Στόχος της θεραπείας της ραγάδας του πρωκτού

Η ραγάδα είναι μία κοινή παθολογία που προσβάλει τον πρωκτό. Εμφανίζεται ως μία σχισμοειδής «πληγή» στο πρωκτόδερμα. Μοιάζει με εξέλκωση, το έδαφος της οποίας είναι ο έσω σφιγκτήρας, απογυμνωμένος από το πρωκτόδερμα που τον επικαλύπτει φυσιολογικά. Οφείλεται συνήθως σε βίαια διάταση του πρωκτικού αυλού και σε τραυματισμό του πρωκτού από ογκώδη, σκληρά κόπρανα ή και σε διάρροιες, συχνά στο έδαφος ενός υπερτονικού σφιγκτήρα. Ο προκαλούμενος πόνος, λόγω της επαφής των κοπράνων με τον αποκαλυπτόμενο, πια, έσω σφιγκτήρα, επιτείνει περαιτέρω το σπασμό του σφιγκτήρα και, συνακόλουθα, τη δυσκοιλιότητα που, συνήθως συνυπάρχει («φαύλος κύκλος» της ραγάδας).  Στην οξεία εμφάνισή της αρκεί η συντηρητική αγωγή με υπακτικά και μαλακτικά κοπράνων, εδρόλουτρα με χλιαρό νερό (για ανακούφιση του σπασμού του σφιγκτήρα) και τοπικές αλοιφές με ξυλοκαϊνη ή νιτρογλυκερίνη 0,2% (εμπορικό όνομα: Rectogesic). Λόγω του σπασμού του σφιγκτήρα και του κυκλικού σχήματος του πρωκτικού ανοίγματος η ραγάδα, πολλές φορές, δεν ακολουθεί τη φυσιολογική διαδικασία της επούλωσης, όπως συμβαίνει με άλλες «πληγές» στα υπόλοιπα σημεία του ανθρώπινου δέρματος.

Παραμονή της ραγάδας πέραν του 1 μήνα συνιστά τη χρόνια ραγάδα, η οποία έχει συνήθως σαν χαρακτηριστικά της μία υπερτροφική θηλή εγγύς, προς τον ορθικό βλεννογόνο, η οποία συγχέεται με αιμορροϊδικό όζο ή και πολύποδα, και ένα συνοδό δερματικό ράκος άπω, προς το περιπρωκτικό δέρμα, τα οποία είναι αποτέλεσμα της προσπάθειας επούλωσης από το βλεννογόνο και το δέρμα, αντίστοιχα. Ο εκτεθειμένος, υπερπλαστικός από το χρόνιο ερεθισμό, έσω σφιγκτήρας, η στένωση του πρωκτού και η παρουσία μικρού συριγγίου που ξεκινά από τη θεση της ραγάδας συνιστούν επιπρόσθετα ευρήματα σε μία χρόνια, παραμελημένη ραγάδα του πρωκτού. Έτσι η χρόνια ραγάδα μπορεί να θεωρηθεί ως μία χρόνια μη επουλούμενη, εξελκωμένη  ουλή.

Α. Χρόνια ραγάδα πρωκτού. Β. Πλαγία έσω σφιγκτηροτομή

Βάσει της αιτιοπαθογένειας της διαιώνισης της παρουσίας της ραγάδας μετά τη δημιουργία της, στην οποία κεντρικό ρόλο παίζει η υπερτονία του έσω σφιγκτήρα, η θεραπεία, συντηρητική ή χειρουργική, στοχεύει «παραδοσιακά» στη λύση του σπασμού του σφιγκτήρα. Αυτό το σκοπό τείνουν να επιτύχουν οι αλοιφές που περιέχουν μονοξείδιο του αζώτου (NO), όπως η νιτρογλυκερίνη, το οποίο έχει μυοχαλαρωτική δράση στον έσω σφιγκτήρα. Τέτοιες τοπικώς δρώσες αλοιφές απορροφούνται σε ένα βαθμό και οδηγούν σε κεφαλαλγία σε ένα, όχι ευκαταφρόνητο ποσοστό των ασθενών που τις χρησιμοποιούν, γεγονός που οδηγεί στην εγκατάλειψη της θεραπείας εκ μέρους τους. Η παρέμβαση των χειρουργών, επίσης, στόχευε και εξακολουθεί ουσιαστικά να στοχεύει σε «χαλάρωση» του έσω σφιγκτήρα. Η «απαρχαιωμένη» πια και, αποδεδειγμένα ιδιαίτερα επικίνδυνη τεχνική των διαστολών του πρωκτού με τα δάκτυλα του χειρουργού, που αποσκοπούσε στη μαζική, άναρχη και ανεξέλεγκτη λύση του σφιγκτηριακού σπασμού έχει προ πολλού εγκαταλειφθεί και καταδικάζεται συλλήβδην από όλες τις σοβαρές ομάδες και εταιρείες χειρουργών παχέος εντέρου και πρωκτού. Ο κίνδυνος σοβαρών επιπλοκών από την εφαρμογή της τεχνικής αυτής (γνωστής και ως τεχνικής Lord από τον εμπνευστή της δεκαετίες πριν), όπως ακράτεια κοπράνων, αιματώματα και σοβαροί τραυματισμοί του ορθοπρωκτικού σωλήνα είναι υπαρκτός.

Η πλαγία έσω σφιγκτηροτομή, δηλαδή η ελεγχόμενη, υπό άμεση όραση, επιμήκης διατομή του έσω σφιγκτήρα κατά την 3^η ώρα για τη λύση του σπασμού του και τη διευκόλυνση της επούλωσης της ραγάδας, αντικατέστησε τις διαστολές και αποτέλεσε την πλέον χρησιμοποιούμενη, δοκιμασμένη μέσα στα χρόνια για τα καλά της αποτελέσματα τεχνική αντιμετώπισης της ραγάδας. Στις κατευθυντήριες οδηγίες σημαντικών διεθνών εταιρειών χειρουργών παχέος εντέρου και πρωκτού η πλάγια έσω σφιγκτηροτομή επέχει τη θέση της «χρυσής σταθεράς» για τη χειρουργική αντιμετώπιση της ραγάδας, με την έννοια ότι είναι η πιο αποτελεσματική και ως ένα βαθμό ασφαλής θεραπεία, έναντι της οποίας πρέπει να ελέγχεται η αποτελεσματικότητα οποιασδήποτε νέας προτεινόμενης μεθόδου.

Η σωστή θεραπεία για τη ραγάδα στοχεύει σε τρεις παραμέτρους, η οποίες ως κριτήρια επιτυχίας πρέπει να εξισορροπούνται με την επίτευξή τους: την αμεσότερη δυνατή ανακούφιση του ασθενούς από το βασανιστικό πόνο της ραγάδας, τη βελτιστοποίηση της ομαλής επούλωσης της περιοχής της ραγάδας με την αποκατάσταση της ανατομίας και της συνέχειας του πρωκτού και, τέλος, την αποφυγή ή, τουλάχιστον, την ελαχιστοποίηση της μετεγχειρητικής ακράτειας.

Η συμβατική πλάγια έσω σφιγκτηροτομή εκτελείται έως το ύψος της οδοντωτής γραμμής και περιλαμβάνει όλο το μήκος του έσω σφιγκτήρα. Αν και ιδιαίτερα αποτελεσματική στην αντιμετώπιση της ραγάδας, ελλοχεύει ο κίνδυνος ανάπτυξης ακράτειας σε αέρια και υδαρή κόπρανα ή της ιδιαίτερα ενοχλητικής διαβροχής και του συχνού «λερώματος» του πρωκτού λόγω της κατάργησης σε σημαντικό βαθμό της τονικότητας του έσω σφιγκτήρα. Αν και τα φαινόμενα αυτά είναι ως επί το πλείστον αυτοπεριοριζόμενα, σε άλλοτε άλλο βαθμό μπορεί να «βασανίσουν» τους ασθενείς επί μακρόν. Στις δημοσιευμένες σειρές φαίνεται ότι κάποιος βαθμός μετεγχειρητικής ακράτειας μπορεί να προσβάλει έως και τον 1 στους 3 ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε εκτεταμένη πλαγία έσω σφιγκτηροτομή. Ο περιορισμός του μήκους της σφιγκτηροτομής και η εξατομίκευση της τεχνικής αναλόγως του μεγέθους της ραγάδας, οπότε και η σφιγκτηροτομή διενεργείται σε μήκος ίσο με το ύψος της ραγάδας, δηλαδή η «περιορισμένη» σφιγκτηροτομή (“tailored”: προσαρτημένη στη ραγάδα του κάθε ασθενούς) προτάθηκε από πολλές ομάδες ειδικών προκειμένου την υπερπήδηση του συχνού προβλήματος των μετεγχειρητικών λειτουργικών διαταραχών της εγκράτειας, που σχετίζονταν με τις «επιθετικότερες» συμβατικές πλάγιες έσω σφιγκτηροτομές. Αν και αυτή η τακτική προφυλάσσει από την ακράτεια, δεν επιτυγχάνει τα καλά αποτελέσματα της συμβατικής πλάγιας έσω σφιγκτηροτομή με τους ασθενείς μετά την περιορισμένη σφιγκτηροτομή να χρειάζονται υπερδιπλάσιο χρόνο για να φθάσουν στο σημείο ικανοποιητικής συμπτωματικής ανακούφισης. Μία άλλη, πλήρως ατραυματική για το σφιγκτήρα, τεχνική που έχει χρησιμοποιηθεί είναι η απλή ραγαδεκτομή, η οποία βασίζεται στην εκτομή της ραγάδας, στη νεαροποίηση των χειλέων της και στην επούλωση της περιοχής κατά δεύτερο σκοπό. Τα μειονεκτήματα είναι προφανή, αφού καταλείπεται μία ευρεία, απογυμνωμένη από πρωκτόδερμα περιοχή, η οποία αν και πιο καθαρή από το ρυπαρό, χρονίως φλεγμένον έλκος της ραγάδας, δεν παύει να απαιτεί μεγάλο χρονικό διάστημα για να επουλωθεί, με εύλογη την παράταση της μη επίλυσης του προβλήματος. Ανάλογο πρόβλημα παράτασης της επούλωσης αντιμετωπίζουν και οι ασθενείς που έχουν υποβληθεί απλά σε κάποιο είδος πλαγίας σφιγκτηροτομής. Στην κλασσική της έκφανση η πλάγια σφιγκτηροτομή δεν «ασχολείται» με την περιοχή της ραγάδας καθόλου. Βέβαια η λύση του σπασμού και η χαλάρωση του έσω σφιγκτήρα βοηθά στην επούλωση της ραγάδας, η οποία, όμως θα γίνει αργά, κατά δεύτερο σκοπό, με αναπόφευκτη τη δημιουργία ουλώδους ιστού και όχι καλά επιθηλιοποιημένου πρωκτοδέρματος. 

Η πρωκτοπλαστική με προώθηση δερματικού κρημνού

Λύση στα προβλήματα που αναφέρθηκαν παραπάνω προσφέρει η χρήση περιπρωκτικού δέρματος, το οποίο προωθείται με τη μορφή ενός κρημνού και καλύπτει την περιοχή της ραγάδας, αφού, προηγουμένως τα χείλη της ραγάδας έχουν νεαροποηθεί και το έδαφος της έχει αποξεστεί και προετοιμαστεί για την υποδοχή του νεοφερμένου ιστού, ο οποίος και θα παίξει πια το ρόλο του απολεσθέντος πρωκτοδέρματος, αποκαθιστώντας ανατομικο-λειτουργικά τη χρονίως αλλοιωμένη πρωκτική περιοχή της προϋπάρχουσας ραγάδας. Ο δερματικός κρημνός προσφέρει το βασικό πλεονέκτημα της σε πρώτο σκοπό επούλωσης της ραγάδας και της ελαχιστοποίησης δημιουργίας ανελαστικού, ινωτικού, ουλώδους ιστού στην περιοχή του πρωκτοδέρματος. Παραδοσιακά, στις περιπτώσεις όπου η διενέργεια της πλάγιας έσω σφιγκτηροτομής έχει απόλυτη ή σχετική αντένδειξη, διότι ο τόνος του σφιγκτήρα αποδεδειγμένα είναι ή μάλλον είναι ελαττωμένος, η πρωκτοπλαστική με δερματικό κρημνό ήταν η προτιμητέα χειρουργική τακτική, πάντα σε έμπειρα και εξειδικευμένα χέρια χειρουργών παχέος εντέρου και πρωκτού. Αυτή η μέθοδος ενδείκνυται σε πολύτοκες γυναίκες, σε άτυπη ή πρόσθια θέση της ραγάδας, σε αποτυχία προηγούμενων χειρουργείων που έχουν οδηγήσει σε στένωση του πρωκτού, σε προηγηθείσες διαστολές και σε περιπτώσεις που ο έσω σφιγκτήρας ανευρίσκεται να λειτουργεί με χαμηλές πιέσεις ηρεμίας, είτε αυτό είναι κλινική εντύπωση, είτε αυτό αποδεικνύεται μανομετρικά. Από την άλλη πλευρά, βασιζόμενοι στα εξαιρετικά αποτελέσματα του κρημνού, διεθνώς αναγνωρισμένες ομάδες χειρουργών παχέος εντέρου και πρωκτού, όπως η ομάδα του Giordano και συν έχουν καταλήξει στο συμπέρασμα ότι ένας απλός προωθητικός δεματικός κρημνός πρέπει να θεωρείται η πρώτη γραμμή θεραπείας για κάθε ραγάδα, ανεξαρτήτου ηλικίας ή φύλου του ασθενούς:

“Simple cutaneous advancement flap anoplasty should be considered as a first-line surgical treatment of chronic anal fissure, irrespective of patient gender and anal tone” (Giordano et al, World Journal of Surgery, 2009)

Εξάλλου η μεμονωμένη εφαρμογή της πλάγιας έσω σφιγκτηροτομής μπορεί να μην αρκεί για την άμεση ανακούφιση από τον πόνο, διότι η συνεχής παρουσία της ραγάδας ως ανοικτής πληγής συνεχίζει να συνεισφέρει στη συνεχιζόμενη παρουσία κάποιου βαθμού πρωκταλγίας. Η κάλυψη της περιοχής της ραγάδας με το δερματικό κρημνό σαφώς έχει «ανακουφιστική» δράση, διότι επιτυγχάνει την αυτόματη επικάλυψη των εκτεθειμένων, λόγω της ραγάδας, «ευαίσθητων» υπο-πρωκτοδεματικών ιστών και σφιγκτηριακού συμπλέγματος. Η μεμονωμένη εφαρμογή της πλάγιας έσω σφιγκτηροτομής και η δευτερογενής σύγκλειση της ραγάδας μπορεί να οδηγήσει και σε άλλα προβλήματα, όπως την πρωκτική στένωση από υπερανάπτυξη ινώδους ιστού, την παραμόρφωση του πρωκτοδέρματος «δίκην κλειδαρότρυπας» (‘‘keyhole’’ deformity), η οποία συμεπάγεται σοβαρά «προβλήματα υγιεινής» για τους ασθενείς και, το κυριότερο την παραμονή ή και την υποτροπή της ραγάδας. Εάν μάλιστα ληφθεί υπόψη το γνωστό επιστημονικό δεδομένο της σχέσης της ραγάδας με την ελαττωμένη αιμάτωση της οπίσθιας μοίρας του πρωκτού, δηλαδή της θεωρίας που υποστηρίζει την «ισχαιμική» φύση της ραγάδας, τότε η μεταφορά ενός καλά αιματούμενου, «υγειούς» δερματικού κρημνού σε μία «ευπαθή» υπο-αγγειούμενη πρωκτοδερματική περιοχή, δηλαδή αυτή της ραγάδας, θα προσφέρει παθοφυσιολογικά στην αποκατάσταση του προβλήματος.

Οι Samson και Stewart, ιδρυτές του προγράμματος χειρουργικής παχέος εντέρου και πρωκτού στο οποίο εκπαιδεύτηκε ο Γ. Θεοδωρόπουλος στο Columbus, Οhio, USA ήταν οι πρώτοι που δημοσίευσαν την τεχνική του δερματικού κρημνού για την αντιμετώπιση της ραγάδας στο περιοδικό Diseases of Colon & Rectum to 1970 (Samson and Stewart: Sliding skin grafts in the treatment of anal fissures, Diseases of Colon & Rectum 1970). Παρουσίασαν την τεχνική που είχαν εφαρμόσει σε 2.072 ασθενείς με ραγάδα ήδη από το 1964.

Προώθηση δερματικού κρημνού κατά Samson & Stewart (Από: Samson Samson and Stewart: Sliding skin grafts in the treatment of anal fissures, Diseases of Colon & Rectum 1970)

Αν και το σχήμα των δερματικών κρημνών τροποποιήθηκε από κάποιους από τους χειρουργούς που το εφάρμοσαν για τον ίδιο σκοπό, οι βασικές αρχές και ο τύπος του δερματικού κρημνού είναι παρόμοιες με αυτό το «ολισθαίνον», ομοιάζον με νησίδιο δερματικό μόσχευμα (“sliding island skin flap”), που περιγράφηκε λεπτομερώς από τους πρωτεργάτες και εμπνευστές της μεθόδου. Η αλήθεια είναι ότι στα χρόνια που ακολούθησαν οι υποστηρικτές του κρημνού εφάρμοζαν την τεχνική ως επί το πλείστον στα πλαίσια μιας «σφιγκτηροσωστικής» θεραπευτικής στρατηγικής για τη ραγάδα του πρωκτού, χωρίς να εκτελούν κανενός είδους πλάγια σφιγκτηροτομή. Τα ιδιαίτερα ικανοποιητικά αποτελέσματα από τις δημοσιευμένες σειρές της διεθνούς βιβλιογραφίας φαίνονται στον Πίνακα.

Η συνδυασμένη τεχνική της συντηρητικής πλαγίας έσω σφιγκτηροτομής με την προώθηση δερματικού κρημνού

Η συνδυασμένη τεχνική της συντηρητικής πλαγίας έσω σφιγκτηροτομής με την πρωκτοπλαστική με προώθηση δερματικού κρημνού ελέγχθηκε με τον επιστημονικότερο τρόπο στα πλαίσια μιας τυχαιοποιημένης μελέτης που δημοσιεύθηκε στο περιοδικό Journal of Gastrointestinal Surgery 2012 (Magdy et al: Comparative study of conventional lateral internal sphincterotomy, V-Y anoplasty, and tailored lateral internal sphincterotomy with V-Y anoplasty in the treatment of chronic anal fissure, J Gastrointest Surg 2012). Στην καλά σχεδιασμένη αυτή κλινική μελέτη 150 ασθενείς τυχαιοποιήθηκαν σε 3 ομάδες: σε αυτούς που υποβλήθηκαν σε συμβατική πλαγία έσω σφιγκτηροτομή, σε αυτούς που υποβλήθηκαν μόνο σε δερματικό κρημνό και σε αυτούς που υποβλήθηκαν σε συντηρητική πλαγία έσω σφιγκτηροτομή σε συνδυασμό με δερματικό κρημνό. Οι ασθενείς που αντιμετωπίστηκαν με τη συνδυασμένη τεχνική είχαν την καλύτερη και ταχύτερη επούλωση, τις λιγότερες επιπλοκές και την καλύτερη αποκατάσταση ποιότητας ζωής απαλλαγμένοι από τον πόνο της ραγάδας.

Προσωπική συμβολή και εμπειρία

Βασιζόμενος στην παθοφυσιολογική ετερογένεια της δημιουργίας και της διατήρησης της ραγάδας (υπερτονία του σφιγκτήρα, χρόνιο μη επουλούμενο έλκος, ισχαιμική φύση της ραγάδας), στα καλά, δοκιμασμένα από 40ετίας, αποτελέσματα από την απλή εφαρμογή του δερματικού κρημνού στη ραγάδα, στις ανεπάρκειες της πλαγίας έσω σφιγκτηροτομής, η οποία, αν και η «χρυσή σταθερά» έχει τα μειονεκτήματά της,  και έχοντας ως στόχο να συντηριτικοποιήσει την έκταση της σφιγκτηροτομής χωρίς να επηρεαάσει δυσμενώς την αποτελεσματικότητα της χειρουργικής επέμβασης, ο Γ. Θεοδωρόπουλος επέκτεινε τη χρήση του δερματικού κρημνού, πέρα από τις γυναίκες και τους ασθενείς με υποτονικό σφιγκτήρα, σε όλους τους ασθενείς που παρουσιάζονταν με χρόνια, ανθεκτική στη συντηρητική αγωγή ραγάδα του πρωκτού, ήδη από το 2009, πολύ πριν τη δημοσίευση της τυχαιοποιημένης μελέτης που προαναφέρθηκε και έδωσε σαφές προβάδισμα στη συνδυασμένη τεχνική της συντηρητικής σφιγκτηροτομής με το δερματικό κρημνό. Το χρονικό διάστημα 2009-2012 εφάρμοσε την τεχνική της συντηρητικής σφιγκτηροτομής συνδυασμένης με την προώθηση δερματικού κρημνού σε 32 ασθενείς και συνέκρινε τα αποτελέσματα της συνδυασμένης τεχνικής με αυτά της συμβατικής πλαγίας έσω σφιγκτηροτομής που είχε διενεργηθεί σε 30 παλαιότερους ασθενείς, οι οποίοι χρησιμοποιήθηκαν ως ομάδα ελέγχου («ιστορικό control»). Η τεχνική που χρησιμοποιήθηκε συνοψίζεται παρακάτω:

Διενεργείται μία συντηρητική “tailored” «ανοικτή», υπό άμεση όραση, μερικού μήκους πλαγία έσω σφιγκτηροτομή με αποκάλυψη της υποδόριας και επιπολής μοίρας έξω σφιγκτήρα. Ακολουθεί νεαροποίηση της ραγάδας με εκτομή της υπερτροφικής θηλής (πρωκτικού πολύποδα) και διατήρηση του συνοδού δερματικού ράκους στην έκταση που αυτό μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως η κορυφή του δερματικού κρημνού. Δημιουργείται ένας τραπεζοειδούς σχήματος, τροποποιημένος Y-V δερματικός κρημνός, μήκους 1 ½ ραγάδας και βάσης 2 φορές την κορυφή, αποτελούμενος από  δέρμα & υποδόριο ιστό. Αποκολλάται και κινητοποιείται από τις ίνες της επιπολής μοίρας έξω σφιγκτήρα και τον έσω σφιγκτήρα και προωθείται για να καλύψει τη θέση της ραγάδας. Η κορυφή του συρράπτεται στον πρωκτικό βλεννογόνο, αντίστοιχα στην οδοντωτή γραμμή και τα πλάγιά του στο πρωκτόδερμα και στο περιπρωκτικό δέρμα με απορροφήσιμο ράμμα πολυγαλακτίνης 3-0.

Α. Υπέγερση δερματικού κρημνού από το περιπρωκτικό δέρμα

Β. Προώθηση και καθήλωση του δερματικού κρημνού για την κάλυψη και επούλωση ραγάδας στην 6^η ώρα

(Από Theodoropoulos et al: Dermal Flap Advancement Combined with Conservative Sphincterotomy in the Treatment of Chronic Anal Fissure, American Surgeon 2015)

Δερματικός κρημνός (Από το προσωπικό αρχείο του Γ. Θεοδωρόπουλου)

O πόνος την πρώτη μετεγχειρητική ημέρα, ο πόνος κατά την αφόδευση μέσα στην πρώτη μετεγχειρητική εβδομάδα, η χρήση των αναλγητικών φαρμάκων και ο χρόνος που απαιτήθηκε για την οριστική απαλλαγή των ασθενών από τον πόνο ήταν στατιστικά λιγότερα μετά τη συνδυασμένη τεχνική με το δερματικό κρημνό.  Επούλωση της ραγάδας έλαβε χώρα ταχύτερα μετά την εφαρμογή του δερματικού κρημνού, ενώ επίσης τα επεισόδια διαβροχής ήταν λιγότερα μετά τη συνδυασμένη τεχνική σε σύγκριση με τη συμβατική σφιγκτηροτομή. Συμπερασματικά, η προσθήκη του δερματικού κρημνού στη συντηρητική σφιγκτηροτομή οδηγεί σε καλύτερη επούλωση και σε λιγότερη μετεγχειρητική δυσφορία σε ασθενείς που χειρουργούνται για ραγάδα του πρωκτού. Λόγω των θετικών αποτελεσμάτων, ο Γ. Θεοδωρόπουλος, ακολουθώντας και το παράδειγμα πολλών διεθνών χειρουργικών ομάδων έχει ενσωματώσει σχεδόν καθ’ ολοκληρία την πρωκτοπλαστική με τη χρήση δερματικού κρημνού στη χειρουργική πρακτική του για τις ραγάδες του πρωκτού. 

Τα αποτελέσματα της συγκριτικής μελέτης (* Στατιστικά σημαντικές διαφορές: p<0,01)

Σημαντικές διαφορές ανάμεσα στις τεχνικές στο VAS (Visual Analogue Score) που βαθμολογεί το μετεγχειρητικό πόνο

Τα αποτελέσματα αυτά έχουν δημοσιευθεί στο περιοδικό American Surgeon (Theodoropoulos et al: Dermal Flap Advancement Combined with Conservative Sphincterotomy in the Treatment of Chronic Anal Fissure, American Surgeon 2015), ενώ τα αρχικά αποτελέσματα είχαν ήδη παρουσιαστεί στο 28ο Πανελλήνιο Χειρουργικό Συνέδριο και Χειρουργικό Φόρουμ (Αθήνα 21-24.11.2012) και στο European Colorectal Congress 2011 (St Gallen, Switzerland, 29.11-2.12.2014)