Χειρουργική θεραπεία της δυσκοιλιότητας
Η χειρουργική θεραπεία αποτελεί το τελικό καταφύγιο για την αντιμετώπιση του ασθενούς με χρόνια δυσκοιλιότητα και μπορεί να αποτελέσει αποτελεσματικό ανακουφιστικό μέσο για αυστηρά επιλεγμένους ασθενείς. Η αναγνώριση του τύπου της δυσκοιλιότητας βασίζεται στα αποτελέσματα απεικονιστικών και λειτουργικών εξετάσεων, με πιο σημαντικές τη δοκιμασία διάβασης του παχέος εντέρου και την αφοδευσιογραφία, οι οποίες, αντίστοιχα, προσφέρουν σημαντικές πληροφορίες για τη λειτουργική συμπεριφορά του παχέος εντέρου και των μυών του πυελικού εδάφους. Η χειρουργική αφαίρεση εκτεταμένου τμήματος του παχέος εντέρου ενδείκνυται στην πιστοποιημένη απεικονιστικά με τη σχετική δοκιμασία, δυσκοιλιότητα βραδείας διάβασης ή αδράνεια του παχέος εντέρου. Την τελευταία δεκαετία ένδειξη εφαρμογής της χειρουργικής στη θεραπεία της χρόνιας δυσκοιλιότητας έχει αποκτήσει η αποφρακτικού τύπου δυσκοιλιότητα ή σύνδρομο αποφρακτικής δυσχεσίας, το οποίο όμως δεν οφείλεται σε λειτουργικά αίτια, όπως ο πρωκτισμός, η κάθοδος του πυελικού εδάφους και η παράδοξη σύσπαση του ηβοορθικού μυός, τα οποία και αντιμετωπίζονται με συντηρητικά μέσα.
Αν και ο ρόλος της χειρουργικής αποκατάστασης της αποφρακτικής δυσκοιλιότητας παρέμενε μάλλον περιορισμένος, δύο συχνά συνυπάρχουσες ανατομικές βλάβες τοποθετούν την ασθενή στην ομάδα αυτών που θα μπορούσαν να επωφεληθούν από τη χειρουργική διόρθωση τους:
- Η παρουσία εσωτερικής βλεννογονικής πρόπτωσης, δηλαδή ενός ορθοπρωκτικού εγκολεασμού με τη μερικού πάχους αναδίπλωση του ορθού να εισέρχεται εντός του πρωκτικού αυλού στην εξέταση της αφοδευσιογραφίας.
- Η ανάδειξη ορθοκήλης, δηλαδή πρόπτωσης του ορθού διά του κόλπου κατά την αφόδευση, λόγω της εξασθένησης του ορθοκολπικού διαφράγματος με την αύξηση της ηλικίας και τις πολλαπλές κυήσεις.
Δεν είναι απόλυτα διευκρινισμένο εάν η εσωτερική πρόπτωση και η ορθοκήλη, ως διακριτές ανατομικές ανωμαλίες, είναι αυτές που οδηγούν στην εμφάνιση της αποφρακτικής δυσκοιλιότητας ή εάν μία υποκείμενη λειτουργική διαταραχή του πυελικού εδάφους οδηγεί στη δυσκοιλιότητα και, δευτερευόντως, λόγω των δυσλειτουργικών συμπτωμάτων της ασθενούς, όπως η χρόνια προσπάθεια στην αφόδευση, στην εμφάνιση της πρόπτωσης και της ορθοκήλης, οι οποίες επιτείνουν το λειτουργικό πρόβλημα δρώντας αποφρακτικά κατά την αφόδευση. Συνεπώς η ανατομική βλάβη μπορεί απλά να αποτελεί την «κορυφή του παγόβουνου» σε μια γενικότερη δυσλειτουργία του πυελικού εδάφους. Έτσι ή αλλιώς, η άρση του αποφρακτικού φαινομένου, είτε αυτό είναι το αίτιο είτε είναι το αποτέλεσμα της δυσκοιλιότητας, λογικά θα βοηθούσε την ομάδα αυτών των ασθενών.
Το σύνδρομο της αποφρακτικής δυσκοιλιότητας (Obstructed Defecation Syndrome, ODS) χαρακτηρίζεται από συγκεκριμένη συμπτωματολογία, που περιλαμβάνει την έντονη προσπάθεια στην αφόδευση τουλάχιστον στο 25% των κενώσεων, την ανάγκη για δακτυλικούς χειρισμούς από το ορθό ή τον κόλπο για τη διευκόλυνση της κένωσης, το αίσθημα της ατελούς κένωσης, την υπερκατανάλωση καθαρτικών και τη συχνή χρήση κλυσμάτων προκειμένου την επίτευξη της κένωσης του ορθού από τα κόπρανα. Το σύνδρομο αυτό συμπληρώνεται από την κλινική ανεύρεση ορθοκήλης και εσωτερικής πρόπτωσης κατά την ψηλάφηση και την πρωκτοσκόπηση της ασθενούς, ευρήματα τα οποία πρέπει να επιβεβαιώνονται και απεικονιστικά με την εξέταση της αφοδευσιογραφίας. Οι πρώτες και, παραδοσιακά, οι μοναδικές θεραπευτικές επιλογές συνίστανται στην αύξηση των φυτικών ινών στη δίαιτα, στη χορήγηση υπακτικών και στη βιοανάδραση. Από το 2004, οπότε και τα πρώτα θετικά αποτελέσματα από την εφαρμογή της μεθόδου δημοσιεύτηκαν, ξεκίνησε να διαδίδεται και να γίνεται δημοφιλής η τεχνική STARR (Stapled Transanal Resection of the Rectum), δηλαδή η εκτομή και επανασυρραφή του πλεονάζοντος προπίπτοντος τοιχώματος του ορθού με τη χρήση ειδικών κυκλικών συρραπτικών-αναστομωτήρων.
Η τεχνική STARR
Η τεχνική STARR βασίζεται στην τεχνική αιμορροϊδοπηξίας με το κυκλικό συρραπτικό-αναστομωτήρα (stapler), που περιγράφηκε από τον Longo και συντομογραφικά είναι γνωστή και ως τεχνική PPH (Procedure for Prolapsed Hemorrhoids, τεχνική για προπίπτουσες αιμορροΐδες). Στην «κλασσική» STARR χρησιμοποιούνται 2 συρραπτικά PPH 01 (Johnson & Johnson; New Brunswick, New Jersey, USA) για την αφαίρεση της πρόσθιας και της οπίσθιας πρόπτωσης αντίστοιχα, προκειμένου να επιτευχθεί μία διαπρωκτική περιμετρική εκτομή του ορθού. Αυτή η διαδικασία καταργεί και τις συνυπάρχουσες ανατομικές αλλοιώσεις, δηλαδή την ορθοκήλη, τον ενδοπρωκτικό εγκολεασμό και τη βλεννογονική πρόπτωση. Πρόσφατα δημοσιεύθηκαν τα αποτελέσματα από την Ευρωπαϊκή τράπεζα καταγραφής (European Registry), που περιελάμβανε 1456 ασθενείς που αντιμετωπίστηκαν με την τεχνική STARR. Υπήρξε σημαντική βελτίωση της ποιότητας ζωής και ύφεση των συμπτωμάτων των ασθενών. Παρατηρήθηκαν, ωστόσο, επιλοκές, αλλά και υποτροπές από την εφαρμογή της μεθόδου. Οι πιο συχνές μετεγχειρητικές επιπλοκές ήταν το απρόσμενο μετεγχειρητικό πρωκτικό άλγος (8%), η επίσχεση ούρων (7%), η αιμορραγία (4,5%), επιπλοκές από τη γραμμή της αναστόμωσης (3,2%) και η πυελική σήψη (1,4%). Επίσης, κάποιοι από τους ασθενείς παρέμειναν με την ορθοκήλη ή είχαν υπολειπόμενη πρόπτωση και μετά την εφαρμογή της STARR. Πρόσφατα η STARR τροποποιήθηκε με την ανάπτυξη ενός επαναφορτιζόμενου εγκαρσίου συρραπτικού τύπου Contour (TranStar; Johnson & Johnson, New Brunswick, New Jersey, USA), με στόχο την εκτομή του προπίπτοντος βλεννογόνου σε μεγαλύτερο εύρος, εφόσον αυτό απαιτείται.
Η τεχνική TST-STARR
Οι βασικές αδυναμίες της STARR σχετίζονται με τη συχνότητα των υποτροπών μετά την εφαρμογή της και με κάποιες, μερικές φορές σοβαρές επιπλοκές. Με το σκεπτικό ότι μία μεγαλύτερου εύρους εκτομή και μία βελτιωμένη τεχνολογία του κυκλικού συρραπτικού θα βοηθούσε στην ελάττωση των επιπλοκών και των υποτροπών, η ανάγκη για την εξέλιξη του εξοπλισμού που χρησιμοποιείται φάνηκε να καθίσταται απαραίτητη. Η τεχνολογική πρόοδος οδήγησε στη δημιουργία ενός εξειδικευμένου κυκλικού συρραπτικού για την εκτέλεση μιας τροποποιημένης STARR, του TST STARR Plus stapler (Touchstone International Medical Science Co., Ltd, Suzhou, China). Η τροποποιημένη τεχνική STARR φέρεται με το όνομα TST(Tissue Selecting Technique)-STARR, διότι επιτρέπει τη ρυθμιζόμενη, ανάλογα με το πάχος του προπίπτοντος βλεννογόνου, «εξατομικευμένη» διαπρωκτική εκτομή του ορθού. Η δυνατότητα που προσφέρει για τον έλεγχο και την προσαρμογή υπό άμεση όραση της ποσότητας του προπίπτοντος ορθικού βλεννογόνου, την οποία υποδέχεται και εγκλωβίζει εντός του κυτίου του το εργαλείο, αυξάνει σημαντικά την ασφάλεια και την αποτελεσματικότητα της μεθόδου TST-STARR. Στην κατασκευή του εργαλείου αυτού, όπως και στα πιο μοντέρνα συρραπτικά σύγχρονης τεχνολογίας, έχουν ληφθεί υπόψη οι σημαντικές παράμετροι που καθιστούν το συρραπτικό απόλυτα ασφαλές και ικανό να ελαχιστοποιήσει τις τυχόν επιπλοκές μετά την πυροδότησή του: το πάχος του ιστού που εγκλωβίζει, το βαθμό της συμπίεσης που ασκεί και το μέγεθος και το σχήμα των αγκτήρων (staples) που διαθέτει (τα staples πρέπει να έχουν μετά το κλείσιμό τους «πραγματικό σχήμα» Β). Αυτά τα «τεχνολογικά πλεονεκτήματα» προφυλάσσουν από τις μετεγχειρητικές αιμορραγίες από τη γραμμή των staples, ενώ η αντικατάσταση της «τυφλής» σύγκλεισης του εργαλείου στην «κλασσική» STARR, από την, υπό άμεση όραση, ελεγχόμενη, προσαρμοζόμενη αναλόγως του πάχους του ιστού, σύγκλειση του στην TST-STARR οδηγεί στην πρόληψη της αναστομωτικής «αποτυχίας» και των επαγόμενων από αυτή σηπτικών πυελικών επιπλοκών. Επίσης, η κυκλοτερής εφ’ άπαξ εκτομή του προπίπτοντα βλεννογόνου προσφέρει τεχνική ανωτερότητα και αξιοπιστία σε σχέση με την ανάγκη 2 πυροδοτήσεων στην «κλασσική» STARR.
Tα τεχνικά βήματα της TST-STARR (Από το προσωπικό αρχείο του Γ. Θεοδωρόπουλου)
Βίντεο της τεχνικής περιλαμβάνεται στην ενότητα "Βίντεο" της ιστοσελίδας
Με τον ασθενή σε γυναικολογική θέση και μετά την εφαρμογή περιπρωκτικού block με Xylocaine, εισάγεται ο ειδικός, διάφανος κυκλοτερής πρωκτοδιαστολέας
Τοποθετούνται 8 τριπλές ραφές έλξης προσθίως, οπισθίως και πλαγίως συλλαμβάνοντας περιμετρικά το προπίπτον τμήμα του ορθού
Ο ειδικά σχεδιασμένος κυκλικός αναστομωτήρας ΤSΤ-36 φέρει ευρύ χώρο υποδοχής για τον προπίπτοντα ιστό, ο οποίος και εγκλωβίζεται εντός του μετά τη συμπλησίαση του στυλεού με την κεφαλή του αναστομωτήρα
Μετά την πυροδότηση του, ο προπίπτον βλεννογόνος του ορθού αφαιρείται και ελέγχεται η κυκλοτερής γραμμή συρραφής για εύκολα ελεγχόμενες με απορροφήσιμα ράμματα αιμορραγίες
H τεχνική παρουσιάστηκε στο 30ο Πανελλήνιο Χειρουργικό Συνέδριο και Χειρουργικό Φόρουμ (Θεσσαλονίκη 9-12/11/2016)
