Οι επαναστατικές αλλαγές που επήλθαν από την εισαγωγή της λαπαροσκοπικής χειρουργικής στην αντιμετώπιση των καρκίνων του πεπτικού σωλήνα μπορεί να σταματήσουν στο ορθό, σύμφωνα με δύο μεγάλες, πολυκεντρικές τυχαιοποιημένες μελέτες που συνέκριναν την παραδοσιακή «ανοικτή» με τη λαπαροσκοπική προσέγγιση στον καρκίνο του ορθού. Τα αποτελέσματα των δύο μελετών δημοσιεύθηκαν στο τεύχος του Οκτωβρίου του 2015 στο περιοδικό JAMA, το οποίο συγκαταλέγεται στα επιστημονικά έντυπα υψίστου επιστημονικού κύρους.

Τόσο η ACOZOG Z6051, μελέτη που πραγματοποιήθηκε σε Ιδρύματα της Βόρειας Αμερικής, όσο και η μελέτη ALaCaRT, που έλαβε χώρα στην Αυστραλία, απέτυχαν να αποδείξουν τη «μη κατωτερότητα» της λαπαροσκοπικής έναντι της «ανοικτής» χειρουργικής .για τον καρκίνο του ορθού, όσον αφορά τις παθολογονατομικές παραμέτρους ογκολογικής επάρκειας, οι οποίες και χρησιμοποιήθηκαν ως πρωτογενή καταληκτικά σημεία επιτυχίας έκβασης και στις δύο μελέτες. Αυτή η, μάλλον, μη αναμενόμενη παρατήρηση δεν αποκλείει, ωστόσο, το ότι τα μακροπρόθεσμα ογκολογικά αποτελέσματα από την παρακολούθηση των ασθενών να αποδείξουν ότι η συνολική επιβίωση των ασθενών και η συχνότητα των υποτροπών από τον καρκίνο δεν κινδυνεύουν από την εφαρμογή της λαπαροσκοπικής μεθόδου.

Η έκπληξη που προήλθε από τη δημοσίευση αυτών των αποτελεσμάτων οφείλεται βασικά στο γεγονός ότι για τον καρκίνο του υπόλοιπου παχέος εντέρου, σε ανάλογες πολυκεντρικές μελέτες, η λαπαροσκοπική αποδείχθηκε ογκολογικά ισοδύναμη ή, ίσως, και καλύτερη από την «ανοικτή» χειρουργική. Άλλες δύο αξιόπιστες μεγάλες μελέτες έδειξαν ότι και για τον καρκίνο του ορθού, η λαπαροσκοπική έχει εφάμιλλα αποτελέσματα με την «ανοικτή» προσπέλαση ακόμη και στον καρκίνο του ορθού.

Το εντυπωσιακό από τη Βορειοαμερικανική και την Αυστραλέζικη μελέτη ήταν το ότι και στις δύο συμμετείχαν σημαντικά κέντρα αναφοράς για χειρουργικές παθήσεις παχέος εντέρου, ενώ οι συμμετέχοντες χειρουργοί, πέραν της εξειδίκευσης και της αφοσίωσής τους στη χειρουργική του παχέος εντέρου, είχαν ήδη αποδείξει την πολυετή ενασχόλησή τους και την εμπειρία τους στη λαπαροσκοπική μέθοδο, ως τεχνική για την αντιμετώπιση του ορθοκολικού καρκίνου. Αυτοί, λοιπόν, οι πιστοποιημένοι, ειδικοί χειρουργοί δεν θα μπορούσαν παρά να ήταν οι πλέον κατάλληλοι για τη διεκπεραίωση μιας τέτοιας μελέτης αυστηρής αξιολόγησης της λαπαροσκοπικής τεχνικής στον καρκίνο του ορθού. Η αλήθεια είναι ότι η εφαρμογή των ελάχιστα επεμβατικών μεθόδων μπορεί να έχει περιορισμούς, κυρίως λόγω της ακαμψίας και της έλλειψης επαρκούς κυρτότητας των λαπαροσκοπικών εργαλείων και των ειδικών συρραπτικών που χρησιμοποιούνται σε μία πύελο, στην οποία απαιτείται χειρουργική παρασκευή σε πλάνα, που, κάθε άλλο, παρά ευθυγραμμισμένα είναι. Έτσι, στη λαπαροσκοπική χειρουργική του ορθού, πολλοί χειρουργοί, προτιμούν, μετά την πλήρη κατά το δυνατόν κινητοποίηση του αριστερού κόλου και την υψηλή απολίνωση των αγγείων, να προχωρούν στη λαπαροσκοπική ολική μεσοορθική εκτομή για τον καρκίνο του ορθού έως του σημείου που η στενή πύελος επιτρέπει την ασφαλή ογκολογικά πραγματοποίησή της και, έπειτα, να προχωρούν στην ολοκλήρωσή της και, κυρίως, στη διατομή του κατώτερου ορθού, μέσα από μία υπερηβική τομή χρησιμοποιώντας συμβατικά εργαλεία και συρραπτικά της «ανοικτής» χειρουργικής. Έτσι, ο ασθενής έχει ήδη λάβει σημαντικά οφέλη από τη διενέργεια των λαπαροσκοπικών χρόνων με την κοιλία του «κλειστή», ενώ με την ολοκλήρωση του δύσκολου τελικού χρόνου «ανοικτά» διακυβεύεται ελάχιστα η ογκολογική επάρκεια της εκτομής. Αυτή η «συνδυασμένη» προσπέλαση είναι γνωστή ως «υβριδική» τεχνική. Και στις δύο τυχαιοποιημένες μελέτες ACOZOG Z6051 και ALaCaRT οι ασθενείς, στους οποίους απαιτήθηκαν τέτοιοι χειρισμοί συγκαταλέχτηκαν στο «ανοικτό» σκέλος των μελετών, κάτι το οποίο, μάλλον είναι «άδικο» για την ομάδα της λαπαροσκοπικής προσέγγισης.

Οι 462 ασθενείς που «στρατολογήθηκαν» στη μελέτη ACOZOG Z6051 είχαν καρκίνο ορθού σταδίου ΙΙ και ΙΙΙ, είχαν όλοι λάβει νέο-επικουρική χημειο-ακτινοθεραπεία και αντιμετωπίστηκαν σε 35 κέντρα των ΗΠΑ και του Καναδά από το 2006 έως το 2013. Η πρωτογενής παράμετρος έκβασης για την επιτυχή ογκολογική εκτομή ήταν ο συνδυασμός της απουσίας διηθημένων περιμετρικών και άπω ορίων εκτομής (> 1 mm)  και της πλήρους ολικής μεσοορθικής εκτομής. Τα ποσοστά επιτυχίας για τη λαπαροσκοπική και την «ανοικτή» προσπέλαση, που ήταν 81,7% και 86%, αντίστοιχα (διαφορά: -5,3%, p= 0,41 για μη κατωτερότητα), δεν υποστήριξαν το ζητούμενο της μη κατωτερότητας της λαπαροσκοπικής μεθόδου. Οι υπόλοιπες παράμετροι που αφορούσαν σε βαραχυπρόθεσμα αποτελέσματα, όπως διάρκεια νοσηλείας και επιπλοκές, δεν διέφεραν σημαντικά ανάμεσα στις δύο τεχνικές. Η λαπαροσκοπική, ωστόσο, απαίτησε σημαντικά μεγαλύτερο χειρουργικό χρόνο, όπως, εξάλλου ήταν και αναμενόμενο.

Στην ALaCaRT συμπεριελήφθησαν 475 ασθενείς με καρκίνο του ορθού σταδίου Τ1-Τ3, οι οποίο αντιμετώπιστηκαν σε 24 κέντρα της Αυστραλίας και της Νέας Ζηλανδίας από το 2010 έως το 2014. Οι διαφορά ήταν 7%, πάλι υπέρ της «ανοικτής» (p= 0,38 για μη κατωτερότητα), με τα ποσοστά επιτυχούς ογκολογικής εξαίρεσης να είναι 82% και 89% για τη λαπαροσκοπική και την «ανοικτή» μέθοδο, αντίστοιχα. Οι μελετητές της ΑLaCaRT κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι η λαπαροσκοπική δεν μπορεί να εφαρμόζεται ως τεχνική ρουτίνας στην αντιμετώπιση του καρκίνου του ορθού. Πάντως η αναμονή των μακροπρόθεσμων αποτελεσμάτων θα διαφωτίσει την επιστημονική κοινότητα για την πραγματική ογκολογική χρησιμότητα της λαπαροσκοπικής χειρουργικής στον καρκίνο του ορθού.

Οι δύο αυτές μελέτες, που πραγματικά προκάλεσαν ιδιαίτερη αίσθηση στον κόσμο των εξειδικευμένων χειρουργών παχέος εντέρου, ήρθαν στο φως της δημοσιότητας μετά από δύο άλλες πολυκεντρικές συγκριτικές μελέτες που εστίασαν στην αντιμετώπιση του καρκίνου του ορθού. Τόσο η Κορεατική μελέτη COREAN, όσο και η Πανευρωπαϊκή μελέτη COLOR II, έδειξαν ότι, όχι μόνο η λαπαροσκοπική δεν υπολείπεται της «ανοικτής» μεθόδου στον καρκίνο του ορθού, αλλά και ότι μπορεί να συνοδεύεται από ελαφρώς πιο ευνοϊκά αποτελέσματα. Η ογκολογική επάρκεια της λαπαροσκοπικής, όπως αναδείχθηκε από την επίτευξη ελεύθερων περιμετρικών ορίων ήταν συγκρίσιμη της «ανοικτής» στη μελέτη COREAN, ενώ τα 3ετή ογκολογικά αποτελέσματα που αφορούσαν στην ελεύθερη νόσου επιβίωση (2,6% έναντι 4,9%), αλλά και τη συνολική επιβίωσή των ασθενών δεν διέφεραν σημαντικά μεταξύ των δύο μεθόδων.

Η χειρουργική νοσηρότητα, η θνητότητα και οι παθολογοανατομικές παράμετροι επαρκούς ογκολογικής εκτομής (ελεύθερο περιμετρικό όριο >2 mm) δεν διέφεραν ανάμεσα στις δύο προσπελάσεις στην άλλη γνωστή πολυκεντρική μελέτη, την COLOR II, που συμπεριέλαβε 1044 ασθενείς από 30 Ευρωπαϊκά ιδρύματα και τα αποτελέσματά της δημοσιεύθηκαν στο περιοδικό υψηλού δείκτη απήχησης New England Journal of Medicine. Tα ποσοστά τοπικής υποτροπής στην 3ετία ήταν 5% και στα δύο, υπό σύγκριση, σκέλη της μελέτης, ενώ, συνολικά, δεν ανευρέθηκαν διαφορές στην 3ετή ελεύθερη νόσου και συνολική επιβίωση των ασθενών. Πάντως, ήταν αξιοπρόσεκτο το γεγονός, ότι για τους ασθενείς που είχαν καρκίνο στο κατώτερο τριτημόριο του ορθού, η λαπαροσκοπική τεχνική υπερτερούσε της «ανοικτής», τόσο όσον αφορά την επίτευξη ελεύθερων, μη διηθημένων περιμετρικών ορίων εκτομής, όσο και στα ποσοστά της τοπικής επιτροπής, στοιχείο που πρέπει να ληφθεί σοβαρά υπόψη για το μέλλον της λαπροσκοπικής χειρουργικής στον καρκίνο του ορθού.        

Πηγές:

1. Fleshman J, Branda M, Sargent DJ, Boller AM, George V, Abbas M, Peters WR Jr,  Maun D, Chang G, Herline A, Fichera A, Mutch M, Wexner S, Whiteford M, Marks J, Birnbaum E, Margolin D, Larson D, Marcello P, Posner M, Read T, Monson J, Wren SM, Pisters PW, Nelson H. Effect of Laparoscopic-Assisted Resection vs Open Resection of Stage II or III Rectal Cancer on Pathologic Outcomes: The ACOSOG Z6051 Randomized Clinical Trial. JAMA. 2015 Oct 6;314(13):1346-55.
2. Stevenson AR, Solomon MJ, Lumley JW, Hewett P, Clouston AD, Gebski VJ, Davies L, Wilson K, Hague W, Simes J; ALaCaRT Investigators.. Effect of Laparoscopic-Assisted Resection vs Open Resection on Pathological Outcomes in Rectal Cancer: The ALaCaRT Randomized Clinical Trial. JAMA. 2015 Oct 6;314(13):1356-63.
3. Bonjer HJ, Deijen CL, Abis GA, Cuesta MA, van der Pas MH, de Lange-de Klerk ES, Lacy AM, Bemelman WA, Andersson J, Angenete E, Rosenberg J, Fuerst A, Haglind E; COLOR II Study Group.. A randomized trial of laparoscopic versus open surgery  for rectal cancer. N Engl J Med. 2015 Apr 2;372(14):1324-32.
4. Jeong SY, Park JW, Nam BH, Kim S, Kang SB, Lim SB, Choi HS, Kim DW, Chang HJ, Kim DY, Jung KH, Kim TY, Kang GH, Chie EK, Kim SY, Sohn DK, Kim DH, Kim JS, Lee HS, Kim JH, Oh JH. Open versus laparoscopic surgery for mid-rectal or low-rectal cancer after neoadjuvant chemoradiotherapy (COREAN trial): survival outcomes of an open-label, non-inferiority, randomised controlled trial. Lancet Oncol. 2014 Jun;15(7):767-74.