Οι τεχνικές δυσκολίες της χειρουργικής του ορθού
Τα σύγχρονα επιδημιολογικά δεδομένα δείχνουν ότι, παγκοσμίως, 737.000 άνθρωποι διαγιγνώσκονται με καρκίνο του ορθού (GLOBOCAN 2012 v1.0, Cancer Incidence and Mortality Worldwide: IARC Cancer Base No. 11 (Internet). Lyon, France: International Agency for Research on Cancer. http://globocan.iarc.fr.). Η σταθερή και πλέον αποδεκτή, δυνητικά θεραπευτική, χειρουργική τεχνική για την αντιμετώπιση του καρκίνου του ορθού είναι η ολική μεσοορθική εκτομή, η οποία και πρέπει να αποτελεί το απαραίτητο συστατικό κάθε μεθόδου που φιλοδοξεί να προσφέρει χειρουργική θεραπεία για τον καρκίνο αυτό. Μετά την «ανοικτή» ολική μεσοορθική εκτομή, όπως αυτή αρχικά περιγράφηκε από τον Heald, ο εμπλουτισμός του χειρουργικού οπλοστασίου με την ελάχιστα επεμβατική, λαπαροσκοπική ολική μεσοορθική εκτομή εξέγειρε ανησυχίες όσον αφορά την ογκολογική ασφάλειά της λαπαροσκοπικής προσπέλασης. Βέβαια η λαπαροσκοπική είχε ήδη από νωρίτερα, αποδείξει την ισοδυναμία της με την «ανοικτή» προσπέλαση στην αντιμετώπιση του υπόλοιπου παχέος εντέρου, πλην του ορθού. Πολυκεντρικές μελέτες που εστίασαν στον καρκίνο του ορθού, όπως η COLOR II (COlorectal cancer Laparoscopic or Open Resection) ανέδειξαν ότι η λαπαροσκοπική οδηγεί σε καλυτερα βραχυπρόθεσμα αποτελέσματα συγκριτικά με την «ανοικτή» χειρουργική, ενώ τα ογκολογικά αποτελέσματα μακροπρόθεσμα δεν υστερούν. Παρ’ όλα αυτά, τόσο στην «ανοικτή» όσο και στη λαπαροσκοπική χειρουργική η παρασκευή του μέσου και του κατώτερου τριτημορίου του ορθού είναι τεχνικά απαιτητική λόγω της «εκλέπτυνσης» του μεσοορθού στο κατώτερο τμήμα του, αλλά και της φυσιολογικά πρόσθιας γωνίωσης του περιφερικού ορθού. Έτσι το κατώτερο ορθό καθίσταται εξ’ ορισμού λιγότερο προσβάσιμο από την κοιλιά.
Πέραν των τεχνικών δυσκολιών, οι παραπάνω ανατομικοί παράγοντες προδιαθέτουν σε «ατελή» μεσοορθική εκτομή στο κατώτερο τμήμα του ορθού. Αυτό θα μπορούσε να οδηγήσει σε ανεπαρκή «καθαρισμό» των περιμετρικών «πλαγίων» ορίων των όγκων, γεγονός που αυξάνει αναπόφευκτα την πιθανότητα της τοπικής υποτροπής. Επιπλέον, λόγω των τεχνικών δυσκολιών που προκύπτουν από τη στενή πύελο, η διατομή του παρασκευάσματος με τα ειδικά σχεδιασμένα συρραπτικά και η επακόλουθη αναστόμωση μπορεί να αποβούν επισφαλή ή και ανεπαρκή.
Μία αποτυχία δε, σε μία στενή, βαθιά πύελο δεν είναι εύκολα επισκευάσιμη από την κοιλιά και οδηγεί, τουλάχιστον στις λαπαροσκοπικές επεμβάσεις, σε μεγαλύτερα ποσοστά «μετατροπών» σε «ανοικτές», προκειμένου να διευκολυνθούν αυτά τα ιδιαίτερα κρίσιμα βήματα, αυτό της διατομής και εκείνο της αναστόμωσης. Μάλιστα τα αναφερόμενα ποσοστά «μετατροπών» στις λαπαροσκοπικές ολικές μεσοορθικές εκτομές ανέρχονται σε 34%, ποσοστά πολύ μεγαλύτερα από τα αντίστοιχα που αφορούν τη λαπαροσκοπική χειρουργική του υπόλοιπου παχέος εντέρου. «Μετατροπές» απαιτούνται συχνά σε άνδρες, παχύσαρκους και σε περιπτώσεις ευμεγέθων όγκων, που περιορίζουν το χώρο εργασίας στο στενό χώρο της πυέλου, αλλά και τους χειρισμούς του ορθού με τα λαπαροσκοπικά εργαλεία. Οι τεχνικές δυσκολίες και οι επακόλουθες «κακότεχνες» αναστομώσεις ή και οι αναστομωτικές διαφυγές, οι οποίες συνηθέστερα είναι το αποτέλεσμα ανεπαρκούς τεχνικής, οδηγούν και σε χειρότερα λειτουργικά προβλήματα της αφόδευσης.
Οι προσπάθειες αντιμετώπισης των προβλημάτων της χειρουργικής του κατώτερου ορθού: Πώς φθάσαμε στην ta-TME;
Με στόχο τη βελτίωση της όρασης εντός της πυέλου και την επίτευξη καταλληλότερου και επαρκέστερου χειρουργικού πεδίου, αλλά και αποσκοπώντας στη μακροπρόθεσμη λειτουργική και ογκολογική αναβάθμιση αυτών των δύσκολων σφιγκτηροσωστικών επεμβάσεων, ο G. Marks, τη δεκαετία του 1990, εισήγαγε τη «διαπρωκτική διακοιλιακή» (Transanal Transabdominal, TATA) τεχνική. Αυτή η τεχνική περιελάμβανε μία «ανοικτή», διαπρωκτική «από κάτω» προπέλαση για καρκίνους του κατώτερου τριτημορίου του ορθού.
Η είσοδος των λαπαροσκοπικών επεμβάσεων «διά μίας οπής» (“single-port”) και η εμφάνιση πλατφόρμων ειδικά σχεδιασμένων για αυτόν τον σκοπό έδωσε την ιδέα της χρήσης τους και για διαπρωκτική ελάχιστα επεμβατική χειρουργική, και, κατ’ επέκταση, αυτή να καταστεί δυνατή και για την ολική μεσοορθική εκτομή αρχικά από το Lacy το 2010. Η διαπρωκτική εκτέλεση της ολικής μεσοορθικής εκτομής του κατώτερου ορθού με τη βοήθεια ειδικής πλατφόρμας, που περιλαμβάνει κανάλι εργασίας, κατάλληλο να υποδέχεται πολλαπλά trocars, χρησιμοποιεί ειδικά σχεδιασμένα ή και «συμβατικά» λαπαροσκοπικά εργαλεία και βασίζεται στην εμφύσηση CO2 περιμεσοορθικά για τη διάνοιξη πλάνων και τη διευκόλυνση της παρασκευής υπό λαπαροσκοπική όραση, έγινε γνωστή ως διαπρωκτική ολική μεσοορθική εκτομή (Transanal Τotal Mesorectal Excision) και φέρεται διεθνώς με το ακρωνύμιο ta-TME.
Βέβαια ο αρχικός σχεδιασμός και η δυνατότητα χρήσης ειδικών πρωκτοσκοπίων για την εκτέλεση διαπρωκτικών ενδοσκοπικών επεμβάσεων, όπως τοπικών αφαιρέσεων αδενωμάτων και πρώιμων καρκίνων του ορθού, με την υποβοήθηση του χώρου που δημιουργείται μετά την εμφύσηση και πλήρωση του ορθού με CO2 (πνευμο-ορθό), ανήκουν στον Buess. To 1983 εισήγαγε την τεχνική της «διαπρωκτικής ενδοσκοπικής μικροχειρουργικής» (Transanal Endoscopic Microsurgery, TEM). Όμως η ΤΕΜ απαιτεί τη χρήση ενός μεγάλου, άκαμπτου πρωκτοσκοπίου, ο εξοπλισμός που χρησιμοποιείται προορίζεται μόνο για αυτή την τεχνική και είναι ακριβός. Ως εναλλακτική στην ΤΕΜ και σε μία άλλη, πιο οικονομική παρόμοια, όμως, πλατφόρμα, αυτή της ΤΕΟ, οι Atallah και συν, το 2010, απέδειξαν τη δυνατότητα χρήσης μιας εύχρηστης πλατφόρμας, που αποτελείτο από λαπαροσκοπικό κανάλι εργασίας, ίδιο με αυτό που χρησιμοποιείτο και για τη χειρουργική «διά μίας οπής» (“single-incision
laparoscopic port”) και από συμβατικό λαπαροσκοπικό εξοπλισμό, δηλαδή λαβίδες, εργαλεία παρασκευής και συσκευές εμφύσησης, που χρησιμοποιούνται και στην «κλασσική» λαπαροσκοπική χειρουργική. Η τεχνική αυτή ονομάστηκε «διαπρωκτική ελάχιστα επεμβατική χειρουργική» (“Transanal Minimally invasive Surgery”) και φέρεται διεθνώς με το ακρωνύμιο TAMIS.
Στην ta-TME προσφέρεται η δυνατότητα εκτέλεσης λαπαροενδοσκοπικής, δια του πρωκτού, ανάστροφης, «από τα κάτω-προς τα πάνω», ριζικής αφαίρεσης του ορθού χρησιμοποιώντας τις πλατφόρμες ΤΕΜ/ΤΕΟ ή της TAMIS, με την τελευταία να είναι η πιο δημοφιλής για το σκοπό αυτό. Η εκτομή αυτή έχει ήδη αποδειχθεί να είναι εφικτή και ασφαλής και να προσφέρει τη δυνατότητα επίτευξης «καθαρών» ογκολογικά περιφερικών και περιμετρικών ορίων εκτομής για τους καρκίνους του ορθού που έχει εφαρμοστεί.
Η διαπρωκτική ολική μεσοορθική εκτομή (ta-TME)
A. Το διαπρωκτικό κανάλι εργασίας της TAMIS (GelPOINT® Path TRANSANAL ACCESS PLATFORM, Applied Medical), που χρησιμοποιείται συνήθως
Β, Γ, Δ. Διπρωκτική παρασκευή πέριξ του μεσοορθού του κατώτερου ορθού υπό λαπαροσκοπική όραση για την ta-TME
(Από το προσωπικό αρχείο του Γ. Θεοδωρόπουλου)
Τα πλεονεκτήματα της ta-TME
Η ta-TME δεν μπορεί να θεωρηθεί ως μία απολύτως καινούρια τεχνική που επινοήθηκε εκ του ουδενός. Εκμεταλλεύεται, όμως τα πιο σημαντικά επιστημονικά και τεχνολογικά επιτεύγματα των τελευταίων 30 ετών στη χειρουργική του ορθού, και τα συνδυάζει σε μία τεχνική. Μπορεί να συνδυαστεί με μία διακοιλιακή λαπαροσκοπική επέμβαση, η οποία δεν μπορεί να ολοκληρωθεί λαπαροσκοπικά, διότι η πυελική παρασκευή μπορεί να παρεμποδίζεται από τη στενότητα του χώρου και από το μέγεθος του όγκου στο κατώτερο ορθό. Αντί να εξελιχθεί η επέμβαση σε μία «μετατροπή» σε «ανοικτή», μπορεί να ολοκληρωθεί με τη συμπλήρωση μιας ογκολογικής αφαίρεσης του κατώτερου ορθού με τη βοήθεια της ta-TME. Eξάλλου, αυτή είναι και η ογκολογικά πιο δύσκολη περιοχή, αφού η επαρκής πλήρης αφαίρεση της μεσοορθικής «ουράς», δηλαδή του μεσοορθού που αντιστοιχεί στο κατώτερο τριτημόριο του ορθού, πολλές φορές δεν είναι καθόλα επιτυχής. Ο ίδιος ο Heald, πατέρας και εμπνευστής της «ανοικτής» ολικής μεσοορθικής εκτομής, είχε, παλαιότερα, δηλώσει ότι «μία ενδοσκοπική διαπρωκτική πλατφόρμα που θα προοριζόταν για τη χειρουργική παρασκευή του κατώτερου ορθού θα έφερνε επανάσταση στην προσπέλαση της πιο δύσκολης ζώνης του «ιερού πλάνου» της μεσοορθικής εκτομής, αυτής που βρίσκεται στην κατώτερη πύελο».
Εκτός από τις λιγότερες «μετατροπές», η συστηματική εφαρμογή της ta-TME θα οδηγήσει στη βελτίωση της ποιότητας των παρασκευασμάτων λόγω της ογκολογικής ριζικότητας που επιτυγχάνεται με την καλύτερη όραση της δύσβατης περιοχής του κατώτερου μεσοορθού, σε ελαττωμένη νοσηρότητα και επιπλοκές από τις κολοπρωκτικές αναστομώσεις, λόγω των «καλύτερων» αναστομωτικών τεχνικών που, με τις κατάλληλες τεχνικές τροποποιήσεις, θα γίνονται διαπρωκτικά και σε περισσότερες σφιγκτηροσωστικές επεμβάσεις χωρίς να διακυβεύεται το ογκολογικό αποτέλεσμα της επέμβασης.
Σε μία πρόσφατη συστηματική ανασκόπηση, που δημοσιεύθηκε στο περιοδικό Techniques in Coloproctology το 2015, όπου συγκεντρώθηκε η εμπειρία από τους πρώτους 150 ασθενείς που αντιμετωπίστηκαν σε 16 κέντρα, η νοσηρότητα και οι ογκολογικές παράμετροι από τα χειρουργικά παρασκευάσματα ήταν απόλυτα ικανοποιητικές. Υπό την αιγίδα του Α. Lacy, βασικού εμπνευστή και με τη μεγαλύτερη εμπειρία χειρουργού στην ta-TME, έχει ξεκινήσει μία τυχαιοποιημένη, διεθνής, πολυκεντρική μελέτη, η COLOR III, που σαν στόχο έχει τη σύγκριση μεταξύ της λαπαροσκοπικής ολικής μεσοορθικής εκτομής και της ta-TME για όγκους του μέσου και του κατώτερου ορθού.
Ο Γ. Θεοδωρόπουλος παρακολούθησε το εκπαιδευτικό σεμινάριο για την ta-TME που διοργανώθηκε στα πλαίσια του Ετησίου Συνεδρίου για το 2016 της Αμερικανικής Εταιρείας Χειρουργών Παχέος Εντέρου (Αmerican Society of Colon and Rectal Surgeons) στο Los Angeles των ΗΠΑ (Μάιος 2016). Έχει διενεργήσει την πρώτη ta-TME σε Ελληνικό Δημόσιο Νοσοκομείο χρησιμοποιώντας την πλατφόρμα της TAMIS (GelPOINT® Path TRANSANAL ACCESS PLATFORM, Applied Medical) και στο 30ο Πανελλήνιο Χειρουργικό Συνέδριο (Νοέμβριος 2016) στη Θεσσαλονίκη, παρουσίασε μία διαπρωκτική αναστομωτική τεχνική με ειδικό κυκλικό αναστομωτήρα, η οποία μπορεί να χρησιμοποιηθεί στην ta-TME.
