρέμεναν στη σχισμή αυτή από τη στιγμή της γέννησης του ανθρώπου.

Κατά τη μεταπολεμική περίοδο, και μετά τις πολύτιμες γνώσεις που αποκτήθηκαν από την αντιμετώπιση πολυάριθμων στρατιωτών με αυτό το πρόβλημα στο Δεύτερο Παγκόσμιο Πόλεμο, επικράτησε η επίκτητη θεωρία της δημιουργίας της νόσου αυτής. Έγινε αποδεκτό, λοιπόν, ότι η κύστη κόκκυγος δημιουργείται πολύ αργότερα στη ζωή του ασθενούς και συγκεκριμένα μετά την εφηβεία. Έτσι ο J. Bascom, Αμερικανός χειρουργός από το Oregon, με πολυετή πείρα στη χειρουργική αντιμετώπιση της πάθησης αυτής, απέδωσε τη δημιουργία της κύστης κόκκυγος στη ρήξη (σπάσιμο) των θυλάκων των τριχών της περιοχής, οι οποίοι διατείνονται από την παγίδευση κερατίνης. Στη συνέχεια, οι ισχυρές πιέσεις που δημιουργούνται από την τριβή μεταξύ των γλουτών κατά τις διάφορες κινήσεις και αλλαγές στάσης του σώματος οδηγούν στη ρήξη των θυλάκων προς τα μέσα, με αποτέλεσμα τη μόλυνση του λίπους κάτω από το δέρμα, στη δημιουργία δηλαδή «αποστήματος» και «φλεγμονής».

Ο Γ. Καρυδάκης, στρατιωτικός χειρουργός με ιδιαίτερα αξιολόγηση συμβολή παγκόσμιας αναγνώρισης στη διερεύνηση της αιτιολογίας αλλά και στην αντιμετώπιση της ιδιάζουσας αυτής νόσου, απέδωσε τη δημιουργία της κύστης κόκκυγος στην είσοδο λεπτών τριχών στο δέρμα της περιοχής και όχι σε απόφραξη των θυλάκων των τριχών. Αυτή η ανάπτυξη τριχών προς τα μέσα οδηγεί στη δημιουργία φλεγμονής από την αντίδραση ξένου σώματος στο βάθος της μεσογλουτιαίας σχισμής. Από το άνοιγμα που δημιουργείται στη μέση γραμμή εισέρχονται περισσότερες τρίχες και το πρόβλημα επιτείνεται

Η διεργασία της φλεγμονής, αν χρονίσει, εμπλέκεται από τη δημιουργία συριγγίων και πόρων, δηλαδή λεπτών καναλιών κάτω από το δέρμα, που ξεκινούν από τη μέση και καταλήγουν στα πλάγια, στον αριστερό και στο δεξιό γλουτό. Γίνεται κατανοητό λοιπόν ότι η κύστη κόκκυγος μπορεί εύκολα να καταστεί μία περίπλοκη τοπική διεργασία, που εξελίσσεται σταδιακά, ενώ η θεραπεία της μπορεί να γίνει πιο δύσκολη χειρουργικά στα προχωρημένα της στάδια.

ΠΟΙΟΥΣ ΠΡΟΣΒΑΛΛΕΙ Η ΚΥΣΤΗ ΚΟΚΚΥΓΟΣ;

Η κύστη κόκκυγος προσβάλλει κατά κύριο λόγο τη νεαρή ηλικία μετά την εφηβεία. Η ανάπτυξη της πάθησης αυτής έχει συνδεθεί με την τεστοστερόνη, την ανδρική ορμόνη, γι’ αυτό η εμφάνισή της είναι πιο συχνή στους άνδρες. Έχουν παρατηρηθεί σημαντικές φυλετικές διαφορές, κι έτσι οι Αφρικανοί και οι Ασιάτες προσβάλλονται σπάνια.

Οι στρατιωτικές συνθήκες έχουν παραδοσιακά συνδεθεί με την ανάπτυξη της κύστης κόκκυγος. Κατά τη διάρκεια του Δεύτερου Παγκοσμίου Πολέμου πήρε το προσωνύμιο «νόσος των jeep». Μάλιστα ο Buie, ένας άλλος γνωστός μελετητής της νόσου αυτής, θεώρησε ότι η κύστη κόκκυγος πολλές φορές προϋπήρχε αλλά ενεργοποιήθηκε με τη μορφή οξείας φλεγμονής, λόγω ειδικών συνθηκών που μπορεί να δημιουργηθούν ανάμεσα στους γλουτούς και στον κόκκυγα σε στρατιωτικό προσωπικό που οδηγούσε ή επέβαινε σε στρατιωτικά άρματα, φορτηγά ή jeep. Πιθανολογείται επίσης ότι η έντονη τριβή μεταξύ των γλουτών, η εφίδρωση της δασύτριχης μεσογλουτιαίας σχισμής και η αδυναμία, πολλές φορές, επιμελούς προσωπικής υγιεινής της περιοχής, όπως κατά τη διάρκεια στρατιωτικών ασκήσεων, συμβάλλουν στην ανάπτυξη της νόσου. Εντυπωσιακό είναι το γεγονός ότι κατά τη διάρκεια της πολεμικής περιόδου 1939 – 1945 η κύστη έλαβε επιδημικές διαστάσεις. Ο αριθμός των Αμερικανών στρατιωτών, που νοσηλεύτηκαν και αντιμετωπίστηκαν, ανήλθε στους 79.000, ενώ ο μέσος χρόνος νοσηλείας ήταν 55 ήμερες!

Ο Γ. Καρυδάκης, μελετώντας μεταγενέστερα την κύστη κόκκυγος στον Ελληνικό Στρατό, παρατήρησε μία σημαντική αύξηση της συχνότητάς της από 4,9% των στρατιωτών που κατετάγησαν στα 1960 σε 14,8% των καταταγέντων στα 1970. Απέδωσε αυτή την αύξηση στην ανάλογη αύξηση του σωματικού βάρους και, κατά συνέπεια, του λιπώδους ιστού στους γλουτούς των στρατιωτών μέσα στο διάστημα αυτής της δεκαετίας.

ΠΟΙΑ ΕΙΝΑΙ ΤΑ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΤΗΣ ΚΥΣΤΗΣ ΚΟΚΚΥΓΟΣ;

Μικρά λακκάκια ή και μία επώδυνη μάζα μπορεί να εμφανιστεί στην περιοχή μεταξύ των γλουτών, πίσω από τον κόκκυγα. Το άλγος, δηλαδή ο πόνος στη μέση σχισμή μεταξύ των γλουτών καθώς και η ροή καθαρού, θολού ή αιματηρού υγρού ή και πύου από την πάσχουσα περιοχή είναι τα πιο συχνά συμπτώματα που θα κάνουν το νεαρό άνδρα να ζητήσει ιατρική βοήθεια. Σε περίπτωση μόλυνσης, η πάσχουσα περιοχή γίνεται κόκκινη και ευαίσθητη και η μυρωδιά από το πύον είναι έντονη.

Οι περισσότεροι ασθενείς θα εκδηλώσουν ένα οξύ αποστηματικό επεισόδιο. Η πάσχουσα περιοχή είναι πρησμένη, ευερέθιστη και πιθανώς εκρέει πύον. Το απόστημα πρέπει να διανοίγεται και να παροχετεύεται, συνήθως στα επείγοντα εξωτερικά ιατρεία, υπό τοπική αναισθησία.

Μόλις το απόστημα εξαλειφθεί, πολλοί ασθενείς αναπτύσσουν μια χρόνια κοιλότητα κάτω από την επιφάνεια του δέρματος που συνδέεται μαζί της μέσω ενός ή περισσοτέρων μικρών ανοιγμάτων. Αυτοί οι πόροι επικοινωνίας είναι οι προεκτάσεις- συρίγγια της χρόνιας πια κύστης κόκκυγος.

ΠΩΣ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΖΕΤΑΙ Η ΚΥΣΤΗ ΚΟΚΚΥΓΟΣ;

Στην πραγματικότητα η κύστη κόκκυγος είναι μία χειρουργική πάθηση. Με άλλα λόγια η χειρουργική αντιμετώπιση κρίνεται σχεδόν πάντα απαραίτητη. Υπάρχει μία μεγάλη γκάμα χειρουργικών τεχνικών για την αντιμετώπισή της. Δυστυχώς περίπου 1 στις 10 κύστεις κόκκυγος θα υποτροπιάσουν, δηλαδή, παρά τη χειρουργική αφαίρεση και καθαρισμό, θα επανεμφανιστούν με τα γνωστά επακόλουθα και την ανάγκη για νέο χειρουργείο.

Γενικά οι επεμβάσεις διακρίνονται στις «ανοικτές» και στις «κλειστές». Στις «ανοικτές» γίνεται είτε πλήρης εκτομή της κύστης και των προεκτάσεων-συριγγίων της ή απλή αποροφοποίηση, διάνοιξη και καθαρισμός της κύστης και των συριγγίων της και απόξεση των κοιλοτήτων που απομένουν, ενώ στη συνέχεια απομένει μία πληγή που ο χειρουργός την αφήνει να επουλωθεί μόνη της «κατά δεύτερο σκοπό». Αν και υπάρχει η πεποίθηση ότι αφήνοντας την τομή να «κλείσει» μόνη της ελαττώνει την πιθανότητα υποτροπής της κύστης κόκκυγος, αυτό δεν έχει αποδειχθεί από τη συσσωρευμένη εμπειρία χρόνων και από τις δημοσιευμένες μελέτες. Ο λόγος είναι γιατί μπορεί να επανεγκλωβιστούν τρίχες μέσα στην τραύμα που απομένει και η κύστη κόκκυγος μπορεί να ξαναδημιουργηθεί. Εξάλλου οι «ανοικτές» μέθοδοι προκαλούν μεγαλύτερη δυσανασχέτηση στον ασθενή, απαιτούν συχνές αλλαγές του τραύματος επί μακρόν, αργούν να επουλωθούν και οι συχνά νέοι ασθενείς που προσβάλλονται από αυτοί την πάθηση χρειάζεται να μείνουν μακριά από τις σχολικές ή τις εργασιακές δραστηριότητές τους για πολύ καιρό.

Χειρουργικές επιλογές για την αντιμετώπιση της κύστης κόκκυγος
(Τροποποιημένο από https://www.fascrs.org )

Στις «κλειστές» τεχνικές το τραύμα συρράπτεται κατά πρώτο σκοπό και δεν απομένει μία για πολύ καιρό ανοικτή πληγή. Όταν το τραύμα συγκλειστεί στη μέση γραμμή, όμως, μπορεί να διασπαστεί και ο ασθενής να χρειαστεί ανάλογη φροντίδα με αυτή των «ανοικτών» τεχνικών. Για αυτό, με πρώτο τον Έλληνα χειρουργό Γ. Καρυδάκη, ήδη από τη δεκαετία του 1970 έχουν εισαχθεί και παγκοσμίως θεωρούνται από τις πλέον αποτελεσματικές οι «κλειστές» τεχνικές των κρημνών. Την τεχνική του Γ. Καρυδάκη την αντέγραψαν και την αναμόρφωσαν πολλοί ειδικοί χειρουργοί σε Ευρώπη και Αμερική. Οι τεχνικές των κρημνών έχουν δοκιμαστεί μέσα στα χρόνια και τα αποτελέσματά τους απέβησαν ιδιαίτερα ικανοποιητικά, αφού σχετίστηκαν με τα χαμηλότερα ποσοστά υποτροπών κύστη κόκκυγος. Εξάλλου οι ασθενείς δεν χρειάζονται συχνές αλλαγές του τραύματος, το οποίο είναι κλειστό και επιστρέφουν πολύ σύντομα στην καθημερινή τους ρουτίνα.

Ανάμεσα σε αυτές, μία ειδική τεχνική, αυτή του Αμερικανού Bascom, καταργεί τη βαθιά μεσογλουτιαία σχισμή, που αποτελεί το βασικό λόγο γένεσης, αλλά και υποτροπής της κύστης κόκκυγος. Ο Γ. Θεοδωρόπουλος τροποποίησε την τεχνική του Bascom και τα αποτελέσματα της τροποποιημένης τεχνικής του δημοσιεύθηκαν στο Αμερικανικό χειρουργικό περιοδικό Diseases of Colon and Rectum (Theodoropoulos GE, Vlahos K, Lazaris AC, Tahteris E, Panoussopoulos D. Modified Bascom's asymmetric midgluteal cleft closure technique for recurrent pilonidal disease: early experience in a military hospital. Dis Colon Rectum. 2003 Sep;46(9):1286-91).

Μαζί με άλλες τεχνικές κρημνών η τροποποιημένη τεχνική Bascom από το Θεοδωρόπουλο έχει ήδη μνημονευτεί σε πολλά ειδικά διεθνώς αναγνωρισμένα βιβλία που εστιάζουν στις παθήσεις του Παχέος εντέρου και Πρωκτού, αναφορικά στο “Corman's Colon and Rectal Surgery”, 6^th edition (Marvin Corman, R. John Nicholls, Victor W. Fazio & Roberto Bergamaschi), στο “Surgical Clinics of North America- Anorectal Diseases” (Scott Steele) και στο “Improved Outcomes in Colon and Rectal Surgery” (Beck David, A. Margolin, Terry C. Hicks).

Η τεχνική της ασύμμετρης σύγκλεισης της μεσογλουτιαίας σχισμής από το Γ. Θεοδωρόπουλο για την οριστική θεραπεία της κύστης κόκκυγος

Τα τελευταία χρόνια έχει εμφανιστεί και η τεχνική της ενδοσκοπικής θεραπείας της κύστης κόκκυγος (Endoscopic Pilonidal Sinus Treatment, EPSiT). Αν και υπόσχεται σύντομη αποκατάσταση του ασθενούς, δεν παύει να είναι μία μέθοδος που βασίζεται σε ακριβή τεχνολογία και, ουσιαστικά αντιγράφει τις παλαιότερες αποξέσεις και καθαρισμούς που γίνονταν για τις απλές, συνήθως, περιπτώσεις κύστεων κόκκυγα, με απλά χειρουργικά εργαλεία. Αυτές βέβαια δεν ήταν ποτέ εκριζωτικές θεραπείες, αλλά το πλεονέκτημα τους βασιζόταν στο σχετικά μικρό χειρουργικό τραύμα, αν και το ενδεχόμενο υποτροπής ήταν πάντα υπαρκτό. Τα δημοσιευμένα αποτελέσματα της EPSiT, προς το παρόν προέρχονται από τη χρήση της στην Ιταλία, τη Σιγκαπούρη και την Ινδία. Έως ότου η χρήση της εγκυροποιηθεί από διεθνή κέντρα με παράδοση στη Χειρουργική του Παχέος Εντέρου και του Πρωκτού και, το κυριότερο, τα μακροπρόθεσμα αποτελέσματα και οι υποτροπές από τη χρήση της μεθόδου γίνουν γνωστά, αποτελεί άλλη μία από τις νέες τεχνολογίες που έχουν εισαχθεί στη χειρουργική της περιοχής από την Ιατρική βιομηχανία και βρίσκεται υπό δοκιμή.

ΜΠΟΡΕΙ ΝΑ ΠΡΟΛΗΦΘΕΙ Η ΚΥΣΤΗ ΚΟΚΚΥΓΟΣ;

Είναι δυνατό να προληφθεί η εμφάνιση της κύστης κόκκυγος ή έστω να ελαττωθούν οι πιθανότητες προσβολής κάποιων αυξημένου σωματικού βάρους δασύτριχων νέων ανδρών, που φαίνεται να διατρέχουν και το μεγαλύτερο κίνδυνο; Η καθημερινή σωστή υγιεινή της περιοχής πρέπει πάντα να τονίζεται. Αυτοί που έχουν ιστορικό κύστης κόκκυγος, που έτυχε να αντιμετωπιστούν με κάποια χειρουργική επέμβαση, θα πρέπει να φροντίζουν για τη συχνή αποτρίχωση της περιοχής, με, κατά προτίμηση, αποτριχωτική κρέμα, μέχρι την ηλικία των 30 ετών. Μετά από αυτή την ηλικία, οι τρίχες της περιοχής λεπταίνουν και μαλακώνουν, ενώ το βάθος της σχισμής των γλουτών ελαττώνεται, οπότε και η πιθανότητα υποτροπής της κύστης κόκκυγος ελαττώνεται δραματικά.

Τέλος, η έγκαιρη πρόσβαση στον ιατρό και η έγκαιρη χειρουργική αντιμετώπιση θα προλάβει την εξέλιξη της κύστης κόκκυγος σε πιο δύσκολα αντιμετωπίσιμες μορφές.

ΤΙ ΕΙΝΑΙ Ο ΧΕΙΡΟΥΡΓΟΣ ΠΑΧΕΟΣ ΕΝΤΕΡΟΥ ΚΑΙ ΠΡΩΚΤΟΥ;

Οι χειρουργοί παχέος εντέρου και πρωκτού είναι ειδικοί στη χειρουργική και στη μη χειρουργική θεραπεία των παθήσεων του παχέος εντέρου, του ορθού και του πρωκτού. Έχουν ολοκληρώσει ένα πλήρως δομημένο πρόγραμμα εξειδίκευσης και προηγμένης χειρουργικής εκπαίδευσης στη θεραπεία των ασθενειών αυτών, ενώ προηγουμένως έχουν πλήρως καταρτιστεί στη γενική χειρουργική και έχουν λάβει το σχετικό τίτλο ειδικότητας. Συνήθως έχουν πιστοποιηθεί ως ειδικοί χειρουργοί, έχοντας λάβει τίτλο εξειδίκευσης μετά την επιτυχή συμμετοχή τους σε σχετικές Ευρωπαϊκές ή Αμερικανικές εξετάσεις εξειδίκευσης. Είναι εξαιρετικά έμπειροι στην αντιμετώπιση τόσο των καλοήθων, όσο και των κακοήθων νόσων του παχέος εντέρου, του ορθού και του πρωκτού και είναι σε θέση να αξιολογήσουν διαγνωστικά, να οργανώσουν τον απαραίτητο έλεγχο των ασθενών, να προτείνουν την κατάλληλη θεραπευτική στρατηγική και να προβούν στην εξειδικευμένη χειρουργική θεραπεία των παθήσεων που άπτονται του ειδικότερου γνωστικού τους αντικειμένου.

Διαβάστε περισσότερα...

Ελκώδης κολίτιδα

Οι ενημερωτικές πληροφορίες που παρατίθενται είναι αντίστοιχες με εκείνες που η Αμερικάνικη Εταιρεία Χειρουργών Παχέος Εντέρου και Πρωκτού (American Society of Colon and Rectal Surgeons, ASCRS) έχει επιλέξει να βρίσκονται στη διάθεση των ασθενών. Σκοπό έχουν να ενημερώσουν το ευρύ κοινό για τις πιο κοινές παθολογίες (καλοήθεις και κακοήθεις) που αφορούν στο παχύ έντερο, το ορθό και τον πρωκτό. Αυτό δεν σημαίνει ότι ο εκάστοτε ασθενής που θα ανατρέξει σε αυτές και, ενδεχομένως, θα αναγνωρίσει κάποια από τα δικά του συμπτώματα, αυτομάτως είναι και σε θέση με μόνη την ανάγνωσή τους να προβεί σε αυτοδιάγνωση, ή ίσως, και αυτοθεραπεία. Σε καμία περίπτωση δεν ακυρώνεται η επιτακτική ανάγκη και υποχρέωση του ασθενούς να προστρέξει σε έναν εξειδικευμένο χειρουργό, αμέσως μόλις παρατηρήσει το παραμικρό σύμπτωμα.

ΤΙ ΕΙΝΑΙ Η ΕΛΚΩΔΗΣ ΚΟΛΙΤΙΔΑ;

Η ελκώδης κολίτιδα είναι μία φλεγμονώδης νόσος που προσβάλει ολόκληρο το παχύ έντερο (το κόλον και το ορθό) παρουσιάζοντας ακανόνιστες περιόδους έξαρσης και ύφεσης.

Μαζί με τη νόσο Crohn, με την οποία παρουσιάζει ομοιότητες στην κλινική της εμφάνιση, συγκαταλέγεται στις παθήσεις, που είναι γνωστές ως ιδιοπαθείς φλεγμονώδεις του εντέρου. Η φλεγμονή περιορίζεται στο εσωτερικό στρώμα του εντερικού τοιχώματος (βλεννογόνος) και η χορήγηση φαρμακευτικής αγωγής είναι συνήθως η πρώτη επιλογή για την αντιμετώπισή της.

ΠΟΙΑ ΕΙΝΑΙ ΤΑ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΤΗΣ ΕΛΚΩΔΟΥΣ ΚΟΛΙΤΙΔΑΣ;

Τα πιο συνηθισμένα συμπτώματα της ελκώδους κολίτιδας περιλαμβάνουν κοιλιακές κράμπες, πόνο, διάρροια, αιμορραγία κατά την κένωση, πυρετό, κόπωση και απώλεια βάρους.

ΠΟΙΕΣ ΕΙΝΑΙ ΟΙ ΟΜΑΔΕΣ ΥΨΗΛΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΓΙΑ ΑΝΑΠΤΥΞΗ ΕΛΚΩΔΟΥΣ ΚΟΛΙΤΙΔΑΣ;

Η ελκώδης κολίτιδα μπορεί να εμφανιστεί σε οποιαδήποτε ηλικία, αλλά οι περισσότεροι ασθενείς παρουσιάζουν για πρώτη φορά συμπτώματα κατά τη διάρκεια της 2ης δεκαετίας της ζωής τους, ενώ σε ένα μικρότερο ποσοστό ασθενών αυτά μπορεί να εμφανιστούν αργότερα στη ζωή τους (περίπου μεταξύ 60 και 70 ετών). Δεν είναι μεταδοτική, άνδρες και γυναίκες προσβάλλονται εξίσου, αλλά ένα οικογενειακό ιστορικό ελκώδους κολίτιδας αυξάνει ελαφρώς τον κίνδυνο ανάπτυξης της νόσου.

ΤΙ ΠΡΟΚΑΛΕΙ ΤΗΝ ΕΛΚΩΔΗ ΚΟΛΙΤΙΔΑ;

Η ακριβής αιτία της ελκώδους κολίτιδας είναι άγνωστη. Η τρέχουσα έρευνα εστιάζεται σε ανωμαλίες του ανοσοποιητικού συστήματος σώματος και σε βακτηριακές λοιμώξεις. Όπως και η νόσος Crohn έχει γενετική βάση.

ΠΩΣ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΓΙΝΕΤΑΙ Η ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΤΩΝ ΑΣΘΕΝΩΝ;

Καταρχήν απαιτείται η λήψη ενός λεπτομερέστατου ιατρικού ιστορικού και η προσεκτική κλινική εξέταση του ασθενούς. Σειρά έχουν οι εργαστηριακές αναλύσεις, η πλήρης κολονοσκόπηση του παχέος εντέρου, όπου ελέγχεται και ο τελικός ειλεός (δηλαδή το τελευταίο τμήμα του λεπτού εντέρου) και η αξονική τομογραφία άνω και κάτω κοιλίας. Οι εξετάσεις αυτές είναι σημαντικές για τον καθορισμό της έκτασης και της σοβαρότητας της νόσου και του θεραπευτικού πλάνου.

Παρά ταύτα μερικές φορές είναι αρκετά δύσκολη η διάκριση μεταξύ ελκώδους κολίτιδας και νόσου του Crohn και για το λόγο αυτό ο θεράπων γαστρεντερολόγος πρέπει να έχει μεγάλη εμπειρία και ο θεράπων χειρουργός να είναι εξειδικευμένος στο παχύ έντερο και τον πρωκτό. Βέβαια, εμπειρία απαιτείται και από τον παθολογοανατόμο που θα ελέγξει τα ιστοτεμάχια που ελήφθησαν κατά την κολονοσκόπηση για τις βιοψίες, που απαιτούνται για να τεθεί η οριστική διάγνωση της νόσου.

ΠΟΙΕΣ ΕΙΝΑΙ ΟΙ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΕΣ ΕΠΙΛΟΓΕΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΕΛΚΩΔΗ ΚΟΛΙΤΙΔΑ;

Η φαρμακευτική αγωγή είναι πάντα η πρώτη επιλογή, εκτός αν απαιτείται επείγουσα χειρουργική επέμβαση. Υπάρχουν αρκετά σχήματα θεραπείας τόσο για το αρχικό στάδιο όσο και για εκείνο της συντήρησης και σε κάθε περίπτωση η βελτίωση της ποιότητας ζωής του ασθενούς είναι ο πρωταρχικός στόχος.

Η πιο κοινή φαρμακευτική αγωγή για την ελκώδη κολίτιδα είναι τα κορτικοστεροειδή, όπως η πρεδνιζόνη και η μεθυλ-πρεδνιζολόνη, σε συνδυασμό με διάφορους αντιφλεγμονώδεις παράγοντες και μπορούν να ληφθούν είτε από το στόμα είτε ως πρωκτικό υπόθετο, ανάλογα με την έκταση της νόσου. Τα τελευταία χρόνια, ειδικά στις βαριές εκτεταμένες προσβολές της νόσου, χρησιμοποιούνται και οι βιολογικοί παράγοντες (βλέπε: Νόσος Crohn).

Η ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΗΣ ΕΛΚΩΔΟΥΣ ΚΟΛΙΤΙΔΑΣ

Η χειρουργική επέμβαση για την ελκώδη κολίτιδα μπορεί να γίνει είτε σε επείγουσα βάση είτε προγραμματισμένα. Η πρώτη περίπτωση αφορά σε ασθενείς των οποίων η κατάσταση επιδεινώνεται αιφνιδιαστικά ούτως ώστε μέσα σε λίγες ώρες από την επίσκεψή τους στο νοσοκομείο να έχουν την απόλυτη ένδειξη για να υποβληθούν άμεσα σε χειρουργείο. Συνήθως, οι ασθενείς αυτοί παρουσιάζονται με διάτρηση του εντέρου (δηλαδή μία τρύπα στο έντερο με αποτέλεσμα ποσότητα κοπράνων να καταλήγει στην κοιλιακή χώρα) ή με σοβαρή αιμορραγία ή με σοβαρή φλεγμονή (τοξική, κεραυνοβόλος κολίτιδα) ή με μεγάλη διάταση του παχέος εντέρου και σήψη (τοξικό μεγάκολο). Στην ουσία πρόκειται για απειλητικές της ζωής του ασθενούς καταστάσεις που δικαιολογούν απόλυτα τον επείγοντα χαρακτήρα ενός χειρουργείου.

Η δεύτερη περίπτωση, δηλαδή εκείνη της εκλεκτικής χειρουργικής αντιμετώπισης, καλείται να καλύψει την αδυναμία της συντηρητικής αντιμετώπισης και την αποτυχία της φαρμακευτικής αγωγής ως προς τη βελτίωση της κλινικής εικόνας του ασθενούς. Με άλλα λόγια όταν τα φάρμακα δεν επαρκούν, σειρά έχει το χειρουργείο. Εκλεκτικά επίσης οι ασθενείς παραπέμπονται για χειρουργείο εφόσον στην κολονοσκόπηση βρεθούν προκακοήθεις αλλοιώσεις, που ονομάζονται δυσπλασίες ή και καρκίνος στο παχύ έντερο. Πρέπει να τονιστεί ότι σε ένα μικρό, αλλά σημαντικό ποσοστό η ελκώδης κολίτιδα προδιαθέτει στην ανάπτυξη καρκίνου στο παχύ έντερο. Αυτός εξάλλου είναι ο λόγος για τον οποίο οι ασθενείς με ελκώδη κολίτιδα, ακόμα και να αισθάνονται καλά, θα πρέπει να υποβάλλονται σε τακτικό ενδοσκοπικό έλεγχο με κολονοσκόπηση επιτήρησης, προκειμένου να προλάβουν αυτό το δυσάρεστο ενδεχόμενο της ανάπτυξης καρκίνου του παχέος εντέρου πάνω στον παθολογικό από την κολίτιδα βλεννογόνο του οργάνου.

Επειδή η ελκώδης κολίτιδα επηρεάζει μόνο το κόλον και το ορθό, η χειρουργική τους αφαίρεση είτε με τη συνακόλουθη δημιουργία ειλεοστομίας ή με τη δημιουργία μιας ειδικής αναστόμωσης του τελικού ειλεού με τον πρωκτικό αυλό για τη διατήρηση των σφιγκτήρων συνιστά τη λύση για τη θεραπεία της νόσου. Έτσι η χειρουργική μπορεί να προσφέρει οριστική θεραπεία στην ελκώδη κολίτιδα, κάτι, όμως που δεν είναι εφικτό στη νόσο Crohn.

Σε περίπτωση χειρουργικού επείγοντος σε ασθενή με ελκώδη κολίτιδα, το παχύ έντερο (κόλον) απομακρύνεται, αφήνοντας προσωρινά το ορθό και τον πρωκτό, ενώ το τελευταίο τμήμα του λεπτού εντέρου (τελικός ειλεός) φέρεται έξω από το δέρμα διαμέσου του κοιλιακού τοιχώματος για να δημιουργηθεί μία ειλεοστομία, μέσω της οποίας αποβάλλονται τα κόπρανα. Ανάλογα με τις ειδικές περιστάσεις, το εν λόγω χειρουργείο μπορεί να πραγματοποιηθεί είτε ανοιχτά είτε λαπαροσκοπικά.

Μετά την ανάρρωση του ασθενούς, πραγματοποιείται το δεύτερο στάδιο της επέμβασης, κατά το οποίο αφαιρείται το ήδη νοσούν ορθό και ταυτόχρονα δημιουργείται ένας θύλακος από τον τελικό ειλεό, προκειμένου να αντικαταστήσει το απολεσθέν ορθό, που έπαιζε κάποτε το ρόλο της αποθήκευσης των κοπράνων. Αυτός ο ειδικός σχηματισμός ονομάζεται ειλεϊκή λήκυθος και μπορεί να έχει διάφορες διαμορφώσεις, με πιο κοινή αυτή που έχει σχήμα J. Η λήκυθος αυτή, που παγκοσμίως είναι γνωστή ως J-pouch, αναστομώνεται, δηλαδή συνδέεται χειρουργικά με τον πρωκτικό αυλό, γύρω από τον οποίο διατηρούνται ανέπαφοι οι σφιγκτήρες του ασθενούς, προκειμένου ο ασθενής μετεγχειρητικά να έχει ανεκτή εγκράτεια των υδαρών κοπράνων που φθάνουν στην ειλεϊκή λήκυθο. Στη δεύτερη αυτή φάση δημιουργείται και μία προστατευτική ειλεοστομία στη δεξιά πλευρά του κοιλιακού τοιχώματος, η οποία έχει σχήμα αγκύλης (βρόγχου) και είναι επίσης γνωστή και ως loop ειλεοστομία. Αυτή δεν αφήνει το εντερικό περιεχόμενο να φθάσει απευθείας στην περιοχή του pouch και της αναστόμωσης του με τον πρωκτό και, έτσι, προστατεύει και τις δύο αυτές «ευάλωτες» θέσεις από ρήξη και διαφυγή εντερικού περιεχομένου μέσα στη κοιλιά. Μετά από περίπου 2 μήνες και, αφού αυτές έχουν επουλωθεί, διενεργείται η σύγκλειση της ειλεοστομίας, που αποτελεί και το τρίτο στάδιο της επέμβασης, οπότε ο ασθενής μπορεί να αφοδεύει από τον πρωκτό του.

Σε ένα προγραμματισμένο χειρουργείο εξακολουθεί να ισχύει η δυνατότητα της λαπαροσκοπικής προσπέλασης πέραν της παραδοσιακής «ανοικτής». Μάλιστα η λαπαροσκοπική φαίνεται να έχει πολλά πλεονεκτήματα, ανάμεσα στα οποία τα πιο σημαντικά είναι οι λιγότερες επιπλοκές, το καλύτερο κοσμητικό αποτέλεσμα και, το κυριότερο, τη διατήρηση της γονιμότητας στις νέες γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας.

Το προγραμματισμένο ολοκληρώνεται σε ένα ή σε δύο στάδια. Στο πρώτο το κόλον και το ορθό αφαιρούνται και ο εξειδικευμένος χειρουργός παχέος εντέρου και πρωκτού κατασκευάζει το J-pouch, το οποίο στη συνέχεια συνδέεται με τον πρωκτικό αυλό, αποκαθιστώντας ανατομικά το αφαιρεθέν ορθό και λειτουργικά τον επιτελικό του ρόλο (χειρουργική αντιμετώπιση ελκώδους κολίτιδας σε ένα στάδιο).

Συχνά ο εξειδικευμένος χειρουργός επιλέγει να εκτρέψει το λεπτό έντερο μέσω μίας ειλεοστομίας προκειμένου να προστατεύσει την «ευάλωτη» περιοχή της ειλεϊκής ληκύθου και της σύνδεσής της με τον πρωκτό μέχρι την πλήρη της επούλωση τους, οπότε και ακολουθεί δεύτερο χειρουργείο για τη σύγκλειση της στομίας (χειρουργική αντιμετώπιση ελκώδους κολίτιδας σε 2 στάδια).

Το αν ο ασθενής θα υποβληθεί σε επέμβαση 1 ή 2 σταδίων ή ακόμα και το αν η στομία θα συγκλεισθεί τελικά ή όχι εξαρτάται αποκλειστικά και μόνο από την κρίση του εξειδικευμένου χειρουργού παχέος εντέρου και πρωκτού, ο οποίος θα συνεκτιμήσει διάφορες παραμέτρους (ιατρικό ιστορικό, συμπτώματα, κλινική εικόνα, ανατομία περιοχής, έκταση νόσου, εύρος φλεγμονής, «ποιότητα» εντέρου κ.ά.).

Εκτός από τους κινδύνους που ενέχει οποιαδήποτε χειρουργική επέμβαση και δη στην περιοχή της πυέλου, σε ένα χειρουργείο για ελκώδη κολίτιδα υπάρχει αυξημένος ο κίνδυνος διαφυγής στο σημείο της αναστόμωσης, οπότε και κινδυνεύει το J-pouch από τις δυσμενείς συνέπειες τέτοιων σηπτικών επιπλοκών.

Το pouch πρέπει να παρακολουθείται ενδοσκοπικά σε τακτικά χρονικά διαστήματα.

ΠΩΣ ΕΙΝΑΙ Ο ΑΣΘΕΝΗΣ ΜΕΤΑ ΤΗΝ ΕΠΕΜΒΑΣΗ;

Μετά την επέμβαση, ο ασθενής μπορεί να έχει μέχρι και έξι κενώσεις κατά τη διάρκεια ενός 24ωρου. Τυχόν φλεγμονές στην περιοχή του pouch κατά κανόνα αντιμετωπίζονται επιτυχώς με τα κατάλληλα αντιβιοτικά. Παρά ταύτα, οι επιπλοκές των επεμβάσεων για ελκώδη κολίτιδα οδηγούν στην αφαίρεση περίπου του 10% των pouch και στην αντικατάστασή τους από μία μόνιμη ειλεοστομία.

ΤΙ ΕΙΝΑΙ Ο ΧΕΙΡΟΥΡΓΟΣ ΠΑΧΕΟΣ ΕΝΤΕΡΟΥ ΚΑΙ ΠΡΩΚΤΟΥ;

Οι χειρουργοί παχέος εντέρου και πρωκτού είναι ειδικοί στη χειρουργική και στη μη χειρουργική θεραπεία των παθήσεων του παχέος εντέρου, του ορθού και του πρωκτού. Έχουν ολοκληρώσει ένα πλήρως δομημένο πρόγραμμα εξειδίκευσης και προηγμένης χειρουργικής εκπαίδευσης στη θεραπεία των ασθενειών αυτών, ενώ προηγουμένως έχουν πλήρως καταρτιστεί στη γενική χειρουργική και έχουν λάβει το σχετικό τίτλο ειδικότητας. Συνήθως έχουν πιστοποιηθεί ως ειδικοί χειρουργοί, έχοντας λάβει τίτλο εξειδίκευσης μετά την επιτυχή συμμετοχή τους σε σχετικές Ευρωπαϊκές ή Αμερικανικές εξετάσεις εξειδίκευσης. Είναι εξαιρετικά έμπειροι στην αντιμετώπιση τόσο των καλοήθων, όσο και των κακοήθων νόσων του παχέος εντέρου, του ορθού και του πρωκτού και είναι σε θέση να αξιολογήσουν διαγνωστικά, να οργανώσουν τον απαραίτητο έλεγχο των ασθενών, να προτείνουν την κατάλληλη θεραπευτική στρατηγική και να προβούν στην εξειδικευμένη χειρουργική θεραπεία των παθήσεων που άπτονται του ειδικότερου γνωστικού τους αντικειμένου.

Διαβάστε περισσότερα...

Εκκολπωμάτωση

Τμήμα του παρακάτω ενημερωτικού κειμένου δημοσιεύθηκε για πρώτη φορά στο περιοδικό ΙΑΤΡΙΚΟΣ ΚΟΣΜΟΣ (2004, Περίοδος Β, αρ. Τεύχους 17) από τους Γ. Θεοδωρόπουλο και Κ. Κωνσταντινίδη

ΤΙ ΕΙΝΑΙ ΤΟ ΠΑΧΥ ΕΝΤΕΡΟ;

Προκειμένου να κατανοήσει κανείς την εκκολπωμάτωση, είναι αναγκαίες απλές γνώσεις της ανατομίας και λειτουργίας του παχέος εντέρου. Το παχύ έντερο ή κόλον, αποτελεί το κατώτερο τμήμα του πεπτικού σωλήνα. Ξεκινά από τη δεξιά πλευρά της κοιλιάς, και, αφού διανύσει μια καμπύλη προς τα πάνω, αριστερά και κάτω, καταλήγει στο ορθό, όπου αποθηκεύονται παροδικά τα κόπρανα, πριν την αποβολή τους από το σώμα μέσω του πρωκτού. Ακριβώς πριν από το ορθό, βρίσκεται το σιγμοειδές τμήμα του κόλου. Ονομάζεται έτσι γιατί μοιάζει με «τελικό σίγμα» και είναι η συνηθισμένη θέση δημιουργίας της εκκολπωμάτων. Μέσα στο παχύ έντερο απορροφάται νερό και τα υπολείμματα των άπεπτων τροφών μετατρέπονται σταδιακά σε κόπρανα.

ΤΙ ΕΙΝΑΙ Η ΕΚΚΟΛΠΩΜΑΤΩΣΗ;

Εκκολπωμάτωση σημαίνει η παρουσία εκκολπωμάτων πάνω στο τοίχωμα του παχέος εντέρου. Τα εκκολπώματα είναι μικρές προβολές του τοιχώματος του παχέος εντέρου, που μοιάζουν με θυλάκους, δηλαδή σακκουλάκια ή μπαλονάκια.

Δημιουργούνται σε αδύναμα σημεία του παχέος εντέρου, τα οποία δεν αντέχουν στις εσωτερικές πιέσεις που αναπτύσσονται μέσα στον αυλό του εντέρου κατά το πέρασμα των κοπράνων και κατά τις συσπάσεις του ίδιου του εντέρου.

Επειδή μάλιστα μέσα στο σιγμοειδές κόλον αναπτύσσονται και οι ισχυρότερες πιέσεις, είναι εδώ που παρουσιάζονται και τα περισσότερα εκκολπώματα. Η δημιουργία εκκολπωμάτων προκαλεί αλλαγές και στη σύσταση του σιγμοειδούς, το οποίο γίνεται σκληρό, δύσκαμπτο και, πολλές φορές στενό. Η εκκολπωματική νόσος, μαζί με τους καλοήθεις πολύποδες και την ελκώδη κολίτιδα, αποτελούν τις πιο συχνές καλοήθεις (μη καρκινικές) παθήσεις του πάχέος εντέρου.

ΠΟΤΕ ΕΜΦΑΝΙΖΕΤΑΙ Η ΕΚΚΟΛΠΩΜΑΤΩΣΗ;

Eπειδή χρειάζεται μεγάλο χρονικό διάστημα για να δημιουργηθούν τα εκκολπώματα, η εκκολπωμάτωση είναι κατάσταση κοινή στις μεγάλες ηλικίες. Μάλιστα οι μισοί από αυτούς που έχουν περάσει τα 60 τους χρόνια έχουν εκκολπώματα στο παχύ έντερο. Τα τελευταία χρόνια γίνεται όλο και πιο σύνηθες να εμφανίζονται νέοι ασθενείς με προβλήματα λόγω εκκολπωμάτων. Αυτό μπορεί να οφείλεται είτε στην υπερκατανάλωση τροφών χαμηλών σε φυτικές ίνες από τους νέους των Δυτικών κοινωνιών, είτε στη δυνατότητα που έχουμε σήμερα στο να διαγνώσκουμε αυτή την οντότητα νωρίτερα σε άτομα των οποίων το έντερο έχει σοβαρή προδιάθεση να αναπτύξει εκκολπώματα.

ΠΟΙΑ ΕΙΝΑΙ Η ΣΧΕΣΗ ΤΩΝ ΕΚΚΟΛΠΩΜΑΤΩΝ ΜΕ ΤΙΣ ΔΙΑΤΡΟΦΙΚΕΣ ΣΥΝΗΘΕΙΕΣ;

Φαίνεται ότι δίαιτες που δεν περιέχουν φυτικές ίνες, γνωστές και ως χαμηλού υπολείματος δίαιτες, αποτελούν την κύρια αιτία. Στις χώρες του λεγόμενου Δυτικού κόσμου, όπως στις ΗΠΑ και στις περισσότερες Ευρωπαϊκές, η εκκολπωμάτωση και τα επακόλουθα της είναι συχνά, ενώ στην Ασία και στην Αφρική, όπου τρέφονται ακόμη με φυτικής προέλευσης δίαιτες, είναι σπάνια. Οι ίνες, λόγω του ότι δεν απορροφούνται από το έντερο, περνούν μέσα από τον αυλό του οργάνου χωρίς να διασπώνται και κατακρατούν νερό, κάνοντας τα κόπρανα μαλακά και εύκολα να αποβληθούν. Έτσι αποφεύγονται φαινόμενα δυσκοιλιότητας και δεν αναπτύσσονται μεγάλες πιέσεις εντός του εντερικού αυλού. Συνεπώς το τοίχωμα του παχέος εντέρου δεν αδυναμεί και τα εκκολπώματα είναι δύσκολο να δημιουργηθούν.

ΠΟΙΑ ΕΙΝΑΙ ΤΑ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΤΗΣ ΕΚΚΟΛΠΩΜΑΤΩΣΗΣ;

Oι περισσότεροι από αυτούς που έχουν εκκολπώματα στο έντερο δεν αισθάνονται τίποτα και τα εκκολπώματα μπορεί να αποκαλυφθούν τυχαία σε κάποια εξέταση στο παχύ έντερο, όπως σε μια κολονοσκόπηση, που γίνεται για κάποιο άλλο λόγο. Μερικοί, ωστόσο, ασθενείς μπορεί να παραπονεθούν για ήπιες κράμπες, φουσκώματα και επίμονη δυσκοιλιότητα.

Εκκολπώματα σε κολονοσκόπηση

Τα πραγματικά προβλήματα δημιουργούνται όταν κόπρανα παγιδευτούν μέσα στα εκκολπώματα ή μικρόβια από το έντερο αναπτυχθούν μέσα σε αυτά. Τότε δημιουργείται φλεγμονή των εκκολπωμάτων, που λέγεται εκκολπωματίτιδα. Σχεδόν ένας στους πέντε από αυτούς που έχουν εκκολπωμάτωση θα περάσουν τουλάχιστον μία φορά μία κρίση εκκολπωματίτιδας. Ο ασθενής παρουσιάζεται με πόνο και ευαισθησία στην αριστερή πλευρά της κάτω κοιλιάς, ρίγος και πυρετό, εμέτους και έντονη δυσκοιλιότητα.

Η ΕΚΚΟΛΠΩΜΑΤΩΣΗ ΕΧΕΙ ΑΛΛΕΣ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ;

Ένα εκκόλπωμα μπορεί να προκαλέσει ρήξη ενός αγγείου του τοιχώματος του παχέος εντέρου και να προκαλέσει σοβαρή αιμορραγία με απώλεια ακόμη και σοβαρής ποσότητας αίματος από τον πρωκτό. Η αιμορραγία συνεπεία εκκολπωμάτωσης αποτελεί μια από τις συχνότερες αιτίες αιμορραγίας από το πεπτικό σύστημα και, βεβαίως, όπως κάθε απώλεια αίματος από το κατώτερο πεπτικό χρειάζεται διερεύνηση, κυρίως με κολονοσκόπηση, καθώς και ιδιαίτερη αντιμετώπιση, χειρουργική και μη. Επίσης, βαρειές και επίμονες μορφές εκκολπωματίτιδας μπορεί να οδηγήσουν σε ρήξη εκκολπωμάτων και διάτρηση του εντέρου με αποτέλεσμα είτε ενός αποστήματος γύρω από το έντερο, είτε, ακόμη και τη διέλευση των κοπράνων μέσα στην κοιλότητα της κοιλιάς και βαριά περιτονίτιδα. Ο ασθενής πρέπει να μεταφέρεται στο χειρουργείο επειγόντως. Συρίγγια, δηλαδή επικοινωνίες του εντέρου με άλλα όργανα της κοιλιάς ή απόφραξη και στένωση του εντέρου αποτελούν ακόμη επιπλοκές επανειλημένων κρίσεων εκκολπωματίτιδας.

ΠΟΙΑ ΕΙΝΑΙ Η ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΗΣ ΕΚΚΟΛΠΩΜΑΤΙΚΗΣ ΝΟΣΟΥ;

Η απλή ανεύρεση εκκολπωμάτων στο παχύ εντέρου χωρίς συμπτώματα και ενοχλήσεις δεν χρειάζεται κάποια ιδιαίτερη θεραπεία. Μία ήπια κρίση εκκολπωματίτιδας χρειάζεται τη χορήγηση των κατάλληλων αντιβιοτικών, αναλγητικών και σχετική ανάπαυση του εντέρου με υδρική δίαιτα. Σε σοβαρές κρίσεις συνιστάται η νοσηλεία του ασθενούς.

Δυστυχώς, το 20-30% των ασθενών με μία κρίση εκκολπωματίτιδας που παρήλθε με συντηρητικά μέσα, ακόμα και με νοσηλεία του ασθενούς, θα εμφανίσουν και άλλη μία ή και περισσότερες κρίσεις εκκολπωματίτιδας, οι οποίες, ωστόσο, στην πλειοψηφία τους, δεν θα απαιτήσουν χειρουργείο, εκτός και εάν οδηγήσουν σε μία από τις χρόνιες επιπλοκές της εκκολπωματίτιδας, δηλαδή τα συρίγγια ή τη στένωση του παχέος εντέρου.

Η αύξηση της ποσότητας των άπεπτων φυτικών ινών στη δίαιτα ελαττώνει τα συμπτώματα της εκκολπωμάτωσης και ελαττώνει σημαντικά τις επιπλοκές της. Η Αμερικανική Διαιτολογική Εταιρεία συνιστά την κατανάλωση τουλάχιστον 25-30 γραμμαρίων ίνας καθημερινώς. Αυτό δεν είναι πάντα ούτε εύκολο, ούτε εφικτό, αν σκεφθεί κανείς ότι τα περισσότερα φρούτα ή λαχανικά δεν περιέχουν περισσότερα από 3 γραμμάρια ίνας, Στην Αμερική είναι σίγουρα διαδεδομένη η χρήση συμπληρωμάτων φυτικής ίνας από τα φαρμακεία. Τέτοια σκευάσματα κυκλοφορούν εδώ και χρόνια σε Ευρωπαϊκές χώρες, όπως και στην Ελλάδα.

ΠΟΙΑ ΕΙΝΑΙ Η ΘΕΣΗ ΤΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΣΤΗΝ ΕΚΚΟΛΠΩΜΑΤΙΚΗ ΝΟΣΟ;

Παλαιότερα, εάν ένας ασθενής είχε πάνω από δύο σοβαρές κρίσεις εκκολπωματίτιδας που απαίτησαν νοσηλεία συνίστατο η χειρουργική αφαίρεση του σιγμοειδούς για να προληφθούν τα χειρότερα και να θεραπευθεί δια παντώς ο ασθενής. Σήμερα, ο αριθμός των κρίσεων της εκκολπωματίτιδας δεν θεωρείται απόλυτη ένδειξη για σύσταση για χειρουργική αφαίρεση του σιγμοειδούς, διότι αποκαλύφθηκε από μεγάλες και μακρόχρονες μελέτες ότι ο αριθμός και η συχνότητα των κρίσεων δεν αυξάνει την πιθανότητα διάτρησης του σιγμοειδούς από τα εκκολπώματα. Έτσι η απόφαση για ένα χειρουργείο, που, από μόνο του έχει τις επιπλοκές του, για λόγους καθαρά προφύλαξης και αποφυγής μιας μελλοντικής επείγουσας επέμβασης, που εμπερικλείει και το ενδεχόμενο δημιουργίας στομίας, σήμερα, πρέπει να λαμβάνεται προσεκτικά και μετά από πλήρη ενημέρωση του ασθενούς για τα οφέλη και τις πιθανές επιπλοκές.

Σε περιπτώσεις, όμως, που οι κρίσεις είναι πολύ συχνές, αναγκάζουν τον ασθενή να προβαίνει σε πολλαπλές νοσηλείες, ενώ στα μεσοδιαστήματα των κρίσεων η λειτουργία του εντέρου του δεν είναι ικανοποιητική, τότε, πάλι μετά από συζήτηση και ενδελεχή ενημέρωση, μπορεί να συσταθεί στον ασθενή η προγραμματισμένη, εκλεκτική, λαπαροσκοπική αφαίρεση του σιγμοειδούς, με κύριο θεραπευτικό στόχο την αποκατάσταση της ποιότητας ζωής και της λειτουργικότητας του ασθενούς.

Εκλεκτική χειρουργική αντιμετώπιση, συνήθως λαπαροσκοπικά, συστήνεται και στις χρόνιες επιπλοκές της εκκολπωματίτιδας, δηλαδή στις περιπτώσεις που έχει δημιουργηθεί συρίγγιο ανάμεσα στο σιγμοειδές και στα παρακείμενα όργανα (ουροδόχος κύστη, κόλπος, λεπτό έντερο) ή σε ανεύρεση σημαντικής στένωσης στο σιγμοειδές, η οποία δημιουργεί σοβαρά συμπτώματα στον ασθενή και δεν επιτρέπει τη δίοδο του κολονοσκοπίου κατά την κολονοσκοπική εξέταση του παχέος εντέρου.

Σε όλες τις περιπτώσεις της εκλεκτικής αντιμετώπισης της εκκολπωματίτιδας η επέμβαση που διενεργείται είναι η σιγμοειδεκτομή, δηλαδή η αφαίρεση του σιγμοειδούς, το οποίο και το λειτουργικά και ανατομικά πάσχον τμήμα του παχέος εντέρου, κάτι που είναι γνωστό στη γλώσσα των ειδικών ως «ζώνη υψηλών πιέσεων». Τα εκκολπώματα από μόνα τους δεν αφαιρούνται ποτέ. Ακόμα και σε περιπτώσεις που εκκολπώμτα επεκτείνονται και εγγύτερα του παχέος εντέρου, όπως στο υπόλοιπο αριστερό κόλον ή και στο εγκάρσιο κόλον, και πάλι, η σιγμοειδεκτομή είναι η πρέπουσα χειρουργική επιλογή. Σχεδόν πάντα, στα χέρια των εξειδικευμένων χειρουργών παχέος εντέρου, τη σιγμοειδεκτομή, την ακολουθεί η αναστόμωση του αριστερού κόλου με το ορθό, δηλαδή σύνδεση αυτή των εντερικών τμημάτων, προκειμένου την αποκατάσταση της συνέχειας της πεπτικής οδού και την αποφυγή της κολοστομίας («παρά φύσιν έδρας»).

Η επείγουσα χειρουργική αντιμετώπιση σε περιπτώσεις διατρήσεων και περιτονίτιδας, η οποίες μπορεί να αποτελέσουν και την πρώτη εμφάνιση της εκκολπωματικής νόσου (δηλαδή ο ασθενής δεν είχε ιστορικό εκκολπωμάτων και εμφανίστηκε στα επείγοντα ιατρεία με περιτονίτιδα), εκτός της αφαίρεσης του πάσχοντος σιγμοειδούς, μπορεί να απαιτήσουν τη δημιουργία κολοστομίας («παρά φύσιν έδρας»), διότι οι κακές συνθήκες και το φλεγμένον έντερο μπορεί να μην επιτρέψουν την αναστόμωση, δηλαδή τη σύνδεση των τμημάτων του παχέος εντέρου που απομένουν και την αποκατάσταση της συνέχειας της πεπτικής οδού. Η αποκατάσταση της συνέχειας και η επανασύνδεση του παχέος εντέρου διενεργείται μετά από περίπου 6 μήνες.

ΠΟΙΑ ΕΙΝΑΙ Η ΘΕΣΗ ΤΗΣ ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΙΚΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΣΤΗΝ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΗΣ ΕΚΚΟΛΠΩΜΑΤΙΤΙΔΑΣ;

Πρέπει να τονιστεί ότι η σύγχρονη γραμμή στα περισσότερα εξειδικευμένα κέντρα που ασχολούνται με τις παθήσεις του παχέος εντέρου και του ορθού είναι η λαπαροσκοπική προσέγγιση να έχει την πρώτη θέση στην εκλεκτική χειρουργική αντιμετώπιση όλων των καλοήθων παθήσεων του εντέρου, όπως της εκκολπωματίτιδας.

Η εμπειρία από τα ίδια κέντρα και τα αποτελέσματα από διεθνείς μελέτες είναι το ότι ακόμη και σε περιπτώσεις επειγουσών καταστάσεων, όπως όταν η εκκολπωματίτιδα έχει προκαλέσει διάτρηση και περιτονίτιδα, η λαπαροσκοπική αντιμετώπιση έχει θέση. Σε τέτοιες περιπτώσεις ο καθαρισμός της κοιλιάς και η δημιουργία της κολοστομίας μπορεί να γίνουν μέσα από μικρές τρύπες στο κοιλιακό τοίχωμα και με τη βοήθεια των ειδικών λαπαροσκοπικών εργαλείων.

Τα πλεονεκτήματα της λαπαροσκοπικής χειρουργικής τόσο στην εκλεκτική-προγραμματισμένη χειρουργική αντιμετώπιση της εκκολπωματίτιδας, όσο και στις, κατά περίπτωση, επείγουσες καταστάσεις είναι πολλά: η αποφυγή μεγάλων χειρουργικών τομών, ο μικρότερος μετεγχειρητικός πόνος, ο λιγότερος χρόνος παραμονής στο νοσοκομείο, η ταχύτερη επιστροφή σε μια δίαιτα στερεής τροφής, η γρηγορότερη λειτουργία του εντέρου, η σύντομη επιστροφή στις συνηθισμένες δραστηριότητες και τα καλύτερα αισθητικά αποτελέσματα.

ΤΙ ΕΙΝΑΙ Ο ΧΕΙΡΟΥΡΓΟΣ ΠΑΧΕΟΣ ΕΝΤΕΡΟΥ ΚΑΙ ΠΡΩΚΤΟΥ;

Διαβάστε περισσότερα...

Αιμορροΐδες

Τμήμα του παρακάτω ενημερωτικού κειμένου δημοσιεύθηκε για πρώτη φορά στο περιοδικό ΙΑΤΡΙΚΟΣ ΚΟΣΜΟΣ (2004, Περίοδος Β, αρ. Τεύχους 14) από τους Γ. Θεοδωρόπουλο και Κ. Κωνσταντινίδη

Για εκτενέστερη πληροφόρηση ο αναγνώστης μπορεί να ανατρέξει σε κείμενα της παρούσας ιστοσελίδας στους τομείς: Ειδικά Θέματα («Στόχος της αντιμετώπισης της αιμορροϊδοπάθειας: Η παθογένεια της νόσου και όχι αποκλειστικά το οικονομικό όφελος από τη χρήση ακριβών τεχνολογιών») και Ειδικές Τεχνικές («Η μέθοδος της απολίνωσης των αιμορροϊδικών αγγείων και οι παραλλαγές της στην αντιμετώπιση της αιμορροϊδοπάθειας»)

Η αιμορροϊδοπάθεια, γνωστή στο ευρύ κοινό ως «αιμορροΐδες», είναι μία από τις πιο συχνές παθήσεις που μπορεί να επηρεάσει σημαντικά την ποιότητα της καθημερινής ζωής και το «ευ ζην» αυτών που πάσχουν από αυτές. Επιδημιολογικά, παρουσιάζει παγκόσμια διάδοση και ο ένας στους πέντε, ή, σύμφωνα με άλλους ερευνητές, ο ένας στους τρεις ανθρώπους του πληθυσμού της γης θα ταλαιπωρηθεί σε κάποια περίοδο της ζωής τους από αυτό το βασανιστικό πρόβλημα.

Η νόσος είναι γνωστή από την αρχαιότητα και αναφέρεται από τους αρχαίους Αιγύπτιους, Έλληνες και Ρωμαίους. Στην εποχή του Ιπποκράτη η Ιατρική στηριζόταν στην άμεση παρατήρηση. Το γεγονός ότι η περιοχή του πρωκτού ήταν άνετα προσιτή για εξέταση και το ανήσυχο πνεύμα των Ιπποκράτιων ιατρών οδήγησαν στη σωστή προσέγγιση, διάγνωση και αντιμετώπιση των νοσημάτων του πρωκτού και στη θεμελίωση της πρωκτολογίας, ως ιδιαίτερης οντότητας της χειρουργικής και της θεραπευτικής. Ωστόσο, από τότε δεν σημειώθηκαν ουσιαστικές πρόοδοι στον τομέα αυτό, έως τις τελευταίες δεκαετίες, οπότε γνωστοί ιατροί και ερευνητές, όπως ο Parks, έθεσαν στη σωστή επιστημονική τους βάση την ανατομία, φυσιολογία, παθολογία και αντιμετώπιση των νοσημάτων του πρωκτικού σωλήνα.

Επειδή η νόσος αυτή αφορά μία περιοχή του σώματος για την οποία το ευρύ κοινό πολλές φορές νοιώθει άβολα να συζητήσει ή και να ενδιαφερθεί σοβαρά ο ασθενής με αιμορροΐδες φθάνει στον ιατρό αργά, με προχωρημένα ενοχλήματα, χωρίς σωστή διάγνωση και, κάποιες φορές, με ελλιπή θεραπεία. Επίσης, κάθε ενόχλημα στην περιοχή του πρωκτού δεν πρέπει να αποδίδεται σε «αιμορροϊδες». Άλλες παθήσεις, που εμφανίζονται συχνότατα στο γενικό πληθυσμό, όπως ραγάδες, περιπρωκτικά συρίγγια, αποστήματα και πλήθος άλλων μπορεί να παρουσιάζονται με ανάλογο τρόπο ή ακόμη και να συνυπάρχουν με αιμορροϊδες. Η λαθεμένη εκτίμηση από τον ασθενή αλλά και, δυστυχώς, η ανεπιτυχής διάγνωση, κάποιες φορές, από το μη ειδικό ιατρό, οδηγεί στην εμμονή των συμπτωμάτων μετά την εγχείρηση για αιμορροΐδες. Η διάγνωση της αιμορροϊδικής νόσου τίθεται από τον ειδικό ιατρό και όχι από τον ίδιο τον ασθενή ή κάποιον γνωστό του. Έτσι μόνο η θεραπεία των αιμορροΐδων μπορεί να είναι αποτελεσματική και να έχει ο ασθενής την δυνατότητα να απαλλαχθεί από το χρόνιο αυτό βασανιστικό πρόβλημα.

Η αλήθεια είναι ότι όλοι οι άνθρωποι έχουν αιμορροΐδες στην περιοχή του πρωκτού, δηλαδή αυτές αποτελούν φυσιολογικό ανατομικό στοιχείο της περιοχής αυτής. Είναι ουσιαστικά αιμοφόρα αγγεία, μικρές φλέβες και αρτηρίες, δηλαδή «σωληνάκια» που μεταφέρουν αίμα στην περιοχή του πρωκτού. Σχηματίζουν ένα σύμπλεγμα αγγείων, που ονομάζεται «αιμορροϊδικό πλέγμα».

Κατά την διάρκεια της αφόδευσης δρουν σαν προστατευτικά μαξιλάρια, στην περιοχή που βρίσκεται ο σφιγκτήρας του πρωκτού, ο οποίος συγκρατεί τα κόπρανα μέσα στο τελευταίο μέρος του εντέρου, αλλά και επιτρέπει την δίοδό τους κατά την αφόδευση. Το τελευταίο τμήμα του εντέρου, πάνω από τον πρωκτό, ονομάζεται ορθό, και παίζει το ρόλο αποθήκης των κοπράνων, πριν αυτά αποβληθούν από τον ανθρώπιμο οργανισμό, με τη λειτουργία της αφόδευσης. Τότε χαλαρώνει ο σφιγκτήρας του πρωκτού και η κάθοδος των κοπράνων προς τα έξω είναι πλέον εφικτή. Φυσιολογικά το αιμορροϊδικό πλέγμα είναι γεμάτο με αίμα. Κατά την αφόδευση, με τη χαλάρωση του πρωκτικού σφιγκτήρα, το πλέγμα αδειάζει από το αίμα και ξαναγεμίζει μετά το πέρας της λειτουργίας αυτής. Έτσι οι αιμορροΐδες, σε κάποιο βαθμό, βοηθούν τον πρωκτικό σφιγκτήρα στη σύγκλειση του πρωκτού και συμβάλλουν, έτσι, στην εγκράτεια των κοπράνων.

Το πρόβλημα ξεκινά όταν οι αιμορροΐδες διογκώνονται, μεγαλώνουν και φουσκώνουν και οι ιστοί που τις κρατούν στην θέση τους χαλαρώνουν. Όταν αυτό συμβεί τότε μιλάμε για πάθηση των αιμορροΐδων, με άλλα λόγια αιμορροϊδοπάθεια.

Πότε όμως συμβαίνει αυτό; Πολλές είναι οι αιτίες που ενοχοποιούνται. Η δυσκοιλιότητα είναι η κυριότερη. Στις κοινωνίες με το λεγόμενο «δυτικό» τρόπο ζωής ο άστατος τρόπος διατροφής, η κρεατοφαγία, η καθιστική ζωή, η ελαττωμένη άσκηση και το καθημερινό άγχος συμβάλλει στην έξαρση της δυσκοιλιότητας, που οδηγεί στην εμφάνιση αιμορροϊδοπάθειας στα άτομα που έχουν κάποια προδιάθεση. Η διατροφή αποτελεί σημαντικό παράγοντα. Οι αιμορροΐδες είναι σπάνια πάθηση στην Αφρικανική ήπειρο. Όταν όμως μετανάστες από την Αφρική στις Η.Π.Α. διατραφούν όπως και οι Αμερικανοί, αυξάνεται και σε αυτούς η συχνότητα εμφάνησης αιμορροϊδοπάθειας και σε αυτούς.

Άλλες καταστάσεις που συμβάλλουν στην έξαρση των αιμορροΐδων είναι η εγκυμοσύνη, η μεγάλη ηλικία, ο έντονος βήχας, όπως στην βρογχίτιδα των χρόνιων καπνιστών, η συχνή άρση βαρέων αντικειμένων σε κάποια επαγγέλματα, η συνήθεια ορισμένων να σπαταλούν πολύ χρόνο στην λεκάνη της τουαλέτας, ακόμα και η κληρονομική προδιάθεση. Πάντως η χρόνια δυσκοιλιότητα, η έντονη προσπάθεια στην αφόδευση και η μεγάλη διάρκειά της αποτελούν τους σοβαρότερους επιβαρυντικούς παράγοντες. Η υψηλότερη συχνότητα αιμορροΐδων εμφανίζεται μεταξύ των 40 και 50 ετών. Οι γυναίκες, μάλιστα, εμφανίζουν σπανιότερα αιμορροΐδες συγκριτικά με τους άντρες.

Στα αρχικά στάδια οι αιμορροΐδες δεν είναι εμφανείς απ’ έξω, αλλά ο ιατρός μπορεί να τις παρατηρήσει με ειδικό όργανο, το πρωκτοσκόπιο. Τότε ονομάζονται «εσωτερικές». Οι εσωτερικές αιμορροΐδες εκδηλώνονται με αιμορραγία, με την εμφάνιση δηλαδή αίματος πάνω στα κόπρανα ή στο χαρτί της τουαλέτας. Η αιμορραγία αυτή μπορεί να γίνεται καθημερινά, κάθε φορά που το άτομο επισκέπτεται την τουαλέτα, και αν αυτό επιμένει οδηγεί σε αναιμία με σοβαρές επιπτώσεις στην υγεία του πάσχοντα.

Όταν οι αιμορροΐδες παραμείνουν και δεν αντιμετωπιστούν σωστά διογκώνονται ακόμη περισσότερο και «προπίπτουν» έξω από τον πρωκτό. Τότε ο ασθενής μπορεί να τις αισθανθεί και , τις περισσότερες φορές, να τις σπρώξει πάλι μέσα στο έντερο. Κάποιες φορές όμως οι αιμορροΐδες «στραγγαλίζονται». Τότε ο ασθενής αισθάνεται πόνο στην περιοχή του πρωκτού.

Γενικά πάντως ασθενής με διογκωμένες αιμορροΐδες για πολύ καιρό έχουν ένα άσχημο αίσθημα στην περιοχή του πρωκτού, που μάλιστα γίνεται εντονότερο όταν επισκέπτονται την τουαλέτα.

Αυτές οι ενοχλήσεις μοιάζουν με κάψιμο, έντονη φαγούρα και αίσθημα ατελούς αφόδευσης. Αυτά τους κάνει να αναβάλλουν και να αποφεύγουν την αφόδευση. Αλλά τότε τα κόπρανα γίνονται πιο σκληρά και η δυσκοιλιότητα χειρότερη. Η δυσκοιλιότητα όμως αυτή επιδεινώνει και την αιμορροϊδοπάθεια και, φυσικά, την δυσανασχέτηση του ασθενούς.

Οποιοδήποτε σύμπτωμα ή ενόχλημα στην περιοχή του πρωκτού πρέπει να κάνει τον οποιονδήποτε να αναζητά ιατρική βοήθεια χωρίς φόβους ή αναστολές. Εξάλλου, όπως τονίστηκε παραπάνω, υπάρχουν πλήθος άλλων παθήσεων που μπορεί να προσβάλλουν την «ευαίσθητη» αυτή περιοχή του ανθρώπου οι οποίες πρέπει να διαγνωστούν από τον ειδικό ιατρό και να λάβουν την κατάλληλη θεραπεία.

Ιδιαίτερη προσοχή μάλιστα δίνεται στους ενήλικες πάνω από την ηλικία των 50 ετών. Αιμορραγία στα κόπρανα μπορεί να υποκρύπτει καρκίνο παχέος εντέρου (ο τρίτος συχνότερος καρκίνος στον κόσμο). Πολλές φορές αυτοί οι ασθενείς αποδίδουν τέτοιες αιμορραγίες σε αιμορροΐδες που μπορεί να έχουν από χρόνια και έτσι η διάγνωση και η ιατρική επέμβαση καθυστερεί σημαντικά.

Η σωστή σύγχρονη ιατρική αντιμετώπιση περιλαμβάνει σε αυτές τις ομάδες ασθενών τη χρήση ενδοσκοπικών μεθόδων, δηλαδή ειδικών καμερών που εισέρχονται δια του πρωκτού και ελέγχουν το εσωτερικό του εντέρου. Με απλά λόγια, οι ασθενείς αυτοί πρέπει να ελέγχονται με κολονοσκόπηση πριν υποβληθούν σε επέμβαση αντιμετώπισης της αιμορροϊδοπάθειας.

Οι αιμορροϊδες, ανάλογα με το στάδιο εξέλιξης τους διακρίνονται σε τέσσερις βαθμούς: 1ου βαθμού είναι αιμορροϊδες που δεν είναι εμφανείς από έξω και φαίνονται μόνο με το πρωκτοσκόπιο κατά την εξέταση, 2ου βαθμού είναι αυτές που προπίπτουν μέσα στον πρωκτό, 3ου βαθμού αυτές που εξέρχονται έξω από τον πρωκτό και ανατάσσονται από τον ίδιο τον ασθενή με τη βοήθεια του δακτύλου του και 4ου βαθμού αυτές που εξέρχονται και δεν ανατάσσονται εύκολα.

Η θεραπεία των αιμορροίδων των δύο αρχικών σταδίων είναι συντηρητική. Το πιο σημαντικό είναι η καταπολέμηση της δυσκοιλιότητας. Οι δύο πιο απλοί και απαραίτητοι τρόποι γι αυτό είναι η αύξηση των φυτικών ινών και του νερού στην διατροφή. Το Αμερικανικό Κολέγιο Χειρουργών Παχέος Εντέρου συμβουλεύει την κατανάλωση 6-8 ποτηριών νερού και τουλάχιστον 30 γραμμαρίων φυτικής ίνας καθημερινά. Αυτό δεν είναι πάντα εφικτό. Αρκεί να σκεφθούμε ότι ένα μήλο έχει μόνο 3 γραμμάρια ίνας, μία τομάτα μόνο δύο. Παρόλα αυτά τα φρούτα και τα λαχανικά είναι η κύρια πηγή ινών. Η κατανάλωση δημητριακών γίνεται έτσι απαραίτητη. Μία κούπα All Bran περιέχει 27 γραμμάρια ίνας. Υπάρχουν βέβαια ειδικοί κατάλογοι περιεχομένου των διαφόρων τροφών σε ίνες που κάθε ενδιαφερόμενος μπορεί να προμηθευτεί από ειδικούς ιατρούς ή φαρμακεία.

Όταν συνυπάρχει δυσκοιλιότητα η χρήση μαλακτικών των κοπράνων με την μορφή σιροπιών βοηθούν σημαντικά. Το διάβασμα περιοδικών και η σπατάλη πολλού χρόνου στην λεκάνη της τουαλέτας δεν είναι τόσο καλή συνήθεια. Αν περνούν πάνω από δύο ημέρες χωρίς αφόδευση ή αν χρειάζονται πάνω από 5 λεπτά μέχρι την δίοδο των κοπράνων η ιατρική συμβουλή είναι απαραίτητη. Προσοχή, όχι καθαρκτικά φάρμακα που είναι ερεθιστικά και πρέπει να δίνονται σε πολύ ειδικές περιπτώσεις.

Η χρήση τοπικών πρωκτικών αλοιφών βοηθά, αλλά μόνο παροδικά! Η κατάχρηση τους μπορεί να οδηγήσει σε ατροφία του δέρματος του πρωκτού, λόγω της κορτιζόνης που, πολλές φορές, αυτά τα σκευάσματα περιέχουν, αλλά και σε επικίνδυνες μορφές περιπρωκτικής δερματίτιδας, που μπορεί να είναι πιο βασανιστική και δυσίατη από τις ίδιες τις αιμορροϊδες.

Για αιμορροΐδες 2ου βαθμού που προκαλούν σοβαρά, επιμένοντα συμπτώματα και αιμορραγούν, μπορούν να εφαρμοστούν επεμβατικές μη χειρουργικές μέθοδοι, όπως η περίδεση τους με ελαστικούς δακτυλίους και η φωτοπηξία με υπέρυθρη ακτινοβολία (photocoagulation). Αυτές οι τεχνικές, ιδιαίτερα δημοφιλείς στην Αμερική, χρειάζονται ειδικό εξοπλισμό και μπορούν να γίνουν στο γραφείο του ιατρού χωρίς αναισθησία. Απαιτούν όμως εμπειρία από την πλευρά του ιατρού και εφαρμόζονται μόνο σε πρώιμα στάδια αιμορροϊδοπάθειας. Εδώ και χρόνια έχουν υποκατασταθεί από την υπερηχογραφικά καθοδηγούμενη απολίνωση των αιμορροϊδικών αγγείων, τεχνική που αναλύεται παρακάτω.

Όταν οι αιμορροΐδες επιμένουν, παρά τα συντηρητικά μέτρα, όταν είναι πολύ διογκωμένες και δεν ξαναμπαίνουν μέσα, είναι 3ου και 4ου βαθμού, ιδιαίτερα όμως όταν αιμορραγούν συνεχώς τότε απαιτείται κάποια χειρουργική επέμβαση. Αυτό σημαίνει ότι ο ασθενής αντιμετωπίζεται στο χειρουργείο, υπό αναισθησία (γενική ή επισκληρίδιο).

Μια από τις παλαιότερες μεθόδους που χρησιμοποιήθηκαν ήταν η διαστολή του πρωκτού με την τοποθέτηση 6-8 δακτύλων του χειρουργού και τον ασθενή υπό νάρκωση (τεχνική Lord). Λόγω του σοβαρού κινδύνου ακράτειας και των συχνών υποτροπών της νόσου, η μέθοδος αυτή έχει καταδικαστεί ως ακατάλληλη και επικίνδυνη από τους περισσότερους ειδικούς χειρουργούς του ορθοπρωκτικού σωλήνα.

Σε παγκόσμιο επίπεδο, δύο βασικές κατηγορίες επεμβάσεων είναι οι πλέον αποτελεσματικές για την οριστική επίλυση του προβλήματος των αιμορροϊδοπαθών: η παραδοσιακή, κλασσική χειρουργική αιμορροϊδεκτομή και οι μοντέρνες ελάχιστα τραυματικές, «μη αφαιρετικές» τεχνικές. Αυτές είναι η αιμορροϊδοπηξία με συρραπτικό (stapled hemorrhoidopexy, procedure for prolapsed hemorrhoids, PPH), γνωστή και ως τεχνική Longo από τον εμπνευστή της, και η υπερηχογραφικά καθοδηγούμενη απολίνωση των αιμορροϊδικών αγγείων (Doppler-guided hemorrhoidal artery ligation, HAL) ή διαπρωκτική αιμορροϊδική απαγγείωση (Transanal Hemorrhoidal Dearterialization, THD) η οποία συνδυάζεται με ή χωρίς αιμορροϊδοπηξία (RAR) με συνεχή ραφή ανάρτησης των αιμορροϊδικών όζων.

H χειρουργική αιμορροϊδεκτομή είναι παραδοσιακά η πλέον ριζική επέμβαση, διότι αφαιρούνται χειρουργικά όλες οι διογκωμένες προβάλλουσες αιμορροΐδες. Στην Ευρώπη εφαρμόστηκε ευρέως η «ανοικτή» αιμορροϊδεκτομή (τεχνική Milligan- Morgan), οπότε, όταν αφαιρεθούν οι αιμορροϊδικοί όζοι, τα τραύματα του πρωκτού αφήνονται ανοικτά να κλείσουν από μόνα τους. Αυτό όμως προκαλεί πόνο μετά την εγχείρηση και ορώδη εκροή από τα ανοικτά τραύματα. Για αυτό στην Αμερική αναπτύχθηκε και χρησιμοποιήθηκε για πολλές δεκαετίες η «κλειστή» τεχνική (Ferguson), οπότε το δέρμα του πρωκτού κλείνεται με ακρίβεια. Αυτό ελαττώνει το μετεγχειρητικό πόνο και αποκαθιστά την ανατομία του πρωκτού με τον καλύτερο τρόπο. Οι Αμερικανοί ειδικοί χειρουργοί της περιοχής, επίσης χρησιμοποιούν ευρέως τη διήθηση του πρωκτού με μείγματα αναισθητικών διαλυμάτων μακράς διάρκειας δράσης, πράγμα που ελαχιστοποιεί το μετεγχειρητικό πόνο, μετατρέποντας μία δυσφημισμένη ως πολύ επώδυνη επέμβαση σε μία μάλλον καλά ανεκτή από τον ασθενή επέμβαση. Ας σημειωθεί ότι στη σύγχρονη χειρουργική, αντί του νυστεριού χρησιμοποιούνται εξειδικευμένες μορφές ενέργειας, όπως το ψαλίδι υπερήχων (Ultrascision) και το Ligasure, με στόχο την ελαχιστοποίηση της αιμορραγίας από την επέμβαση.

Από την άλλη, το laser δεν είναι ένα αθώο εργαλείο που υποκαθιστά το νυστέρι. Λειτουργεί μέσω της ιστικής καταστροφής που προκαλεί. Το laser ήταν η μορφή ενέργειας της μόδας στη δεκαετία του 1990, όχι μόνο δεν αποδείχθηκαν πλεονεκτήματα από τη χρήση του, αλλά λόγω της ιστικής καταστροφής που προκαλούσε, ενοχοποιήθηκε και για πρωκτικές στενώσεις. Τουλάχιστον ως εργαλείο κοπής και αιμόστασης στις αιμορροΐδες δεν συστήνεται από τις σοβαρές εταιρείες της χειρουργικής παχέος εντέρου και πρωκτού. Η επανεμφάνισή του, τα τελευταία χρόνια σε πιο εκλεπτυσμένη έκδοση δεν συνοδεύτηκε από τις απαραίτητες, καλά σχεδιασμένες, μακρόχρονες μελέτες που θα αποδείξουν, αν όχι την ανωτερότητά του, τουλάχιστον την αποτελεσματικότητά του. Ωστόσο, στα αυτιά των ασθενών πάντα το laser θα ακούγεται πάντα ελκυστικό.

Το υπαρκτό ενδεχόμενο υποτροπής, τα, έστω, και μικρά ποσοστά αποτυχίας, αλλά και επιπλοκών, ο, πολλές φορές, έντονος μετεγχειρητικός πόνος, ο οποίος είναι και η κύρια αιτία καθυστέρησης και πηγή αποθάρρυνσης για αναζήτηση χειρουργικής βοήθειας από το φοβισμένο ασθενή, καθώς και η πληρέστερη κατανόηση της αιτιοπαθογένειας της αιμορροϊδικής νόσου από τους σύγχρονους χειρουργούς οδήγησαν στην ανάπτυξη μοντέρνων, λιγότερο ακρωτηριαστικών και περισσότερο αναίμακτων μεθόδων για την οριστική αντιμετώπιση των αιμορροΐδων.

Η γνώση της ανατομίας των αιμορροϊδικών αγγείων, η άμεση σχέση της αιματικής ροής με τη δημιουργία αιμορροϊδικών όζων και η έντονη ανάπτυξη της τεχνολογίας των υπερήχων τις τελευταίες δεκαετίες, πρόσφεραν τη βάση για την ανάπτυξη της μεθόδου DGHAL (Doppler Guided Hemorrhoidal Artery Ligation) ή απλούστερα HAL. Λίγο μετά την εμφάνιση της, βασιζόμενη στην ίδια φιλοσοφία, έγινε διαθέσιμη και η διαπρωκτική αιμορροϊδική απαγγείωση (Transanal Hemorrhoidal Dearterialization, THD).

Οι μέθοδοι της καθοδηγούμενης με υπέρηχο απολίνωσης των αιμορροϊδικών αρτηριών χρησιμοποιούν ένα ειδικό πρωκτοσκοπικό εργαλείο, που εντοπίζει τις αιμορροϊδικές αρτηρίες με τη βοήθεια του ενσωματωμένου υπερήχου Doppler. Οι ήδη εντοπισμένες αρτηρίες απολινώνονται με τη βοήθεια ειδικών ραμμάτων και, έτσι διακόπτεται η κυκλοφορία του αίματος, οι αιμορροΐδες παύουν να τροφοδοτούνται, ατροφούν και συρρικνώνονται. Στη συνέχεια ένα συνεχές ράμμα κάνει ανάρτηση και επαναφέρει την αιμορροΐδα που συνεχίζει να προπίπτει στη φυσιολογική της θέση. Αυτή η διαδικασία λέγεται αιμορροϊδοπηξία ή βλεννογονοπηξία.

Αντιμετώπιση αιμορροϊδοπάθειας 4^ου βαθμού με THD

Συνήθως, δεν απαιτείται τομή στο δέρμα ή στο βλεννογόνο του πρωκτού με νυστέρι ή με άλλο εργαλείο κοπής (π.χ. laser). H χρήση γενικής αναισθησίας δεν είναι απαραίτητη και η επέμβαση μπορεί να ολοκληρωθεί και με επισκληρίδιο αναισθησία. Ο μέσος χρόνος ολοκλήρωσης της επέμβασης είναι περίπου μισή ώρα. Ο πόνος είναι σαφώς λιγότερος από τις κλασσικές αιμορροϊδεκτομές. Ο ασθενής μπορεί να επιστρέψει στις καθημερινές του ασχολίες την επομένη ημέρα. Δεν χρειάζεται ιδιαίτερη φροντίδα ή φαρμακευτική αγωγή προ- και μετεγχειρητικά. Ειδικά για αιμορροΐδες που αιμορραγούν τα αποτελέσματα είναι άμεσα. Πέραν όμως των συμπτωματικών και αιμορραγούσων αιμορροΐδων η HAL/THD ενδείκνυται και για τους τέσσερις βαθμούς αιμορροΐδων που προκαλούν προβλήματα. Η μέθοδος HAL έχει ήδη εφαρμοστεί στην Ευρώπη και στην Αμερική και έχει ανακουφίσει χιλιάδες αιμορροϊδοπαθείς.

Αν και η χειρουργική αντιμετώπιση της αιμορροϊδοπάθειας έχει δυσφημιστεί σαν πολύ επώδυνη για τον ασθενή, η προσεκτική εφαρμογή νέων μεθόδων, αλλά και, όποτε χρειάζεται, και παραδοσιακών μεθόδων από εξειδικευμένο χειρουργό, προσφέρει άριστα και μόνιμα θεραπευτικά αποτελέσματα, με γρήγορη επάνοδο του ασθενούς στην καθημερινή του ζωή και, το πιο σημαντικό, χωρίς τη βασανιστική παρουσία των αιμορροΐδων. Οι ασθενείς πρέπει να ενημερώνονται, ειδικά όταν οι αιμορροΐδες είναι προχωρημένου βαθμού, ότι ο μετεγχειρητικός πόνος, ο οποίος ποικίλει σημαντικά από ασθενή σε ασθενή μπορεί να είναι αναμενόμενος. Όμως μετά το τέλος της πρώτης εβδομάδας έχει συνήθως υποχωρήσει.

ΤΙ ΕΙΝΑΙ Ο ΧΕΙΡΟΥΡΓΟΣ ΠΑΧΕΟΣ ΕΝΤΕΡΟΥ ΚΑΙ ΠΡΩΚΤΟΥ;

Διαβάστε περισσότερα...

Κληρονομικός καρκίνος παχέος εντέρου

Διαβάστε περισσότερα...

Ενδοεπιθηλιακή νεοπλασία πρωκτού (Αnal Ιntraepithelial Νeoplasia –AIN) και πρωκτοσκόπηση υψηλής ανάλυσης (High Resolution Anoscopy - HRA)

Ο πρωκτός και ο τράχηλος χαρακτηρίζονται από παρόμοια εμβρυολογικά, ιστολογικά και παθολογοανατομικά χαρακτηριστικά, λόγω της κοινής εμβρυολογικής προέλευσής τους από την κλοάκα, που αποτελεί θέση σύντηξης του ενδοδέρματος με το εκτόδερμα, με αποτέλεσμα το σχηματισμό ζώνης μετάπτωσης του κυλινδρικού σε πλακώδες επιθήλιο. Είναι θέσεις εμφάνισης «φυσιολογικών» μεταπλαστικών αλλαγών και παθολογικών δυσπλαστικών αλλοιώσεων σχετιζόμενων με λοίμωξη από HPV (Human Papilloma Virus).

Πρόσφατα επαναπροσδιορίστηκε η ορολογία που πρoτείνεται να χρησιμοποιείται στην ταξινόμηση των σχετιζόμενων με λοίμωξη από HPV αλλοιώσεων. Οι αλλοιώσεις του πλακώδους επιθηλίου του κατώτερου πρωκτο-γεννητικού καναλιού (Lower Ano-genital Tract, LAT) αναφέρονται ως χαμηλόβαθμη ενδοεπιθηλιακή αλλοίωση (Low-grade squamous intraepithelial lesion, LSIL), η οποία αντιστοιχεί στην ενδοεπιθηλιακή νεοπλασία του πρωκτού βαθμού 1 (Anal Intraepithelial Neoplasia 1, AIN1) και ως υψηλόβαθμη ενδοεπιθηλιακή αλλοίωση (High-grade squamous intraepithelial lesion, HSIL), η οποία αντιστοιχεί στην ενδοεπιθηλιακή νεοπλασία του πρωκτού βαθμού 2 ή 3 (Anal Intraepithelial Neoplasia 2, 3, AIN2, 3). Οι βιολογικές συνέπειες των πρωκτικών SIL είναι ανάλογες με αυτές των τραχηλικών SIL. Οι πρωκτικές LSIL μπορεί να υποστραφούν ή να μεταπέσουν σε HSIL και δεν αποτελούν πρόδρομες του πρωκτικού καρκίνου βλάβες, ενώ οι πρωκτικές HSIL (AIN 2, 3) είναι προκακοήθεις και σπάνια ή ποτέ δεν υποστρέφονται.

Τα κυτταρολογικά ευρήματα από το πρωκτικό επίχρισμα (Anal Pap Smear) είναι αντίστοιχα με αυτά από το κυτταρολογικό επίχρισμα από την εξέταση τραχήλου (2001 Bethesda classification system) και περιλαμβάνουν τα παρακάτω:

Άτυπα πλακώδη κύτταρα απροσδιόριστης σημασίας (ASC-US)
Xαμηλόβαθμη ενδοεπιθηλιακή αλλοίωση (LSIL), αλλαγές συμβατές με λοίμωξη HPV, ήπια δυσπλασία, ΑΙΝ 1
-Yψηλόβαθμη ενδοεπιθηλιακή αλλοίωση (ΗSIL), μέτρια/σοβαρή δυσπλασία, ΑΙΝ 2, ΑΙΝ 3, ΑΙS (Anal in situ)
Kαρκίνωμα εκ πλακωδών κυττάρων

Παθολογοανατομικά στην HSIL ανευρίσκονται βασσαλοειδή κύτταρα, που χαρακτηρίζονται από υψηλό πηλίκο πυρήνα/κυτταροπλάσματος και καταλαμβάνουν >1/2 του επιθηλίου. Στην LSIL τα ανώμαλα κύτταρα καταλαμβάνουν το 20-25% του επιθηλίου, ενώ χαρακτηριστικά ανευρίσκονται τα κοιλοκύτταρα της ενεργού λοίμωξης από τον αναδιπλασιαζόμενο ιό HPV.

Ο ακριβής επιπολασμός στο γενικό πληθυσμό είναι άγνωστος, αλλά υπολογίζεται σε <1% (Επίπεδο ένδειξης, Level of Evidence, LE: ΙΙa).

Οι πιο σημαντικοί παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη ΑΙΝ είναι οι παρακάτω:

Λοίμωξη HPV: Μπορεί να είναι σιωπηλή (latent), υποκλινική (εμφανής σε Αnal pap ή σε πρωκτοσκόπηση υψηλής ανάλυσης, High Resolution Anoscopy, HRA) και κλινική (κλινικές αλλοιώσεις ΑΙΝ, οξυτενή κονδυλώματα). Ο επιπολασμός των πρωκτικών SIL σχετίζεται σε σημαντικό βαθμό με τη παρουσία HPV (αποδεδειγμένη με PCR) στο πρωκτικό επιθήλιο. Στη μελέτη EXPLORE, στους οροαρνητικούς για HIV άνδρες που έχουν σεξουαλικές επαφές με άνδρες (Men having Sex with Men, MSM) ο κίνδυνος για HSIL σχετίστηκε με λοίμωξη ΗPV (OR = 3.2, 95% CI = 1.1-9.4; P = 0.039) και με λοίμωξη από πολλαπλούς τύπους HPV (P <0.001). Το φάσμα των τύπων του HPV, τόσο αυτών «χαμηλού κινδύνου» (6, 11, 53-56, 66, Pap 155, Pap 291), όσο και αυτών «υψηλού κινδύνου» (16, 18, 31, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73) είναι παρόμοιο με αυτό του δυσπλαστικού τραχήλου.

Σεξουαλική συμπεριφορά υψηλού κινδύνου: Στη μελέτη EXPLORE που συμπεριελήφθησαν 1262 HIV (-) MSM, πρωκτική SIL, ανιχνευόμενη στο πρωκτολογικό Pap test ανιχνεύθηκε στο 20% αυτών (5% HSIL και 15% με LSIL). Στους MSM, ο επιπολασμός της λοίμωξης με HPV στον πρωκτό είναι υψηλός σε όλες τις ηλικίες και κυμαίνεται από 50 έως 60%. Στις γυναίκες, η παρουσία HPV και το ιστορικό πρωκτικών σεξουαλικών επαφών αποτελούν παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη πρωκτικής SIL. Οι HIV (+) γυναίκες με παθολογικές αλλοιώσεις στο τραχηλικό Pap test έχουν αυξημένο κίνδυνο ταυτόχρονων αλλοιώσεων στο πρωκτικό Pap test. Σε αυτές τις γυναίκες η πρωκτική λοίμωξη με HPV είναι το ίδιο συχνή με την προσβολή του τραχήλου τους.

Λοίμωξη HIV: Ο επιπολασμός της AIN σε ΗΙV (+) MSM είναι 26-89% (LE: III) έναντι 20% στον πληθυσμό των HIV (-) MSM (LE: III). Η παρατήρηση αυτή ακολουθεί την παράλληλη αύξηση της ετήσιας επίπτωσης Ca πρωκτού σε HIV (+) που υπολογίζεται σε 224/100.000 (LE: III). Σε μια μετα-ανάλυση 53 μελετών, η πρωκτική λοίμωξη με HPV ήταν σημαντικά συχνότερη στους HIV(+) σε σύγκριση με τους HIV(-) ασθενείς (93% vs 64%), με συχνότερη και την υψηλότερη παρουσία των «υψηλού κινδύνου» τύπων HPV (74% ως 37%). Οι ασθενείς με HIV εμφανίζουν πιο συχνά πρωκτική SIL (57% vs 19%), συμπεριλαμβανομένων των LSIL (28% vs 7%) και των HSIL (6.7% vs 2.7%). Oι χαμηλές τιμές CD4 αποτελούν παράγοντα που αυξάνει τον κίνδυνο προσβολής των HIV(+) με ΑΙΝ. Η επίπτωση Ca πρωκτού στους HIV(+) MSM εκτιμάται να είναι τουλάχιστον διπλάσια αυτής στους HIV(-) MSM, με τα αντίστοιχα ποσοστά, σύμφωνα με τη μελέτη NA-ACCORD, να φθάνουν σε 131/100.000 και 46/100.000, αντίστοιχα. Η ευρεία χρήση επιθετικών αντι-ρετροϊκών θεραπειών (Ηighly Active Anti-Retroviral Treatment, HAART) δεν φαίνεται να επηρέασε τη συχνότητα των πρωκτικών SIL, αντίθετα, μάλιστα, η κρατούσα αντίληψη (αν και πρόσφατα αυτή αμφισβητήθηκε) είναι ότι η HAART οδήγησε στην αύξηση των περιστατικών με πρόοδο των χαμηλόβαθμων σε υψηλόβαθμες SIL και στην αύξηση της επίπτωσης του Ca πρωκτού, λόγω της παρατεταμένης επιβίωσης των HIV (+) ασθενών.

Άλλοι παράγοντες κινδύνου: Ιστορικό πρωκτικής εκροής-διαβροχής, ιστορικό ουρογεννητικών κονδυλωμάτων, χρήση ενδοφλεβίων ναρκωτικών, κάπνισμα, ιστορικό Ca τραχήλου, αιδοίου, υψηλόβαθμη CIN, ιατρογενής ανοσοκαταστολή (λήπτες νεφρικών μοσχευμάτων: 3-5% με ΑΙΝ).

Όσον αφορά τη φυσική ιστορία της AIN, παράγοντες κινδύνου για εξέλιξη LSIL σε ΗSIL αποτελούν η λοίμωξη HIV (ιδιαίτερα με χαμηλά CD4), η λοίμωξη HPV, κυρίως με την παρουσία πολλαπλών τύπων HPV. Σε προοπτική συγκριτική μελέτη 346 HIV(+) και 262 HIV(-) ΜSM, η επίπτωση ΗSIL σε 2 έτη παρακολούθησης ήταν 20% και 8%, αντίστοιχα και 62% των HIV(+) και 36% των HIV(-) με LSIL στην αρχή της μελέτης παρουσίασαν τελικά πρόοδο σε HSIL.

Αν και η πρωκτική HSIL πολύ σπάνια υποστρέφεται, σε μια πρόσφατη αναδρομική μελέτη από την Αυστραλία φάνηκε ότι το ¼ των HSIL υπεστράφησαν σε AIN1. Aν και οι προοπτικές μελέτες ελλείπουν, αναδρομικές σειρές έχουν αναδείξει την τάση της HISL να μεταπίπτει σε Ca πρωκτού σε μέσο διάστημα περίπου 5 ετών.

Διάγνωση: Στόχοι της διάγνωσης της ΑΙΝ είναι: (α) η ταυτοποίηση ασθενών με AIN, ανεξαρτήτων της θέσης προσβολής ή της πολυεστιακότητας της ΑΙΝ και (β) ο καθορισμός της ακριβούς έκτασης και της διαβάθμισης της ΑΙΝ, προκειμένου το θεραπευτικό σχεδιασμό. Η παθολογοανατομική εκτίμηση των βιοψιών που λαμβάνονται από τις προσβληθείσες περιοχές του πρωκτού αποτελούν τη «χρυσή σταθερά» πάνω στην οποία βασίζεται η διάγνωση.

Οι ΑΙΝ είναι συνήθως ασυμπτωματικές. Συνήθη συμπτώματα περιλαμβάνουν κνησμό, αιμορραγία, εκροή, διαβροχή, τοπικό ερεθισμό και τεινεσμό. Το πλήρες ιστορικό και η κλινική εξέταση του ασθενούς είναι θεμελιώδους σημασίας (Βαθμός σύστασης: Ισχυρός, Επίπεδο ένδειξης: 1C σύμφωνα με τις συστάσεις της American Society of Colon & Rectal Surgeons, ASCRS, 2013). Περιλαμβάνουν:

Ιστορικό κλινικής λοίμωξης HPV ή άλλων σεξουαλικά μεταδιδόμενων νοσημάτων
Σεξουαλικό ιστορικό με έμφαση στην επίδοση σε πρωκτικές σεξουαλικές επαφές
HIV status & δείκτες λοίμωξης HIV (CD4 & ιϊκό φορτίο)
Προηγούμενες παθολογίες πρωκτού/γαστρεντερικού
Τοπικά συμπτώματα (πόνος, κνησμός…)
Ιστορικό καπνίσματος
Επισκόπηση περιπρωκτικού δέρματος
Δακτυλική εξέταση & πρωκτοσκόπηση υψηλής ανάλυσης (high-resolution anoscopy, HRA)
Kυτταρολογική ανάλυση πρωκτικού επιχρίσματος (anal Pap smear): προηγείται της δακτυλικής και της χρήσης λιπαντικού
Εξέταση βουβωνικών λεμφαδένων

Προσυμπωματικός έλεγχος (screening) για ΑΙΝ: Η αναγκαιότητα του υποστηρίζεται από έμμεσες ενδείξεις:

Υψηλή συχνότητα Ca πρωκτού στις ομάδες που προτείνεται
Διαθεσιμότητα των μέσων screening που αποτελεσματικά διαγιγνώσκουν την προκακοήθη αλλοίωση (HSIL)
Διαθεσιμότητα αποτελεσματικών θεραπειών για την προκακοήθη αλλοίωση (HSIL)
Σημαντική νοσηρότητα & θνητότητα που σχετίζεται με τον Ca πρωκτού εάν δεν προληφθεί & θεραπευθεί εγκαίρως
Η ικανοποιητική σχέση κόστους-αποτελέσματος του screening

Οι ομάδες υψηλού κινδύνου στις οποίες συστήνεται είναι οι παρακάτω:

HIV (+) άνδρες & γυναίκες
Άνδρες που κάνουν sex με άνδρες (ΜSM)
Γυναίκες με ιστορικό υψηλόβαθμης δυσπλασίας ή Ca τραχήλου, αιδοίου, κόλπου
Άνδρες & γυναίκες με ιστορικό κονδυλωμάτων
Ασθενείς με ιατρογενή ανοσοκαταστολή (μεταμοσχεύσεις, μακροχρόνια χρήση κορτικοστεροειδών)

Προτείνεται ότι οι ανοσοκατεσταλμένοι και οι HIV (+) να ξεκινούν τον έλεγχο σε ηλικία >30 ετών και ακολούθως ετησίως και οι υπόλοιποι σε ηλικία >40 ετών και ακολούθως κάθε 2-3 έτη. Προϋποθέσεις είναι η επαρκής εμπειρία στην κυτταρολογική εκτίμηση των πρωκτικών επιχρισμάτων και η δυνατότητα παραπομπής των ασθενών για HRA & βιοψία, εφόσον χρειαστεί.

Η κυτταρολογική εκτίμηση του πρωκτικού επιχρίσματος (Anal Papanicolaou smear cytological examination) είναι χρήσιμη στην ανίχνευση και στην παρακολούθηση (follow-up) των χαμηλόβαθμων και υψηλόβαθμων AIN (Βαθμός σύστασης: Ισχυρός, Επίπεδο ένδειξης: 1C σύμφωνα με τις συστάσεις της ASCRS, 2013). Aποτελεί το πρώτο βήμα του προσυμπτωματικού ελέγχου και στοχεύει στην ταυτοποίηση ασθενών με παθολογικά κυτταρολογικά ευρήματα (ASC-US, ASC-H, LSIL, HSIL), προκειμένου αυτοί να παραπεμφθούν για HRA και κατευθυνόμενων βιοψιών για την ιστοπαθολογική εκτίμησή τους.

Το πρωκτικό Pap test πραγματοποιείται με τη χρήση κυτταρολογικής βούρτσας (Cytobrush^TM; Scanda) ή στειλεού με υγρό πολυεστέρα (όχι βαμβάκι). Με τον ασθενή σε αριστερή πλαγία θέση, ο στειλεός εισάγεται έως του σημείου που δεν μπορεί να προωθηθεί περαιτέρω (έχει «φθάσει» στο τοίχωμα ορθού, εγγύς της μεταβατικής ζώνης), αποσύρεται με πλάγια πίεση και με σπειροειδή κίνηση. Ακολουθεί συμβατική καθήλωση επιχρίσματος σε αιθανόλη ή με τεχνική «υγρής κυτταρολογίας». Η ευαισθησία είναι 69-93% και η ειδικότητα 32-59%. Τα ποσοστά των «ψευδώς αρνητικών» ευρημάτων είναι υψηλά, κυρίως σε HIV(+) ασθενείς (23% σε HIV(-) MSM και 45% σε HIV(+) MSM). Για αυτό το λόγο πολλές ομάδες ειδικών, ιδιαίτερα στις Η.Π.Α. προτείνουν τον περαιτέρω έλεγχο με ΗRA όλων των παθολογικών κυτταρολογικών ευρημάτων και όχι μόνο των ΗSIL.

Πρωκτοσκόπηση υψηλής ανάλυσης (high-resolution anoscopy, HRA): Η εξέταση αυτή επιτρέπει την ανίχνευση και την επισκόπηση αλλοιώσεων που περιέχουν δυσπλαστικά ή και κακοήθη κύτταρα, με στόχο τη λήψη βιοψιών για τη διαβάθμιση των βλαβών και τη στοχευμένη καταστροφή τους ή τη στενή παρακολούθησή τους, προκειμένου την πρόληψη της προόδου των δυσπλαστικών αλλοιώσεων σε Ca πρωκτού. Βασίζεται στην αρχική εφαρμογή 3% ακετοξεικού οξέος ομοιόμορφα στο πρωκτικό κανάλι. Αυτό δημιουργεί λευκάζουσες περιοχές σε δυσπλαστικές θέσεις του μεταβατικού και του πρωκτικού επιθηλίου, οι οποίες επισκοπούνται με τη βοήθεια μικροσκοπίου (μεγέθυνση Χ30). Οι λευκές αλλοιώσεις εμφανίζονται σε ελαφρώς υπεγερμένο ή παχυσμένο επιθήλιο με ή χωρίς διαγραφή ανώμαλων αγγείων (mosaic pattern/punctuation). Μετά την εφαρμογή διαλύματος Lugol, οι ιστοί που δεν το προσλαμβάνουν (τα δυσπλαστικά κύτταρα δεν προσλαμβάνουν το διάλυμα Lugol, λόγω της απουσίας γλυκογόνου), παίρνουν το «χρώμα της μουστάρδας», αντίθετα με το φυσιολογικό επιθήλιο που βάφεται βαθύ καφέ («χρώμα μαονιού»). Υπό πρωκτοσκοπική, μεγεθυμένη με τη βοήθεια του μικροσκοπίου, όραση, λαμβάνει χώρα λήψη βιοψιών από τις ύποπτες περιοχές.

Θεραπεία: Στις προτεινόμενες θεραπευτικές επιλογές για την αντιμετώπιση της ΑΙΝ περιλαμβάνονται οι παρακάτω:

Παρακολούθηση (Εxpectant treatment): Σε πολύ επιλεγμένες περιπτώσεις (Βαθμός σύστασης: Αδύναμος, Επίπεδο ένδειξης: 2C σύμφωνα με τις συστάσεις της ASCRS, 2013).
Toπικές θεραπείες εφαρμοζόμενες από τον ιατρό ή τον ασθενή, όπως: imiquimod, sine catechins, liquid nitrogen, 85% trichloroacetic acid (TCA), 5% fluouracil (5-FU). Η τοπική εφαρμογή 5% κρέμας συνδυαζόμενη με τη στενή παρακολούθηση των ασθενών είναι κατάλληλη θεραπεία (Βαθμός σύστασης: Ισχυρός, Επίπεδο ένδειξης: 1C σύμφωνα με τις συστάσεις της ASCRS, 2013). Είναι ανοσοτροποποιητικός παράγοντας με αντι-HPV & ογκοκατασταλτική δράση και σε μία συγκεντρωτική ανάλυση πέτυχε πλήρη αναταπόκρισση των δυσπλαστικών αλλοώσεων σε 34% ασθενών σε διάστημα παρακολούθησης 11-39 μηνών. Παρά τις παρενέργειες (δερματικός ερεθισμός, καυσαλγία, διαβρώσεις) η συμμόρφωση των ασθενών παρέμεινε υψηλή. Βασικό πρόβλημα είναι οι υποτροπές και η παρουσία νέων LGAIN/HGAIN αλλοιώσεων από διαφορετικούς τύπους HPV. Η τοπική εφαρμογή κρέμας 5% 5-FU cream συνδυαζόμενη με τη στενή παρακολούθηση των ασθενών είναι κατάλληλη θεραπεία (Βαθμός σύστασης: Ισχυρός, Επίπεδο ένδειξης: 1C σύμφωνα με τις συστάσεις της ASCRS, 2013). Οι περίοδοι θεραπείας κυμαίνονται από 9 έως 16 εβδομάδες, η αρχική ανταπόκριση είναι 90%, αλλά οι υποτροπές φθάνουν σε 50%. Παράγοντες κινδύνου για υποτροπές είναι οι παρακάτω: ασαφώς καθορισμένες βλάβες, ανοσοκαταστολή, ίνωση, υποτροπιάζουσα-εμμένουσα λοίμωξη HPV, πτωχή συμμόρφωση και παρενέργειες (85%) ο δερματικός ερεθισμός και ο πρωκτικός αποχρωματισμός
Eξαχνωτικές θεραπείες τοπικής καταστροφής βλαβών (electrocautery, carbon dioxide (CO2) laser, infrared coagulation (IRC; Redfield Corporation, Rochelle Park, NJ). Η υπέρυθρη φωτοπηξία (Infrared Coagulation, IRC) βασίζεται στην άμεση εφαρμογή κρούσεων 1,5 sec υπεριώδους ακτινοβολίας, που οδηγεί σε ιστική καταστροφή σε βάθος 1,5 mm. Αν και εγκεκριμένη τακτική στην αντιμετώπιση αιμορροϊδων και κονδυλωμάτων, δεν έχει εγκριθεί για την αντιμετώπιση ΑΙΝ από το FDA των ΗΠΑ.
Κατευθυνόμενη από πρωκτοσκόπηση υψηλής ανάλυσης χειρουργική (διαθερμία, φωτοπηξία) (HRA-guided surgery). Η κατευθυνόμενη στοχευμένη ιστική καταστροφή συνδυαζόμενη με τη στενή παρακολούθηση των ασθενών αποτελεί κατάλληλη θεραπεία για ΑΙΝ (Βαθμός σύστασης: Ισχυρός, Επίπεδο ένδειξης: 1C σύμφωνα με τις συστάσεις της ASCRS, 2013). Η αποτελεσματικότητα και η ασφάλεια της κατευθυνόμενης από HRA θεραπείας αναδεικνύονται στην αναδρομική μελέτη από το Πανεπιστήμιο του San Francisco, H.Π.Α., όπου 246 ασθενείς αντιμετωπίστηκαν σε διάστημα 10 ετών. Το 81% αντιμετωπίστηκαν με μία μόνο συνεδρία, αν και 57% εμφάνισαν υποτροπές σε μέσο διάστημα 19 μηνών. Σε 19% των ασθενών απαιτήθηκαν πολλαπλές συνεδρίες για την εξάλειψη των βλαβών.
Ευρεία χειρουργική αφαίρεση μετά από πρωκτική χαρτογράφιση (anal mapping). Αν και παραδοσιακά αποτελούσε την κύρια θεραπευτική στρατηγική στην αντιμετώπιση των ΑΙΝ, η ευρεία χρήση των τοπικά εφαρμοζόμενων φαρμακευτικών θεραπειών, η γενική αποδοχή και εξοικείωση κυρίως από τις Αμερικανικές ομάδες ειδικών της κατευθυνόμενης από την ΗRA στοχευμένης καταστροφής των πρωκτικών δυσπλασιών και η κατά πολλοίς ασαφής φυσική ιστορία της νόσου λόγω της αβεβαιότητας της ούτως ή άλλως αργής εξέλιξης των περισσοτέρων ΑΙΝ σε καρκίνο, σε συνδυασμό με τη νοσηρότητα και τα ποσοστά υποτροπής μετά από τις κλασσικές χειρουργικές εκτομές, τείνουν να καταστήσουν την ευρεία χειρουργική αφαίρεση και την πρωκτική χαρτογράφιση μάλλον πεπαλαιωμένες τεχνικές, τουλάχιστον στις Η.Π.Α. Στις δύο όμως δημοσιευμένες κατευθυντήριες οδηγίες από την Ευρώπη (Μεγ. Βρετανία και Ιταλία), η εκτομή προτιμάται από τις εξαχνωτικές τεχνικές, διότι οι τελευταίες αποκλείουν τη δυνατότητα ιστολογικής ανάλυσης. Ειδικά για βλάβες που περιορίζονται σε <30% της περιμέτρου του πρωκτού η τοπική εκτομή είναι κατάλληλη (LE: III). Σειρές ασθενών που αντιμετωπίστηκαν με ευρεία εκτομή με ή χωρίς τη χρήση κρημνών για την κάλυψη των ελλειμμάτων αναφέρουν ποσοστά υποτροπής 10-37% σε διάστημα παρακολούθησης 2-5 έτη.

Προτεινόμενες θεραπευτικές προσεγγίσεις από ειδικά κέντρα των Η.Π.Α. συνοψίζονται παρακάτω:

Μικρές μεμονωμένες ενδοπρωκτικές HSIL αλλοιώσεις ή <50% της περιμέτρου: 80% TCA, υπέρυθρη φωτοπηξία, διαθερμία
Ενδοπρωκτικές HSIL αλλοιώσεις >50% της περιμέτρου: υπέρυθρη φωτοπηξία σε 1 ή περισσότερες επισκέψεις, imiquimod (3% ή 5%), 5% 5-FU (μη εγκεκριμένα από U.S. FDA), HRA-directed ablation
Περιπρωκτικές HSIL βλάβες: μικρές με χειρουργική αφαίρεση ή ηλεκτροκαυτηριασμό, εκτεταμένες με τοπική εφαρμογή imiquimod (3% ή 5%), 5% 5-FU πριν από πιθανό χειρουργείο
Θεραπεία των LSIL & των κονδυλωμάτων: προαιρετική. Εάν συμπτωματικά ή για ψυχολογικούς λόγους: αντιμετωπίζονται. Εάν δεν αντιμετωπιστούν: παρακολούθηση κάθε 6 μήνες

Βιβλιογραφία

Διαβάστε περισσότερα...

Ακράτεια εντέρου

Ορισμός

Η ακράτεια του εντέρου (πρωκτική ακράτεια, ακράτεια κοπράνων) ορίζεται ως η απώλεια της σωστής λειτουργίας του σφιγκτηριακού μηχανισμού του πρωκτού και η αδυναμία του ασθενούς να καθυστερήσει την αφόδευση έως ότου βρεθεί σε κοινωνικά αποδεκτές συνθήκες (π.χ. τουαλέτα) για την επίτευξη του σκοπού αυτού. Ο ασθενής που πλήγεται από συμπτώματα ακράτειας βασανίζεται, συνεπώς, από μια συνεχή ή διαλείπουσα ακούσια απώλεια εντερικού περιεχομένου, δηλαδή αερίων, υγρών ή και στερεών κοπράνων.

Επιδημιολογία

Η πρωκτική ακράτεια αποτελεί μια από τις καταστροφικότερες χρόνιες παθολογικές συνδρομές, λόγω, κυρίως των σημαντικών σωματικών, ψυχολογικών και κοινωνικών περιορισμών που επιφέρει. Λόγω του συνυπάρχοντος «κοινωνικού στίγματος», η αναζήτηση ιατρικής βοήθειας, καθώς και η αποδοχή της ύπαρξης του σιωπηλού αυτού βασανιστηρίου δεν είναι συνήθως ο κανόνας στη συμπεριφορά των άτυχων ασθενών, με αποτέλεσμα η ακριβής επίπτωση της πρωκτικής ακράτειας να μην είναι γνωστή.

Στη μελέτη της Nelson και συν στο γενικό πληθυσμό (2570 οικογένειες), η οποία καθοδηγήθηκε από τη Mayo Clinic (Η.Π.Α.), βρέθηκε ότι η συχνότητα της κατάστασης αυτής ήταν 2,2%. To 30% των ασθενών με ακράτεια ξεπερνούσαν το 65ο έτος της ηλικίας τους και το 63% ήταν γυναίκες. Το 36% παρουσίαζαν ακράτεια σε στερεά κόπρανα, ενώ το 60% είχαν ακούσια απώλεια αερίων. Σε ανάλογη επιδημιολογική μελέτη, οι Johansen και Laferty παρατήρησαν ότι η συχνότητα της ακράτειας προοδευτικά αύξανε με την ηλικία και ότι μόνο το 34% των ατόμων είχαν συζητήσει το πρόβλημά τους με κάποιο ιατρό, αν και το 23% από αυτούς φορούσε πάνες, το 11% είχε περιορίσει σημαντικά τις καθημερινές δραστηριότητες και το 12% είχε ακολουθήσει κάποιας μορφής φαρμακευτική αγωγή. Η συνολική επίπτωση της ακράτειας έφθασε στο 18,4% των ενηλίκων ατόμων στην έρευνα αυτή. Πάντως οι πιο σύγχρονες απόψεις στην επιδημιολογία της οντότητας αυτής υποστηρίζουν ότι το ποσοστό των ασθενών με πρωκτική ακράτεια ξεπερνά το 50% στα γηροκομεία και στα ιδρύματα περίθαλψης ηλικιωμένων.

Το κοινωνικο-οικονομικό αντίκτυπο διαφαίνεται και από το ότι η ακράτεια αποτελεί τη δεύτερη αιτία εγκλεισμού των ηλικιωμένων στα Αμερικάνικα γηροκομεία, ενώ τα ετήσια έξοδα σε πάνες για το γηριατρικό αυτό πληθυσμό ξεπερνούν τα $400.000. Στην Αγγλία έχει θεσπιστεί ειδικότητα νοσηλευτού/-ριας που ασχολείται με τις ιδιαίτερες ανάγκες των ασθενών με ακράτεια και είναι γνωστή ως Σύμβουλος Ακράτειας (Continence Adviser).

Αιτιοπαθογένεια

Η φυσιολογία της εγκράτειας των κοπράνων και της ελεγχόμενης αποβολής τους από το παχύ έντερο περιλαμβάνει την ακεραιότητα των παρακάτω λειτουργιών: (α) της αίσθησης της παρουσίας των κοπράνων εντός του ορθού (sensation), (β) της ικανότητας διαφοροποίησης αερίων, υγρών και στερεών (differentiation), (γ) της συγκράτησης των κοπράνων (retention) και (δ) της ελεγχόμενης αποβολής των κοπράνων (expulsion). Όταν τα αέρια ή στερεά κόπρανα εισέχονται στο ορθό, αυτό αρχικά διατείνεται, λόγω της εγγενούς διατασιμότητας του (compliance), με αποτέλεσμα την αύξηση της χωρητικότητάς του (capacity). Έτσι το ορθό παίζει το ρόλο reservoir.

H διάταση του ορθού πυροδοτεί τη χάλαση του έσω σφιγκτήρα μέσω της έκλυσης του ορθοπρωκτικού ανασταλτικού αντανακλαστικού (rectoanal inhibitory reflex). Tα περιεχόμενα του ορθού έρχονται σε επαφή με την ευαίσθητη ζώνη ορθοπρωκτικής αισθητικότητας, όπου διακρίνεται η αίσθηση των αερίων από τα στερεά κόπρανα (sampling). Eάν η αφόδευση χρειάζεται να ανασταλλεί, προσαγωγά μηνύματα από τα αιδοιϊκά νεύρα οδηγούν στην αύξηση της τονικότητας του ηβοορθικού μυός, ο οποίος ελαττώνει, με τη σύσπασή του, την ορθοπρωκτική γωνία, ενώ, ταυτόχρονα, διεγείρουν τον έξω σφιγκτήρα, ο οποίος προκαλεί στένωση και επιμήκυνση του πρωκτικού καναλιού.

H διαταραχή ενός ή και περισσοτερών από τους φυσιολογικούς αυτούς μηχανισμούς ή των υπεύθυνων ανατομικών στοιχείων για τη διατήρηση της εγκράτειας, καθώς και η ανικανότητα των υπολοίπων να αντισταθμίσουν τη διαταραχή αυτή οδηγούν σε άλλοτε άλλου είδους και βαθμού ακράτεια του εντέρου. Η κάκωση του σφιγκτηριακού μηχανισμού, η αιδοιϊκή νευροπάθεια, η ελαττωμένη ορθοπρωκτική αισθητικότητα και η ατελής κένωση των ορθικών περιεχομένων συνιστούν την παθοφυσιολογία της ακράτειας.

Οι μαιευτικές κακώσεις των σφιγκτήρων αποτελούν την πιο κοινή αιτία αυτής της αθροιστικής, πολυπαραγοντικής διαταραχής. Παρουσιάζονται στο 1/3 των κολπικών τοκετών σε πρωτοτόκες γυναίκες και αυξάνουν τον κίνδυνο για μετέπειτα ανάπτυξη ακράτειας σε έως και 80% . Άλλες αιτίες ακράτειας είναι τα τραύματα του πρωκτού, προηγούμενες χειρουργικές επεμβάσεις (πλαγία έσω σφιγκτηροτομή, συριγγοτομή, χαμηλή πρόσθια εκτομή), νευρολογικές διαταραχές με δυσλειτουργία του αιδοιϊκού νεύρου (σακχαρώδης διαβήτης, απομυελινωτικές νόσοι, εγκεφαλικά επεισόδια, αιδοιϊκή νευροπάθεια από βλάβη εξ υπερεκτάσεως, όπως κατά τον τοκετό, σε σύνδρομο πτώσης περινέου, σε πρόπτωση ορθού, κλπ) και λειτουργικές διαταραχές του παχέος εντέρου (δυσκοιλιότητα με κοπρόσταση και ακράτεια από υπερπλήρωση, φλεγμονώδεις νόσοι του εντέρου, μετακτινική πρωκτίτιδα, σύνδρομο ευερέθιστου εντέρου, κλπ).

Αντικειμενική εκτίμηση και φυσιολογικός έλεγχος

Η ακράτεια του εντέρου είναι σύμπτωμα μιας υποκείμενης νοσολογικής κατάστασης και, ως τέτοιο, η εκτίμηση του βασίζεται στην υποκειμενική αντίληψη του ασθενούς. Αν και έχουν ήδη δημιουργηθεί αρκετές κλίμακες διαβάθμισης της σοβαρότητας της ακράτειας (severity grading scales), μερικές από αυτές έχουν αποδειχθεί χρήσιμες και αξιόπιστες, όπως οι εξής: Jorge/ Wexner Continence Grading Scale (Cleveland Clinic incontinence score), American Medical Systems Scale και Vaizey Scale. To πλήρες προηγούμενο γυναικολογικό, μαιευτικό, χειρουργικό, νευρολογικό ιστορικό, οι ερωτήσεις σχετικά με τη δίαιτα και τη λήψη φαρμάκων, η προσεκτική επισκόπηση του πρωκτού και του περινέου, η δακτυλική εξέταση και η πρωκτο- ορθοσιγμοειδοσκόπηση αποτελούν τα βασικά, αρχικά βήματα της διαγνωστικής διαδικασίας, από την πλευρά του κλινικού ιατρού.

Ο εξειδικευμένος φυσιολογικός έλεγχος, αν και διαθέσιμος με ποικιλία εξετάσεων σε αρκετά κέντρα, δεν μπορεί να εκτιμήσει καθοριστικά και αντικειμενικά την ορθοπρωκτική λειτουργία. Η μανομετρία πρωκτού, η ηλεκτρομυογραφία, το ενδοπρωκτικό υπρηχογράφημα, ο έλεγχος δυνατότητας συγκράτησης ενδοορθικού μπαλονιού, η αφοδευσιογραφία, η δυναμική μαγνητική τομογραφία πυέλου, προσφέρουν ιδιαίτερες πληροφορίες για τη λειτουργική κατάσταση του πυελικού εδάφους και του ορθού- πρωκτού, χωρίς όμως οι αντικειμενικές ενδείξεις που προσφέρουν να καταφέρνουν, πολλές φορές, να συμβαδίσουν με τα υποκειμενικά ενοχλήματα του ασθενούς και, ίσως, οι περισσότερες από αυτές να έχουν τη δυνατότητα να κατευθύνουν τη σωστή θεραπευτική επιλογή και να προκαθορίσουν την πρόγνωση της εκάστοτε χρησιμοποιούμενης τεχνικής.

Πάντως, το ενδοπρωκτικό υπερηχογράφημα αποτελεί την απλούστερη, περισσότερο ευρέως διαδεδομένη και λιγότερο δαπανηρή τεχνική. Προσφέρει μάλιστα τη δυνατότητα εκτίμησης της ανατομικής ακεραιότητας του σφιγκτηριακού συμπλέγματος και του κάθε μυός χωριστά, με διαγνωστική ακρίβεια στην παρουσία και στην έκταση του ελλείμματος έως 90-100%, πληροφορία σημαντική στην απόφαση του χειρουργού να προχωρήσει σε κάποια μορφή πλαστικής αποκατάστασης του σφιγκτήρα.

Θεραπευτικές επιλογές

Συντηρητική αγωγή: Αν και η πρωτοπαθής χειρουργική αποκατάσταση των σφιγκτήρων φαίνεται ελκυστική, πολλοί ασθενείς θα ωφεληθούν σημαντικά από συντηρητικά μέτρα αντιμετώπισης, Εδώ περιλαμβάνονται οι διαιτητικοί περιορισμοί, οι οδηγίες για προγραμματισμό των κενώσεων, η υγιεινή του περιπρωκτικού δέρματος, τα φάρμακα που ελαττώνουν την κινητικότητα του παχέος εντέρου (π.χ. λοπεραμίδη) και η βιοανάδραση (biofeedback).

H βιοανάδραση είναι φθηνή, απλή, αλλά ιδιαίτερα κουραστική μέθοδος βελτίωσης της εγκράτειας, που μπορεί να χρησιμοποηθεί πρωτογενώς ή ως βοηθητική κάποιας παρεμβατικής μεθόδου. Απαιτεί την πολύμηνη συνεργασία του ασθενούς και του ειδικού ιατρού ή τεχνολόγου που ασχολείται με αυτήν, και, αν και ο φυσιολογικός μηχανισμός της δράσης της δεν είναι ακριβώς γνωστός, πρόσφατες μελέτες αποδίδουν τα οφέλη από τη χρήση της στην κινητοποίηση και τη θέληση ορισμένων ασθενών, καθώς και στον ενθουσιασμό και τις πολλαπλές προσπάθειες παρότρυνσης από την πλευρά των θεραπευτών, παρά στις τεχνικές δυνατότητες της θεραπείας καθαυτής. Επί αποτυχίας των συντηρητικών μέτρων αντιμετώπισης συστήνεται χειρουργική θεραπεία.

Χειρουργική επιδιόρθωση του σφιγκτήρα: Καταλληλότεροι υποψήφιοι είναι οι ασθενείς στους οποίους η ακράτεια οφείλεται στην ύπαρξη προσθίου σφιγκτηριακού ελλέιμματος. Παλαιότερες μαιευτικές ή χειρουργικές κακώσεις αποτελούν τα χαρακτηριστικότερα παραδείγματα χειρουργικά διορθώσιμων μορφών ακράτειας. Η περισσότερο χρησιμοποιούμενη αλληλοεπικαλυπτόμενη σφιγκτηροπλαστική (overlapping sphincteroplasty) οδηγεί σε βελτίωση της ακράτειας σε έως το 85% των περιπτώσεων. Πρόσφατες μελέτες, ωστόσο, δείχνουν ότι με την πάροδο του χρόνου υφίσταται μια σταδιακή απώλεια της λειτουργικότητας, με πτώση των ποσοστών διατήρησης της εγκράτειας σε έως και 6% μετά από 10 χρόνια.

Η οπισθοπρωκτική επιδιόρθωση του ανελκτήρα (postanal repair), η οποία προτάθηκε από τον Sir Alan Parks από το Νοσοκομείο St Mark’s του Λονδίνου (1980), συνίσταται σε μια διασφιγκτηριακή προσπέλαση, προκειμένου την όξυνση της ορθοπρωκτικής γωνίας και τη βελτίωση, με αυτό τον τρόπο, της ακράτειας.

Τεχνικές νεοσφιγκτήρα:

Ισχνοπλαστική: Συνίσταται στη μεταφορά του ισχνού μυός από το μηρό και στον περιβρογχισμό του πρωκτού από το άπω τμήμα του μυός, με την πρώτη στροφή προσθίως ή οπισθίως του πρωκτικού καναλιού («γάμμα» ή «έψιλον» διαμόρφωση). Ο τένοντας του μεταφερόμενου μυός συρράπτεται επί του ηβικού οστού, ενώ διατηρείται το νευρομυϊκό δεμάτιο του μυός, που βρίσκεται στην εγγύς μοίρα του. Η δυναμική ισχνοπλαστική συνοδεύεται από την εμφύτευση ενός χαμηλής συχνότητας νευροδιεγέρτη, προκειμένου την προοδευτική μετατροπή των μυϊκών ινών ταχείας σύσπασης- εύκολης κόπωσης σε ίνες βραδείας σύσπασης- ανθεκτικών στην κόπωση, οι οποίες και προσομοιάζουν με αυτές του πρωκτικού σφιγκτήρα. Η συχνότητα των επιπλοκών, που ανέρχεται στο 50% και τα περιορισμένα ποσοστά επιτυχίας (35%), έχουν περιορίσει την εφαρμογή της μεθόδου σε λίγα, εξειδικευμένα κέντρα.

Τεχνητός σφιγκτήρας (Artifial Bowel Sphincter, ABS): Αποτελείται από ένα διατατό δακτύλιο, που τοποθετείται στο ανώτερο πρωκτικό κανάλι και παίζει το ρόλο του πρωκτικού σφιγκτήρα, ένα μπαλόνι ρύθμισης πιέσεως, που εμφυτεύεται εξωπεριτοναϊκά στον οπισθοηβικό χώρο του Retzius και μια υποδόρια αντλία ελέγχου πλήρωσης του δακτυλίου στο όσχεο ή στα μεγάλα χείλη του αιδοίου. Αν και αυτοί που καταφέρνουν να διατηρήσουν το εξάρτημα πετυχαίνουν να ανακτήσουν την εγκράτεια των κοπράνων τους σε ποσοστό 100% μετά από 2 χρόνια, οι συχνές λοιμώξεις, διαβρώσεις του δέρματος και η δυσλειτουργία του τεχνητού σφιγκτήρα οδηγούν σε ποσοστά εξαίρεσης του ABS που ξεπερνούν το 50%. Σήμερα θεωρείται μέθοδος με αμφιβολη αποτελεσματικότητα στην αντιμετώπιση των ασθενών με ακράτεια.

Νεότερες ελάχιστα επεμβατικές τεχνικές:

Mέθοδος SECCA: Συνίσταται στη θερμικά ελεγχόμενη διοχέτευση ενέργειας ραδιοσυχνοτήτων (Radiofrequency, RF) στον περιπρωκτικό σφιγκτηριακό μηχανισμό, προκειμένου την ιστική συστολή και την ανασύσταση του κολλαγόνου πέριξ του πρωκτικού αυλού και του άπω τμήματος του ορθού. Είναι μια ασφαλής, καλά ανεκτή μέθοδος, που δεν απαιτεί γενική αναισθησία, χωρίς ουσιαστικά σοβαρές επιπλοκές. Φαίνεται να είναι κατάλληλη για ασθενείς στους οποίους έχουν αποτύχει τα συντηρητικά μέσα αντιμετώπισης και δεν είναι υποψήφιοι να υποβληθούν σε επέμβαση σφιγκτηροπλαστικής ή τεχνιτού σφιγκτήρα. Ωφελεί, επίσης, ασθενείς που παρουσιάζονται με υποτροπή της ακράτειας μετά από σφιγκτηροπλαστική. Ένα από τα βασικά πλεονεκτήματα της μεθόδου είναι το ότι δεν αποκλείει τη διενέργεια περαιτέρω επεμβάσεων μετά την εκτέλεσή της.

Διέγερση των ιερών νεύρων (Sacral Nerve Stimulation, SNS): Συνίσταται στην εμφύτευση ενός αρχικά δοκιμαστικού, παροδικού και στη συνέχεια ενός μόνιμου ηλεκτροδίου διέγερσης στο σπονδυλικό τρήμα I3, προκειμένου τη διέγερση των αισθητικών προσαγωγών, των κινητικών απαγωγών ινών ή την τροποποίηση των ιερών αντανακλαστικών. Συστήνεται κυρίως σε ασθενείς με ελλείμματα στον έσω σφιγκτήρα και σε περιπτώσεις με αδύναμο, αλλά ανατομικά ακέραιο έξω σφιγκτήρα. Η συνολική νοσηρότητα ανέρχεται στο 5- 10%, με κυριότερη επιπλοκή τη λοίμωξη. Η αμφοτερόπλευρη αιδοιϊκή νευροπάθεια φαίνεται να σχετίζεται με πτωχά αποτελέσματα μετά από SNS.

Κολοστομία: Η εκτροπή των κοπράνων αποτελεί την τελική λύση, όταν οι άλλες θεραπείες έχουν αποτύχει ή όταν οι ασθενείς είναι ακινητοποιημένοι (π.χ. τραύμα σπονυλικής στήλης) ή δεν είναι ικανοί να ανεκτούν περισσότερο πολύπλοκες επεμβάσεις. Η λαπαροσκοπικά υποβοηθούμενη δημιουργία μιας κολοστομίας ανέχει ελαττωμένη νοσηρότητα. Έχουν, επίσης, περιγραφεί τεχνικές δημιουργίας εγκρατών στομιών, μέσω των οποίων ο ασθενής μπορεί να υποβάλλεται σε τακτικά κλύσματα (antegrade enema) για καθημερινό καθαρισμό όλου του παχέος εντέρου του.

Βιβλιογραφία

Rogers RG, Abed H, Fenner DE. Current diagnosis and treatment algorithms for anal incontinence.BJU Int. 2006 Sep;98 Suppl 1:97-106.
Remes-Troche JM, Rao SS. Defecation disorders: neuromuscular aspects and treatment. Curr Gastroenterol Rep. 2006 Aug;8(4):291-9.
Fernando R, Sultan AH, Kettle C, Thakar R, Radley S. Methods of repair for obstetric anal sphincter injury.Cochrane Database Syst Rev. 2006 Jul 19;3
Khaikin M, Wexner SD. Treatment strategies in obstructed defecation and fecal incontinence.World J Gastroenterol. 2006 May 28;12(20):3168-73.
Sagap I, Remzi FH. Controversies in the treatment of common anal problems.World J Gastroenterol. 2006 May 28;12(20):3146-54.
Andromanakos N, Filippou D, Skandalakis P, Papadopoulos V, Rizos S,Simopoulos K. Anorectal incontinence. pathogenesis and choice of treatment. J Gastrointestin Liver Dis. 2006 Mar;15(1):41-9.
Bharucha AE, Wald A, Enck P, Rao S. Functional anorectal disorders. Gastroenterology. 2006 Apr;130(5):1510-8.
Belyaev O, Muller C, Uhl W. Neosphincter surgery for fecal incontinence: a critical and unbiased review of the relevant literature. Surg Today. 2006;36(4):295-303.
Chiarioni G, Ferri B, Morelli A, Iantorno G, Bassotti G. Bio-feedback treatment of fecal incontinence: where are we, and where are we going? World J Gastroenterol. 2005 Aug 21;11(31):4771-5.
Muller C, Belyaev O, Deska T, Chromik A, Weyhe D, Uhl W. Fecalincontinence: an up-to-date critical overview of surgical treatment options. Langenbecks Arch Surg. 2005 Nov;390(6):544-52

Διαβάστε περισσότερα...

Τα οφέλη του «πρώιμου» χειρουργείου στη νόσο Crohn

Αν και τα βιβλιογραφικά δεδομένα γενικά διαμάχονται το ένα το άλλο, όσον αφορά το ιδεώδες χρονικό σημείο για μία χειρουργική παρέμβαση στη νόσο Crohn, τα τελευταία χρόνια πληθαίνουν σταδιακά οι αναφορές που υποστηρίζουν την «πρώιμη» χειρουργική εκτομή τουλάχιστον για τις εντοπισμένες μορφές της νόσου στον τελικό ειλεό ή στην ειλεοτυφλική περιοχή. Μία τέτοια τακτική μπορεί να ελαττώσει τις κλινικές υποτροπές της νόσου, τις επανεπεμβάσεις σε βάθος χρόνου και την ανάγκη για κορτιζόνη ή για τις άλλες σύγχρονες ανοσοτροποποιητικές βιολογικές θεραπείες.

Ανάμεσα σε άλλες σύγχρονες αναφορές, η ομάδα των χειρουργών παχέος εντέρου από το αντίστοιχο εξειδικευμένο τμήμα του Νοσοκομείου Royal Adelaide της Βόρειας Αδελαΐδας της Αυστραλίας, πρόσφατα δημοσίευσαν τα αποτελέσματα μιας αναδρομικής μελέτης, η οποία βασίστηκε στη βάση καταγραφής που διατηρούσαν για ασθενείς με νόσο Crohn. Συμπεριελήφθησαν αποκλειστικά ασθενείς με ειλεϊκή και ειλεοκολονική εντοπισμένη νόσο Crohn, οι οποίοι είχαν χειρουργηθεί από το 1995 έως το 2014.

Οι 42 ασθενείς που είχαν υποβληθεί σε «πρώιμο» χειρουργείο, δηλαδή εντός 6 μηνών από τη διάγνωση της νόσου, συγκρίθηκαν με τους 115 ασθενείς, οι οποίοι κατέληξαν στο χειρουργείο αργότερα, μετά την εμφάνιση ανθεκτικών στη συντηρητική θεραπεία επιπλοκών ή μετά από τη μη ανταπόκριση στη φαρμακευτική αγωγή. Η ομάδα του «πρώιμου» χειρουργείου παρουσίασε σαφώς μικρότερη συχνότητα επανεπέμβασης εντός της πρώτης 5ετίας (14,2%) συγκριτικά με τη δεύτερη ομάδα του αργοπορημένου χειρουργείου (31,3%, p= 0,04). Λιγότεροι ασθενείς από αυτούς της πρώτης ομάδας χρειάστηκαν επανεισαγωγές (p= 0,012) καθώς και θεραπεία με βιολογικό παράγοντα (p= 0,003).

Μάλιστα, όταν συγκρίθηκαν μόνο οι 62 ασθενείς από τη δεύτερη ομάδα που τελικά χρειάστηκαν χειρουργείο με τους 42 ασθενείς που είχαν υποβληθεί από νωρίς σε χειρουργική εκτομή, φάνηκε ότι η συχνότητα επανεπέμβασης για τη νόσο Crohn ήταν παρόμοια (16,1% έναντι 14,3%), αν και η συχνότητα επανεισαγωγών στο νοσοκομείο ήταν σημαντικά μεγαλύτερη στην ομάδα του αργοπορημένου χειρουργείου (p= 0,002). Αυτό σημαίνει ότι για τους τουλάχιστον μισούς (62 από τους 115) ασθενείς στους οποίους προτιμήθηκε η φαρμακευτική θεραπεία επί μακρόν πριν την τελική παραπομπή τους στο χειρουργό, η συντηρητική θεραπεία απεδείχθη τελικά ότι απλά ανέβαλε ένα αναπόφευκτο χειρουργείο.

Συμπληρώνοντας άλλες παρόμοιες μελέτες που αφορούσαν στο ίδιο θέμα, οι συγγραφείς της μελέτης αυτής κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι οι ασθενείς με εντοπισμένη επιπλεγμένη νόσο Crohn που υποβάλλονται από νωρίς σε χειρουργείο έχουν περισσότερο καλοήθη πορεία από αυτούς που καταλήγουν στο χειρουργείο μετά από μία αποτυχημένη προσπάθεια ελέγχου της νόσου με φάρμακα.

Πηγή

Vinna A, Cohen L, Lawrence M, Thomas M, Andrews J, Moore J. Early surgery in Crohn’s disease a benefit in selected cases. World Journal of Gastrointestinal Surgery. 2016;8(7):492-500.

Διαβάστε περισσότερα...

Οι πολυκεντρικές τυχαιοποιημένες μελέτες για τη λαπαροσκοπική χειρουργική στον καρκίνο του ορθού

Οι επαναστατικές αλλαγές που επήλθαν από την εισαγωγή της λαπαροσκοπικής χειρουργικής στην αντιμετώπιση των καρκίνων του πεπτικού σωλήνα μπορεί να σταματήσουν στο ορθό, σύμφωνα με δύο μεγάλες, πολυκεντρικές τυχαιοποιημένες μελέτες που συνέκριναν την παραδοσιακή «ανοικτή» με τη λαπαροσκοπική προσέγγιση στον καρκίνο του ορθού. Τα αποτελέσματα των δύο μελετών δημοσιεύθηκαν στο τεύχος του Οκτωβρίου του 2015 στο περιοδικό JAMA, το οποίο συγκαταλέγεται στα επιστημονικά έντυπα υψίστου επιστημονικού κύρους.

Τόσο η ACOZOG Z6051, μελέτη που πραγματοποιήθηκε σε Ιδρύματα της Βόρειας Αμερικής, όσο και η μελέτη ALaCaRT, που έλαβε χώρα στην Αυστραλία, απέτυχαν να αποδείξουν τη «μη κατωτερότητα» της λαπαροσκοπικής έναντι της «ανοικτής» χειρουργικής .για τον καρκίνο του ορθού, όσον αφορά τις παθολογονατομικές παραμέτρους ογκολογικής επάρκειας, οι οποίες και χρησιμοποιήθηκαν ως πρωτογενή καταληκτικά σημεία επιτυχίας έκβασης και στις δύο μελέτες. Αυτή η, μάλλον, μη αναμενόμενη παρατήρηση δεν αποκλείει, ωστόσο, το ότι τα μακροπρόθεσμα ογκολογικά αποτελέσματα από την παρακολούθηση των ασθενών να αποδείξουν ότι η συνολική επιβίωση των ασθενών και η συχνότητα των υποτροπών από τον καρκίνο δεν κινδυνεύουν από την εφαρμογή της λαπαροσκοπικής μεθόδου.

Η έκπληξη που προήλθε από τη δημοσίευση αυτών των αποτελεσμάτων οφείλεται βασικά στο γεγονός ότι για τον καρκίνο του υπόλοιπου παχέος εντέρου, σε ανάλογες πολυκεντρικές μελέτες, η λαπαροσκοπική αποδείχθηκε ογκολογικά ισοδύναμη ή, ίσως, και καλύτερη από την «ανοικτή» χειρουργική. Άλλες δύο αξιόπιστες μεγάλες μελέτες έδειξαν ότι και για τον καρκίνο του ορθού, η λαπαροσκοπική έχει εφάμιλλα αποτελέσματα με την «ανοικτή» προσπέλαση ακόμη και στον καρκίνο του ορθού.

Το εντυπωσιακό από τη Βορειοαμερικανική και την Αυστραλέζικη μελέτη ήταν το ότι και στις δύο συμμετείχαν σημαντικά κέντρα αναφοράς για χειρουργικές παθήσεις παχέος εντέρου, ενώ οι συμμετέχοντες χειρουργοί, πέραν της εξειδίκευσης και της αφοσίωσής τους στη χειρουργική του παχέος εντέρου, είχαν ήδη αποδείξει την πολυετή ενασχόλησή τους και την εμπειρία τους στη λαπαροσκοπική μέθοδο, ως τεχνική για την αντιμετώπιση του ορθοκολικού καρκίνου. Αυτοί, λοιπόν, οι πιστοποιημένοι, ειδικοί χειρουργοί δεν θα μπορούσαν παρά να ήταν οι πλέον κατάλληλοι για τη διεκπεραίωση μιας τέτοιας μελέτης αυστηρής αξιολόγησης της λαπαροσκοπικής τεχνικής στον καρκίνο του ορθού. Η αλήθεια είναι ότι η εφαρμογή των ελάχιστα επεμβατικών μεθόδων μπορεί να έχει περιορισμούς, κυρίως λόγω της ακαμψίας και της έλλειψης επαρκούς κυρτότητας των λαπαροσκοπικών εργαλείων και των ειδικών συρραπτικών που χρησιμοποιούνται σε μία πύελο, στην οποία απαιτείται χειρουργική παρασκευή σε πλάνα, που, κάθε άλλο, παρά ευθυγραμμισμένα είναι. Έτσι, στη λαπαροσκοπική χειρουργική του ορθού, πολλοί χειρουργοί, προτιμούν, μετά την πλήρη κατά το δυνατόν κινητοποίηση του αριστερού κόλου και την υψηλή απολίνωση των αγγείων, να προχωρούν στη λαπαροσκοπική ολική μεσοορθική εκτομή για τον καρκίνο του ορθού έως του σημείου που η στενή πύελος επιτρέπει την ασφαλή ογκολογικά πραγματοποίησή της και, έπειτα, να προχωρούν στην ολοκλήρωσή της και, κυρίως, στη διατομή του κατώτερου ορθού, μέσα από μία υπερηβική τομή χρησιμοποιώντας συμβατικά εργαλεία και συρραπτικά της «ανοικτής» χειρουργικής. Έτσι, ο ασθενής έχει ήδη λάβει σημαντικά οφέλη από τη διενέργεια των λαπαροσκοπικών χρόνων με την κοιλία του «κλειστή», ενώ με την ολοκλήρωση του δύσκολου τελικού χρόνου «ανοικτά» διακυβεύεται ελάχιστα η ογκολογική επάρκεια της εκτομής. Αυτή η «συνδυασμένη» προσπέλαση είναι γνωστή ως «υβριδική» τεχνική. Και στις δύο τυχαιοποιημένες μελέτες ACOZOG Z6051 και ALaCaRT οι ασθενείς, στους οποίους απαιτήθηκαν τέτοιοι χειρισμοί συγκαταλέχτηκαν στο «ανοικτό» σκέλος των μελετών, κάτι το οποίο, μάλλον είναι «άδικο» για την ομάδα της λαπαροσκοπικής προσέγγισης.

Οι 462 ασθενείς που «στρατολογήθηκαν» στη μελέτη ACOZOG Z6051 είχαν καρκίνο ορθού σταδίου ΙΙ και ΙΙΙ, είχαν όλοι λάβει νέο-επικουρική χημειο-ακτινοθεραπεία και αντιμετωπίστηκαν σε 35 κέντρα των ΗΠΑ και του Καναδά από το 2006 έως το 2013. Η πρωτογενής παράμετρος έκβασης για την επιτυχή ογκολογική εκτομή ήταν ο συνδυασμός της απουσίας διηθημένων περιμετρικών και άπω ορίων εκτομής (> 1 mm) και της πλήρους ολικής μεσοορθικής εκτομής. Τα ποσοστά επιτυχίας για τη λαπαροσκοπική και την «ανοικτή» προσπέλαση, που ήταν 81,7% και 86%, αντίστοιχα (διαφορά: -5,3%, p= 0,41 για μη κατωτερότητα), δεν υποστήριξαν το ζητούμενο της μη κατωτερότητας της λαπαροσκοπικής μεθόδου. Οι υπόλοιπες παράμετροι που αφορούσαν σε βαραχυπρόθεσμα αποτελέσματα, όπως διάρκεια νοσηλείας και επιπλοκές, δεν διέφεραν σημαντικά ανάμεσα στις δύο τεχνικές. Η λαπαροσκοπική, ωστόσο, απαίτησε σημαντικά μεγαλύτερο χειρουργικό χρόνο, όπως, εξάλλου ήταν και αναμενόμενο.

Στην ALaCaRT συμπεριελήφθησαν 475 ασθενείς με καρκίνο του ορθού σταδίου Τ1-Τ3, οι οποίο αντιμετώπιστηκαν σε 24 κέντρα της Αυστραλίας και της Νέας Ζηλανδίας από το 2010 έως το 2014. Οι διαφορά ήταν 7%, πάλι υπέρ της «ανοικτής» (p= 0,38 για μη κατωτερότητα), με τα ποσοστά επιτυχούς ογκολογικής εξαίρεσης να είναι 82% και 89% για τη λαπαροσκοπική και την «ανοικτή» μέθοδο, αντίστοιχα. Οι μελετητές της ΑLaCaRT κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι η λαπαροσκοπική δεν μπορεί να εφαρμόζεται ως τεχνική ρουτίνας στην αντιμετώπιση του καρκίνου του ορθού. Πάντως η αναμονή των μακροπρόθεσμων αποτελεσμάτων θα διαφωτίσει την επιστημονική κοινότητα για την πραγματική ογκολογική χρησιμότητα της λαπαροσκοπικής χειρουργικής στον καρκίνο του ορθού.

Οι δύο αυτές μελέτες, που πραγματικά προκάλεσαν ιδιαίτερη αίσθηση στον κόσμο των εξειδικευμένων χειρουργών παχέος εντέρου, ήρθαν στο φως της δημοσιότητας μετά από δύο άλλες πολυκεντρικές συγκριτικές μελέτες που εστίασαν στην αντιμετώπιση του καρκίνου του ορθού. Τόσο η Κορεατική μελέτη COREAN, όσο και η Πανευρωπαϊκή μελέτη COLOR II, έδειξαν ότι, όχι μόνο η λαπαροσκοπική δεν υπολείπεται της «ανοικτής» μεθόδου στον καρκίνο του ορθού, αλλά και ότι μπορεί να συνοδεύεται από ελαφρώς πιο ευνοϊκά αποτελέσματα. Η ογκολογική επάρκεια της λαπαροσκοπικής, όπως αναδείχθηκε από την επίτευξη ελεύθερων περιμετρικών ορίων ήταν συγκρίσιμη της «ανοικτής» στη μελέτη COREAN, ενώ τα 3ετή ογκολογικά αποτελέσματα που αφορούσαν στην ελεύθερη νόσου επιβίωση (2,6% έναντι 4,9%), αλλά και τη συνολική επιβίωσή των ασθενών δεν διέφεραν σημαντικά μεταξύ των δύο μεθόδων.

Η χειρουργική νοσηρότητα, η θνητότητα και οι παθολογοανατομικές παράμετροι επαρκούς ογκολογικής εκτομής (ελεύθερο περιμετρικό όριο >2 mm) δεν διέφεραν ανάμεσα στις δύο προσπελάσεις στην άλλη γνωστή πολυκεντρική μελέτη, την COLOR II, που συμπεριέλαβε 1044 ασθενείς από 30 Ευρωπαϊκά ιδρύματα και τα αποτελέσματά της δημοσιεύθηκαν στο περιοδικό υψηλού δείκτη απήχησης New England Journal of Medicine. Tα ποσοστά τοπικής υποτροπής στην 3ετία ήταν 5% και στα δύο, υπό σύγκριση, σκέλη της μελέτης, ενώ, συνολικά, δεν ανευρέθηκαν διαφορές στην 3ετή ελεύθερη νόσου και συνολική επιβίωση των ασθενών. Πάντως, ήταν αξιοπρόσεκτο το γεγονός, ότι για τους ασθενείς που είχαν καρκίνο στο κατώτερο τριτημόριο του ορθού, η λαπαροσκοπική τεχνική υπερτερούσε της «ανοικτής», τόσο όσον αφορά την επίτευξη ελεύθερων, μη διηθημένων περιμετρικών ορίων εκτομής, όσο και στα ποσοστά της τοπικής επιτροπής, στοιχείο που πρέπει να ληφθεί σοβαρά υπόψη για το μέλλον της λαπροσκοπικής χειρουργικής στον καρκίνο του ορθού.

Πηγές:

Fleshman J, Branda M, Sargent DJ, Boller AM, George V, Abbas M, Peters WR Jr, Maun D, Chang G, Herline A, Fichera A, Mutch M, Wexner S, Whiteford M, Marks J, Birnbaum E, Margolin D, Larson D, Marcello P, Posner M, Read T, Monson J, Wren SM, Pisters PW, Nelson H. Effect of Laparoscopic-Assisted Resection vs Open Resection of Stage II or III Rectal Cancer on Pathologic Outcomes: The ACOSOG Z6051 Randomized Clinical Trial. JAMA. 2015 Oct 6;314(13):1346-55.
Stevenson AR, Solomon MJ, Lumley JW, Hewett P, Clouston AD, Gebski VJ, Davies L, Wilson K, Hague W, Simes J; ALaCaRT Investigators.. Effect of Laparoscopic-Assisted Resection vs Open Resection on Pathological Outcomes in Rectal Cancer: The ALaCaRT Randomized Clinical Trial. JAMA. 2015 Oct 6;314(13):1356-63.
Bonjer HJ, Deijen CL, Abis GA, Cuesta MA, van der Pas MH, de Lange-de Klerk ES, Lacy AM, Bemelman WA, Andersson J, Angenete E, Rosenberg J, Fuerst A, Haglind E; COLOR II Study Group.. A randomized trial of laparoscopic versus open surgery for rectal cancer. N Engl J Med. 2015 Apr 2;372(14):1324-32.
Jeong SY, Park JW, Nam BH, Kim S, Kang SB, Lim SB, Choi HS, Kim DW, Chang HJ, Kim DY, Jung KH, Kim TY, Kang GH, Chie EK, Kim SY, Sohn DK, Kim DH, Kim JS, Lee HS, Kim JH, Oh JH. Open versus laparoscopic surgery for mid-rectal or low-rectal cancer after neoadjuvant chemoradiotherapy (COREAN trial): survival outcomes of an open-label, non-inferiority, randomised controlled trial. Lancet Oncol. 2014 Jun;15(7):767-74.

Διαβάστε περισσότερα...

Ποιότητα και κόστος στη Χειρουργική

Κοινωνικοοικονομικό επίπεδο και θνητότητα

Υψηλότερη χειρουργική θνητότητα και συχνότεροι οι θάνατοι από καρκίνο στα χαμηλότερα κοινωνικά στρώματα

Δύο μελέτες δημοσιευμένες σε έγκριτα διεθνή περιοδικά αναλύουν τις διαφορές στην πιθανότητα θανάτου μετά από χειρουργικές επεμβάσεις και στον ογκολογικό θάνατο ανάλογα με το κοινωνικο-οικονομικό υπόστρωμα των ασθενών. Η πρώτη, δημοσιευμένη στο Cancer, την επίσημη επιστημονική έκδοση της Αμερικανικής Καρκινικής Εταιρείας, εστιάζει στις διαφορές που παρατηρούνται στη σχετιζόμενη με τον καρκίνο θνητότητα ανάμεσα στις διάφορες κοινωνικές ομάδες. Ο Christopher Booth από το Πανεπιστημιακό Ογκολογικό Ερευνητικό Ίδρυμα του Πανεπιστημίου Queen’s στον Καναδά ηγήθηκε μιας ομάδας (C. M. Booth, G.Li, J. Zhang-Salomons, W. J. Mackillop), η οποία ανέλυσε όλες τις περιπτώσεις καρκίνου μαστού, παχέος εντέρου, πνεύμονα, τραχήλου και λάρυγγα που διαγνώστηκαν στo Οντάριο του Καναδά από το 2003 έως το 2007. Οι ασθενείς διαχωρίστηκαν σε ομάδες ανάλογα με το ετήσιο εισόδημά τους. Δεν παρατηρήθηκαν διαφορές όσον αφορά το στάδιο της νόσου τη στιγμή της διάγνωσης του καρκίνου ανάμεσα στις διάφορες ομάδες, παρά την παλαιότερη αντίληψη ότι οι πτωχότερες κοινωνικές τάξεις διαγιγνώσκονται συνήθως με καρκίνο σε προχωρημένο στάδιο, γεγονός που αποδόθηκε στο ότι υφίσταται καθολική υγειονομική κάλυψη για όλους τους πολίτες του Οντάριο, η οποία βοηθά και στην έγκαιρη πρόσβαση του πληθυσμού σε ιατρούς πρωτογενούς περίθαλψης και στα προγράμματα προσυμπτωματικού ελέγχου. Παρόλα αυτά παρατηρήθηκαν σημαντικές διαφορές στη συχνότητα θανάτου από καρκίνο, με τα χαμηλότερα κοινωνικά στρώματα να παρουσιάζονται ιδιαίτερα πιο ευάλωτα από ότι οι εύπορες τάξεις. Η ερευνητική ομάδα υποθέτει ότι διαφορές στη βιολογική συμπεριφορά των κακοηθειών, η παρουσία συμπαρομαρτούντων νοσημάτων, η πρόσβαση στις υπάρχουσες θεραπευτικές δυνατότητες και το επίπεδο ποιότητας της υγειονομικής φροντίδας είναι κάποιες από τις παραμέτρους που δυνητικά εξηγούν το φαινόμενο αυτό της σημαντικής διαφοράς.

Η δεύτερη μελέτη, η οποία δημοσιεύθηκε στο περιοδικό Annals of Surgery το Σεπτέμβριο του 2010 προέρχεται από το Πανεπιστήμιο Duke των Η.Π.Α. (Κ. Bennett, J. E. Scarborough, T. N. Pappas, T. B. Kepler) εστιάζει στην επίδραση του κοινωνικο-οικονομικού επιπέδου στη χειρουργική θνητότητα, στο πλαίσιο μιας πλειάδας άλλων σχετιζόμενων με τον ασθενή και το νοσηλευτικό ίδρυμα παραγόντων. Με την ανάλυση αρχείων από 1 εκατομμύριο ασθενείς σε εθνική κλίμακα και τη χρήση στατιστικών μοντέλων πολυπαραγοντικής ανάλυσης βρέθηκε ότι το κοινωνικο-οικονομικό επίπεδο αποτελεί έναν ισχυρό ανεξάρτητο δείκτη πρόβλεψης χειρουργικής θνητότητας. Χαρακτηριστικά, η αύξηση κατά ένα επίπεδο στο κοινωνικοοικονομικό επίπεδο συνοδεύτηκε με ελάττωση της πιθανότητας θανάτου στο χειρουργείο ή στην άμεση μετεγχειρητική περίοδο κατά 7.1%. Ανεξάρτητα, λοιπόν, από άλλους παράγοντες που έχουν σχέση με το νοσοκομείο ή την κατάσταση του ασθενούς καθαυτή, η χειρουργική θνητότητα είναι μεγαλύτερη στους ασθενείς χαμηλότερων κοινωνικών στρωμάτων.

Η επίσημη, επιστημονικά τεκμηριωμένη παρουσία τέτοιων, σημαντικών για την υγεία του κοινωνικού συνόλου, στοιχείων, τα οποία μάλιστα αφορούν σε ένα σημαντικό δείκτη εκτίμησης της επιτυχίας της θεραπευτικής παρέμβασης, δηλαδή την πιθανότητα θανάτου, από δύο χώρες με καλά οργανωμένα συστήματα υγείας όπως οι Η.Π.Α. και ο Καναδάς, δημιουργεί την ανάγκη διενέργειας ανάλογων αναλύσεων σε χώρες με Εθνικά ή μεικτά Συστήματα Υγείας, όπως οι Ευρωπαϊκές, αλλά και της δημιουργίας στρατηγικών για τη μείωση του χάσματος στην παροχή υπηρεσιών υγείας.

Λαπαροσκοπική κολεκτομή και κόστος

Η λαπαροσκοπική κολεκτομή πιθανά να είναι πιο «φθηνή» από την «ανοικτή» κολεκτομή

Η κλινική αποτελεσματικότητα και η ισοδυναμία της ελάχιστα επεμβατικής προσπέλασης της λαπαροσκοπικής κολεκτομής σε σχέση με την «ανοικτή», κλασσική κολεκτομή αποτελούν πια αδιαμφισβήτητες πραγματικότητες. Αν και σε προηγούμενες μελέτες φαίνεται ότι το κόστος της λαπαροσκοπικής είναι υψηλότερο από της «ανοικτής» στο χειρουργείο, λόγω του ακριβού λαπαροσκοπικού εξοπλισμού που απαιτείται, οι οικονομικές αυτές διαφορές ισοσκελίζονται από τη φθηνότερη νοσηλεία, λόγω του μικρού χρόνου νοσηλείας των ασθενών και της μείωσης του χρονικού διαστήματος απώλειας της παραγωγικότητας, λόγω της ταχείας επανόδου των ασθενών στην εργασία τους, φαινομένων που συνοδεύουν τη λαπαροσκοπική κολεκτομή. Μάλιστα, μία πρόσφατη μετα-ανάλυση, στην οποία αναλύθηκαν 3.681 ασθενείς από 29 μελέτες, και, όπου αξιολογήθηκε το συνολικό κόστος από τις άμεσες και τις έμμεσες οικονομικές απώλειες των δύο προσπελάσεων, κατέλειξε στο συμπέρασμα ότι η διαφορά στο οικονομικό κόστος της λαπαροσκοπικής έναντι της «ανοικτής» κολεκτομής είναι μηδενική.

Αυτό, όμως, που δεν έχει ποτέ ληφθεί υπόψιν είναι το οικονομικό κόστος από την αντιμετώπιση των μακροπρόθεσμων επιπλοκών μετά από αυτές τις επεμβάσεις, όπως του ειλεού, της μετεγχειρητικής κήλης κλπ. Μία ενδιαφέρουσα μελέτη στο Surgical Endoscopy του 2010 από το Πανεπιστήμιο του Pittsbourgh των Η.Π.Α. (D. P. Eisenberg, J. Wey, P. Q. Bao, M. Saul, A. R. Watson, W. H. Schraut, K. W. Lee, J. Moser, S. J. Hughes) ανέδειξε ότι το μέσο κόστος νοσηλείας ήταν σημαντικά μεγαλύτερο για την «ανοικτή» (US $17.686 ανά ασθενή) σε σύγκριση με τη λαπαροσκοπική κολεκτομή (US $14.518), ενώ δεν υπήρχαν σημαντικές οικονομικές διαφορές στο κόστος του χειρουργείου μεταξύ των δύο επεμβάσεων, λόγω της αυξανόμενης χρήσης επαναχρησινοποιούμενων εργαλείων πολλαπλής χρήσης στη λαπαροσκοπική και της χρήσης χειρουργικών εργαλείων μοντέρνας τεχνολογίας στην «ανοικτή», πράγμα που, για την τελευταία, αυξάνει αναπόφευκτα το κόστος. Οι απώτερες επιπλοκές της «ανοικτής» ήταν περισσότερες από αυτές της λαπαροσκοπικής και, όταν το κόστος αντιμετώπισής τους συνυπολογίστηκε, το οικονομικό χάσμα ανάμεσα στις δύο προσπελάσεις αυξήθηκε σε βάρος της «ανοικτής». Έτσι η αντιμετώπιση των επιπλοκών αύξησε τους οικονομικούς δείκτες της «ανοικτής» κατά 3,4% και της λαπαροσκοπικής μόνο 1,9%!

Ποιότητα παροχής υπηρεσιών υγείας

Τα «υψηλότερου όγκου» κέντρα αναφοράς με καλύτερους δείκτες περιεγχειρητικής και ογκολογικής θνητότητας σε σχέση με τα «χαμηλότερου όγκου» νοσηλευτικά ιδρύματα

Μια ερευνητική ομάδα (Κ. Y. Bilimoria, D. J. Bentrem, J. M. Feinglass, A. K. Stewart, D. P. Winchester, M. S. Talamonti, C. Y. Ko) από το Πανεπιστήμιο Northwestern στο Σικάγο των Η.Π.Α. ανέλυσαν 243.143 ασθενείς από την Εθνική Βάση Ογκολογικών ασθενών, οι οποίοι είχαν αντιμετωπιστεί για ορθοκολικό, οισοφαγικό, γαστρικό, ηπατοκυτταρικό και παγκρεατικό καρκίνο όσον αφορά στη μετεγχειρητική θνητότητα τις πρώτες 60 ημέρες μετά από το χειρουργείο και τη σχετιζόμενη με τον καρκίνο θνητότητα. Και οι δύο δείκτες θνητότητας ήταν σημαντικά χειρότεροι στα νοσηλευτικά ιδρύματα που αντιμετωπίζουν έναν συνηθισμένο αριθμό ασθενών, που αποτελούν, ωστόσο, και το 80% των Αμερικανικών νοσοκομείων, σε σχέση με τα «υψηλότερου όγκου» κέντρα αναφοράς, για όλους τους καρκίνους εκτός από αυτόν του ήπατος.

Εάν τα αποτελέσματα στα «χαμηλού όγκου» βελτιώνονταν στο επίπεδο αυτών στα «υψηλότερου όγκου» κέντρα, τότε περισσότεροι απώτεροι θάνατοι που οφείλονται στον καρκίνο, παρά χειρουργικοί θάνατοι της άμεσης μετεγχειρητικής περιόδου, θα μπορούσαν να αποφευχθούν. Έτσι, οι ερευνητές καταλήγουν στο ότι η βελτίωση της ποιότητας παροχής υγείας θα πρέπει να εστιαστεί σε βελτίωση παραμέτρων που αφορούν στη μακρόχρονη επιβίωση των καρκινοπαθών, αφού έτσι θα είναι εφικτή η αποφυγή περισσότερων θανάτων σε όλα τα νοσηλευτικά ιδρύματα.

Διαβάστε περισσότερα...

Περισσότερα...

Ποιότητα ζωής- πως και πόσο επηρεάζεται από τις θεραπευτικές παρεμβάσεις για τον καρκίνο του παχέος εντέρου;

Όλες οι νόσοι επηρεάζουν τη ζωή του ανθρώπου σε διάφορους τομείς. Κάποια θεραπεία κάποιες φορές δεν πετυχαίνει την ίαση, αλλά μπορεί να βελτιώνει τη ζωή. Επομένως, η επιβίωση δεν είναι το μοναδικό ζητούμενο. Στόχοι των θεραπευτικών παρεμβάσεων πρέπει να περιλαμβάνουν τη βελτίωση, την αποκατάσταση ή τη διατήρηση τη ποιότητας ζωής (Quality of life, QOL). O Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας (Π.Ο.Υ.) ορίζει την ποιότητα ζωής ως την υποκειμενική αντίληψη ενός ατόμου για τη ζωή του στο επίπεδο της κουλτούρας και των συστημάτων αξιών μέσα στα οποία ζει, σε σχέση με τους στόχους, τις προσδοκίες, τα πρότυπα και τις αντιλήψεις του. Η ποιότητα ζωής αφορά σε πολλές παραμέτρους, που περιλαμβάνουν τη φυσική κατάσταση του ατόμου, την ψυχολογική του κατάσταση, το επίπεδο της ανεξαρτησίας του, τις κοινωνικές του σχέσεις και τον τρόπο που αλληλεπιδρά με το περιβάλλον, στο οποίο το άτομο αυτό ζει.

Παράμετροι που επηρεάζουν την ποιότητα ζωής
(Τροποποιημένο από “Quality of life in Europe - facts and views”, http://ec.europa.eu/eurostat/statistics)

Η σύγχρονη παροχή υγείας έχει μετατοπιστεί από το «βασιζόμενο στη νόσο» μοντέλο σε πρότυπα που βασίζονται στον ασθενή. Στις κλινικές μετρήσεις της αποτελεσματικότητας μιας φαρμακευτικής ή επεμβατικής/χειρουργικής στρατηγικής, οι θεραπευτικές εκβάσεις θα πρέπει να περιλαμβάνουν την καλή λειτουργικότητα ή μη των ασθενών, τις εμπειρίες τους σχετικά με την εκάστοτε θεραπεία και τις μεταβολές στην ποιότητα ζωής τους. Τα ερωτηματολόγια χρησιμοποιούνται συχνά για τη μέτρηση της έκβασης μιας θεραπείας, απεικονίζοντας την αντίληψη του ασθενούς για την κατάσταση της υγείας του καθώς και για την ποιότητα ζωής του πριν και μετά την εφαρμογή της θεραπείας.

Διαταράσσεται η ποιότητα ζωής των ασθενών με καρκίνο στο παχύ έντερο μετά από τη χειρουργική και τις επικουρικές θεραπείες;

Ποια είναι τα δεδομένα από τον Ελληνικό χώρο;

Πώς φαίνεται να τροποποιείται η ποιότητα ζωής μετά από τη λαπαροσκοπική σε σχέση με την παραδοσιακή, «ανοικτή» χειρουργική προσπέλαση;

Αρχική επιδείνωση της ποιότητας ζωής, αλλά βελτίωση της 1 έτος μετά τη χειρουργική θεραπεία του καρκίνου του παχέος εντέρου

Η αποτελεσματικότητα της μοντέρνας θεραπείας του ασθενούς με καρκίνο του παχέος εντέρου κρίνεται όχι μόνο από την επιμήκυνση των ογκολογικών παραμέτρων επιβίωσης αλλά και την εξασφάλιση της βέλτιστης δυνατής ποιότητας ζωής τους μετά τις χειρουργικές παρεμβάσεις και τις επικουρικές θεραπείες. Η εκσεσημασμένη απώλεια βάρους, η αδυναμία, οι ανεπιθύμητες ενέργειες της θεραπείας, η απώλεια λειτουργικού τμήματος του παχέος εντέρου, η ύπαρξη προσωρινής ή μόνιμης στομίας, οι αλλαγές στην εξωτερική εμφάνιση, η σεξουαλική δυσλειτουργία, το ψυχολογικό βάρος της διάγνωσης επιβαρύνουν τους ασθενείς και περιορίζουν τις δραστηριότητές τους.

Η ποιότητα ζωής αξιολογείται με τη χρήση διεθνώς έγκυρων, πιστοποιημένων εργαλείων μέτρησης και βαθμολόγησης σημαντικών σχετιζόμενων με αυτή παραμέτρων, όπως το SF-36, το EORTC QLQ-C30, το GIQLI κλπ. Έτσι, το SF-36 περιέχει 36 στοιχεία και μετρά οκτώ τομείς της υγείας: τη φυσική λειτουργία, τον περιορισμό των ρόλων που οφείλονται στη σωματική υγεία, το σωματικό πόνο, την αντίληψη για τη γενική υγεία, τη ζωτικότητα, την κοινωνική λειτουργία, τους περιορισμούς λόγω ψυχολογικών προβλημάτων, και την ψυχική υγεία.

Σε πρόσφατη μελέτη από το Πανεπιστήμιο Erlangen της Γερμανίας (Siassi και συν, Diseases of Colon & Rectum, Απρίλιος 2009) υπήρξε συμαισθηματική βελτίωση των ασθενών 3 μήνες μετά το χειρουργείο με αντίστοιχη, ωστόσο επιβάρυνση της φυσικής κατάστασής τους. Οι τομείς ποιότητας ζωής βελτιώθηκαν και ήταν ακόμη και καλύτεροι από ότι προεγχειρητικά 1 έτος μετά το χειρουργείο. Η ίδια ομάδα τονίζει ότι χαρακτηριστικά της προσωπικότητας των ασθενών, όπως η «κατάθλιψη» και η «άρνηση» επηρεάζουν δυσμενώς την ποιότητα ζωής, ενώ αντιθέτως η «δεκτικότητα» ευνοϊκά.

Στην Ελληνική μελέτη του Γ. Θεοδωρόπουλου από το Πανεπιστήμιο Αθηνών (Theodoropoulos και συν, American Surgeon, Mάϊος 2010) σε δείγμα 95 ασθενών και με τη χρήση του SF-36 ως ερωτηματολογίου μέτρησης της ποιότητας ζωής τους, αναφέρεται η σημαντική επιδείνωση των παραμέτρων της ποιότητας ζωής των ασθενών έως και 6 μήνες μετεγχειρητικά, αλλά και η αντιστροφή προς την πλευρά της βελτίωσης της στο 1 έτος, οπότε είναι και καλύτεροι από ότι προεγχειρητικά οι τομείς της «γενικής υγείας», του «πόνου», της «συναισθηματικής ευεξίας» και της «αντιμετώπισης συναισθηματικών δυσκολιών». Η χημειοθεραπεία και η γεροντική ηλικία είχαν αρνητική επίπτωση στην ποιότητα ζωής μετά την κολεκτομή για καρκίνο του παχέος εντέρου.

Η Βρετανική ομάδα του University College London (Colorectal Disease, Νοέμβριος 2007) έχει τονίσει ότι οι ασθενείς με προχωρημένο στάδιο καρκίνου παχέος εντέρου έχουν χειρότερη ποιότητα ζωής, περισσότερο άγχος και κατάθλιψη, ενώ νοιώθουν πιο έντονα την έλλειψη κοινωνικής υποστήριξης. Από την ίδια ομάδα ασθενών, οι γυναίκες είναι ιδιαίτερα πιο ευάλωτες οργανικά και συναισθηματικά.

Χωρίς μακροπρόθεσμες σημαντικές διαφορές στην ποιότητα ζωής μετά από λαπαροσκοπική ή «ανοικτή» κολεκτομή για καρκίνο

Η Ολλανδική ομάδα του WA Bemelman από το Πανεπιστήμιο του Άμστερνταμ πρόσφατα συγκέντρωσαν τα δεδομένα και δημοσίευσαν μια συστηματική ανασκόπηση (World Journal of Gastroenterology, Oκτώβριος 2010) που αφορά στις πιθανές διαφορές μεταξύ της λαπαροσκοπικής και της παραδοσιακής «ανοικτής» χειρουργικής προσπέλασης στην αντιμετώπιση παθήσεων του παχέος εντέρου. Από τις 13 τυχαιοποιημένες συγκριτικές μελέτες που συμπεριελάμβαναν 2263 ασθενείς, 9 αφορούσαν τον καρκίνο του παχέος εντέρου. Στις 4 από αυτές δεν βρέθηκε διαφορά στην ποιότητα ζωής μετεγχειρητικά ανάμεσα στις δύο προσπελάσεις, ενώ στις 5 υπόλοιπες υποστηρίχθηκε ότι υπήρχε πλεονέκτημα της λαπαροσκοπικής, το οποίο όμως περιορίστηκε έως τους 2 πρώτους μετεγχειρητικούς μήνες, με μία μόνο Ιταλική μελέτη να υποστηρίζει την καλύτερη ποιότητα ζωής μετά από λαπαροσκοπική συγκριτικά με την «ανοικτή» κολεκτομή έως και 2 έτη μετά.

Στα πλαίσια της προοπτικής μελέτης του Γ. Θεοδωρόπουλου, που εκπονήθηκε στην Α΄ Προπαιδευτική Χειρουργική Κλινική του Πανεπιστημίου Αθηνών, τα αποτελέσματα της οποίας παρουσιάστηκαν το Μάϊο του 2011 στο Βανκούβερ του Καναδά (Theodoropoulos και συν, American Society of Colon & Rectal Surgeons, Annual Scientific Meeting 2011) και ακολούθως δημοσιεύθηκαν σε γνωστό διεθνές χειρουργικό περιοδικό (Techniques in Coloproctology) το 2013, σε 85 ασθενείς που υποβλήθηκαν σε λαπαροσκοπική κολεκτομή, η ποιότητα ζωής εμφάνισε μια αρχική επιδείνωση στον 1ο μετεγχειρητικό μήνα σε μερικές παραμέτρους της, αλλά με ταυτόχρονη πρώϊμη βελτίωση της ψυχοσυναισθηματικής κατάστασης των ασθενών. Η συντριπτική πλειοψηφία των τομέων της ποιότητας ζωής βελτιώθηκε σε επίπεδα ακόμη και καλύτερα από τα προεγχειρητικά από τους 3 μήνες έως και το 1 έτος. Το προχωρημένο στάδιο της νόσου, η χορήγηση επικουρικής χημειοθεραπείας, οι επεμβάσεις που αφορούσαν το ορθό και το άρρεν φύλο είχαν δυσμενείς επιπτώσεις στην ποιότητα ζωής μετά από λαπαροσκοπική κολεκτομή για καρκίνο στο περιορισμένο αυτό δείγμα ασθενών από τον Ελληνικό πληθυσμό.

Διαβάστε περισσότερα...

Ελκώδης κολίτιδα: Τα πλεονεκτήματα της λαπαροσκοπικής προσπέλασης στη χειρουργική θεραπεία της

Η χειρουργική θεραπεία της ελκώδους κολίτιδας και τα δυνητικά οφέλη της λαπαροσκοπικής προσπέλασης

Η ελκώδης κολίτιδα είναι η φλεγμονώδης νόσος του εντέρου που, αντίθετα με τη νόσο Crohn, η οποία μπορεί να εμφανιστεί σε οποιοδήποτε σημείο του πεπτικού σωλήνα, προσβάλλει αποκλειστικά το παχύ έντερο, δηλαδή το κόλον και το ορθό. Παρουσιάζει αυξανόμενη συχνότητα στο Δυτικό κόσμο. Παρά τις προόδους στη φαρμακευτική θεραπεία των φλεγμονωδών νόσων, που έχει επιτελεστεί τα τελευταία χρόνια, η χειρουργική θεραπεία είναι ακόμη αναγκαία για το 40% περίπου των ασθενών που παρουσιάζουν εκτεταμένη προσβολή του παχέος εντέρου από την ελκώδη κολίτιδα. Η απόφαση για να οδηγηθεί ένας ασθενής με ελκώδη κολίτιδα στο χειρουργείο πρέπει να λαμβάνεται μετά από συμφωνία και σχετική συζήτηση μεταξύ των εμπλεκόμενων ιατρών και, κυρίως του γαστρεντερολόγου και του πιστοποιημένου χειρουργού παχέος εντέρου, οι οποίοι πρέπει να λειτουργούν σε πλαίσιο μονάδας που εστιάζει στη θεραπευτική στρατηγική αντιμετώπισης των φλεγμονωδών νόσων του εντέρου.

Τόσο ο Ευρωπαϊκός Οργανισμός για τη νόσο Crohn και την ελκώδη κολίτιδα (European Crohn’s and Colitis Organization), γνωστή ως ECCO, όσο και η Αμερικανική Εταιρεία Χειρουργών Παχέος Εντέρου (.American Society of Colon and Rectal Surgeons), γνωστή ως ASCRS, στις κατευθυντήριες οδηγίες που έχουν θεσπίσει, περιλαμβάνουν τις ενδείξεις χειρουργικής θεραπείας της ελκώδους κολίτιδας. Σε εκλεκτική βάση, οπότε ο ασθενής δεν διατρέχει άμεσο κίνδυνο για τη ζωή του, οι ενδείξεις περιλαμβάνουν την εξάρτηση από την κορτιζόνη, την ανθεκτική και μη ελεγχόμενη από τα φάρμακα νόσο, τις σοβαρές παρενέργειες από τη μακροχρόνια χρήση της φαρμακευτικής θεραπείας και τη μη συμμόρφωση των ασθενών στα πρωτόκολλα χορήγησης των φαρμακευτικών σχημάτων, όπως αυτά συστήνονται από τους ειδικούς γαστρεντερολόγους. Βασική ένδειξη, επίσης, αποτελεί η ανεύρεση δυσπλαστικών αλλοιώσεων στο επιθήλιο του παχέος εντέρου, οι οποίες, συνήθως, είναι προάγγελοι ανάπτυξης επιθετικών καρκίνων στο έδαφος της ελκώδους κολίτιδας. Πάντως, ο ασθενής πρέπει να έχει πλήρη ενημέρωση για τον υπαρκτό κίνδυνο προσβολής του από καρκίνο του παχέος εντέρου, αφού η ελκώδης κολίτιδα και, ιδιαίτερα στις χρόνιες, σοβαρές μορφές της με εκτεταμένη προσβολή του παχέος εντέρου, δεν παύει να είναι μία προκακοήθης νόσος. Η ολική αφαίρεση του εντέρου μπορεί να απαλλάξει τον ασθενή από τους κινδύνους αυτούς, καθώς και από τη μακροχρόνια εξάρτηση από τα φάρμακα. Συνεπώς, σε αντίθεση με τη νόσο Crohn, στην οποία δεν δίνεται η δυνατότητα μόνιμης απαλλαγής και ίασης από την ασθένεια, η χειρουργική θεραπεία μπορεί να οδηγήσει σε ίαση του ασθενούς με ελκώδη κολίτιδα.

Οι συστάσεις από τις διεθνείς εταιρείες είναι ότι, μετά την ολική ορθοκολεκτομή και την απομάκρυνση του παχέος εντέρου, πρέπει να δημιουργείται μία ειλεϊκή λήκυθος (pouch) από το λεπτό έντερο, η οποία αναστομώνεται με τον πρωκτικό αυλό (ειλεϊκή λήκυθο-πρωκτική αναστόμωση). Συνήθως η αναστόμωση αυτή προφυλάσσεται από μία εκτρέπουσα loop ειλεοστομία, η οποία και συγκλείεται μετά από μερικές εβδομάδες. Αυτή η χειρουργική στρατηγική, που είναι και η πλέον συνηθισμένη, αποτελεί την επέμβαση των 2 σταδίων για την ελκώδη κολίτιδα. Η χειρουργική εκτομή μπορεί να εκτελεστεί με τον παραδοσιακό «ανοικτό» τρόπο, μέσω μίας μακράς μέσης κοιλιακής τομής, η, πλέον, όπως εφαρμόζεται, παγκοσμίως, από τις εξειδικευμένες ομάδες χειρουργών παχέος εντέρου, με εξολοκλήρου λαπαροσκοπική προσπέλαση ή «με το χέρι» υποβοηθούμενη λαπαροσκοπική τεχνική.

Αν και οι σύγχρονες βιολογικές φαρμακευτικές θεραπείες έχουν ελαττώσει την ανάγκη να οδηγηθεί ένας ασθενής με ελκώδη κολίτιδα στο χειρουργείο εκτάκτως λόγω μιας σοβαρής κεραυνοβόλου προσβολής από τη νόσο, η πιθανότητα διενέργειας επείγουσας ολικής κολεκτομής για οξεία νόσο είναι ακόμη υπαρκτή σε ποσοστό περίπου 10%. Σε μία τέτοια περίπτωση, διενεργείται η ολική κολεκτομή, ενώ το ορθό παραμένει εντός της πυέλου, και δημιουργείται μία ειλεοστομία. Σε δεύτερο χρόνο διενεργείται η συμπληρωματική αφαίρεση του ορθού και η ειλεϊκή λήκυθο-πρωκτική αναστόμωση. Σε τρίτο χρόνο ο ασθενής οδηγείται στο χειρουργείο για την τελική φάση της αποκατάστασης της συνέχειας του εντέρου του, προκειμένου να γίνει η σύγκλειση της ειλεοστομίας. Αυτό το, ευτυχώς, όχι συχνό ενδεχόμενο για τους ασθενείς που πάσχουν από ελκώδη κολίτιδα, συνιστά τη χειρουργική στρατηγική των 3 σταδίων και ενδείκνυται στις σαφώς επείγουσες καταστάσεις.

Αν και ποιοτικές, μεγάλες διεθνείς μελέτες έχουν, εδώ και αρκετά χρόνια, αναδείξει τα σαφή πλεονεκτήματα που εμπεριέχει η χρήση της λαπαροσκοπικής τεχνολογίας στις κολεκτομές για καρκίνο του παχέος εντέρου, όπως και στη διενέργεια ειλεοκολεκτομών για τις περισσότερες περιπτώσεις της νόσου Crohn, η έκταση και ο χρόνος που απαιτεί η ιδιαίτερα περίπλοκη χειρουργική μέθοδος για την ελκώδη κολίτιδα, στην οποία εκτός άλλων επιβάλλονται χειρουργικές παρασκευές σε όλα τα τεταρτημόρια της κοιλίας, αλλά και μέσα στην πύελο του ασθενούς, έχουν περιορίσει την εφαρμογή της ελάχιστα τραυματικής προσέγγισης της λαπαροσκοπικής χειρουργικής κυρίως από εξειδικευμένους χειρουργούς του παχέος εντέρου, συνήθως σε κέντρα αναφοράς. Εξαρχής, με την είσοδο και την εξέλιξη που ακολούθησε στην τεχνολογία των ελάχιστα τραυματικών τεχνικών, οι ασθενείς θεωρήθηκαν ως ιδανικοί χειρουργικοί υποψήφιοι για την εφαρμογή λαπαροσκοπικών μεθόδων για κάθε μία από τις χειρουργικές τεχνικές που απαιτούνται στην ελκώδη κολίτιδα. Παρά το μακρό χρόνο της χειρουργικής επέμβασης, τα οφέλη του ανώτερου κοσμητικού αποτελέσματος και της ταχείας ανάρρωσης που προσφέρονται από την εφαρμογή της λαπαροσκοπικής προσέγγισης είναι αναμφισβήτητης αξίας για αυτούς τους συχνά νέους ασθενείς. Λόγω της ανάγκης για επανεπέμβαση, αφού τα χειρουργεία για την ελκώδη κολίτιδα είναι 2 ή και 3 σταδίων, η λαπαροσκοπική προσπέλαση, με τις λιγότερες συμφύσεις που δημιουργεί ενδοκοιλιακά, διευκολύνει το χειρουργό όταν χρειαστεί να παρέμβει ξανά για να συμπληρώσει την πρώτη επέμβαση ή να συγκλείσει την ειλεοστομία για την τελική αποκατάσταση του ασθενούς. Τέλος οι ελαττωμένες συμφύσεις μπορεί να παίζουν ρόλο στη διατήρηση της γονιμότητας στις νέες ασθενείς με ελκώδη κολίτδα, που βρίσκονται ακόμη στην αναπαραγωγική ηλικία τους. Παραδοσιακά, αυτές οι ασθενείς πολλές φορές αδυνατούν να έχουν μία φυσιολογική εγκυμοσύνη αφού οι πυελικές συμφύσεις εμποδίζουν τη φυσιολογική λειτουργία των έσω γεννητικών οργάνων τους.

Λαπαροσκοπικά υποβοηθούμενη ολική ορθοκολεκτομή: Ολόκληρο το παχύ έντερο μετά τη λαπαροσκοπική κινητοποίησή του και την αποκοπή από την αιματωσή του αφαιρείται από μικρή γυναικολογική τομή, μέσα από την οποία δημιουργείται και η ειλεϊκή λήκυθος, η οποία αναστομώνεται με τον πρωκτικό αυλό

(Από το προσωπικό αρχείο του Γ. Θεοδωρόπουλου)

Τα βραχυπρόθεσμα αποτελέσματα της λαπαροσκοπικής προσπέλασης

Μία μετα-ανάλυση της Cochrane, όπου συμπεριελήφθησαν 607 ασθενείς που είχαν αντιμετωπιστεί «ανοικτά» ή λαπαροσκοπικά για ελκώδη κολίτιδα σε διάφορες συγκριτικές δημοσιευμένες σειρές της διεθνούς βιβλιογραφίας δεν ανέδειξε διαφορές όσον αφορά την άμεση μετεγχειρητική νοσηρότητα και τη χειρουργική θνητότητα ανάμεσα στις δύο μεθόδους. Αν και η διάρκεια του χειρουργείου ήταν σημαντικά μεγαλύτερος στις λπαροσκοπικές επεμβάσεις κατά 11/2 ώρα, κατά μέσο όρο, ο χρόνος παραμονής στο νοσοκομείο των ασθενών που είχαν υποβληθεί σε λαπαροσκοπική χειρουργική εκτομή ήταν ελαττωμένος κατά περίπου 2,6 ημέρες (Ahmed Ali U και συν, Cochrane Database Syst Rev. 2009 Jan 21;(1):CD006267). Ωστόσο η βαθμονόμηση του κοσμητικού αποτελέσματος με ειδικές κλίμακες που υπάρχουν για το σκοπό αυτό, έδειξε ότι η λαπαροσκοπική προσπέλαση είχε μία σημαντική υπεροχή έναντι της «ανοικτής». Πάντως, μετά τη μετα-ανάλυση αυτή πιστοποιήθηκε το εφικτό και η ασφάλεια της λαπαροσκοπικής προσέγγισης. Το πρόβλημα στην ερμηνεία αυτών των αποτελεσμάτων, ωστόσο, έγκειται στο γεγονός ότι μόνο μία από τις μελέτες που χρησιμοποιήθηκαν στη μετα-ανάλυση ήταν υψηλής ποιότητας τυχαιοποιημένη μελέτη και, κυρίως, στο γεγονός ότι οι σειρές των ασθενών που χρησιμοποιήθηκαν και υπήρχαν διαθέσιμές έως εκείνη τη χρονική στιγμή, αφορούσαν συνήθως στις πρώτες από τις ομάδες ασθενών που χειρουργήθηκαν από ειδικούς χειρουργούς, οι οποίοι, όμως, βρίσκονταν σαφώς στην αρχική καμπύλη εκμάθησης της μεθόδου, χωρίς να έχουν συσσωρεύσει την απαραίτητη εμπειρία. Έτσι η μεταγενέστερη, μεγαλύτερη και πιο πρόσφατη μελέτη συγκριτικής ανάλυσης των αποτελεσμάτων μετά από λαπαροσκοπική και «ανοικτή» χειρουργική, η οποία προέρχεται από τη βάση δεδομένων του American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program έδειξε ότι η λαπαροσκοπική προσπέλαση ελαττώνει τον κίνδυνο των μείζονων και των ελασσόνων μετεγχειρητικών επιπλοκών κατά 33% και κατά 56%, αντίστοιχα, συγκριτικά με την παραδοσιακή «ανοικτή» χειρουργική (Fleming και συν, Diseases of Colon and Rectum 2011). Στην παρατήρηση αυτή ήρθαν να προστεθούν τα αποτελέσματα μιας δεύτερης, πιο πρόσφατης μετα-ανάλυσης, η οποία κατέληξε στο ότι οι επιπλοκές μετά από λαπαροσκοπική είναι σημαντικά λιγότερες από ότι μετά από «ανοικτή» ορθοκολεκτομή για ελκώδη κολίτιδα (39.3% έναντι 54.8%, p=0.004). Σύμφωνα με μία άλλη, εστιασμένη μελέτη, η αποκατάσταση της συνέχειας του εντέρου, δηλαδή η σύγκλειση της loop ειλεοστομίας μετά το πρώτο χειρουργείο, επιτυγχάνεται σε στατιστικά συντομότερο χρόνο, όταν η αρχική ολική ορθοκολεκτομή έχει τελεστεί λαπαροσκοπικά (Fajardo και συν, Journal of American College of Surgeons 2010).

Στο Πανεπιστήμιο της Χαϊδελβέργης της Γερμανίας, πριν από μερικά χρόνια, σχεδιάστηκε μία μελέτη που ως πρωτογενές καταληκτικό σημείο της στόχευε στην εκτίμηση της ποιότητας ζωής και του κοσμητικού αποτελέσματος μετά από ολικές ορθοκολεκτομές για εκλεκτική προγραμματισμένη χειρουργική θεραπεία της ελκώδους κολίτιδας (LapConPouch Trial). Αν και η «φυσική δραστηριότητα» και ο βαθμός ικανοποίησης των ασθενών από το αισθητικό αποτέλεσμα σαφώς υπερτερούσαν μετά τη λαπαροσκοπική προσέγγιση συγκριτικά με το «ανοικτό» χειρουργείο, η μελέτη αυτή έληξε πρώϊμα, μετά τη στρατολόγηση μόλις 20 ασθενών σε κάθε σκέλος της μελέτης, διότι, οι περισσότεροι ασθενείς, οι οποίοι ήταν και νέας ηλικίας, δεν επιθυμούσαν να υποβληθούν σε ένα «ανοικτό» χειρουργείο, όταν υπήρχε και η επιλογή του λαπαροσκοπικού, το οποίο γνώριζαν ήδη από διάφορες πηγές ενημέρωσης (διαδυκτιο, διαφήμιση) ότι έχει διαφόρων ειδών οφέλη (Schiessling και συν, Langenbecks Archives of Surgery 2013).

H λαπαροσκοπική προσπέλαση φαίνεται να έχει πλεονεκτήματα και στην επείγουσα ή έκτακτη χειρουργική αντιμετώπιση μιας βαριάς, συνήθως επιπλεγμένης με σοβαρή αιμορραγία ή τοξικό μεγάκολο, ελκώδους κολίτιδας, που δεν ανταποκρίνεται στα βασικά συντηρητικά μέσα, αν και δεν υπάρχουν ενδείξεις για τη λαπαροσκοπική αντιμετώπιση της ελκώδους κολίτιδας που εμφανίζεται με διάτρηση του παχέος εντέρου. Στους ασθενείς αυτούς διενεργείται μόνο ολική κολεκτομή και το ορθό αφαιρείται αργότερα. Είναι συνήθως ασθενείς ταλαιπωρημένοι, με σήψη, αναιμία και υποθρεψία και ο κίνδυνος ανάπτυξης σοβαρών μετεγχειρητικών επιπλοκών είναι σοβαρός. Στη σχετική μετα-ανάλυση των 9 μη τυχαιοποιημένων συγκριτικών μελετών που επικεντρώθηκαν σε ασθενείς με οξεία ή πολύ βαριά ελκώδη κολίτιδα και περιέλαβαν 966 συνολικά ασθενείς αναδείχθηκε η ανωτερότητα των λαπαροσκοπικών επεμβάσεων, οι οποίες και σχετίστηκαν με σημαντικά λιγότερες λοιμώξεις τραύματος (p=0,03), λιγότερα μετεγχειρητικά ενδοκοιλιακά αποστήματα (p=0,04) και μειωμένη διάρκεια νοσηλείας κατά 3,2 ημέρες (p<0,001), ανεξαρτήτου του υπαρκτού μικρού ποσοστού του 5,5% μετατροπής σε «ανοικτή» επέμβαση (Bartels και συν, British Journal of Surgery 2012). Μία πιο πρόσφατη δημοσίευση που αποτυπώνει την εμπειρία της Cleveland Clinic των Η.Π.Α. με τέτοιους σοβαρούς ασθενείς, υποστηρίζει ότι η λαπαροσκοπική προσέγγιση προσφέρει ταχύτερη επιστροφή της λειτουργίας του εντέρου, μικρότερη παραμονής τους στο νοσοκομείο και μικρότερη πιθανότητα ανάπτυξης αποφρακτικών ειλεών στο μεσοδιάστημα της αναμονής του ασθενούς για τη δεύτερη επέμβαση.

Μακροπρόθεσμα αποτελέσματα

Τα μακροπρόθεσμα λειτουργικά αποτελέσματα μετά από ολική ορθοκολεκτομή και ειλεϊκή λήκυθο-πρωκτική αναστόμωση παραμένουν ικανοποιητικά έως και 20 χρόνια μετά από τη δημιουργία της ειλεϊκής ληκύθου, με τους ασθενείς να αναφέρουν κατά μέσο όρο περίπου 6 κενώσεις την ημέρα, οι 70% αυτών να έχουν πλήρη εγκράτεια στη λειτουργία της αφόδευσης και οι περισσότεροι από το 80% των ασθενών να έχουν τη δυνατότητα να αναβάλλουν τις κενώσεις τους για τουλάχιστον 30 λεπτά. Μία μεγάλη συστηματική ανασκόπηση 53 μελετών, όπου συμπεριελήφθησαν 14.966 ασθενείς επιβεβαίωσε τα ικανοποιητικά λειτουργικά αποτελέσματα μετά από τις επεμβάσεις για την ελκώδη κολίτιδα, όμως τόνισε ότι αυτά ήταν ανεξάρτητα της προσπέλασης που ακολουθήθηκε στην αφαίρεση του παχέος εντέρου, λαπαροσκοπική ή «ανοικτή» (de Zeeuw και συν, International Journal of Colorectal Diseases 2012). Aυτή η παρατήρηση είναι λογική, αφού η καλή λειτουργία της ειλεϊκής ληκύθου μετά από τη χειρουργική επέμβαση καθορίζεται, ως επί το πλείστον, από τον τρόπο κατασκευής της και από τον τύπο της αναστόμωσης με τον πρωκτό, παράμετροι οι οποίες δεν διαφέρουν στην «ανοικτή» συγκριτικά με τη λαπαροσκοπική, αφού τα βήματα αυτά των επεμβάσεων διενεργούνται με αυτούσιο τρόπο και στις δύο προσπελάσεις. Η μόνη συγκριτική τυχαιοποιημένη μελέτη που παρουσίασε μακροπρόθεσμα αποτελέσματα μετά από παρακολούθηση των ασθενών για 2,7 έτη μετά από το χειρουργείο, δεν αποκάλυψε σημαντικές διαφορές ανάμεσα στις δύο προσπελάσεις όσον αφορά την ποιότητα ζωής των ασθενών και τη λειτουργία του εντέρου τους στην απομακρυσμένη από το χειρουργείο εκείνη χρονική στιγμή, έδειξε, ωστόσο, ότι οι ασθενείς μετά από τις λαπαροσκοπικές ορθοκολεκτομές είχαν μία μακροχρόνια ικανοποίηση από το αισθητικό αποτέλεσμα και βελτιωμένη την εικόνα του σώματός τους συγκριτικά με αυτούς που είχαν υποβληθεί σε «ανοικτό» χειρουργείο.

Μία προοπτική μελέτη κοορτής έδειξε ότι κατά την ορθεκτομή που διενεργείται ως το δεύτερο στάδιο μετά από την ολική κολεκτομή για την επείγουσα αντιμετώπιση της ελκώδους κολίτιδας χρειάζεται σημαντικά λιγότερη λύση συμφύσεων (6% έναντι 47%, p < 0,001) και μικρότερη πιθανότητα επισκευής μετεγχειρητικών κηλών (0% έναντι 14%, p= 0.024) μετά από λαπαροσκοπικό έναντι «ανοικτού» αρχικού χειρουργείου (Bartels και συν, Surgical Endoscopy 2012). Η ελάττωση των μετεγχειρητικών συμφύσεων, όπως αυτή γίνεται αντιληπτή στο δεύτερο ή και στο τρίτο χειρουργείο μετά από το αρχικό για την ελκώδη κολίτιδα έχει επιβεβαιωθεί και δημοσιευθεί και από άλλες ομάδες χειρουργών, ενώ υπάρχει η πεποίθηση, που βασίζεται στα δεδομένα από τη εμπειρία της ομάδας του S. Wexner από το Cleveland Clinic Florida, ότι οι επιπλοκές μετά από τη σύγκλειση της ειλεοστομίας που αποτελεί το τελικό στάδιο στη χειρουργική στρατηγική για την ελκώδη κολίτιδα, όποια κι αν ακολουθηθεί, είναι σαφώς λιγότερες εφόσον το αρχικό χειρουργείο είχε διενεργηθεί λαπαροσκοπικά (Hiranyakas και συν, Surgical Endoscopy 2013).

Eπίδραση στη γονιμότητα

Τρεις μετα-αναλύσεις έχουν καταλήξει στο ότι μετά από ολική ορθοκολεκτομή για ελκώδη κολίτιδα παρουσιάζεται υπογονιμότητα σε ποσοστά από 23% έως 63% των γυναικών αναπαραγωγικής ηλικίας. Ενοχοποιούνται οι πυελικές συμφύσεις που επηρεάζουν αρνητικά την καλή λειτουργική κατάσταση των σαλπίγγων. Στην πρόσφατη πολυκεντρική μελέτη, όπου συμμετείχαν τρία Ακαδημαϊκά κέντρα του Βελγίου και της Ολλανδίας αναδείχθηκε η μεγαλύτερη συχνότητα τοκετών στις 179 γυναίκες που είχαν υποβληθεί σε λαπαροσκοπική ορθοκολεκτομή, αλλά και το μικρότερο χρονικό διάστημα που χρειάστηκαν, συγκριτικά με αυτές στις οποίες είχε διενεργηθεί «ανοικτή» αντίστοιχη επέμβαση, προκειμένου να εγκυμονήσουν (p=0,023) (Bartels και συν, Annals of Surgery 2012). H σημαντική αυτή η μελέτη συνηγορεί υπέρ της διατήρησης της γονιμότητας στην ευαίσθητη αυτή ομάδα των γυναικών μετά από λαπαροσκοπικές επεμβάσεις.

Οι πληροφορίες και τα επιστημονικά δεδομένα που αναφέρονται στο παραπάνω ενημερωτικό κείμενο έχουν παρουσιαστεί σε διαλέξεις και εισηγήσεις του Γ. Θεοδωρόπουλου, στα πλαίσια επιστημονικών συνεδρίων και ημερίδων, όπου συμμετείχε ως προσκεκλημένος ομιλητής:

Διαβάστε περισσότερα...

Πανελλήνιες Εκπαιδευτικές Ημερίδες Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας «Γ. Παπαδάκης»

Αθήνα 13-17 Φεβρουαρίου 2017

Ο Γ. Θεοδωρόπουλος συμμετείχε ως προσκεκλημένος ομιλητής στις Πανελλήνιες Εκπαιδευτικές Ημερίδες Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας «Γ. Παπαδάκης», που διοργανώθηκαν για 17^η χρονιά στην Αθήνα από τις 13 έως τις 17 Φεβρουαρίου 2017.

Σε στρογγυλό τραπέζι με τίτλο «Σύγχρονες απόψεις στη Χειρουργική Ογκολογία», στο οποίο προέδρευε ο Καθηγητής Χειρουργικής κος Γ. Ζωγράφος, ο Γ. Θεοδωρόπουλος, κατά την εισήγησή του εστίασε στο κατώτερο πεπτικό σύστημα, επιχειρώντας μία περιεκτική και στο βάθος ανάλυση αμφιλεγόμενων θεμάτων που αφορούν στη σύγχρονη χειρουργική του καρκίνου του παχέος εντέρου.

Οι χειρουργικές προσεγγίσεις και τα αποτελέσματα τους, όπως παρουσιάστηκαν, χρησιμοποιώντας δεδομένα από τη διεθνή βιβλιογραφία και προσωπική εμπειρία από την ακαδημαϊκή του θέση στην Α΄Προπαιδευτική Χειρουργική Κλινική του Πανεπιστημίου Αθηνών, αφορούσαν στους σύγχρονους σταθμούς στην εξέλιξη της χειρουργικής του ορθοκολικού καρκίνου, όπως:

Την επέκταση του μεσοκολικού και λεμφαδενικού καθαρισμού στη χειρουργική του δεξιού κόλου, με την εισαγωγή της ολικής μεσοκολικής εκτομής.
Την αύξηση των σφιγκτηροσωστικών επεμβάσεων για τον καρκίνο του ορθού, όπως και τη συχνότερη διενέργεια μεσοσφιγκτηριακών εκτομών, λόγω της ελαχιστοποίησης των άπω ογκολογικών ορίων εκτομής.
Την εισαγωγή ελάχιστα επεμβατικών «ορθοσωστικών» χειρουργικών τεχνικών, όπως των Transanal Endoscopic Microsurgery (TEM) και Transanal Minimally Invasive Surgery (TAMIS).
Την αλλαγή της «φιλοσοφίας» της κοιλιοπερινεϊκής εκτομής για «καλύτερα» ογκολογικά αποτελέσματα με την εισαγωγή της εξωανελκτηριακής «κυλινδρικής» κοιλιοπερινεϊκής εκτομής.
Τις ελάχιστα τραυματικές προσπελάσεις για ριζικές ογκολογικές εκτομές, με την ευρεία πια αποδοχή των λαπαροσκοπικά υποβοηθούμενων εκτομών.

Διαβάστε περισσότερα...

8η Πολυθεματική Διημερίδα “Πολυδύναμες Στρατηγικές στη Χειρουργική Ογκολογία του Πεπτικού

Λάρισα 16-17 Δεκεμβρίου 2016

Στα πλαίσια των Μετεκπαιδευτικών Μαθημάτων της Ελληνικής Χειρουργικής Εταιρείας για το Ακαδημαϊκό έτος 2015-2016, διοργανώθηκε η 8^η πολυθεματική διημερίδα του προγράμματος με θέμα “Πολυδύναμες Στρατηγικές στη Χειρουργική Ογκολογία του Πεπτικού”. Για την οργάνωση της επιστημονικής αυτής εκδήλωσης, το Εκπαιδευτικό Συμβούλιο της Ελληνικής Χειρουργικής Εταιρείας (Πρόεδρος: Ι. Παρασκευόπουλος, Διευθυντής Χειρουργικής Κλινικής στο Νοσοκομείο ΚΑΤ), συνεργάστηκε με την Πανεπιστημιακή Χειρουργική Κλινική της Ιατρικής Σχολής της Θεσσαλίας (Διευθυντής: Καθηγητής Χειρουργικής Κ. Τεπετές). Ο Γ. Θεοδωρόπουλος, που είναι μέλος του Εκπαιδευτικού Συμβουλίου της ΕΧΕ από το 2015, συμμετέχοντας στο στρογγυλό τραπέζι για τις πολυδύναμες (multimodality) στρατηγικές στην χειρουργική ογκολογία του πεπτικού ανέπτυξε το θέμα: «Κατώτερο Πεπτικό: Ανάγκη δημιουργίας εξειδικευμένων κέντρων/ ομάδων».

Τα εξειδικευμένα κέντρα, που έχουν βρει σημαντική απήχηση μετά τη θεμελίωσή τους σε χώρες της Βόρειας Ευρώπης και στην Αμερική, ορίζονται από την παρουσία ομάδας, ιδρύματος ή τμήματος που κατέχει ηγετική θέση, παρέχοντας τις καλύτερες δυνατές υπηρεσίες και διαθέτει έρευνα, υποστηρικτικές υπηρεσίες και εκπαίδευση σε συγκεκριμένο αντικείμενο. Ταυτόχρονα προσφέρουν δυνατότητα σύνδεσης επιστημόνων διαφορετικών ειδικοτήτων για το σχηματισμό μονάδων.

Ο Γ. Θεοδωρόπουλος παρουσίασε τα διεθνή δεδομένα που αναδεικνύουν το σημαντικό ρόλο που διαδραματίζουν παράγοντες, όπως ο όγκος των περιστατικών που διεκπεραιώνονται σε ένα νοσηλευτικό ίδρυμα και ο αριθμός των ογκολογικών χειρουργείων που αναλαμβάνει ο εκάστοτε χειρουργός στην καλύτερη έκβαση των ασθενών, τόσο όσον αφορά την άμεση μετεγχειρητική περίοδο, όσο και το απώτερο ογκολογικό αποτέλεσμα. Η βιβλιογραφία βρίθει αναφορών που στηρίζουν το θετική επίδραση των παραμέτρων αυτών και στην ογκολογική χειρουργική του κατώτερου πεπτικού.

Βασιζόμενος σε μελέτες και από τις δύο πλευρές του Ατλαντικού, ο Γ. Θεοδωρόπουλος τοποθετήθηκε υποστηρικτικά στην αναγνωρισμένη ανάγκη για εξειδίκευση του σύγχρονου χειρουργού στη χειρουργική του παχέος εντέρου. Οι δείκτες τόσο της μετεγχειρητικής νοσηρότητας και θνητότητας, όσο και της συνολικής επιβίωσης των ασθενών με καρκίνο του παχέος εντέρου είναι σαφώς καλύτεροι εφόσον η χειρουργική αντιμετώπιση έγινε από εξειδικευμένους χειρουργούς παχέος εντέρου. Ο σημαντικός ρόλος τους, επίσης, τονίζεται και από την ικανότητα τους να εφαρμόζουν πιο συχνά σφιγκτηροσωστικές επεμβάσεις, ενώ, όπως τονίζεται από Αμερικανικές μελέτες, οι χειρουργοί που καταλήγουν να κάνουν περισσότερες κοιλιοπερινεϊκές επεμβάσεις, και επομένως, περισσότερες μόνιμες στομίες, έχουν χαμηλότερη εκπαίδευση, μεγαλύτερη θνητότητα, μακρότερη διάρκεια νοσηλείας των ασθενών και χαμηλότερο όγκο περιστατικών. Η συλλογιστική που φαίνεται ότι αρμόζει σε μία σύγχρονη προσέγγιση είναι ότι απαιτείται εξειδίκευση, ειδική εκπαίδευση και αφοσίωση σε συγκεκριμένο γνωστικό- κλινικό αντικείμενο, έτσι ώστε ο εξειδικευμένος χειρουργός να δημιουργήσει ομάδα, η οποία θα συστήσει εξειδικευμένη μονάδα, που, με τη σειρά της θα αναδείξει το ίδρυμα ως εξειδικευμένο κέντρο.

Η εισήγηση του Γ. Θεοδωρόπουλου συμπληρώθηκε με αναφορά στα αποτελέσματα της πολυδύναμης Ιατρικής ομάδας, που λειτουργεί στα πλαίσια της ειδικής «Μονάδας μελέτης κατώτερου πεπτικού» στο Ιπποκράτειο Νοσοκομείο Αθηνών από το 2015 και έχει συσταθεί από τους Γ. Θεοδωρόπουλο, Α. Μήκα (Επιμελήτρια Ακτινολογίας) και Σ. Μανωλακόπουλο (Γαστρεντερολόγο, Αναπλ. Καθηγητή Παθολογίας)

Διαβάστε περισσότερα...

Σελίδα 5 από 12

Κύστη κόκκυγος

Ελκώδης κολίτιδα

Εκκολπωμάτωση

Αιμορροΐδες

Κληρονομικός καρκίνος παχέος εντέρου

Ενδοεπιθηλιακή νεοπλασία πρωκτού (Αnal Ιntraepithelial Νeoplasia –AIN) και πρωκτοσκόπηση υψηλής ανάλυσης (High Resolution Anoscopy - HRA)

Ακράτεια εντέρου

Τα οφέλη του «πρώιμου» χειρουργείου στη νόσο Crohn

Οι πολυκεντρικές τυχαιοποιημένες μελέτες για τη λαπαροσκοπική χειρουργική στον καρκίνο του ορθού

Ποιότητα και κόστος στη Χειρουργική

Περισσότερα...

Ποιότητα ζωής- πως και πόσο επηρεάζεται από τις θεραπευτικές παρεμβάσεις για τον καρκίνο του παχέος εντέρου;

Ελκώδης κολίτιδα: Τα πλεονεκτήματα της λαπαροσκοπικής προσπέλασης στη χειρουργική θεραπεία της

Πανελλήνιες Εκπαιδευτικές Ημερίδες Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας «Γ. Παπαδάκης»

8η Πολυθεματική Διημερίδα “Πολυδύναμες Στρατηγικές στη Χειρουργική Ογκολογία του Πεπτικού

Ιατρείο

Παθήσεις

Χρήσιμα

Μέλος του

Περισσότερα...

Newsletter

Ιατρείο

Παθήσεις

Χρήσιμα

Μέλος του