Ορισμός

Τo τοξικό μεγάκολο περιγράφει την οξεία κολίτιδα, η οποία συνοδεύεται από συστηματικές τοξικές εκδηλώσεις και απεικονιστικά ευρήματα τμηματικής ή καθολικής μη αποφρακτικής διάτασης (> 6 εκατοστά σε διάμετρο) του παχέος εντέρου. Στη σύγχρονη κλινική ορολογία, αρμόζει καλύτερα ο όρος «τοξική κολίτιδα», αφού πολλοί ασθενείς αναπτύσσουν τοξικότητα, χωρίς την παρουσία διάτασης. Το τοξικό μεγάκολο, το οποίο αρχικά αναγνωρίστηκε από τον Marshak το 1950, αποτελεί μια ασυνήθη, καταστροφική, δυνητικά θανατηφόρο επιπλοκή κολίτιδας η οποία παρουσιάζεται συνηθέστερα στα πλαίσια της ελκώδους κολίτιδας, αλλά, πρόσφατα συχνά και μετά πό σοβαρή προσβολή ψευδομεμβρανώδους κολίτιδας. Πρέπει δε να διαφοροποιείται από άλλες νοσολογικές οντότητες, κατά τις οποίες υπάρχει χαρακτηριστική κολονική μη τοξική διάταση, όπως η ψευδοπαράλυση Ogilvie’s και η νόσος Hirschsprung’s.

Παθολογική φυσιολογία

Αν και η ακριβής παθοφυσιολογία του τοξικού μεγακόλου δεν έχει διασαφηνιστεί πλήρως, πολλοί παράγοντες μπορεί να συμβάλουν στην ανάπτυξη του. Σημεία και συμπτώματα οξείας κολίτιδας μπορεί να είναι παρόντα για χρονικό διάστημα έως και μία εβδομάδα πριν από την ανάπτυξη της διάτασης. Ο προσδιορισμός εκλυτικών ή προδιαθεσικών παραγόντων είναι συχνά εφικτός. Ενώ ο κίνδυνος του τοξικού μεγακόλου αυξάνει με τη σοβαρότητα της κολίτιδας, η ταχεία απόσυρση ή η αιφνίδια διακοπή της φαρμακευτικής αγωγής (στεροειδή, σουλφασαλαζίνη, και 5-αμινοσαλικυλικό οξύ) μπορεί να προκαλέσει τοξιναιμία και κολονική διάταση. Φάρμακα που επιδρούν αρνητικά στην κινητικότητα επίσης εμπλέκονται στην ανάπτυξη τοξικού μεγακόλου.  Αυτά περιλαμβάνουν αντιχολινεργικά, αντικαταθλιπτικά, loperamide, και οπιοειδή.  Βαριούχος υποκλυσμός και ορθοσκόπηση ενδέχεται να προκαλέσουν διάταση, να επηρεάσουν την αιμάτωση του παχέος εντέρου ή να επιδεινώσουν μια μικροδιάτρηση με επόμενη την πρόκληση τοξιναιμίας.

Το χαρακτηριστικό γνώρισμα της μικροσκοπικής εικόνας στο τοξικό μεγάκολο είναι η επέκταση της φλεγμονής σε βαθύτερες του βλεννογόνου στιβάδες. Η πρόοδος της φλεγμονής στις λείες μυϊκές ίνες του τοιχώματος οδηγεί στην αύξηση της τοπικής παραγωγής μονοξειδίου του αζώτου (ΝΟ) από τα φλεγμονώδη κύτταρα της περιοχής, όπως τα ιστικά μακροφάγα και τα ουδετερόφιλα που έλκονται από την κυκλοφορία. Το ΝΟ έχει ανασταλτική δράση στις μυϊκές ίνες με αποτέλεσμα την κολονική διάταση, Οι Mourelle και συν απέδειξαν την παρουσία  αυξημένων ποσοστών συνθετάσης του ΝΟ στην ιδίως μυϊκή στιβάδα του κόλου ασθενών με τοξικό μεγάκολο.

Επιδημιολογία

Η συχνότητα που αναφέρεται στην βιβλιογραφία του τοξικού μεγακόλου εξαρτάται από την αιτιολογία.  Ο διά βίου κίνδυνος ανάπτυξης τοξικού μεγακόλου ως επιπλοκή της ελκώδους κολίτιδας έχει εκτιμηθεί ότι είναι 1-2.5%.  Σε μία σειρά από 1936 ασθενών που εισήχθησαν στο νοσοκομείο σε διάστημα 19 ετών, η συχνότητα παρουσίας του τοξικού μεγακόλου ανήλθε σε 6%, και, συγκεκριμένα σε 10% των ασθενών με ελκώδη  κολίτιδα και 2,3% αυτών με νόσο Crohn. Στα πλαίσια ψευδομεμβρανώδους κολίτιδας, τοξικό μεγάκολο παρουσιάζεται σε ποσοστό 0.4-3% των ασθενών. Ο αριθμός αυτός αναμένεται να αυξηθεί σε αναλογία με την αύξηση του επιπολασμού της ψευδομεμβρανώδους κολίτιδας. Αυτή η αυξανόμενη συχνότητα εμφάνισης φαίνεται να οφείλεται στην αυξημένη χρήση των αντιβιοτικών ευρέος φάσματος.

Τα ποσοτά θνησιμότητας για το τοξικό μεγάκολο  έχουν βελτιωθεί σημαντικά κατά τη διάρκεια των τελευταίων δεκαετιών, από 20% το 1976 σε ποσοστό 4-5% σήμερα.  Η μείωση είναι αποτέλεσμα της έγκαιρης αναγνώρισης, της εντατικής ιατρικής αντιμετώπισης, της πρώϊμης εμπλοκής των χειρουργών στην αντιμετώπιση, στη βελτίωση των χειρουργικών τεχνικών και της μετεγχειρητικής φροντίδας. Σχετικά με την ελκώδη κολίτιδα, οι περισσότερες μελέτες δείχνουν ότι τα δύο φύλα έχουν επηρεαστεί εξίσου. Όλες οι ηλικίες προσβάλλονται, με έμφαση, ωστόσο, τους νεαρούς ενήλικες (20- 40 ετών). Η μέση διάρκεια της νόσου προηγουμένως είναι 3- 5 έτη, αλλά τοξικό μεγάκολο μπορεί να παρουσιαστεί και ως πρώτη εκδήλωση της ελκώδους κολίτιδας.

Αιτιολογία

Τα συνηθέστερα αίτια και εκλυτικοί παράγοντες για την ανάπτυξη τοξικού μεγακόλου συνοψίζονται παρακάτω:

• Φλεγμονώδη

Ελκώδης κολίτιδα

Ν. Crohn

• Λοιμώδη

Clostridium difficile

Salmonella, Shigella, Yersinia, Campylobacter

Cryptosporidium

Entamoeba histolytica

Cytomegalovirus

• Iσχαιμική κολίτιδα
• Κακοήθεια

Σάρκωμα Kaposi

• Άλλοι παράγοντες

Υποκαλιαιμία, υπομαγνησιαιμία

Βαριούχος υποκλυσμός

Διακοπή στεροειδών

Ναρκωτικά

Αντιχολινεργικά

Χημειοθεραπεία

Κολονοσκόπηση

Κλινική εικόνα

Οι ασθενείς έχουν συνήθως σημεία και συμπτώματα οξείας κολίτιδας που μπορεί να είναι ανθεκτική στη θεραπεία. Διάρροια, κοιλιακό άλγος, αιμορραγία από το ορθό, τεινεσμός, ταχυκαρδία, σημεία αφυδάτωσης, έμετος και πυρετός προεξάρχουν στην κλινική εμφάνιση. Η παρουσία περιτοναϊσμού μπορεί να υποδεικνύει διάτρηση, αλλά μπορεί να επισκιαστεί από τη χρήση των στεροειδών. Τα διαγνωστικά κριτήρια που αναπτύχθηκαν από τους Jalan και συν είναι χρήσιμα και κατευθύνουν τη διάγνωση:

• Ακτινολογικές ενδείξεις κολονικής διάτασης (εγκάρσιο κόλον > 6 εκατοστά σε διάμετρο) 
• Τρία από τα ακόλουθα: Πυρετός (> 101,5 ° F), ταχυκαρδία (> 120), λευκοκυττάρωση (> 10.5), αναιμία
• Ένα από τα παρακάτω: Αφυδάτωση, αλλαγή της νοητικής κατάστασης, ανωμαλίες των ηλεκτρολυτών, υπόταση

Παρακλινικός έλεγχος

Η ανάπτυξη λευκοκυττάρωσης με αριστερή στροφή είναι συχνή στους ασθενείς αυτούς. Η αναιμία είναι αποτέλεσμα των αιματηρών διαρροιών, ενώ σε ανοσοκαταστλμένους ή εξαιρετικά τοξικούς ασθενείς οι τιμές των λευκών αιμοσφαιρίων μπορεί να είναι και χαμηλές. Οι ηλεκτρολυτικές διαταραχές είναι πολύ συχνές και οφείλονται στις διάρροιες, στη χρήση στεροειδών, στις συνεχιζόμενες απώλειες από το γαστρεντερικό και στη μειωμένη δυνατότητα του παχέος εντέρου για απορρόφηση ύδατος και NaCl λόγω της σοβαρής φλεγμονώδους προσβολής του. Η εκτίμηση της θρεπτικής κατάστασης του ασθενούς (λευκωματίνη, προαλβουμίνη) και οι χρόνοι πήξης είναι απαραίτητο να εκτιμούνται, ιδιαίτερα στην περίπτωση άμεσης χειρουργικής αντιμετώπισης.

Η απλή ακτινογραφία κοιλίας είναι απαραίτητη για τη διάγνωση του τοξικού μεγακόλου. Ακτινογραφικά ευρήματα περιλαμβάνουν τα εξής: Διάταση (> 6 εκ) στο εγκάρσιο κόλον, απώλεια κολονικών κυψελών, παρουσία "thumbprinting", παρουσία ενδοαυλικώνl μαλακών ιστικών μαζών (ψευδοπολύποδες), πιθανή παρουσία ελεύθερου ενδοπεριτοναϊκού αέρα (διάτρηση). Ο βαριούχος υποκλυσμός πρέπει αυστηρά να αποφεύγεται. Ο ρόλος της αξονικής τομογραφίας, αν και βιβλιογραφικά τεκμηριωμένος μάλλοω σε περιορισμένο βαθμό, φαίνεται να είναι σημαντικός σε δυσδιάγνωστες περιπτώσεις (σοβαρή ανοσοκαταστολή, ασθενείς με AIDS) και μπορεί να ανδείξει πέραν των ανωτέρω αναφερθέντων απεικονιστικών ευρημάτων τοπικές συλλογές και αποστήματα, συνεπεία διατρήσεων σε σοβαρές περιπτώσεις τοξικών μεγακόλων. Αν η διάγνωση είναι αβέβαιη και ο ασθενής δεν είναι τοξικός ή ασταθής, η εύκαμπτη ορθοσιγμοειδοσκόπηση μπορεί να επιχειρηθεί από έναν έμπειρο ενδοσκόπο.

Θεραπεία

Περιλαμβάνει 3 βασικούς στόχους: (1) Τη μείωση της κολονικής διάτασης για την πρόληψη της διάτρησης. (2) Τη διόρθωση διαταραχών ύδατος και ηλεκτρολυτών. (3) Την αντιμετώπιση της τοξιναιμίας και των παραγόντων που την προκάλεσαν. Η προσεκτική και συχνή παρακολούθηση της κατάστασης του ασθενούς είναι απαραίτητη, και, αρχικά, αιματολογικός και βιοχημικός έλεγχος με λήψη ακτινογραφιών κοιλίας σε όρθια ή πλαγία θέση είναι απαραίτητα κάθε 12 ώρες. Ευρέος φάσματος ενδοφλέβια αντιβιοτικά (αμπικιλλίνη, γενταμυκίνη, και μετρονιδαζόλη) πρέπει να χορηγούνται εξαρχής, ταυτόχρονα με την επιθετική ανάνηψη του ασθενούς. Η διακοπή φαρμάκων που αναστέλλουν την κινητικότητα του εντέρου (ναρκωτικά, αντιδιαρροϊκά, αντιχολινεργικοί παράγοντες) διακόπτονται. Η τοποθέτηση ρινογαστρικού σωλήνα είανι απαρίτητη. Μακρείς σωλήνες αποσυμπίεσης στο παχύ έντερο μπορεί να είναι χρήσιμοι, αλλά πρέπει να τοποθετούνται υπό ακτινοσκοπικό έλεγχο και να φθάνουν έως τον τελικό ειλεό. Η ενδοφλέβια χορήγηση στεροειδών είναι η βάση της συντηρητικής θεραπευτικής αντιμετώπισης. Ενδοφλέβια υδροκορτιζόνη είναι απαραίτητη για ασθενείς που λαμβάνουν κορτικοστεροειδή ή που έχουν υποστεί θεραπεία με κορτικοστεροειδή πρόσφατα.

Η συνεχής αξιολόγηση της κλινικής εικόνας παραμένει ουσιώδης. Τεχνικές ανακατανομής του ενδοκολονικού αέρα, όπως τοποθέτηση του ασθενούς σε γόνατο-αγκωνιαία θέση μπορεί να αποβούν αποτελεσματικές. Η χρήση της παρεντερικής διατροφής περιορίζεται σε σοβαρά υποθρεπτικούς ασθενείς. Ορισμένες αναφορές τονίζουν ότι η κυκλοσπορίνη Α μπορεί να είναι ευεργετική για τη θεραπεία της σοβαρής ελκώδους κολίτιδας ή τοξικού μεγακόλου. Δεδομένα υποδεικνύουν ότι η κυκλοσπορίνη μπορεί να παρέχει μια πρώτη ανταπόκριση σε ποσοστό ως 80%, το οποίο όμως μειώνεται στη συνέχεια με τη συνεχιζόμενη χρήση της. Η κυκλοσπορίνη έχει σημαντικές αρνητικές επιπτώσεις, συμπεριλαμβανομένων των ευκαιριακών λοιμώξεων και ανοσοκαταστολή, υπέρταση, νεφρική τοξικότητα, και νευρολογικές επιπλοκές. Αν και απαιτούνται περαιτέρω μελέτες, η θεραπεία με κυκλοσπορίνη μπορεί να μειώσει την ανάγκη για επείγουσα κολεκτομή. Ελάχιστες ναφορές υπάρχουν όσον αφορά την ευεργετική δράση του infliximab (αντι-TNF-άλφα μονοκλωνικό αντίσωμα), της λευκοκυτταρο-αφαίρεσης και του υπερβαρικού οξυγόνου στην αντιμετώπιση του τοξικού μεγακόλου.

Χειρουργική αντιμετώπιση

Η πρώϊμη εμπλοκή της χειρουργικής ομάδας είναι απαραίτητη, όταν η υπάρχει σοβαρή υποψία ανάπτυξης τοξικού μεγακόλου. Οι ενδείξεις για επείγουσα παρέμβαση περιλαμβάνουν την διάτρηση, τη μαζική αιμορραγία (6-8 U αίματος), την αύξηση της τοξικότητας και την κλινική και απεικονιστική επιδείνωση της κολονικής διάτασης. Οι περισσότεροι συνιστούν επείγουσα κολεκτομή εάν το μεγάκολο παραμένει ή εαν δεν υπάρχει σημαντική βελτίωση μετά από 48- 72 ώρες. Το σκεπτικό για την έγκαιρη χειρουργική επέμβαση βασίζεται στην 5-πλάσια αύξηση της θνησιμότητας μετά από ελεύθερη διάτρηση. Εάν ο ασθενής δείχνει κλινική βελτίωση, η αναμονή 7 ημερών μπορεί να δικαιολογηθεί.

Η υφολική κολεκτομή, τελική ειλεοστομία και σύγκλειση ορθικού κολοβώματος κατά Hartmann ή η υφολική κολεκτομή, ειλεοστομία και βλεννογονικό συρίγγιο αποτελούν τις επεμβάσεις εκλογής στην αντιμετώπιση της οξείας κολίτιδας. Η επείγουσα ολική πρωκτο-ορθοκολεκτομή και τελική ειλεοστομία πρέπει να αποφεύγεται διότι (1) ο ασθενής συνήθως είναι πολύ άρρωστος για να ανεχθεί την πυελική Παρασκευή και την, κατά συνέπεια επιμήκυνση του χειρουργικού χρόνου, (2) διαφυλάσσεται η δυνατότητα για τη μελλοντική δημιουργία ειλεϊκής λυκήθου, και (3 ) περίπου το 50% των ασθενών με νόσο Crohn έχουν ελάχιστη συμμετοχή του ορθού. Η πρωτογενής αποκατάσταση εντερικής συνέχειας σε ν. Crohn και η ειλεολύκηθο-πρωκτική αναστόμωση σε ελκώδη κολίοτιδα διενεργούνται σε δεύτερο χρόνο, μετά την πάροδο του οξέος επεισοδίου.

Βιβλιογραφία

• Actis GC, Ottobrelli A, Pera A, et al. Continuously infused cyclosporine at low dose is sufficient to avoid emergency colectomy in acute attacks of ulcerative colitis without the need for high-dose steroids. J Clin Gastroenterol. Jul 1993;17(1):10-3. 
•  Bartlett JG, Perl TM. The new Clostridium difficile--what does it mean?. N Engl J Med. Dec 8 2005;353(23):2503-5.
• Gan SI, Beck PL. A new look at toxic megacolon: an update and review of incidence, etiology, pathogenesis, and management. The American Journal of Gastroenterology. 2003;98:2363-2371.
• Gan SI, Beck PL. A new look at toxic megacolon: an update and review of incidence, etiology, pathogenesis, and management. The American Journal of Gastroenterology. 2003;98:2363-2371.
• Grant CS, Dozois RR. Toxic megacolon: ultimate fate of patients after successful medical management. Am J Surg. Jan 1984;147(1):106-10. 
• Greenstein AJ, Sachar DB, Gibas A. Outcome of toxic dilatation in ulcerative and Crohn''s colitis. J Clin Gastroenterol. Apr 1985;7(2):137-43. 
• Guslandi M. Nitric oxide and inflammatory bowel diseases. Eur J Clin Invest. Nov 1998;28(11):904-7.
• Heppell J, Farkouh E, Dube S. Toxic megacolon. An analysis of 70 cases. Dis Colon Rectum. Dec 1986;29(12):789-92. 
• Jalan KN, Sircus W, Card WI, et al. An experience of ulcerative colitis. I. Toxic dilation in 55 cases. Gastroenterology. Jul 1969;57(1):68-82. 
• Lee EC, Truelove SC. Proctocolectomy for ulcerative colitis. World J Surg. 1980;4(2):195-201
• Levine CD. Toxic megacolon: diagnosis and treatment challenges. AACN Clin Issues. Nov 1999;10(4):492-9. 
•  Maconi G, Sampietro GM, Ardizzone S. Ultrasonographic detection of toxic megacolon in inflammatory bowel diseases. Dig Dis Sci. Jan 2004;49(1):138-42. 
• Morris JB, Zollinger RM Jr, Stellato TA. Role of surgery in antibiotic-induced pseudomembranous enterocolitis. Am J Surg. Nov 1990;160(5):535-9. 
• Mourelle M, Casellas F, Guarner F, et al. Induction of nitric oxide synthase in colonic smooth muscle from patients with toxic megacolon. Gastroenterology. Nov 1995;109(5):1497-502. 
•  Mourelle M, Vilaseca J, Guarner F, et al. Toxic dilatation of colon in a rat model of colitis is linked to an inducible form of nitric oxide synthase. Am J Physiol. Mar 1996;270(3 Pt 1):G425-30
• Panos MZ, Wood MJ, Asquith P. Toxic megacolon: the knee-elbow position relieves bowel distension. Gut. Dec 1993;34(12):1726-7.
• Present DH. Toxic megacolon. Med Clin North Am. Sep 1993;77(5):1129-48.
• Present DH, Wolfson D, Gelernt IM, et al. Medical decompression of toxic megacolon by "rolling". A new technique of decompression with favorable long-term follow-up. J Clin Gastroenterol. Oct 1988;10(5):485-90.
• Roy MA. Inflammatory bowel disease. Surg Clin North Am. Dec 1997;77(6):1419-31.
• Sawada K, Egashira A, Ohnishi K. Leukocytapheresis (LCAP) for management of fulminant ulcerative colitis with toxic megacolon. Digestive Diseases and Sciences. 2005;50:767-773.
• Shimada Y, Iiai T, Okamoto H. Toxic megacolon associated with cytomegalovirus infection in ulcerative colitis. J Gastroenterol. 2003;38(11):1107-8. 
• Sriram PV, Reddy KS, Rao GV. Infliximab in the treatment of ulcerative colitis with toxic megacolon. Indian J Gastroenterol. Jan-Feb 2004;23(1):22-3.
• Weissleder, R, Rieumont MJ, Wittenberg J. Primer of Diagnostic Imaging. St. Louis, Mo: Mosby; 1997:. 192.
• Wodzinski MA, Snowden JA, Reilly JT. Toxic megacolon complicating chemotherapy for acute myeloid leukaemia. Postgrad Med J. Dec 1994;70(830):921-3.