Η χειρουργική θεραπεία της ελκώδους κολίτιδας και τα δυνητικά οφέλη της λαπαροσκοπικής προσπέλασης

Η ελκώδης κολίτιδα είναι η φλεγμονώδης νόσος του εντέρου που, αντίθετα με τη νόσο Crohn, η οποία μπορεί να εμφανιστεί σε οποιοδήποτε σημείο του πεπτικού σωλήνα, προσβάλλει αποκλειστικά το παχύ έντερο, δηλαδή το κόλον και το ορθό. Παρουσιάζει αυξανόμενη συχνότητα στο Δυτικό κόσμο. Παρά τις προόδους στη φαρμακευτική θεραπεία των φλεγμονωδών νόσων, που έχει επιτελεστεί τα τελευταία χρόνια, η χειρουργική θεραπεία είναι ακόμη αναγκαία για το 40% περίπου των ασθενών που παρουσιάζουν εκτεταμένη προσβολή του παχέος εντέρου από την ελκώδη κολίτιδα.  Η απόφαση για να οδηγηθεί ένας ασθενής με ελκώδη κολίτιδα στο χειρουργείο πρέπει να λαμβάνεται μετά από συμφωνία και σχετική συζήτηση μεταξύ των εμπλεκόμενων ιατρών και, κυρίως του γαστρεντερολόγου και του πιστοποιημένου χειρουργού παχέος εντέρου, οι οποίοι πρέπει να λειτουργούν σε πλαίσιο μονάδας που εστιάζει στη θεραπευτική στρατηγική αντιμετώπισης των φλεγμονωδών νόσων του εντέρου.

Τόσο ο Ευρωπαϊκός Οργανισμός για τη νόσο Crohn και την ελκώδη κολίτιδα (European Crohn’s and Colitis Organization), γνωστή ως ECCO, όσο και η Αμερικανική Εταιρεία Χειρουργών Παχέος Εντέρου (.American Society of Colon and Rectal Surgeons), γνωστή ως ASCRS, στις κατευθυντήριες οδηγίες που έχουν θεσπίσει, περιλαμβάνουν τις ενδείξεις χειρουργικής θεραπείας της ελκώδους κολίτιδας. Σε εκλεκτική βάση, οπότε ο ασθενής δεν διατρέχει άμεσο κίνδυνο για τη ζωή του, οι ενδείξεις περιλαμβάνουν την εξάρτηση από την κορτιζόνη, την ανθεκτική και μη ελεγχόμενη από τα φάρμακα νόσο, τις σοβαρές παρενέργειες από τη μακροχρόνια χρήση της φαρμακευτικής θεραπείας και τη μη συμμόρφωση των ασθενών στα πρωτόκολλα χορήγησης των φαρμακευτικών σχημάτων, όπως αυτά συστήνονται από τους ειδικούς γαστρεντερολόγους. Βασική ένδειξη, επίσης, αποτελεί η ανεύρεση δυσπλαστικών αλλοιώσεων στο επιθήλιο του παχέος εντέρου, οι οποίες, συνήθως, είναι προάγγελοι ανάπτυξης επιθετικών καρκίνων στο έδαφος της ελκώδους κολίτιδας. Πάντως, ο ασθενής πρέπει να έχει πλήρη ενημέρωση για τον υπαρκτό κίνδυνο προσβολής του από καρκίνο του παχέος εντέρου, αφού η ελκώδης κολίτιδα και, ιδιαίτερα στις χρόνιες, σοβαρές μορφές της με εκτεταμένη προσβολή του παχέος εντέρου, δεν παύει να είναι μία προκακοήθης νόσος. Η ολική αφαίρεση του εντέρου μπορεί να απαλλάξει τον ασθενή από τους κινδύνους αυτούς, καθώς και από τη μακροχρόνια εξάρτηση από τα φάρμακα. Συνεπώς, σε αντίθεση με τη νόσο Crohn, στην οποία δεν δίνεται η δυνατότητα μόνιμης απαλλαγής και ίασης από την ασθένεια, η χειρουργική θεραπεία μπορεί να οδηγήσει σε ίαση του ασθενούς με ελκώδη κολίτιδα. 

Οι συστάσεις από τις διεθνείς εταιρείες είναι ότι, μετά την ολική ορθοκολεκτομή και την απομάκρυνση του παχέος εντέρου, πρέπει να δημιουργείται μία ειλεϊκή λήκυθος (pouch) από το λεπτό έντερο, η οποία αναστομώνεται με τον πρωκτικό αυλό (ειλεϊκή λήκυθο-πρωκτική αναστόμωση). Συνήθως η αναστόμωση αυτή προφυλάσσεται από μία εκτρέπουσα loop ειλεοστομία, η οποία και συγκλείεται μετά από μερικές εβδομάδες. Αυτή η χειρουργική στρατηγική, που είναι και η πλέον συνηθισμένη, αποτελεί την επέμβαση των 2 σταδίων για την ελκώδη κολίτιδα. Η χειρουργική εκτομή μπορεί να εκτελεστεί με τον παραδοσιακό «ανοικτό» τρόπο, μέσω μίας μακράς μέσης κοιλιακής τομής, η, πλέον, όπως εφαρμόζεται, παγκοσμίως, από τις εξειδικευμένες ομάδες χειρουργών παχέος εντέρου, με εξολοκλήρου λαπαροσκοπική προσπέλαση ή «με το χέρι» υποβοηθούμενη λαπαροσκοπική τεχνική.

Αν και οι σύγχρονες βιολογικές φαρμακευτικές θεραπείες έχουν ελαττώσει την ανάγκη να οδηγηθεί ένας ασθενής με ελκώδη κολίτιδα στο χειρουργείο εκτάκτως λόγω μιας σοβαρής κεραυνοβόλου προσβολής από τη νόσο, η πιθανότητα διενέργειας επείγουσας ολικής κολεκτομής για οξεία νόσο είναι ακόμη υπαρκτή σε ποσοστό περίπου 10%. Σε μία τέτοια περίπτωση, διενεργείται η ολική κολεκτομή, ενώ το ορθό παραμένει εντός της πυέλου, και δημιουργείται μία ειλεοστομία. Σε δεύτερο χρόνο διενεργείται η συμπληρωματική αφαίρεση του ορθού και η ειλεϊκή λήκυθο-πρωκτική αναστόμωση. Σε τρίτο χρόνο ο ασθενής οδηγείται στο χειρουργείο για την τελική φάση της αποκατάστασης της συνέχειας του εντέρου του, προκειμένου να γίνει η σύγκλειση της ειλεοστομίας. Αυτό το, ευτυχώς, όχι συχνό ενδεχόμενο για τους ασθενείς που πάσχουν από ελκώδη κολίτιδα, συνιστά τη χειρουργική στρατηγική των 3 σταδίων και ενδείκνυται στις σαφώς επείγουσες καταστάσεις.

Αν και ποιοτικές, μεγάλες διεθνείς μελέτες έχουν, εδώ και αρκετά χρόνια, αναδείξει τα σαφή πλεονεκτήματα που εμπεριέχει η χρήση της λαπαροσκοπικής τεχνολογίας στις κολεκτομές για καρκίνο του παχέος εντέρου, όπως και στη διενέργεια ειλεοκολεκτομών για τις περισσότερες περιπτώσεις της νόσου Crohn, η έκταση και ο χρόνος που απαιτεί η ιδιαίτερα περίπλοκη χειρουργική μέθοδος για την ελκώδη κολίτιδα, στην οποία εκτός άλλων επιβάλλονται χειρουργικές παρασκευές σε όλα τα τεταρτημόρια της κοιλίας, αλλά και μέσα στην πύελο του ασθενούς, έχουν περιορίσει την εφαρμογή της ελάχιστα τραυματικής προσέγγισης της λαπαροσκοπικής χειρουργικής κυρίως από εξειδικευμένους χειρουργούς του παχέος εντέρου, συνήθως σε κέντρα αναφοράς. Εξαρχής, με την είσοδο και την εξέλιξη που ακολούθησε στην τεχνολογία των ελάχιστα τραυματικών τεχνικών, οι ασθενείς θεωρήθηκαν ως ιδανικοί χειρουργικοί υποψήφιοι για την εφαρμογή λαπαροσκοπικών μεθόδων για κάθε μία από τις χειρουργικές τεχνικές που απαιτούνται στην ελκώδη κολίτιδα. Παρά το μακρό χρόνο της χειρουργικής επέμβασης, τα οφέλη του ανώτερου κοσμητικού αποτελέσματος και της ταχείας ανάρρωσης που προσφέρονται από την εφαρμογή της λαπαροσκοπικής προσέγγισης είναι αναμφισβήτητης αξίας για αυτούς τους συχνά νέους ασθενείς. Λόγω της ανάγκης για επανεπέμβαση, αφού τα χειρουργεία για την ελκώδη κολίτιδα είναι 2 ή και 3 σταδίων, η λαπαροσκοπική προσπέλαση, με τις λιγότερες συμφύσεις που δημιουργεί ενδοκοιλιακά, διευκολύνει το χειρουργό όταν χρειαστεί να παρέμβει ξανά για να συμπληρώσει την πρώτη επέμβαση ή να συγκλείσει την ειλεοστομία για την τελική αποκατάσταση του ασθενούς. Τέλος οι ελαττωμένες συμφύσεις μπορεί να παίζουν ρόλο στη διατήρηση της γονιμότητας στις νέες ασθενείς με ελκώδη κολίτδα, που βρίσκονται ακόμη στην αναπαραγωγική ηλικία τους. Παραδοσιακά, αυτές οι ασθενείς πολλές φορές αδυνατούν να έχουν μία φυσιολογική εγκυμοσύνη αφού οι πυελικές συμφύσεις εμποδίζουν τη φυσιολογική λειτουργία των έσω γεννητικών οργάνων τους.

Λαπαροσκοπικά υποβοηθούμενη ολική ορθοκολεκτομή: Ολόκληρο το παχύ έντερο μετά τη λαπαροσκοπική κινητοποίησή του και την αποκοπή από την αιματωσή του αφαιρείται από μικρή γυναικολογική τομή, μέσα από την οποία δημιουργείται και η ειλεϊκή λήκυθος, η οποία αναστομώνεται με τον πρωκτικό αυλό

(Από το προσωπικό αρχείο του Γ. Θεοδωρόπουλου)

Τα βραχυπρόθεσμα αποτελέσματα της λαπαροσκοπικής προσπέλασης

Μία μετα-ανάλυση της Cochrane, όπου συμπεριελήφθησαν 607 ασθενείς που είχαν αντιμετωπιστεί «ανοικτά» ή λαπαροσκοπικά για ελκώδη κολίτιδα σε διάφορες συγκριτικές δημοσιευμένες σειρές της διεθνούς βιβλιογραφίας δεν ανέδειξε διαφορές όσον αφορά την άμεση μετεγχειρητική νοσηρότητα και τη χειρουργική θνητότητα ανάμεσα στις δύο μεθόδους. Αν και η διάρκεια του χειρουργείου ήταν σημαντικά μεγαλύτερος στις λπαροσκοπικές επεμβάσεις κατά 11/2 ώρα, κατά μέσο όρο, ο χρόνος παραμονής στο νοσοκομείο των ασθενών που είχαν υποβληθεί σε λαπαροσκοπική χειρουργική εκτομή ήταν ελαττωμένος κατά περίπου 2,6 ημέρες  (Ahmed Ali U  και συν, Cochrane Database Syst Rev. 2009 Jan 21;(1):CD006267). Ωστόσο η βαθμονόμηση του κοσμητικού αποτελέσματος με ειδικές κλίμακες που υπάρχουν για το σκοπό αυτό, έδειξε ότι η λαπαροσκοπική προσπέλαση είχε μία σημαντική υπεροχή έναντι της «ανοικτής». Πάντως, μετά τη μετα-ανάλυση αυτή πιστοποιήθηκε το εφικτό και η ασφάλεια της λαπαροσκοπικής προσέγγισης. Το πρόβλημα στην ερμηνεία αυτών των αποτελεσμάτων, ωστόσο, έγκειται στο γεγονός ότι μόνο μία από τις μελέτες που χρησιμοποιήθηκαν στη μετα-ανάλυση ήταν υψηλής ποιότητας τυχαιοποιημένη μελέτη και, κυρίως, στο γεγονός ότι οι σειρές των ασθενών που χρησιμοποιήθηκαν και υπήρχαν διαθέσιμές έως εκείνη τη χρονική στιγμή, αφορούσαν συνήθως στις πρώτες από τις ομάδες ασθενών που χειρουργήθηκαν από ειδικούς χειρουργούς, οι οποίοι, όμως, βρίσκονταν σαφώς στην αρχική καμπύλη εκμάθησης της μεθόδου, χωρίς να έχουν συσσωρεύσει την απαραίτητη εμπειρία. Έτσι η μεταγενέστερη, μεγαλύτερη και πιο πρόσφατη μελέτη συγκριτικής ανάλυσης των αποτελεσμάτων μετά από λαπαροσκοπική και «ανοικτή» χειρουργική, η οποία προέρχεται από τη βάση δεδομένων του American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program έδειξε ότι η λαπαροσκοπική προσπέλαση ελαττώνει τον κίνδυνο των μείζονων και των ελασσόνων μετεγχειρητικών επιπλοκών κατά 33% και κατά 56%, αντίστοιχα, συγκριτικά με την παραδοσιακή «ανοικτή» χειρουργική (Fleming και συν, Diseases of Colon and Rectum 2011).  Στην παρατήρηση αυτή ήρθαν να προστεθούν τα αποτελέσματα μιας δεύτερης, πιο πρόσφατης μετα-ανάλυσης, η οποία κατέληξε στο ότι οι επιπλοκές μετά από λαπαροσκοπική είναι σημαντικά λιγότερες από ότι μετά από «ανοικτή» ορθοκολεκτομή για ελκώδη κολίτιδα (39.3% έναντι 54.8%, p=0.004). Σύμφωνα με μία άλλη, εστιασμένη μελέτη, η αποκατάσταση της συνέχειας του εντέρου, δηλαδή η σύγκλειση της loop ειλεοστομίας μετά το πρώτο χειρουργείο, επιτυγχάνεται σε στατιστικά συντομότερο χρόνο, όταν η αρχική ολική ορθοκολεκτομή έχει τελεστεί λαπαροσκοπικά (Fajardo και συν, Journal of American College of Surgeons 2010).

Στο Πανεπιστήμιο της Χαϊδελβέργης της Γερμανίας, πριν από μερικά χρόνια, σχεδιάστηκε μία μελέτη που ως πρωτογενές καταληκτικό σημείο της στόχευε στην εκτίμηση της ποιότητας ζωής και του κοσμητικού αποτελέσματος μετά από ολικές ορθοκολεκτομές για εκλεκτική προγραμματισμένη χειρουργική θεραπεία της ελκώδους κολίτιδας (LapConPouch Trial). Αν και η «φυσική δραστηριότητα» και ο βαθμός ικανοποίησης των ασθενών από το αισθητικό αποτέλεσμα σαφώς υπερτερούσαν μετά τη λαπαροσκοπική προσέγγιση συγκριτικά με το «ανοικτό» χειρουργείο, η μελέτη αυτή έληξε πρώϊμα, μετά τη στρατολόγηση μόλις 20 ασθενών σε κάθε σκέλος της μελέτης, διότι, οι περισσότεροι ασθενείς, οι οποίοι ήταν και νέας ηλικίας, δεν επιθυμούσαν να υποβληθούν σε ένα «ανοικτό» χειρουργείο, όταν υπήρχε και η επιλογή του λαπαροσκοπικού, το οποίο γνώριζαν ήδη από διάφορες πηγές ενημέρωσης (διαδυκτιο, διαφήμιση) ότι έχει διαφόρων ειδών οφέλη (Schiessling και συν, Langenbecks Archives of Surgery 2013).

H λαπαροσκοπική προσπέλαση φαίνεται να έχει πλεονεκτήματα και στην επείγουσα ή έκτακτη χειρουργική αντιμετώπιση μιας βαριάς, συνήθως επιπλεγμένης με σοβαρή αιμορραγία ή τοξικό μεγάκολο, ελκώδους κολίτιδας, που δεν ανταποκρίνεται στα βασικά συντηρητικά μέσα, αν και δεν υπάρχουν ενδείξεις για τη λαπαροσκοπική αντιμετώπιση της ελκώδους κολίτιδας που εμφανίζεται με διάτρηση του παχέος εντέρου. Στους ασθενείς αυτούς διενεργείται μόνο ολική κολεκτομή και το ορθό αφαιρείται αργότερα. Είναι συνήθως ασθενείς ταλαιπωρημένοι, με σήψη, αναιμία και υποθρεψία και ο κίνδυνος ανάπτυξης σοβαρών μετεγχειρητικών επιπλοκών είναι σοβαρός. Στη σχετική μετα-ανάλυση των 9 μη τυχαιοποιημένων συγκριτικών μελετών που επικεντρώθηκαν σε ασθενείς με οξεία ή πολύ βαριά ελκώδη κολίτιδα και περιέλαβαν 966 συνολικά ασθενείς αναδείχθηκε η ανωτερότητα των λαπαροσκοπικών επεμβάσεων, οι οποίες και σχετίστηκαν με σημαντικά λιγότερες λοιμώξεις τραύματος (p=0,03), λιγότερα μετεγχειρητικά ενδοκοιλιακά αποστήματα (p=0,04) και μειωμένη διάρκεια νοσηλείας κατά 3,2 ημέρες (p<0,001), ανεξαρτήτου του υπαρκτού μικρού ποσοστού του 5,5% μετατροπής σε «ανοικτή» επέμβαση (Bartels και συν, British Journal of Surgery 2012). Μία πιο πρόσφατη δημοσίευση που αποτυπώνει την εμπειρία της Cleveland Clinic των Η.Π.Α. με τέτοιους σοβαρούς ασθενείς, υποστηρίζει ότι η λαπαροσκοπική προσέγγιση προσφέρει ταχύτερη επιστροφή της λειτουργίας του εντέρου, μικρότερη παραμονής τους στο νοσοκομείο και μικρότερη πιθανότητα ανάπτυξης αποφρακτικών ειλεών στο μεσοδιάστημα της αναμονής του ασθενούς για τη δεύτερη επέμβαση.

Μακροπρόθεσμα αποτελέσματα

Τα μακροπρόθεσμα λειτουργικά αποτελέσματα μετά από ολική ορθοκολεκτομή και ειλεϊκή λήκυθο-πρωκτική αναστόμωση παραμένουν ικανοποιητικά έως και 20 χρόνια μετά από τη δημιουργία της ειλεϊκής ληκύθου, με τους ασθενείς να αναφέρουν κατά μέσο όρο περίπου 6 κενώσεις την ημέρα, οι 70% αυτών να έχουν πλήρη εγκράτεια στη λειτουργία της αφόδευσης και οι περισσότεροι από το 80% των ασθενών να έχουν τη δυνατότητα να αναβάλλουν τις κενώσεις τους για τουλάχιστον 30 λεπτά. Μία μεγάλη συστηματική ανασκόπηση 53 μελετών, όπου συμπεριελήφθησαν 14.966 ασθενείς επιβεβαίωσε τα ικανοποιητικά λειτουργικά αποτελέσματα μετά από τις επεμβάσεις για την ελκώδη κολίτιδα, όμως τόνισε ότι αυτά ήταν ανεξάρτητα της προσπέλασης που ακολουθήθηκε στην αφαίρεση του παχέος εντέρου, λαπαροσκοπική ή «ανοικτή» (de Zeeuw και συν, International Journal of Colorectal Diseases 2012). Aυτή η παρατήρηση είναι λογική, αφού η καλή λειτουργία της ειλεϊκής ληκύθου μετά από τη χειρουργική επέμβαση καθορίζεται, ως επί το πλείστον, από τον τρόπο κατασκευής της και από τον τύπο της αναστόμωσης με τον πρωκτό, παράμετροι οι οποίες δεν διαφέρουν στην «ανοικτή» συγκριτικά με τη λαπαροσκοπική, αφού τα βήματα αυτά των επεμβάσεων διενεργούνται με αυτούσιο τρόπο και στις δύο προσπελάσεις. Η μόνη συγκριτική τυχαιοποιημένη μελέτη που παρουσίασε μακροπρόθεσμα αποτελέσματα μετά από παρακολούθηση των ασθενών για 2,7 έτη μετά από το χειρουργείο, δεν αποκάλυψε σημαντικές διαφορές ανάμεσα στις δύο προσπελάσεις όσον αφορά την ποιότητα ζωής των ασθενών και τη λειτουργία του εντέρου τους στην απομακρυσμένη από το χειρουργείο εκείνη χρονική στιγμή, έδειξε, ωστόσο, ότι οι ασθενείς μετά από τις λαπαροσκοπικές ορθοκολεκτομές είχαν μία μακροχρόνια ικανοποίηση από το αισθητικό αποτέλεσμα και βελτιωμένη την εικόνα του σώματός τους συγκριτικά με αυτούς που είχαν υποβληθεί σε «ανοικτό» χειρουργείο.

Μία προοπτική μελέτη κοορτής έδειξε ότι κατά την ορθεκτομή που διενεργείται ως το δεύτερο στάδιο μετά από την ολική κολεκτομή για την επείγουσα αντιμετώπιση της ελκώδους κολίτιδας χρειάζεται σημαντικά λιγότερη λύση συμφύσεων (6% έναντι 47%, p < 0,001)  και μικρότερη πιθανότητα επισκευής μετεγχειρητικών κηλών (0% έναντι 14%, p= 0.024) μετά από λαπαροσκοπικό έναντι «ανοικτού» αρχικού χειρουργείου (Bartels και συν, Surgical Endoscopy 2012). Η ελάττωση των μετεγχειρητικών συμφύσεων, όπως αυτή γίνεται αντιληπτή στο δεύτερο ή και στο τρίτο χειρουργείο μετά από το αρχικό για την ελκώδη κολίτιδα έχει επιβεβαιωθεί και δημοσιευθεί και από άλλες ομάδες χειρουργών, ενώ υπάρχει η πεποίθηση, που βασίζεται στα δεδομένα από τη εμπειρία της ομάδας του S. Wexner από το Cleveland Clinic Florida, ότι οι επιπλοκές μετά από τη σύγκλειση της ειλεοστομίας που αποτελεί το τελικό στάδιο στη χειρουργική στρατηγική για την ελκώδη κολίτιδα, όποια κι αν ακολουθηθεί, είναι σαφώς λιγότερες εφόσον το αρχικό χειρουργείο είχε διενεργηθεί λαπαροσκοπικά (Hiranyakas και συν, Surgical Endoscopy 2013).

Eπίδραση στη γονιμότητα

Τρεις μετα-αναλύσεις έχουν καταλήξει στο ότι μετά από ολική ορθοκολεκτομή για ελκώδη κολίτιδα παρουσιάζεται υπογονιμότητα σε ποσοστά από 23% έως 63% των γυναικών αναπαραγωγικής ηλικίας. Ενοχοποιούνται οι πυελικές συμφύσεις που επηρεάζουν αρνητικά την καλή λειτουργική κατάσταση των σαλπίγγων. Στην πρόσφατη πολυκεντρική μελέτη, όπου συμμετείχαν τρία Ακαδημαϊκά κέντρα του Βελγίου και της Ολλανδίας αναδείχθηκε η μεγαλύτερη συχνότητα τοκετών στις 179 γυναίκες που είχαν υποβληθεί σε λαπαροσκοπική ορθοκολεκτομή, αλλά και το μικρότερο χρονικό διάστημα που χρειάστηκαν, συγκριτικά με αυτές στις οποίες είχε διενεργηθεί «ανοικτή» αντίστοιχη επέμβαση, προκειμένου να εγκυμονήσουν (p=0,023) (Bartels και συν, Annals of Surgery 2012). H σημαντική αυτή η μελέτη συνηγορεί υπέρ της διατήρησης της γονιμότητας στην ευαίσθητη αυτή ομάδα των γυναικών μετά από λαπαροσκοπικές επεμβάσεις.

Οι πληροφορίες και τα επιστημονικά δεδομένα που αναφέρονται στο παραπάνω ενημερωτικό κείμενο έχουν παρουσιαστεί σε διαλέξεις και εισηγήσεις του Γ. Θεοδωρόπουλου, στα πλαίσια επιστημονικών συνεδρίων και ημερίδων, όπου συμμετείχε ως προσκεκλημένος ομιλητής: