Οι ενημερωτικές πληροφορίες που παρατίθενται είναι αντίστοιχες με εκείνες που η Αμερικάνικη Εταιρεία Χειρουργών Παχέος Εντέρου και Πρωκτού (American Society of Colon and Rectal Surgeons, ASCRS) έχει επιλέξει να βρίσκονται στη διάθεση των ασθενών. Σκοπό έχουν να ενημερώσουν το ευρύ κοινό για τις πιο κοινές παθολογίες (καλοήθεις και κακοήθεις) που αφορούν στο παχύ έντερο, το ορθό και τον πρωκτό. Αυτό δεν σημαίνει ότι ο εκάστοτε ασθενής που θα ανατρέξει σε αυτές και, ενδεχομένως, θα αναγνωρίσει κάποια από τα δικά του συμπτώματα, αυτομάτως είναι και σε θέση με μόνη την ανάγνωσή τους να προβεί σε αυτοδιάγνωση, ή ίσως, και αυτοθεραπεία. Σε καμία περίπτωση δεν ακυρώνεται η επιτακτική ανάγκη και υποχρέωση του ασθενούς να προστρέξει σε έναν εξειδικευμένο χειρουργό, αμέσως μόλις παρατηρήσει το παραμικρό σύμπτωμα.
Η πρόπτωση του ορθού αποτελεί μια νοσολογική οντότητα με αναπηρική επίδραση στην ποιότητα ζωής του/της ασθενούς. Η παρουσία της έχει δυσμενείς συνέπειες στις λειτουργίες της αφόδευσης και της εγκράτειας των κοπράνων.
Η θεραπεία αυτής της παθολογίας συχνά απαιτεί μία εξειδικευμένη χειρουργική επέμβαση και κατ’ επέκταση, ο θεράπων ιατρός επιβάλλεται να είναι ένας εξειδικευμένος χειρουργός παχέος εντέρου και πρωκτού. Εκείνος με τη σειρά του θα προτείνει την πιο κατάλληλη, κατά περίπτωση, χειρουργική τεχνική, τις διαθέσιμες επιλογές θεραπείας και την τελική συμβολή τους στην αντιμετώπιση του προβλήματος του/της ασθενούς και στη βελτίωση της ποιότητας ζωής του/της.
ΤΙ ΕΙΝΑΙ Η ΠΡΟΠΤΩΣΗ ΟΡΘΟΥ;
Με τον όρο πρόπτωση του ορθού, περιγράφεται η κυκλοτερής, ολικού πάχους, προβολή του τοιχώματος του ορθού διά του πρωκτικού αυλού. Έτσι το ορθό (το τελευταίο τμήμα του παχέος εντέρου που αφορά τα τελευταία 12-15 cm του γαστρεντερικού σωλήνα) χάνει την «κανονική», αρχική του θέση στην πύελο και βγαίνει έξω από τον πρωκτό.
Ενώ πρόκειται για μία κατάσταση που μπορεί να είναι ιδιαίτερα δυσάρεστη, σπάνια θα χρειαστεί επείγουσα αντιμετώπιση. Ωστόσο, κατά κανόνα είναι αρκετά ενοχλητική και έχει σημαντικές αρνητικές επιπτώσεις στην ποιότητα της ζωής των ασθενών.
Γενικά, η πρόπτωση ορθού επηρεάζει σχετικά μικρό ποσοστό του πληθυσμού (2,5 περιπτώσεις / 100.000 άτομα) και κυρίως ενήλικες. Οι γυναίκες άνω των 50 ετών έχουν έξι φορές περισσότερες πιθανότητες από τους άνδρες να την αναπτύξουν.
Οι περισσότερες γυναίκες με πρόπτωση ορθού βρίσκονται στην 6η δεκαετία της ζωής τους, ενώ οι σαφώς λιγότεροι άνδρες που αναπτύσσουν πρόπτωση είναι πολύ νεότεροι, κατά μέσο όρο 40 ετών ή μικρότεροι. Σε αυτούς τους νεότερους ασθενείς υφίστανται συχνά και άλλοι παράγοντες, όπως αυτισμός, αναπτυξιακή καθυστέρηση και ψυχιατρικά προβλήματα που απαιτούν σύνθετη φαρμακευτική αγωγή. Παρά το γεγονός ότι το χειρουργείο δεν είναι πάντα αναγκαίο, η οριστική αντιμετώπιση της πρόπτωσης του ορθού το απαιτεί.
ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ
Αν και υπάρχουν παράγοντες που φαίνεται ότι συνδέονται με την ανάπτυξη της πρόπτωσης ορθού, εντούτοις δεν υπάρχει σαφής αιτία που την προκαλεί. Η χρόνια δυσκοιλιότητα είναι παρούσα στο 30-67% των ασθενών, ενώ ένα επιπλέον 15% έχει παρουσιάσει διαρροϊκά επεισόδια. Ορισμένες μελέτες συνδέουν την πρόπτωση ορθού με τους πολλαπλούς κολπικούς τοκετούς, ωστόσο μέχρι και το 35% των γυναικών ασθενών είναι άτεκνες.
ΠΩΣ ΕΚΔΗΛΩΝΕΤΑΙ Η ΠΡΟΠΤΩΣΗ ΟΡΘΟΥ;
Η πρόπτωση ορθού συνήθως εμφανίζεται σταδιακά. Αρχικά, το ορθό κατά τη διάρκεια των κενώσεων χάνει σιγά- σιγά τη στήριξή του, ακολουθεί καθοδική πορεία και μπορεί να προβάλει από τον πρωκτό, ενώ στη συνέχεια επιστρέφει στην κανονική του θέση. Οι ασθενείς παραπονιούνται για «μία μάζα», καθώς νιώθουν ένα βάρος, σαν να «πέφτει κάτι έξω από τον πρωκτό τους». Μέχρι το προπίπτον ορθό να επανέλθει στη θέση του, οι ασθενείς μπορεί να αισθάνονται σαν να «κάθονται πάνω σε μία μπάλα». Πολλές φορές η πρόπτωση ορθού συγχέεται λανθασμένα με την αιμορροϊδική νόσο ή δεν διαγιγνώσκεται εγκαίρως με αποτέλεσμα να καθυστερεί σημαντικά η αντιμετώπισή της. Πρόκειται για μία ακόμη απόδειξη της απόλυτης ανάγκης ο ασθενής να συμβουλευτεί έναν εξειδικευμένο χειρουργό παχέος εντέρου και πρωκτού.
Ακράτεια του εντέρου συνυπάρχει με την πρόπτωση του ορθού σε ποσοστό 50-75% των ασθενών και οφείλεται σε διάφορους παράγοντες. Ο σφιγκτήρας του πρωκτού είναι μία δομή που αποτελείται από ένα σύμπλεγμα μυών που μας επιτρέπει να συγκρατούμε τα κόπρανά μας, όταν νιώθουμε την ανάγκη να επισκεφτούμε την τουαλέτα. Όταν, όμως, το ορθό προπίπτει, διαπερνά το σφιγκτήρα του πρωκτού και κατά συνέπεια τα κόπρανα και η βλέννα δεν ελέγχονται. Σε πολλούς ασθενείς με πρόπτωση παρατηρείται βλάβη ενός σημαντικού πυελικού νεύρου που λέγεται αιδοιϊκό νεύρο. Το νεύρο αυτό συμβάλλει στον έλεγχο του σφιγκτήρα του πρωκτού και η βλάβη του μπορεί να προκληθεί από τον άμεσο τραυματισμό του (τραυματισμός τοκετού), χρόνιες παθήσεις όπως ο διαβήτης ή από χειρουργική επέμβαση. Ο σφιγκτήρας παραμένει, λοιπόν, συνεχώς τεντωμένος λόγω της πρόπτωσης, επαυξάνοντας έτσι τον κίνδυνο εμφάνισης ακράτειας.
Πάνω από το 25% έως 50% των ασθενών θα αναφέρουν ότι ταλαιπωρούνται από δυσκοιλιότητα. Η δυσκοιλιότητα που σχετίζεται με την πρόπτωση μπορεί να προκύψει από τη συγκέντρωση μεγάλης ποσότητας κοπράνων στο ορθό, δημιουργώντας έτσι μία απόφραξη που χειροτερεύει με την κένωση λόγω της αυξημένης πίεσης, αλλά και της δυσκολίας συντονισμού των πυελικών δομών στην κένωση λόγω της υπάρχουσας νευροπάθειας από την πρόπτωση. Μάλιστα δεν είναι ασυνήθιστο σε μερικούς ασθενείς δυσκοιλιότητα και ακράτεια να συνυπάρχουν και να εναλλάσσονται συστηματικά.
Με την πάροδο του χρόνου, ο βλεννογόνους του ορθού που έχει προπέσει μπορεί να γίνει παχύτερος και το έλκος που αναπτύσσεται να οδηγήσει σε σημαντική απώλεια αίματος. Σπάνια, η πρόπτωση είναι μη ανατασσόμενη- περιεσφιγμένη, δηλαδή το προπίπτον ορθό δεν επανέρχεται εντός του πρωκτού, οπότε και απαιτείται επείγουσα χειρουργική επέμβαση.
Η ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΤΩΝ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ΠΡΟΠΤΩΣΗ
Πριν καν γίνει λόγος για χειρουργική επέμβαση, απαιτείται η λήψη ενός αναλυτικότατου ιστορικού από τον θεράποντα ιατρό και η κλινική εξέταση του ασθενούς. Ιδιαίτερη προσοχή πρέπει να δίδεται σε περιπτώσεις όπου ο ασθενής παραπονιέται για δυσκοιλιότητα, ακράτεια κοπράνων, ακράτεια ούρων ή για αίσθηση μίας μάζας- διόγκωσης μέσα στον κόλπο, εάν πρόκειται για γυναίκα.
Η δακτυλική εξέταση είναι πολύ σημαντική γιατί συχνά αποκαλύπτει το χαμηλό τόνο του σφιγκτήρα (δηλαδή, ο σφιγκτήρας φαίνεται να είναι «χαλαρός»). Ο ιατρός, ίσως, ζητήσει από τον ασθενή να σφίξει και να χαλαρώσει εναλλάξ το σφιγκτήρα κατά τη διάρκεια της εν λόγω εξέτασης, προκειμένου να αποκτήσει μία αρχική έστω εικόνα της λειτουργικής του κατάστασης. Η κλασική μανομετρία πρωκτού (πρόκειται για μία εξέταση που μετρά άμεσα τις πιέσεις του σφιγκτήρα) θα μπορούσε να βοηθήσει, καθώς η διαπίστωση ότι ο σφιγκτήρας είναι «χαλαρός», παίζει ρόλο στην επιλογή της θεραπευτικής τεχνικής.
Μολονότι μία αιφνίδια πρόπτωση δεν μπορεί να αμφισβητηθεί ότι πράγματι υπάρχει, ενδέχεται να προκαλέσει σύγχυση ως προς το αν ο ασθενής έχει προχωρημένου βαθμού αιμορροϊδοπάθεια ή πρόπτωση ορθού. Για να επιβεβαιωθεί η πρόπτωση, ζητείται από τον ασθενή να κάνει την κίνηση της αφόδευσης ενώ βρίσκεται καθιστός σε τουαλέτα και ο γιατρός παρακολουθεί με μικρό καθρέφτη την έξοδο του ορθού, πράγμα που επιβεβαιώνει την παρουσία της πρόπτωσης του ορθού. Αν και αυτή η δοκιμασία είναι ενοχλητική για τους ασθενείς, είναι πάρα πολύ σημαντική, ώστε να γίνει σωστή διάγνωση.
Η κολονοσκόπηση είναι συχνά απαραίτητη για να αποκλείσει την παρουσία πολυπόδων ή καρκίνου. Πρόκειται για μία εξέταση κατά την οποία ένα λεπτό, μακρύ, εύκαμπτο, σωληνοειδές όργανο που ονομάζεται κολονοσκόπιο χρησιμοποιείται για να εξετάσουμε ολόκληρο το εσωτερικό τοίχωμα του παχέος εντέρου και του ορθού, που αποτελεί το τελικό τμήμα του παχέος εντέρου.
Όταν η διάγνωση είναι αμφίβολη, η αφοδευσιογραφία μπορεί να λύσει το πρόβλημα. Καταρχήν τοποθετείται στον ασθενή ένα ακτινοσκιερό κλύσμα και έτσι κατά τη διάρκεια της κένωσης που προκαλείται, γίνονται ειδικές λήψεις ακτινογραφίας. Όπως έχει ήδη αναφερθεί, η πρόπτωση ορθού συμβάλλει στον εντοπισμό μίας πιο γενικευμένης πυελικής δυσλειτουργίας. Το 20% έως 35% των ασθενών με πρόπτωση ορθού παραπονούνται για ακράτεια ούρων, ενώ άλλο ένα 15% των γυναικών έχουν σημαντική πρόπτωση των δομών του κόλπου (έχουν την αίσθηση ότι υπάρχει «μία μάζα- διόγκωση» εντός του κόλπου). Είναι σημαντικό ότι, αν αυτά τα πρόσθετα προβλήματα δεν αντιμετωπιστούν άμεσα με τη διάγνωση της πρόπτωσης ορθού, τα συμπτώματα που σχετίζονται με αυτά μπορεί να επιδεινωθούν.
Όπως αναφέρθηκε, πολλοί ασθενείς που εκδηλώνουν πρόπτωση ορθού, υποφέρουν από χρόνια δυσκοιλιότητα. Ανάλογα με τη σοβαρότητα των συμπτωμάτων, ο εξειδικευμένος χειρουργός παχέος εντέρου και πρωκτού μπορεί να παραγγείλει μία ακτινολογική εξέταση διάβασης του παχέος εντέρου, μία ειδική εξέταση, για να αξιολογηθεί η ικανότητα του παχέος εντέρου τους να προωθεί και να αποβάλει τελικώς τα κόπρανα προς το ορθό, οπότε εκεί αποθηκεύονται έως την εκκένωσή τους με την αφόδευση. Ο ασθενής καταπίνει πολλαπλούς ακτινοσκιερούς δείκτες και στη συνέχεια για ένα χρονικό διάστημα 5 ημερών λαμβάνονται αρκετές ακτινογραφίες της κοιλίας του ασθενούς για να δούμε πώς κινούνται οι δείκτες μέσω του λεπτού και του παχέος εντέρου (αυτό ονομάζεται «χρόνος διάβασης»).
Οι ασθενείς που έχουν ασυνήθιστα μεγάλους χρόνους διέλευσης μπορεί να ωφεληθούν από μία μερική ή και ολική αφαίρεση του παχέος εντέρου κατά τη διάρκεια του χειρουργείου για την πρόπτωση.
ΤΙ ΘΑ ΣΥΜΒΕΙ ΑΝ Ο ΑΣΘΕΝΗΣ ΑΠΟΦΑΣΙΣΕΙ ΝΑ ΜΗΝ ΚΑΝΕΙ ΑΠΟΛΥΤΩΣ ΤΙΠΟΤΑ ΓΙΑ ΤΗΝ ΠΡΟΠΤΩΣΗ ΟΡΘΟΥ;
Εάν ο ασθενής έχει επισκεφτεί έναν εξειδικευμένο χειρουργό παχέος εντέρου και πρωκτού και η πρόπτωση ορθού έχει διαγνωσθεί, τότε δυνητικά θα μπορούσε να επιλέξει να μην κάνει τίποτα για αυτήν. Σε μία τέτοια περίπτωση το πιθανότερο είναι η πρόπτωση να γίνει ακόμα μεγαλύτερη και να καταλήξει να είναι μη ανατασσόμενη ή και περιεσφιγμένη. Με άλλα λόγια είναι πάρα πολύ πιθανό απλά να στέκεται όρθιος και το ορθό του να προπίπτει, χωρίς να μπορεί να το επαναφέρει πια εντός του πρωκτού.
Εάν ένας ασθενής επιλέγει να καθυστερεί πολύ τη θεραπεία, θα πρέπει να γνωρίζει ότι όσο παραμένει άπραγος, τόσο μεγαλύτερη είναι η πιθανότητα να αποκτήσει μόνιμη ακράτεια κοπράνων, καθώς ο σφιγκτήρας παραμένει για μεγάλο διάστημα τεντωμένος επαυξάνοντας τον κίνδυνο ανεπανόρθωτης βλάβης των νεύρων. Το χρονικό διάστημα που θα επέλθουν αυτές οι συνέπειες δεν είναι σαφές και διαφέρει από άτομο σε άτομο.
Σε ορισμένες πάλι περιπτώσεις, η πρόπτωση είναι πολύ μικρή ή ο οργανισμός του ασθενούς είναι πολύ αδύναμος για να υποβληθεί σε μία χειρουργική επέμβαση. Σε αυτές τις περιπτώσεις, υποστηρικτικά ενδύματα μπορούν να βοηθήσουν, συγκρατώντας την πρόπτωση, ώστε να μην προβάλει από τον πρωκτό συνεχώς.
Παρά ταύτα η πρόπτωση ορθού, ακόμα και αν δεν αντιμετωπισθεί, δεν πρόκειται να εξελιχθεί σε καρκίνο.
ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΕΠΕΜΒΑΣΗ ΓΙΑ ΠΡΟΠΤΩΣΗ ΟΡΘΟΥ
Γενικά υπάρχουν δύο τρόποι να εκτελεστεί μία χειρουργική επέμβαση για πρόπτωση ορθού: είτε ανοιχτά, ενδοκοιλιακά είτε διαπρωκτικά (μέσω του πρωκτού). Και οι δύο προσπελάσεις στοχεύουν στο να μην υποτροπιάσει η πρόπτωση και να βελτιωθεί σημαντικά η ποιότητα ζωής του ασθενούς.
Η επιλογή του είδους της χειρουργικής επέμβασης εξαρτάται από παράγοντες που αφορούν τόσο τον ασθενή (ηλικία, φύλο, ιστορικό, λειτουργία του εντέρου, ακράτεια, προηγούμενα χειρουργεία) όσο και τεχνικές παραμέτρους (έκταση της πρόπτωσης, πιθανά αποτελέσματα χειρουργείου στη λειτουργία του εντέρου και την ακράτεια, ποσοστά επιπλοκών, ποσοστά υποτροπής και την εμπειρία του εξειδικευμένου χειρουργού).
Οι περισσότεροι χειρουργοί συμφωνούν ότι εάν ένας ασθενής είναι ικανός από παθολογικής άποψης να υποβληθεί σε χειρουργική επέμβαση υπό γενική αναισθησία, η προσπέλαση από την κοιλιακή χώρα μπορεί, ίσως, να προσφέρει καλύτερα μακροχρόνια αποτελέσματα για την πρόπτωση ορθού. Η διαπρωκτική προσπέλαση είναι συχνά η καλύτερη επιλογή για έναν ηλικιωμένο ασθενή ή για έναν ασθενή με σοβαρά προβλήματα υγείας (καρδιολογικά, αναπνευστικά κλπ). Επίσης, σε νεότερους άνδρες ασθενείς συχνά προτιμάται η διαπρωκτική προσπέλαση, καθώς υπάρχει μία μικρή πιθανότητα (1-2%) για πρόκληση σεξουαλικής δυσλειτουργίας λόγω τραυματισμού των νεύρων κατά τη διάρκεια της κινητοποίησης χαμηλά στην πύελο.
Σε κάθε περίπτωση, επαναλαμβάνεται ότι μόνος αρμόδιος για την επιλογή της πλέον κατάλληλης χειρουργικής τεχνικής είναι ο εξειδικευμένος χειρουργός παχέος εντέρου και πρωκτού, ο οποίος θα καταλήξει σε αυτήν του την απόφαση έχοντας προηγουμένως ενημερώσει πλήρως τον ασθενή του και, βεβαίως, σταθμίσει όλες τις παραμέτρους που τον συνοδεύουν (ηλικία, κλινική εικόνα, λοιπά προβλήματα υγείας, ανατομία της πάσχουσας περιοχής, έκταση της πρόπτωσης κ.ά).
ΔΙΑΚΟΙΛΙΑΚΗ ΠΡΟΣΠΕΛΑΣΗ
Οι περισσότερες τεχνικές διακοιλιακής προσπέλασης στοχεύουν, μέσω μίας τομής στην κάτω κοιλιακή χώρα, στην αποκόλληση του «χαλαρού» ορθού από το πυελικό τοίχωμα. Έπειτα εκτελείται η ορθοπηξία, δηλαδή το ορθό τραβιέται προς τα πάνω και «ασφαλίζεται»- σταθεροποιείται στο ιερό οστό (στο πίσω τοίχωμα της πυέλου). Το ορθό μπορεί να επικολληθεί απευθείας στο ιερό οστό με ράμματα ή με ένα προσθετικό υλικό (πλέγμα). Ανεξάρτητα από τη συγκεκριμένη τεχνική που χρησιμοποιείται (ράμματα ή προσθετικό υλικό), ο στόχος είναι να κρατηθεί το ορθό στην κατάλληλη θέση μέχρις ότου επουλωθεί η περιοχή και επομένως, το ορθό σταθεροποιηθεί οριστικά στη σωστή ανατομική του θέση . Συνολικά και οι δύο αυτές τεχνικές έχουν πολύ καλά αποτελέσματα, με την υποτροπή της πρόπτωσης να εμφανίζεται σε μόλις 2-5% των περιπτώσεων.
Όταν οι ασθενείς παραπονιούνται για χρόνια δυσκοιλιότητα, η αφαίρεση ενός τμήματος του παχέος εντέρου (πλεονάζον σιγμοειδές) κατά τη διάρκεια του χειρουργείου για την πρόπτωση ορθού μπορεί να βελτιώσει τη λειτουργία του εντέρου. Το μήκος του παχέος εντέρου που θα αφαιρεθεί καθορίζεται κατά κύριο λόγο από τη σοβαρότητα της δυσκοιλιότητας. Θα πρέπει δε να σημειωθεί ότι σε ασθενείς με ακράτεια κοπράνων πριν από το χειρουργείο, αυτό το σύμπτωμα βελτιώνεται σε ποσοστό περίπου 35%, ακόμη και με αφαίρεση τμήματος του παχέος εντέρου. Αυτή η βελτίωση επέρχεται συχνά μέσα σε διάστημα 2 έως 3 μηνών από το χειρουργείο.
Εκτομή και ορθοπηξία με ράμματα για διόρθωση πρόπτωσης ορθού
Αν και η πρόπτωση μπορεί να διορθωθεί, η προβληματική λειτουργία του εντέρου (ακράτεια ή δυσκοιλιότητα) δεν μπορεί πάντοτε να βελτιωθεί. Σε ένα μικρό αριθμό περιπτώσεων, μία πιθανή επιπλοκή της ορθοπηξίας είναι η πρωτοεμφάνιση δυσκοιλιότητας ή η επιδείνωση της ήδη υπάρχουσας. Μετά από ορθοπηξία, το 15% των ασθενών θα αναπτύξουν δυσκοιλιότητα για πρώτη φορά και τουλάχιστον οι μισοί από αυτούς που είχαν δυσκοιλιότητα πριν από την εγχείρηση θα την υφίστανται πιο έντονα. Οι φυτικές ίνες, τα πολλά υγρά και τα μαλακτικά κοπράνων μπορούν να βοηθήσουν στη ρύθμιση της δυσκοιλιότητας μετά από επέμβαση για πρόπτωση ορθού. Γενικά, όμως, ήπια καθαρτικά πολλές φορές χορηγούνται προσωρινά στον ασθενή μετά την επέμβαση.
ΕΛΑΧΙΣΤΑ ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΗ ΟΡΘΟΠΗΞΙΑ ΜΕ Η ΧΩΡΙΣ ΕΚΤΟΜΗ ΣΙΓΜΟΕΙΔΟΥΣ
Ελάχιστα επεμβατικές τεχνικές, όπως η λαπαροσκοπική χειρουργική, χρησιμοποιούνται για την πρόπτωση ορθού με την ίδια επιτυχία, όπως και η ανοιχτή χειρουργική (διακοιλιακή προσπέλαση). Η λαπαροσκοπική χειρουργική χρησιμοποιεί μικρές οπές μέσω των οποίων ο χειρουργός με τη βοήθεια ειδικής κάμερας και εργαλείων είναι σε θέση να εκτελέσει τις ίδιες κινήσεις που περιγράφησαν παραπάνω για να πετύχει το επιθυμητό αποτέλεσμα.
Στη λαπαροσκοπική χειρουργική η προσπέλαση είναι ταυτόσημη με εκείνη σε μία ανοιχτή επέμβαση, με τη βασική διαφορά ότι χρησιμοποιούνται μικρότερες τομές, διαφορετικά εργαλεία και απαραιτήτως μία κάμερα. Στα πλεονεκτήματα της λαπαροσκοπικής μεθόδου συμπεριλαμβάνεται ο μειωμένος πόνος, η μικρότερη νοσηλεία και η πιο σύντομη επιστροφή του ασθενούς στην πλήρη δραστηριότητα και εργασία του. Επιπρόσθετα, τα ποσοστά των επιπλοκών φαίνεται να είναι καλύτερα από ότι με τις ανοικτές τεχνικές, ενώ το ποσοστό της υποτροπής φαίνεται να μην διαφοροποιείται (λιγότερο από 5%). Αυτονόητα, δεν είναι όλοι οι χειρουργοί εξοικειωμένοι με τέτοιου είδους ελάχιστα επεμβατικές τεχνικές.
ΠΕΡΙΝΕΪΚΕΣ ΠΡΟΣΠΕΛΑΣΕΙΣ
Γενικά επικρατεί η άποψη ότι η περινεϊκή προσπέλαση οδηγεί σε λιγότερες επιπλοκές και πόνο και μειωμένη παραμονή του ασθενούς στο νοσοκομείο. Τα πλεονεκτήματα αυτά μέχρι πρόσφατα εθεωρείτο ότι αντισταθμίζονταν από το υψηλότερο ποσοστό υποτροπής. Σύμφωνα με τα τελευταία δεδομένα, όμως, κάτι τέτοιο δεν αποδεικνύεται απόλυτα και επομένως, η ορθή εκτέλεση μίας τέτοιας προσπέλασης μπορεί να προσφέρει ικανοποιητικά μακροπρόθεσμα αποτελέσματα.
ΠΕΡΙΝΕΪΚΗ ΟΡΘΟΣΙΓΜΟΕΙΔΕΚΤΟΜΗ- ΤΕΧΝΙΚΗ ALTMEIER
Η πιο κοινή περινεϊκή προπέλαση αναφέρεται συχνά ως περινεϊκή ορθοσιγμοειδεκτομή ή τεχνική Altemeier από το όνομα του χειρουργού που καθιέρωσε αυτή την τεχνική. Στην ουσία η χειρουργική αποκατάσταση της πρόπτωσης του ορθού γίνεται μέσω του πρωκτού, δηλαδή διαπρωκτικά, χωρίς κοιλιακή τομή. Στο χειρουργείο, το ορθό αποκολλάται και οδηγείται έξω από τον πρωκτό. Το «χαλαρό» τμήμα του ορθού και του παχέος εντέρου αφαιρείται και εκτέμνεται, ενώ το εναπομείναν έντερο ενώνεται με τον πρωκτό με ράμματα ή με τη χρήση ειδικού συρραπτικού. Η έλλειψη κοιλιακής τομής και κατ’ επέκταση ο περιορισμένος πόνος και η μικρή νοσηλεία καθιστά αυτή τη μέθοδο μία ελκυστική επιλογή για ορισμένους ασθενείς.
Η τεχνική Altmeier
Οι ασθενείς που υποβάλλονται σε αυτή την επέμβαση κατά κανόνα είναι μεγαλύτερης ηλικίας με συνοδά σοβαρά προβλήματα υγείας. Επιπλέον, οι ασθενείς με περιορισμένη πρόπτωση, ή εκείνοι με μη ανατασσόμενη ή περιεσφιγμένη πρόπτωση - οπότε υπάρχει ο κίνδυνος νέκρωσης του ορθού -μπορεί να χρειαστεί να αντιμετωπιστούν με αυτήν την τεχνική, ακόμη και αν είναι υποψήφιοι για διακοιλιακή προσπέλαση. Παραδοσιακά, τα ποσοστά υποτροπής θεωρούνται πολύ υψηλότερα (> 10% σε αντίθεση με το 2% έως 5% της διακοιλιακής προσπέλασης). Τα ποσοστά επιπλοκών έχει αναφερθεί ότι κυμαίνονται από 5% έως 24% και περιλαμβάνουν την αιμορραγία, τη διαφυγή και τη μόλυνση. Η ακράτεια κοπράνων είναι πιο πιθανό να εμφανιστεί μετά από αυτή την τεχνική σε σύγκριση με την κοιλιακή ορθοπηξία, αν και οι περισσότεροι ασθενείς παρουσίαζαν ακράτεια ήδη προεγχειρητικά.
Ο ρόλος του ορθού είναι να λειτουργεί ως δεξαμενή, δηλαδή να αποθηκεύει τα κόπρανα μέχρις ότου αποβληθούν από τον οργανισμό. Σε μία ορθοσιγμοειδεκτομή όμως, το ορθό αφαιρείται με αποτέλεσμα η λειτουργία του αυτή να βαρύνει πλέον το παχύ έντερο, το οποίο, με τη σειρά του ενδέχεται να μην μπορεί να συγκρατήσει τα κόπρανα εξίσου καλά με το ορθό, γιατί στην ουσία πρόκειται για μία λειτουργία που δεν του αναλογεί εκ φύσεως. Για το λόγο αυτό ταυτόχρονα με την ορθοσιγμοειδεκτομή μπορεί ο εξειδικευμένος χειρουργός παχέος εντέρου και πρωκτού να αποφασίσει να εκτελέσει μία ανελκτηροπλαστική σε συνδυασμό με την τεχνική Altmeier. Αυτή η τεχνική περιλαμβάνει τη σύσφιγξη των μυών του πυελικού εδάφους. Αυτή η προσθήκη της ανελκτηροπλαστικής βοηθά έως και τους 2 στους 3 ασθενείς που είχαν προηγουμένως ακράτεια λόγω της πρόπτωσης.
ΒΛΕΝΝΟΓΟΝΙΚΗ ΕΚΤΟΜΗ ΚΑΙ ΠΤΥΧΩΣΗ ΤΟΥ ΜΥΪΚΟΥ ΧΙΤΩΝΑ- TEXNIKH DELORME
Σε ορισμένες περιπτώσεις ο εξειδικευμένος χειρουργός παχέος εντέρου και πρωκτού μπορεί να επιλέξει να εκτελέσει μία περινεϊκή τεχνική λιγότερο εκτεταμένη από ό, τι μία ορθοσιγμοειδεκτομή. Η τεχνική Delorme δεν περιλαμβάνει μία εκτομή πλήρους πάχους, όπως συμβαίνει στην ορθοσιγμοειδεκτομή. Αντ' αυτού, η εσωτερική επένδυση του ορθού αποκολλάται από τον μυ και αφαιρείται. Οι μύες του ορθού στη συνέχεια αναδιπλώνονται και ράβονται στον εαυτό τους, δηλαδή πτυχώνονται, για να μειωθεί η πρόπτωση. Η συγκεκριμένη τεχνική μπορεί να προταθεί, εάν η πρόπτωση είναι περιορισμένη ή εάν η πρόπτωση είναι μεν πλήρους πάχους, αλλά εντοπίζεται σε μικρή περιφέρεια, οπότε και η ορθοσιγμοειδεκτομή πιθανώς είναι δύσκολο να επιτευχθεί. Η ακράτεια βελτιώνεται σε ποσοστό 40% έως 50% των ασθενών μετά από την τεχνική Delorme.
H τεχνική Delorme
Οι επιπλοκές εμφανίζονται στις ποικίλες μελέτες σε διάφορα ποσοστά (από 0% έως 76%) και οι περισσότερες οφείλονται σε προϋπάρχοντα παθολογικά προβλήματα των ασθενών. Ειδικότερα σε σχέση με τη χειρουργική επέμβαση οι επιπλοκές περιλαμβάνουν την αιμορραγία, τη διαφυγή από το σημείο της αναστόμωσης και την ανάπτυξη στένωσης του πρωκτικού ανοίγματος. Το ποσοστό της υποτροπής της πρόπτωσης κυμαίνεται από 6% έως 26% και θεωρείται υψηλότερο σε σύγκριση με την ορθοσιγμοειδεκτομή.
ΕΡΩΤΗΣΕΙΣ ΠΡΟΣ ΤΟ ΧΕΙΡΟΥΡΓΟ
- Χρειάζεται να χειρουργηθώ;
- Ποιες είναι οι επιλογές που έχω ως προς τη χειρουργική επέμβαση;
- Ποιες είναι οι επιλογές που έχω ως προς την αναισθησία;
- Ποια θα είναι η κατάστασή μου μετά την επέμβαση;
- Πώς σκοπεύει να αντιμετωπίσει τον πόνο μου μετά την επέμβαση;
- Τι θα συμβεί αν δεν κάνω απολύτως τίποτα για την πρόπτωση ορθού μου;
ΤΙ ΕΙΝΑΙ Ο ΧΕΙΡΟΥΡΓΟΣ ΠΑΧΕΟΣ ΕΝΤΕΡΟΥ ΚΑΙ ΠΡΩΚΤΟΥ;
Οι χειρουργοί παχέος εντέρου και πρωκτού είναι ειδικοί στη χειρουργική και στη μη χειρουργική θεραπεία των παθήσεων του παχέος εντέρου, του ορθού και του πρωκτού. Έχουν ολοκληρώσει ένα πλήρως δομημένο πρόγραμμα εξειδίκευσης και προηγμένης χειρουργικής εκπαίδευσης στη θεραπεία των ασθενειών αυτών, ενώ προηγουμένως έχουν πλήρως καταρτιστεί στη γενική χειρουργική και έχουν λάβει το σχετικό τίτλο ειδικότητας. Συνήθως έχουν πιστοποιηθεί ως ειδικοί χειρουργοί, έχοντας λάβει τίτλο εξειδίκευσης μετά την επιτυχή συμμετοχή τους σε σχετικές Ευρωπαϊκές ή Αμερικανικές εξετάσεις εξειδίκευσης. Είναι εξαιρετικά έμπειροι στην αντιμετώπιση τόσο των καλοήθων, όσο και των κακοήθων νόσων του παχέος εντέρου, του ορθού και του πρωκτού και είναι σε θέση να αξιολογήσουν διαγνωστικά, να οργανώσουν τον απαραίτητο έλεγχο των ασθενών, να προτείνουν την κατάλληλη θεραπευτική στρατηγική και να προβούν στην εξειδικευμένη χειρουργική θεραπεία των παθήσεων που άπτονται του ειδικότερου γνωστικού τους αντικειμένου.
