Από τη ριζική στην τοπική χειρουργική εκτομή του καρκίνου του ορθού
Στη σύγχρονη αρένα της καθιέρωσης των «ελάχιστα επεμβατικών» μεθόδων, ή αλλοιώς, των χειρουργικών τεχνικών που διεξάγονται με το μικρότερο δυνατό τραύμα, και της συνεχούς προσφοράς μοντέρνων χειρουργικών επιλογών που απορρέουν από την τεχνολογική εξέλιξη, παρατηρείται σημαντική πρόοδος, αλλά και αλλαγή καθιερωμένων τακτικών στον τρόπο που αντιμετωπίζεται χειρουργικά ένα νεόπλασμα του ορθού. Αμετάβλητη, ωστόσο, παραμένει η βασική χειρουργική αρχή της αναγκαιότητας εκρίζωσης της πρωτοπαθούς αλλοίωσης στο ορθό, είτε πρόκειται για έναν καλοήθη πολύποδα είτε για έναν κακοήθη όγκο. Αν και οι «ανοικτές» ή λαπαροσκοπικές διακοιλιακές ριζικές επεμβάσεις, που πρέπει να περιλαμβάνουν υποχρεωτικά την ολική αφαίρεση του μεσοορθού γύρω από το ορθό για τη βέλτιστη ογκολογική κάθαρση αποτελούν την πλέον ενδεδειγμένη χειρουργική τακτική, οι «ορθοσωστικές» τοπικές εκτομές νεοπλασμάτων με διαπρωκτική προσπέλαση και, χωρίς την ανάγκη εισόδου στην κοιλιά, έχουν γίνει ιδιαίτερα δημοφιλείς, λόγω της χαμηλής νοσηρότητας τους, της διατήρησης ως επί το πλείστον αναλλοίωτης της ποιότητας ζωής των ασθενών και της προστασίας που προσφέρουν στην αποφυγή των λειτουργικών διαταραχών της αφόδευσης και της ουρογεννετήσιας λειτουργίας, που μπορεί να συνοδεύουν τις ριζικές επεμβάσεις της χαμηλής πρόσθιας και της κοιλιοπερινεϊκής εκτομής για τον καρκίνο του ορθού. Η επιλογή της τοπικής εκτομής από τον ειδικό χειρουργό, πρέπει να ακολουθεί την προσεκτική αξιολόγηση του ασθενούς, την επιλογή των κακοήθων νεοπλασμάτων με «ευνοϊκά» ιστολογικά χαρακτηριστικά (μέσης ή καλής διαφοροποίησης, με διήθηση έως τον υποβλεννογόνιο χιτώνα- σταδίου Τ1, χωρίς λεμφαγγειακή ή αγγειακή διηθηση), ώστε να είναι υποψήφια για μη ριζική τοπική εκτομή και την πλήρη και λεπτομερή ενημέρωση του ασθενούς που επιθυμεί μία τέτοια προσπέλαση, η οποία αν και ελκυστική, δεν παύει να έχει σημαντικές ογκολογικές ανεπάρκειες, αφού δεν συνοδεύεται με τον «παραδοσιακό» λεμφαδενικό καθαρισμό.
Μέσα στα τελευταία 30 χρόνια, παρατηρήθηκε μία σταθερή εξέλιξη στις δαιπρωκτικές τοπικές εκτομές των νεοπλασμάτων του ορθού. Ξεκίνησε με την παραδοσιακή «συμβατική» διαπρωκτική τοπική εκτομή του Parks, τη δεκαετία του 1970 και συνέχισε με την επαναστατική εισαγωγή της πλέον εξελιγμένης, αλλά σύμπλοκης και τεχνικά δυσχερούς διαπρωκτικής ενδοσκοπικής μικροχειρουργικής (Transanal Endoscopic Microsurgery, TEM). Η διαπρωκτική ελάχιστα επεμβατική χειρουργική (Transanal Minimally Invasive Surgery, TAMIS) πρόσφατα προσαρτήθηκε στη χειρουργική καλοήθων και αρχόμενων κακοήθων νεοπλασμάτων του μέσου και κατώτερου ορθού και έγινε αμέσως αποδεκτή, ως πιο προσβάσιμη και πλέον διαχειρίσιμη από τους ειδικούς χειρουργούς παχέος εντέρου και πρωκτού. Αποτελεί εξέλιξη της λαπαροσκοπικών τεχνικών δια μιας οπής (single-port), της παραδοσιακής συμβατικής διαπρωκτικής τοπικής εκτομής και της για πολλά χρόνια δοκιμασμένης, αλλά ποτέ, ευρέως διαδεδομένης, ΤΕΜ.
Ανεπάρκειες των διαπρωκτικών τοπικών εκτομών πριν την TAMIS
Η παραδοσιακή διαπρωκτική εκτομή υπό άμεση όραση, αν και επαρκής στην αντιμετώπιση καλοήθων νεοπλασμάτων του κατώτερου ορθού, όπως των λαχνωτών αδενωμάτων του κατώτερου ορθού, παρουσιάζει περιορισμούς στην επάρκειά της σε νεοπλάσματα που βρίσκονται υψηλότερα από τα τελευταία εκατοστά του ορθού, λόγω της δυσκολίας διαπρωκτικής προσέγγισής τους μέσα από το στενό ορθοπρωκτικό κανάλι, πολύ δε περισσότερο στην αντιμετώπιση των πρώϊμων καρκίνων του ορθού. Η οπτική στο χειρουργικό πεδίο που προσφέρει η διαπρωκτική εκτομή και η ακρίβεια στη χειρουργική παρασκευή κάθε άλλο παρά ιδεώδεις θα μπορούσαν να χαρακτηριστούν και αυτό μπορεί να επηρεάσει την ποιότητα της ογκολογικής εκτομής. Τα ποσοστά θετικών ιστολογικών ορίων ξεπερνούσε το 10% ακόμη και σε έμπειρα χέρια ενώ η πιθανότητα κατάτμησης του παρασκευάσματος ήταν υψηλή. Το αποτέλεσμα ήταν η διαπρωκτική να εμφάνιζε μεγαλύτερα ποσοστά τοπικής υποτροπής και χειρότερα ογκολογικά αποτελέσματα σε σύγκριση με τη διαοιλιακή ολική μεσοορθική εκτομή.
Με σκοπό να διευθετήσει τους τεχνικούς περιορισμούς της διαπρωκτικής τοπικής εκτομής και να βελτιώσει την ογκολογική επάρκεια της, στις αρχές της δεκαετίας του 1980, ο G. Buess εισήγαγε την ΤΕΜ, η οποία ήταν μία προηγμένη βιντεο-ενδοσκοπική ελάχιστα επεμβατική μέθοδος για διαπρωκτική εκτομή. Η ΤΕΜ βασίζεται στη χρήση τροποποιημένων ενδοσκοπικών εργαλείων, ενός ευρέος αυλού, 4 εκατοστών σε διάμετρο, άκαμπτου πρωκτοσκοπίου και εξειδικευμένου, «αφοσιωμένου» για χρήση μόνο στην ΤΕΜ, εξοπλισμού και προσφέρει τη δυνατότητα πρόσβασης ψηλά στο ορθό, έως και την ανώτερη μοίρα του. Αρκετές μελέτες εστίασαν στη σύγκριση της ΤΕΜ με την κλασσική διαπρωκτική εκτομή και η ΤΕΜ αποδείχθηκε σαφώς καταλληλότερη και ογκολογικά ασφαλέστερη, αφού πέτυχε υψηλότερα ποσοστά αρνητικών ιστολογικών ορίων στα αφαιρεθέντα με ΤΕΜ παρασκευάσματα και σχετίστηκε με μικρότερη πιθανότητα κατάτμησης του παρασκευάσματος και υποτροπής των νεοπλασματικών αλλοιώσεων. Αυτή η ανωτερότητα της ΤΕΜ οφείλεται στην καλύτερη όραση που προσφέρει, αφού η εκτομή του όγκου γίνεται υπό ενδοσκοπική όραση στο ευρύ πεδίο που διαμορφώνεται από την εμφύσηση διοξειδίου του άνθρακα εντός του ορθού («πνευμοορθό»), γεγονός που διευκολύνει τους ακριβείς χειρισμούς των εργαλείων, όπως, εξάλλου συμβαίνει και με τη δημιουργία πνευμοπεριτοναίου στη λαπαροσκοπική χειρουργική. Ένας σημαντικός περιορισμός της ΤΕΜ αναγνωρίζεται στο ότι το πρωκτοσκόπιο έχει σχεδιαστεί έτσι ώστε να «λειτουργεί» από «πάνω προς τα κάτω». Έτσι η βλάβη του ορθού που πρέπει να αφαιρεθεί πρέπει να «προσανατολίζεται» προς το πάτωμα, με συνέπεια η τοποθέτηση του ασθενούς να χρειάζεται να τροποποιείται αναλόγως της εντόπισης του νεοπλάσματος. Αυτό απαιτεί και χειρουργικά τραπέζια τα οποία έχουν προδιαγραφές για την υποδοχή συγκεκριμένων θέσεων του ασθενούς, όπως για παράδειγμα η πρόσθια εντόπιση του όγκου απαιτεί τον ασθενή σε πρηνή θέση με τα πόδια ανοιχτά, ή ιδιαίτερα στηρίγματα και πολύ χρόνο προετοιμασίας τους ασθενούς στην πλάγια τοποθέτησή του. Άλλοι περιορισμοί της ΤΕΜ σχετίζονται με το όχι ευκαταφρόνητο κόστος του ειδικού εξοπλισμού, αλλά κυρίως με την οξεία και μακρά καμπύλη εκμάθησης της μεθόδου, στοιχεία που παρεμπόδισαν την ευρεία και ταχεία αποδοχή της, ακόμη και από εξειδικευμένες ομάδες χειρουργών παχέος εντέρου και πρωκτού.
Τα πλεονεκτήματα της ΤΑΜΙS
Προκειμένου να ανταπεξέλθουν των περιορισμών που για χρόνια συνόδευε τη χρήση της ΤΕΜ, το 2009, οι Atallah, Albert και Larach από τη Florida, USA,ανέπτυξαν μία νέα υβριδική μεταξύ της ΤΕΜ και των λαπαροσκοπικών τεχνικών «δια μίας οπής» (“single-port”) μέθοδο, την TAMIS. Στην TAMIS χρησιμοποιείται ένα, σχετικά απλό στο σχεδιασμό του, μίας χρήσης, εύκαμπτο διαπρωκτικό κανάλι εργασίας, το οποίο μπορεί να υποδεχθεί άλλα μικρότερα κανάλια, μέσα από τα οποία χρησιμοποιούνται συμβατικά λαπαροσκοπικά εργαλεία, ενώ η δημιουργία πνευμοορθού επιτυγχάνεται με τη χρήση ενός κοινού εμφυσητή διοξειδίου του άνθρακα, που χρησιμοπιείται σε οποιαδήποτε λαπαροσκοπική επέμβαση. Αν και τα βήματα της ΤΑΜΙS δεν διαφέρουν από την ΤΕΜ, η TAMIS προσφέρει τη σημαντική δυνατότητα στο χειρουργό να λειτουργήσει σε όλα τα τεταρτημόρια του ορθού, χωρίς περιορισμούς, έχοντας τον ασθενή σε απλή θέση λιθοτομής. Αμέσως μετά την εισαγωγή της πυροδοτήθηκε έντονο ενδιαφέρον από τους ειδικούς χειρουργούς, οι οποίοι παγκοσμίως υιοθέτησαν την εφαρμογή της TAMIS, λόγω της εργονομικά ανώτερης, εύκαμπτης πλατφόρμας της TAMIS, της μη ανάγκης χρήσης των ειδικά σχεδιασμένων εργαλείων της ΤΕΜ, της ευκολίας εκμάθησης της συγκριτικά με την ΤΕΜ και του σαφώς χαμηλότερου κόστους της TAMIS, που δεν απαιτεί την επένδυση αγοράς του ακριβού εξοπλισμού της ΤΕΜ. Το κανάλι εργασίας της TAMIS έχει μικρότερο μήκος από την ΤΕΜ και αυτό, πέρα από το καθιστά καταλληλότερο για την αφαίρεση όγκων που βρίσκονται χαμηλά στο ορθό, προσφέρει και αυξημένη «γωνία εργασίας», αποφεύγοντας τη «σύγκρουση» των εργαλείων της ΤΕΜ. Επιπρόσθετα η TAMIS μπορεί να είναι λιγότερο τραυματική για το σφιγκτήρα, λόγω της μαλακής και ελαστικής σύστασης του καναλιού εργασίας της, συγκριτικά με το άκαμπτο, «τραυματικό» πρωκτοσκόπιο της ΤΕΜ. Τέλος, λόγω της διενέργειας της TAMIS γενικά με τον ασθενή σε θέση λιθοτομής, δηλαδή ύπτια γυναικολογική θέση, είναι εύκολη η μετατροπή της σε μία «ανοικτή» διακοιλιακή επέμβαση εάν παραστεί η ανάγκη κατά τη διάρκεια του χειρουργείου.
Το κανάλι πρόσβασης της GelPOINT® Path TRANSANAL ACCESS PLATFORM (Applied Medical)
(www.appliedmedical.com)
H εμπειρία από την εφαρμογή της TAMIS έχει σταδιακά συσσωρευτεί και σε μία πρόσφατη ανασκόπηση 35 μελετών οι Martin-Perez και συν ανέφεραν ότι συνολικά η θετικότητα των ιστολογικών ορίων ήταν 4,36% και η συχνότητα κατάτμησης του παρασκευάσματος 4,1%. Ο μέσος χρόνος του χειρουργείου ήταν 76 λεπτά και η απώλεια αίματος ελάχιστη. Μόνο το 2,3% των εκτομών δεν μπόρεσε να ολοκληρωθεί με TAMIS και χρειάστηκε τη μετατροπή της σε κλασσική διαπρωκτική εκτομή ή διακοιλιακή λαπαροσκοπική επέμβαση.
Περιγραφή της τεχνικής
Με το ασθενή σε γυναικολογική θέση λιθοτομής και τους μηρούς σε κάμψη >900, εισάγεται διαπρωκτικά και συγκρατείται ύπερθεν του ανελκτήρα το κανάλι πρόσβασης της GelPOINT® Path TRANSANAL ACCESS PLATFORM (Applied Medical). Τρία μικρά trocars 10mm εισάγονται στο πώμα γέλης που προσαρτάται στο κανάλι πρόσβασης. Ακολουθεί εμφύσηση πνευμοορθού 15-20mmHg. Tα όρια εκτομής σημειώνονται στον ορθικό βλεννογόνο πέριξ της βλάβης με μονοπολική διαθερμία. Η εκτομή ξεκινά από το άπω όριο σε όλο το πάχος έως και το μεσοορθικό λίπος και διευκολύνεται από τη χρήση ενέργειας διατομής-αιμοσυγκόλλησης για ελαχιστοποίηση της αιμορραγίας από τον υποβλεννογόνιο. Το παρασκεύασμα συλλαμβάνεται και ανασηκώνεται. Ολοκληρώνεται η κινητοποίηση από τα πλάγια και αφαιρείται μετά την τελική διατομή του κατά το εγγύς όριο. Η αφαίρεση είναι ολικού πάχους και συναφαιρείται τμήμα του μεσοορθικού λίπους. Το έλλειμμα που απομένει μετά την απομάκρυνση του παρασκευάσματος συγκλείεται με συνεχές ράμμα τύπου V-lock.
Η τεχνική της TAMIS
(Aπό το προσωπικό αρχείο του Γ. Θεοδωρόπουλου)
Βίντεο της τεχνικής περιλαμβάνεται στην ενότητα "Βίντεο" της ιστοσελίδας
H τεχνική παρουσιάστηκε στο 35ο Πανελλήνιο Συνέδριο Γαστρεντερολογίας (Καλαμάτα, 8-11/10/2015, στο International Congress of the European Association for Endoscopic Surgery (E.A.E.S.) (Αmsterdam, The Netherlands, 15 – 18/6/2016) και στο 30ο Πανελλήνιο Χειρουργικό Συνέδριο και Χειρουργικό Φόρουμ (Θεσσαλονίκη 9-12/11/2016)
