Κοινωνικοοικονομικό επίπεδο και θνητότητα
Υψηλότερη χειρουργική θνητότητα και συχνότεροι οι θάνατοι από καρκίνο στα χαμηλότερα κοινωνικά στρώματα
Δύο μελέτες δημοσιευμένες σε έγκριτα διεθνή περιοδικά αναλύουν τις διαφορές στην πιθανότητα θανάτου μετά από χειρουργικές επεμβάσεις και στον ογκολογικό θάνατο ανάλογα με το κοινωνικο-οικονομικό υπόστρωμα των ασθενών. Η πρώτη, δημοσιευμένη στο Cancer, την επίσημη επιστημονική έκδοση της Αμερικανικής Καρκινικής Εταιρείας, εστιάζει στις διαφορές που παρατηρούνται στη σχετιζόμενη με τον καρκίνο θνητότητα ανάμεσα στις διάφορες κοινωνικές ομάδες. Ο Christopher Booth από το Πανεπιστημιακό Ογκολογικό Ερευνητικό Ίδρυμα του Πανεπιστημίου Queen’s στον Καναδά ηγήθηκε μιας ομάδας (C. M. Booth, G.Li, J. Zhang-Salomons, W. J. Mackillop), η οποία ανέλυσε όλες τις περιπτώσεις καρκίνου μαστού, παχέος εντέρου, πνεύμονα, τραχήλου και λάρυγγα που διαγνώστηκαν στo Οντάριο του Καναδά από το 2003 έως το 2007. Οι ασθενείς διαχωρίστηκαν σε ομάδες ανάλογα με το ετήσιο εισόδημά τους. Δεν παρατηρήθηκαν διαφορές όσον αφορά το στάδιο της νόσου τη στιγμή της διάγνωσης του καρκίνου ανάμεσα στις διάφορες ομάδες, παρά την παλαιότερη αντίληψη ότι οι πτωχότερες κοινωνικές τάξεις διαγιγνώσκονται συνήθως με καρκίνο σε προχωρημένο στάδιο, γεγονός που αποδόθηκε στο ότι υφίσταται καθολική υγειονομική κάλυψη για όλους τους πολίτες του Οντάριο, η οποία βοηθά και στην έγκαιρη πρόσβαση του πληθυσμού σε ιατρούς πρωτογενούς περίθαλψης και στα προγράμματα προσυμπτωματικού ελέγχου. Παρόλα αυτά παρατηρήθηκαν σημαντικές διαφορές στη συχνότητα θανάτου από καρκίνο, με τα χαμηλότερα κοινωνικά στρώματα να παρουσιάζονται ιδιαίτερα πιο ευάλωτα από ότι οι εύπορες τάξεις. Η ερευνητική ομάδα υποθέτει ότι διαφορές στη βιολογική συμπεριφορά των κακοηθειών, η παρουσία συμπαρομαρτούντων νοσημάτων, η πρόσβαση στις υπάρχουσες θεραπευτικές δυνατότητες και το επίπεδο ποιότητας της υγειονομικής φροντίδας είναι κάποιες από τις παραμέτρους που δυνητικά εξηγούν το φαινόμενο αυτό της σημαντικής διαφοράς.
Η δεύτερη μελέτη, η οποία δημοσιεύθηκε στο περιοδικό Annals of Surgery το Σεπτέμβριο του 2010 προέρχεται από το Πανεπιστήμιο Duke των Η.Π.Α. (Κ. Bennett, J. E. Scarborough, T. N. Pappas, T. B. Kepler) εστιάζει στην επίδραση του κοινωνικο-οικονομικού επιπέδου στη χειρουργική θνητότητα, στο πλαίσιο μιας πλειάδας άλλων σχετιζόμενων με τον ασθενή και το νοσηλευτικό ίδρυμα παραγόντων. Με την ανάλυση αρχείων από 1 εκατομμύριο ασθενείς σε εθνική κλίμακα και τη χρήση στατιστικών μοντέλων πολυπαραγοντικής ανάλυσης βρέθηκε ότι το κοινωνικο-οικονομικό επίπεδο αποτελεί έναν ισχυρό ανεξάρτητο δείκτη πρόβλεψης χειρουργικής θνητότητας. Χαρακτηριστικά, η αύξηση κατά ένα επίπεδο στο κοινωνικοοικονομικό επίπεδο συνοδεύτηκε με ελάττωση της πιθανότητας θανάτου στο χειρουργείο ή στην άμεση μετεγχειρητική περίοδο κατά 7.1%. Ανεξάρτητα, λοιπόν, από άλλους παράγοντες που έχουν σχέση με το νοσοκομείο ή την κατάσταση του ασθενούς καθαυτή, η χειρουργική θνητότητα είναι μεγαλύτερη στους ασθενείς χαμηλότερων κοινωνικών στρωμάτων.
Η επίσημη, επιστημονικά τεκμηριωμένη παρουσία τέτοιων, σημαντικών για την υγεία του κοινωνικού συνόλου, στοιχείων, τα οποία μάλιστα αφορούν σε ένα σημαντικό δείκτη εκτίμησης της επιτυχίας της θεραπευτικής παρέμβασης, δηλαδή την πιθανότητα θανάτου, από δύο χώρες με καλά οργανωμένα συστήματα υγείας όπως οι Η.Π.Α. και ο Καναδάς, δημιουργεί την ανάγκη διενέργειας ανάλογων αναλύσεων σε χώρες με Εθνικά ή μεικτά Συστήματα Υγείας, όπως οι Ευρωπαϊκές, αλλά και της δημιουργίας στρατηγικών για τη μείωση του χάσματος στην παροχή υπηρεσιών υγείας.
Λαπαροσκοπική κολεκτομή και κόστος
Η λαπαροσκοπική κολεκτομή πιθανά να είναι πιο «φθηνή» από την «ανοικτή» κολεκτομή
Η κλινική αποτελεσματικότητα και η ισοδυναμία της ελάχιστα επεμβατικής προσπέλασης της λαπαροσκοπικής κολεκτομής σε σχέση με την «ανοικτή», κλασσική κολεκτομή αποτελούν πια αδιαμφισβήτητες πραγματικότητες. Αν και σε προηγούμενες μελέτες φαίνεται ότι το κόστος της λαπαροσκοπικής είναι υψηλότερο από της «ανοικτής» στο χειρουργείο, λόγω του ακριβού λαπαροσκοπικού εξοπλισμού που απαιτείται, οι οικονομικές αυτές διαφορές ισοσκελίζονται από τη φθηνότερη νοσηλεία, λόγω του μικρού χρόνου νοσηλείας των ασθενών και της μείωσης του χρονικού διαστήματος απώλειας της παραγωγικότητας, λόγω της ταχείας επανόδου των ασθενών στην εργασία τους, φαινομένων που συνοδεύουν τη λαπαροσκοπική κολεκτομή. Μάλιστα, μία πρόσφατη μετα-ανάλυση, στην οποία αναλύθηκαν 3.681 ασθενείς από 29 μελέτες, και, όπου αξιολογήθηκε το συνολικό κόστος από τις άμεσες και τις έμμεσες οικονομικές απώλειες των δύο προσπελάσεων, κατέλειξε στο συμπέρασμα ότι η διαφορά στο οικονομικό κόστος της λαπαροσκοπικής έναντι της «ανοικτής» κολεκτομής είναι μηδενική.
Αυτό, όμως, που δεν έχει ποτέ ληφθεί υπόψιν είναι το οικονομικό κόστος από την αντιμετώπιση των μακροπρόθεσμων επιπλοκών μετά από αυτές τις επεμβάσεις, όπως του ειλεού, της μετεγχειρητικής κήλης κλπ. Μία ενδιαφέρουσα μελέτη στο Surgical Endoscopy του 2010 από το Πανεπιστήμιο του Pittsbourgh των Η.Π.Α. (D. P. Eisenberg, J. Wey, P. Q. Bao, M. Saul, A. R. Watson, W. H. Schraut, K. W. Lee, J. Moser, S. J. Hughes) ανέδειξε ότι το μέσο κόστος νοσηλείας ήταν σημαντικά μεγαλύτερο για την «ανοικτή» (US $17.686 ανά ασθενή) σε σύγκριση με τη λαπαροσκοπική κολεκτομή (US $14.518), ενώ δεν υπήρχαν σημαντικές οικονομικές διαφορές στο κόστος του χειρουργείου μεταξύ των δύο επεμβάσεων, λόγω της αυξανόμενης χρήσης επαναχρησινοποιούμενων εργαλείων πολλαπλής χρήσης στη λαπαροσκοπική και της χρήσης χειρουργικών εργαλείων μοντέρνας τεχνολογίας στην «ανοικτή», πράγμα που, για την τελευταία, αυξάνει αναπόφευκτα το κόστος. Οι απώτερες επιπλοκές της «ανοικτής» ήταν περισσότερες από αυτές της λαπαροσκοπικής και, όταν το κόστος αντιμετώπισής τους συνυπολογίστηκε, το οικονομικό χάσμα ανάμεσα στις δύο προσπελάσεις αυξήθηκε σε βάρος της «ανοικτής». Έτσι η αντιμετώπιση των επιπλοκών αύξησε τους οικονομικούς δείκτες της «ανοικτής» κατά 3,4% και της λαπαροσκοπικής μόνο 1,9%!
Ποιότητα παροχής υπηρεσιών υγείας
Τα «υψηλότερου όγκου» κέντρα αναφοράς με καλύτερους δείκτες περιεγχειρητικής και ογκολογικής θνητότητας σε σχέση με τα «χαμηλότερου όγκου» νοσηλευτικά ιδρύματα
Μια ερευνητική ομάδα (Κ. Y. Bilimoria, D. J. Bentrem, J. M. Feinglass, A. K. Stewart, D. P. Winchester, M. S. Talamonti, C. Y. Ko) από το Πανεπιστήμιο Northwestern στο Σικάγο των Η.Π.Α. ανέλυσαν 243.143 ασθενείς από την Εθνική Βάση Ογκολογικών ασθενών, οι οποίοι είχαν αντιμετωπιστεί για ορθοκολικό, οισοφαγικό, γαστρικό, ηπατοκυτταρικό και παγκρεατικό καρκίνο όσον αφορά στη μετεγχειρητική θνητότητα τις πρώτες 60 ημέρες μετά από το χειρουργείο και τη σχετιζόμενη με τον καρκίνο θνητότητα. Και οι δύο δείκτες θνητότητας ήταν σημαντικά χειρότεροι στα νοσηλευτικά ιδρύματα που αντιμετωπίζουν έναν συνηθισμένο αριθμό ασθενών, που αποτελούν, ωστόσο, και το 80% των Αμερικανικών νοσοκομείων, σε σχέση με τα «υψηλότερου όγκου» κέντρα αναφοράς, για όλους τους καρκίνους εκτός από αυτόν του ήπατος.
Εάν τα αποτελέσματα στα «χαμηλού όγκου» βελτιώνονταν στο επίπεδο αυτών στα «υψηλότερου όγκου» κέντρα, τότε περισσότεροι απώτεροι θάνατοι που οφείλονται στον καρκίνο, παρά χειρουργικοί θάνατοι της άμεσης μετεγχειρητικής περιόδου, θα μπορούσαν να αποφευχθούν. Έτσι, οι ερευνητές καταλήγουν στο ότι η βελτίωση της ποιότητας παροχής υγείας θα πρέπει να εστιαστεί σε βελτίωση παραμέτρων που αφορούν στη μακρόχρονη επιβίωση των καρκινοπαθών, αφού έτσι θα είναι εφικτή η αποφυγή περισσότερων θανάτων σε όλα τα νοσηλευτικά ιδρύματα.
