Ορισμός

Η ακράτεια του εντέρου (πρωκτική ακράτεια, ακράτεια κοπράνων) ορίζεται ως η απώλεια της σωστής λειτουργίας του σφιγκτηριακού μηχανισμού του πρωκτού και η αδυναμία του ασθενούς να καθυστερήσει την αφόδευση έως ότου βρεθεί σε κοινωνικά αποδεκτές συνθήκες (π.χ. τουαλέτα) για την επίτευξη του σκοπού αυτού. Ο ασθενής που πλήγεται από συμπτώματα ακράτειας βασανίζεται, συνεπώς, από μια συνεχή ή διαλείπουσα ακούσια απώλεια εντερικού περιεχομένου, δηλαδή αερίων, υγρών ή και στερεών κοπράνων.

Επιδημιολογία

Η πρωκτική ακράτεια αποτελεί μια από τις καταστροφικότερες χρόνιες παθολογικές συνδρομές, λόγω, κυρίως των σημαντικών σωματικών, ψυχολογικών και κοινωνικών περιορισμών που επιφέρει. Λόγω του συνυπάρχοντος «κοινωνικού στίγματος», η αναζήτηση ιατρικής βοήθειας, καθώς και η αποδοχή της ύπαρξης του σιωπηλού αυτού βασανιστηρίου δεν είναι συνήθως ο κανόνας στη συμπεριφορά των άτυχων ασθενών, με αποτέλεσμα η ακριβής επίπτωση της πρωκτικής ακράτειας να μην είναι γνωστή.

Στη μελέτη της Nelson και συν στο γενικό πληθυσμό (2570 οικογένειες), η οποία καθοδηγήθηκε από τη Mayo Clinic (Η.Π.Α.), βρέθηκε ότι η συχνότητα της κατάστασης αυτής ήταν 2,2%. To 30% των ασθενών με ακράτεια ξεπερνούσαν το 65ο έτος της ηλικίας τους και το 63% ήταν γυναίκες. Το 36% παρουσίαζαν ακράτεια σε στερεά κόπρανα, ενώ το 60% είχαν ακούσια απώλεια αερίων. Σε ανάλογη επιδημιολογική μελέτη, οι Johansen και Laferty παρατήρησαν ότι η συχνότητα της ακράτειας προοδευτικά αύξανε με την ηλικία και ότι μόνο το 34% των ατόμων είχαν συζητήσει το πρόβλημά τους με κάποιο ιατρό, αν και το 23% από αυτούς φορούσε πάνες, το 11% είχε περιορίσει σημαντικά τις καθημερινές δραστηριότητες και το 12% είχε ακολουθήσει κάποιας μορφής φαρμακευτική αγωγή. Η συνολική επίπτωση της ακράτειας έφθασε στο 18,4% των ενηλίκων ατόμων στην έρευνα αυτή. Πάντως οι πιο σύγχρονες απόψεις στην επιδημιολογία της οντότητας αυτής υποστηρίζουν ότι το ποσοστό των ασθενών με πρωκτική ακράτεια ξεπερνά το 50% στα γηροκομεία και στα ιδρύματα περίθαλψης ηλικιωμένων.

Το κοινωνικο-οικονομικό αντίκτυπο διαφαίνεται και από το ότι η ακράτεια αποτελεί τη δεύτερη αιτία εγκλεισμού των ηλικιωμένων στα Αμερικάνικα γηροκομεία, ενώ τα ετήσια έξοδα σε πάνες για το γηριατρικό αυτό πληθυσμό ξεπερνούν τα $400.000. Στην Αγγλία έχει θεσπιστεί ειδικότητα νοσηλευτού/-ριας που ασχολείται με τις ιδιαίτερες ανάγκες των ασθενών με ακράτεια και είναι γνωστή ως Σύμβουλος Ακράτειας (Continence Adviser).

Αιτιοπαθογένεια

Η φυσιολογία της εγκράτειας των κοπράνων και της ελεγχόμενης αποβολής τους από το παχύ έντερο περιλαμβάνει την ακεραιότητα των παρακάτω λειτουργιών: (α) της αίσθησης της παρουσίας των κοπράνων εντός του ορθού (sensation), (β) της ικανότητας διαφοροποίησης αερίων, υγρών και στερεών (differentiation), (γ) της συγκράτησης των κοπράνων (retention) και (δ) της ελεγχόμενης αποβολής των κοπράνων (expulsion). Όταν τα αέρια ή στερεά κόπρανα εισέχονται στο ορθό, αυτό αρχικά διατείνεται, λόγω της εγγενούς διατασιμότητας του (compliance), με αποτέλεσμα την αύξηση της χωρητικότητάς του (capacity). Έτσι το ορθό παίζει το ρόλο reservoir.

H διάταση του ορθού πυροδοτεί τη χάλαση του έσω σφιγκτήρα μέσω της έκλυσης του ορθοπρωκτικού ανασταλτικού αντανακλαστικού (rectoanal inhibitory reflex). Tα περιεχόμενα του ορθού έρχονται σε επαφή με την ευαίσθητη ζώνη ορθοπρωκτικής αισθητικότητας, όπου διακρίνεται η αίσθηση των αερίων από τα στερεά κόπρανα (sampling). Eάν η αφόδευση χρειάζεται να ανασταλλεί, προσαγωγά μηνύματα από τα αιδοιϊκά νεύρα οδηγούν στην αύξηση της τονικότητας του ηβοορθικού μυός, ο οποίος ελαττώνει, με τη σύσπασή του, την ορθοπρωκτική γωνία, ενώ, ταυτόχρονα, διεγείρουν τον έξω σφιγκτήρα, ο οποίος προκαλεί στένωση και επιμήκυνση του πρωκτικού καναλιού.

H διαταραχή ενός ή και περισσοτερών από τους φυσιολογικούς αυτούς μηχανισμούς ή των υπεύθυνων ανατομικών στοιχείων για τη διατήρηση της εγκράτειας, καθώς και η ανικανότητα των υπολοίπων να αντισταθμίσουν τη διαταραχή αυτή οδηγούν σε άλλοτε άλλου είδους και βαθμού ακράτεια του εντέρου. Η κάκωση του σφιγκτηριακού μηχανισμού, η αιδοιϊκή νευροπάθεια, η ελαττωμένη ορθοπρωκτική αισθητικότητα και η ατελής κένωση των ορθικών περιεχομένων συνιστούν την παθοφυσιολογία της ακράτειας.

Οι μαιευτικές κακώσεις των σφιγκτήρων αποτελούν την πιο κοινή αιτία αυτής της αθροιστικής, πολυπαραγοντικής διαταραχής. Παρουσιάζονται στο 1/3 των κολπικών τοκετών σε πρωτοτόκες γυναίκες και αυξάνουν τον κίνδυνο για μετέπειτα ανάπτυξη ακράτειας σε έως και 80% . Άλλες αιτίες ακράτειας είναι τα τραύματα του πρωκτού, προηγούμενες χειρουργικές επεμβάσεις (πλαγία έσω σφιγκτηροτομή, συριγγοτομή, χαμηλή πρόσθια εκτομή), νευρολογικές διαταραχές με δυσλειτουργία του αιδοιϊκού νεύρου (σακχαρώδης διαβήτης, απομυελινωτικές νόσοι, εγκεφαλικά επεισόδια, αιδοιϊκή νευροπάθεια από βλάβη εξ υπερεκτάσεως, όπως κατά τον τοκετό, σε σύνδρομο πτώσης περινέου, σε πρόπτωση ορθού, κλπ) και λειτουργικές διαταραχές του παχέος εντέρου (δυσκοιλιότητα με κοπρόσταση και ακράτεια από υπερπλήρωση, φλεγμονώδεις νόσοι του εντέρου, μετακτινική πρωκτίτιδα, σύνδρομο ευερέθιστου εντέρου, κλπ).

Αντικειμενική εκτίμηση και φυσιολογικός έλεγχος

Η ακράτεια του εντέρου είναι σύμπτωμα μιας υποκείμενης νοσολογικής κατάστασης και, ως τέτοιο, η εκτίμηση του βασίζεται στην υποκειμενική αντίληψη του ασθενούς. Αν και έχουν ήδη δημιουργηθεί αρκετές κλίμακες διαβάθμισης της σοβαρότητας της ακράτειας (severity grading scales), μερικές από αυτές έχουν αποδειχθεί χρήσιμες και αξιόπιστες, όπως οι εξής: Jorge/ Wexner Continence Grading Scale (Cleveland Clinic incontinence score), American Medical Systems Scale και Vaizey Scale. To πλήρες προηγούμενο γυναικολογικό, μαιευτικό, χειρουργικό, νευρολογικό ιστορικό, οι ερωτήσεις σχετικά με τη δίαιτα και τη λήψη φαρμάκων, η προσεκτική επισκόπηση του πρωκτού και του περινέου, η δακτυλική εξέταση και η πρωκτο- ορθοσιγμοειδοσκόπηση αποτελούν τα βασικά, αρχικά βήματα της διαγνωστικής διαδικασίας, από την πλευρά του κλινικού ιατρού.

Ο εξειδικευμένος φυσιολογικός έλεγχος, αν και διαθέσιμος με ποικιλία εξετάσεων σε αρκετά κέντρα, δεν μπορεί να εκτιμήσει καθοριστικά και αντικειμενικά την ορθοπρωκτική λειτουργία. Η μανομετρία πρωκτού, η ηλεκτρομυογραφία, το ενδοπρωκτικό υπρηχογράφημα, ο έλεγχος δυνατότητας συγκράτησης ενδοορθικού μπαλονιού, η αφοδευσιογραφία, η δυναμική μαγνητική τομογραφία πυέλου, προσφέρουν ιδιαίτερες πληροφορίες για τη λειτουργική κατάσταση του πυελικού εδάφους και του ορθού- πρωκτού, χωρίς όμως οι αντικειμενικές ενδείξεις που προσφέρουν να καταφέρνουν, πολλές φορές, να συμβαδίσουν με τα υποκειμενικά ενοχλήματα του ασθενούς και, ίσως, οι περισσότερες από αυτές να έχουν τη δυνατότητα να κατευθύνουν τη σωστή θεραπευτική επιλογή και να προκαθορίσουν την πρόγνωση της εκάστοτε χρησιμοποιούμενης τεχνικής.

Πάντως, το ενδοπρωκτικό υπερηχογράφημα αποτελεί την απλούστερη, περισσότερο ευρέως διαδεδομένη και λιγότερο δαπανηρή τεχνική. Προσφέρει μάλιστα τη δυνατότητα εκτίμησης της ανατομικής ακεραιότητας του σφιγκτηριακού συμπλέγματος και του κάθε μυός χωριστά, με διαγνωστική ακρίβεια στην παρουσία και στην έκταση του ελλείμματος έως 90-100%,  πληροφορία σημαντική στην απόφαση του χειρουργού να προχωρήσει σε κάποια μορφή πλαστικής αποκατάστασης του σφιγκτήρα.

Θεραπευτικές επιλογές

Συντηρητική αγωγή: Αν και η πρωτοπαθής χειρουργική αποκατάσταση των σφιγκτήρων φαίνεται ελκυστική, πολλοί ασθενείς θα ωφεληθούν σημαντικά από συντηρητικά μέτρα αντιμετώπισης, Εδώ περιλαμβάνονται οι διαιτητικοί περιορισμοί, οι οδηγίες για προγραμματισμό των κενώσεων, η υγιεινή του περιπρωκτικού δέρματος, τα φάρμακα που ελαττώνουν την κινητικότητα του παχέος εντέρου (π.χ. λοπεραμίδη) και η βιοανάδραση (biofeedback).

H βιοανάδραση είναι φθηνή, απλή, αλλά ιδιαίτερα κουραστική μέθοδος βελτίωσης της εγκράτειας, που μπορεί να χρησιμοποηθεί πρωτογενώς ή ως βοηθητική κάποιας παρεμβατικής μεθόδου. Απαιτεί την πολύμηνη συνεργασία του ασθενούς και του ειδικού ιατρού ή τεχνολόγου που ασχολείται με αυτήν, και, αν και ο φυσιολογικός μηχανισμός της δράσης της δεν είναι ακριβώς γνωστός, πρόσφατες μελέτες αποδίδουν τα οφέλη από τη χρήση της στην κινητοποίηση και τη θέληση ορισμένων ασθενών, καθώς και στον ενθουσιασμό και τις πολλαπλές προσπάθειες παρότρυνσης από την πλευρά των θεραπευτών, παρά στις τεχνικές δυνατότητες της θεραπείας καθαυτής. Επί αποτυχίας των συντηρητικών μέτρων αντιμετώπισης συστήνεται χειρουργική θεραπεία.

Χειρουργική επιδιόρθωση του σφιγκτήρα: Καταλληλότεροι υποψήφιοι είναι οι ασθενείς στους οποίους η ακράτεια οφείλεται στην ύπαρξη προσθίου σφιγκτηριακού ελλέιμματος. Παλαιότερες μαιευτικές ή χειρουργικές κακώσεις αποτελούν τα χαρακτηριστικότερα παραδείγματα χειρουργικά διορθώσιμων μορφών ακράτειας. Η περισσότερο χρησιμοποιούμενη αλληλοεπικαλυπτόμενη σφιγκτηροπλαστική (overlapping sphincteroplasty) οδηγεί σε βελτίωση της ακράτειας  σε έως το 85% των περιπτώσεων. Πρόσφατες μελέτες, ωστόσο, δείχνουν ότι με την πάροδο του χρόνου υφίσταται μια σταδιακή απώλεια της λειτουργικότητας, με πτώση των ποσοστών διατήρησης της εγκράτειας σε έως και 6% μετά από 10 χρόνια.

Η οπισθοπρωκτική επιδιόρθωση του ανελκτήρα (postanal repair), η οποία προτάθηκε από τον Sir Alan Parks από το Νοσοκομείο St Mark’s του Λονδίνου (1980), συνίσταται σε μια διασφιγκτηριακή προσπέλαση, προκειμένου την όξυνση της ορθοπρωκτικής γωνίας και τη βελτίωση, με αυτό τον τρόπο, της ακράτειας.

Τεχνικές νεοσφιγκτήρα:

Ισχνοπλαστική: Συνίσταται στη μεταφορά του ισχνού μυός από το μηρό και στον περιβρογχισμό του πρωκτού από το άπω τμήμα του μυός, με την πρώτη στροφή προσθίως ή οπισθίως του πρωκτικού καναλιού («γάμμα» ή «έψιλον» διαμόρφωση). Ο τένοντας του μεταφερόμενου μυός συρράπτεται επί του ηβικού οστού, ενώ διατηρείται το νευρομυϊκό δεμάτιο του μυός, που βρίσκεται στην εγγύς μοίρα του. Η δυναμική ισχνοπλαστική συνοδεύεται από την εμφύτευση ενός χαμηλής συχνότητας νευροδιεγέρτη, προκειμένου την προοδευτική μετατροπή των μυϊκών ινών ταχείας σύσπασης- εύκολης κόπωσης σε ίνες βραδείας σύσπασης- ανθεκτικών στην κόπωση, οι οποίες και προσομοιάζουν με αυτές του πρωκτικού σφιγκτήρα. Η συχνότητα των επιπλοκών, που ανέρχεται στο 50% και τα περιορισμένα ποσοστά επιτυχίας (35%), έχουν περιορίσει την εφαρμογή της μεθόδου σε λίγα, εξειδικευμένα κέντρα.

Τεχνητός σφιγκτήρας (Artifial Bowel Sphincter, ABS): Αποτελείται από ένα διατατό δακτύλιο, που τοποθετείται στο ανώτερο πρωκτικό κανάλι και παίζει το ρόλο του πρωκτικού σφιγκτήρα, ένα μπαλόνι ρύθμισης πιέσεως, που εμφυτεύεται εξωπεριτοναϊκά στον οπισθοηβικό χώρο του Retzius και μια υποδόρια αντλία ελέγχου πλήρωσης του δακτυλίου στο όσχεο ή στα μεγάλα χείλη του αιδοίου. Αν και αυτοί που καταφέρνουν να διατηρήσουν το εξάρτημα πετυχαίνουν να ανακτήσουν την εγκράτεια των κοπράνων τους σε ποσοστό 100% μετά από 2 χρόνια, οι συχνές λοιμώξεις, διαβρώσεις του δέρματος και η δυσλειτουργία του τεχνητού σφιγκτήρα οδηγούν σε ποσοστά εξαίρεσης του ABS που ξεπερνούν το 50%. Σήμερα θεωρείται μέθοδος με αμφιβολη αποτελεσματικότητα στην αντιμετώπιση των ασθενών με ακράτεια.

Νεότερες ελάχιστα επεμβατικές τεχνικές:

Mέθοδος SECCA: Συνίσταται στη θερμικά ελεγχόμενη διοχέτευση ενέργειας ραδιοσυχνοτήτων (Radiofrequency, RF) στον περιπρωκτικό σφιγκτηριακό μηχανισμό, προκειμένου την ιστική συστολή και την ανασύσταση του κολλαγόνου πέριξ του πρωκτικού αυλού και του άπω τμήματος του ορθού. Είναι μια ασφαλής, καλά ανεκτή μέθοδος, που δεν απαιτεί γενική αναισθησία, χωρίς ουσιαστικά σοβαρές επιπλοκές. Φαίνεται να είναι κατάλληλη για ασθενείς στους οποίους έχουν αποτύχει τα συντηρητικά μέσα αντιμετώπισης και δεν είναι υποψήφιοι να υποβληθούν σε επέμβαση σφιγκτηροπλαστικής ή τεχνιτού σφιγκτήρα. Ωφελεί, επίσης, ασθενείς που παρουσιάζονται με υποτροπή της ακράτειας μετά από σφιγκτηροπλαστική. Ένα από τα βασικά πλεονεκτήματα της μεθόδου είναι το ότι δεν αποκλείει τη διενέργεια περαιτέρω επεμβάσεων μετά την εκτέλεσή της.

Διέγερση των ιερών νεύρων (Sacral Nerve Stimulation, SNS): Συνίσταται στην εμφύτευση ενός αρχικά δοκιμαστικού, παροδικού και στη συνέχεια ενός μόνιμου ηλεκτροδίου διέγερσης στο σπονδυλικό τρήμα I3, προκειμένου τη διέγερση των αισθητικών προσαγωγών, των κινητικών απαγωγών ινών ή την τροποποίηση των ιερών αντανακλαστικών. Συστήνεται κυρίως σε ασθενείς με ελλείμματα στον έσω σφιγκτήρα και σε περιπτώσεις με αδύναμο, αλλά ανατομικά ακέραιο έξω σφιγκτήρα. Η συνολική νοσηρότητα ανέρχεται στο 5- 10%, με κυριότερη επιπλοκή τη λοίμωξη. Η αμφοτερόπλευρη αιδοιϊκή νευροπάθεια φαίνεται να σχετίζεται με πτωχά αποτελέσματα μετά από SNS.

Κολοστομία: Η εκτροπή των κοπράνων αποτελεί την τελική λύση, όταν οι άλλες θεραπείες έχουν αποτύχει ή όταν οι ασθενείς είναι ακινητοποιημένοι (π.χ. τραύμα σπονυλικής στήλης) ή δεν είναι ικανοί να ανεκτούν περισσότερο πολύπλοκες επεμβάσεις. Η λαπαροσκοπικά υποβοηθούμενη δημιουργία μιας κολοστομίας ανέχει ελαττωμένη νοσηρότητα. Έχουν, επίσης, περιγραφεί τεχνικές δημιουργίας εγκρατών στομιών, μέσω των οποίων ο ασθενής μπορεί να υποβάλλεται σε τακτικά κλύσματα (antegrade enema) για καθημερινό καθαρισμό όλου του παχέος εντέρου του.

Βιβλιογραφία   

1. Rogers RG, Abed H, Fenner DE. Current diagnosis and treatment algorithms for anal incontinence.BJU Int. 2006 Sep;98 Suppl 1:97-106.
2. Remes-Troche JM, Rao SS. Defecation disorders: neuromuscular aspects and treatment. Curr Gastroenterol Rep. 2006 Aug;8(4):291-9.
3. Fernando R, Sultan AH, Kettle C, Thakar R, Radley S. Methods of repair for obstetric anal sphincter injury.Cochrane Database Syst Rev. 2006 Jul 19;3
4. Khaikin M, Wexner SD. Treatment strategies in obstructed defecation and fecal incontinence.World J Gastroenterol. 2006 May 28;12(20):3168-73.
5. Sagap I, Remzi FH. Controversies in the treatment of common anal problems.World J Gastroenterol. 2006 May 28;12(20):3146-54.
6. Andromanakos N, Filippou D, Skandalakis P, Papadopoulos V, Rizos S,Simopoulos K. Anorectal incontinence. pathogenesis and choice of treatment. J Gastrointestin Liver Dis. 2006 Mar;15(1):41-9.
7. Bharucha AE, Wald A, Enck P, Rao S. Functional anorectal disorders. Gastroenterology. 2006 Apr;130(5):1510-8.
8. Belyaev O, Muller C, Uhl W. Neosphincter surgery for fecal incontinence: a critical and unbiased review of the relevant literature. Surg Today. 2006;36(4):295-303.
9. Chiarioni G, Ferri B, Morelli A, Iantorno G, Bassotti G. Bio-feedback treatment of fecal incontinence: where are we, and where are we going? World J Gastroenterol. 2005 Aug 21;11(31):4771-5.
10. Muller C, Belyaev O, Deska T, Chromik A, Weyhe D, Uhl W. Fecalincontinence: an up-to-date critical overview of surgical treatment options. Langenbecks Arch Surg. 2005 Nov;390(6):544-52