Τμήμα του παρακάτω ενημερωτικού κειμένου δημοσιεύθηκε για πρώτη φορά στο περιοδικό ΙΑΤΡΙΚΟΣ ΚΟΣΜΟΣ (2004, Περίοδος Β, αρ. Τεύχους 17) από τους Γ. Θεοδωρόπουλο και Κ. Κωνσταντινίδη

ΤΙ ΕΙΝΑΙ ΤΟ ΠΑΧΥ ΕΝΤΕΡΟ;

Προκειμένου να κατανοήσει κανείς την εκκολπωμάτωση, είναι αναγκαίες απλές γνώσεις της ανατομίας και λειτουργίας του παχέος εντέρου. Το παχύ έντερο ή κόλον, αποτελεί το κατώτερο τμήμα του πεπτικού σωλήνα. Ξεκινά από τη δεξιά πλευρά της κοιλιάς, και, αφού διανύσει μια καμπύλη προς τα πάνω, αριστερά και κάτω, καταλήγει στο ορθό, όπου αποθηκεύονται παροδικά τα κόπρανα, πριν την αποβολή τους από το σώμα μέσω του πρωκτού. Ακριβώς πριν από το ορθό, βρίσκεται το σιγμοειδές τμήμα του κόλου. Ονομάζεται έτσι γιατί μοιάζει με «τελικό σίγμα» και είναι η συνηθισμένη θέση δημιουργίας της εκκολπωμάτων. Μέσα στο παχύ έντερο απορροφάται νερό και τα υπολείμματα των άπεπτων τροφών μετατρέπονται σταδιακά σε κόπρανα.

ΤΙ ΕΙΝΑΙ Η ΕΚΚΟΛΠΩΜΑΤΩΣΗ;

Εκκολπωμάτωση σημαίνει η παρουσία εκκολπωμάτων πάνω στο τοίχωμα του παχέος εντέρου. Τα εκκολπώματα είναι μικρές προβολές του τοιχώματος του παχέος εντέρου, που μοιάζουν με θυλάκους, δηλαδή σακκουλάκια ή μπαλονάκια.

Δημιουργούνται σε αδύναμα σημεία του παχέος εντέρου, τα οποία δεν αντέχουν στις εσωτερικές πιέσεις που αναπτύσσονται μέσα στον αυλό του εντέρου κατά το πέρασμα των κοπράνων και κατά τις συσπάσεις του ίδιου του εντέρου.

Επειδή μάλιστα μέσα στο σιγμοειδές κόλον αναπτύσσονται και οι ισχυρότερες πιέσεις, είναι εδώ που παρουσιάζονται και τα περισσότερα εκκολπώματα. Η δημιουργία εκκολπωμάτων προκαλεί αλλαγές και στη σύσταση του σιγμοειδούς, το οποίο γίνεται σκληρό, δύσκαμπτο και, πολλές φορές στενό.   Η εκκολπωματική νόσος, μαζί με τους καλοήθεις πολύποδες και την ελκώδη κολίτιδα, αποτελούν τις πιο συχνές καλοήθεις (μη καρκινικές) παθήσεις του πάχέος εντέρου.

ΠΟΤΕ ΕΜΦΑΝΙΖΕΤΑΙ Η ΕΚΚΟΛΠΩΜΑΤΩΣΗ;  

Eπειδή χρειάζεται μεγάλο χρονικό διάστημα για να δημιουργηθούν τα εκκολπώματα, η εκκολπωμάτωση είναι κατάσταση κοινή στις μεγάλες ηλικίες. Μάλιστα οι μισοί από  αυτούς που έχουν περάσει τα 60 τους χρόνια έχουν εκκολπώματα στο παχύ έντερο.   Τα τελευταία χρόνια γίνεται όλο και πιο σύνηθες να εμφανίζονται νέοι ασθενείς με προβλήματα λόγω εκκολπωμάτων. Αυτό μπορεί να οφείλεται είτε στην υπερκατανάλωση τροφών χαμηλών σε φυτικές ίνες από τους νέους των Δυτικών κοινωνιών, είτε στη δυνατότητα που έχουμε σήμερα στο να διαγνώσκουμε αυτή την οντότητα νωρίτερα σε άτομα των οποίων το έντερο έχει σοβαρή προδιάθεση να αναπτύξει εκκολπώματα.  

ΠΟΙΑ ΕΙΝΑΙ Η ΣΧΕΣΗ ΤΩΝ ΕΚΚΟΛΠΩΜΑΤΩΝ ΜΕ ΤΙΣ ΔΙΑΤΡΟΦΙΚΕΣ ΣΥΝΗΘΕΙΕΣ;

Φαίνεται ότι δίαιτες που δεν περιέχουν φυτικές ίνες, γνωστές και ως χαμηλού      υπολείματος δίαιτες, αποτελούν την κύρια αιτία. Στις χώρες του λεγόμενου Δυτικού κόσμου, όπως στις ΗΠΑ και στις περισσότερες Ευρωπαϊκές, η εκκολπωμάτωση και τα επακόλουθα της είναι συχνά, ενώ στην Ασία και στην Αφρική, όπου τρέφονται ακόμη με φυτικής προέλευσης δίαιτες, είναι σπάνια.   Οι ίνες, λόγω του ότι δεν απορροφούνται από το έντερο, περνούν μέσα από τον αυλό του οργάνου χωρίς να διασπώνται και κατακρατούν νερό, κάνοντας τα κόπρανα μαλακά και εύκολα να αποβληθούν. Έτσι αποφεύγονται φαινόμενα δυσκοιλιότητας και δεν αναπτύσσονται μεγάλες πιέσεις εντός του εντερικού αυλού. Συνεπώς το τοίχωμα του παχέος εντέρου δεν αδυναμεί και τα εκκολπώματα είναι δύσκολο να δημιουργηθούν.  

ΠΟΙΑ ΕΙΝΑΙ ΤΑ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΤΗΣ ΕΚΚΟΛΠΩΜΑΤΩΣΗΣ;  

Oι περισσότεροι από αυτούς που έχουν εκκολπώματα στο έντερο δεν αισθάνονται τίποτα και τα εκκολπώματα μπορεί να αποκαλυφθούν τυχαία σε κάποια εξέταση στο παχύ έντερο, όπως σε μια κολονοσκόπηση, που γίνεται για κάποιο άλλο λόγο. Μερικοί, ωστόσο, ασθενείς μπορεί να παραπονεθούν για ήπιες κράμπες, φουσκώματα και επίμονη δυσκοιλιότητα.

Εκκολπώματα σε κολονοσκόπηση  

Τα πραγματικά προβλήματα δημιουργούνται όταν κόπρανα παγιδευτούν μέσα στα εκκολπώματα ή μικρόβια από το έντερο αναπτυχθούν μέσα σε αυτά. Τότε δημιουργείται φλεγμονή των εκκολπωμάτων, που λέγεται εκκολπωματίτιδα. Σχεδόν ένας στους πέντε από αυτούς που έχουν εκκολπωμάτωση θα περάσουν τουλάχιστον μία φορά μία κρίση εκκολπωματίτιδας. Ο ασθενής παρουσιάζεται με πόνο και ευαισθησία στην αριστερή πλευρά της κάτω κοιλιάς, ρίγος και πυρετό, εμέτους και έντονη δυσκοιλιότητα.

Η ΕΚΚΟΛΠΩΜΑΤΩΣΗ ΕΧΕΙ ΑΛΛΕΣ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ;

Ένα εκκόλπωμα μπορεί να προκαλέσει ρήξη ενός αγγείου του τοιχώματος του παχέος εντέρου και να προκαλέσει σοβαρή αιμορραγία με απώλεια ακόμη και σοβαρής ποσότητας αίματος από τον πρωκτό. Η αιμορραγία συνεπεία εκκολπωμάτωσης αποτελεί μια από τις συχνότερες αιτίες αιμορραγίας από το πεπτικό σύστημα και, βεβαίως, όπως κάθε απώλεια αίματος από το κατώτερο πεπτικό χρειάζεται διερεύνηση, κυρίως με κολονοσκόπηση, καθώς και ιδιαίτερη αντιμετώπιση, χειρουργική και μη.   Επίσης, βαρειές και επίμονες μορφές εκκολπωματίτιδας μπορεί να οδηγήσουν σε ρήξη εκκολπωμάτων και διάτρηση του εντέρου με αποτέλεσμα είτε ενός αποστήματος γύρω από το έντερο, είτε, ακόμη και τη διέλευση των κοπράνων μέσα στην κοιλότητα της κοιλιάς και βαριά περιτονίτιδα. Ο ασθενής πρέπει να μεταφέρεται στο χειρουργείο επειγόντως.   Συρίγγια, δηλαδή επικοινωνίες του εντέρου με άλλα όργανα της κοιλιάς ή απόφραξη και στένωση του εντέρου αποτελούν ακόμη επιπλοκές επανειλημένων κρίσεων εκκολπωματίτιδας.  

ΠΟΙΑ ΕΙΝΑΙ Η ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΗΣ ΕΚΚΟΛΠΩΜΑΤΙΚΗΣ ΝΟΣΟΥ;

Η απλή ανεύρεση εκκολπωμάτων στο παχύ εντέρου χωρίς συμπτώματα και ενοχλήσεις δεν χρειάζεται κάποια ιδιαίτερη θεραπεία. Μία ήπια κρίση εκκολπωματίτιδας χρειάζεται τη χορήγηση των κατάλληλων αντιβιοτικών, αναλγητικών και σχετική ανάπαυση του εντέρου με υδρική δίαιτα. Σε σοβαρές κρίσεις συνιστάται η νοσηλεία του ασθενούς.

Δυστυχώς, το 20-30% των ασθενών με μία κρίση εκκολπωματίτιδας που παρήλθε με συντηρητικά μέσα, ακόμα και με νοσηλεία του ασθενούς, θα εμφανίσουν και άλλη μία ή και περισσότερες κρίσεις εκκολπωματίτιδας, οι οποίες, ωστόσο, στην πλειοψηφία τους, δεν θα απαιτήσουν χειρουργείο, εκτός και εάν οδηγήσουν σε μία από τις χρόνιες επιπλοκές της εκκολπωματίτιδας, δηλαδή τα συρίγγια ή τη στένωση του παχέος εντέρου.

Η αύξηση της ποσότητας των άπεπτων φυτικών ινών στη δίαιτα ελαττώνει τα συμπτώματα της εκκολπωμάτωσης και ελαττώνει σημαντικά τις επιπλοκές της. Η Αμερικανική Διαιτολογική Εταιρεία συνιστά την κατανάλωση τουλάχιστον 25-30 γραμμαρίων ίνας καθημερινώς. Αυτό δεν είναι πάντα ούτε εύκολο, ούτε εφικτό, αν σκεφθεί κανείς ότι τα περισσότερα φρούτα ή λαχανικά δεν περιέχουν περισσότερα από 3 γραμμάρια ίνας, Στην Αμερική είναι σίγουρα διαδεδομένη η χρήση συμπληρωμάτων φυτικής ίνας από τα φαρμακεία. Τέτοια σκευάσματα κυκλοφορούν εδώ και χρόνια σε Ευρωπαϊκές χώρες, όπως και στην Ελλάδα.

ΠΟΙΑ ΕΙΝΑΙ Η ΘΕΣΗ ΤΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΣΤΗΝ ΕΚΚΟΛΠΩΜΑΤΙΚΗ ΝΟΣΟ;

Παλαιότερα, εάν ένας ασθενής είχε πάνω από δύο σοβαρές κρίσεις εκκολπωματίτιδας που απαίτησαν νοσηλεία συνίστατο η χειρουργική αφαίρεση του σιγμοειδούς για να προληφθούν τα χειρότερα και να θεραπευθεί δια παντώς ο ασθενής. Σήμερα, ο αριθμός των κρίσεων της εκκολπωματίτιδας δεν θεωρείται απόλυτη ένδειξη για σύσταση για χειρουργική αφαίρεση του σιγμοειδούς, διότι αποκαλύφθηκε από μεγάλες και μακρόχρονες μελέτες ότι ο αριθμός και η συχνότητα των κρίσεων δεν αυξάνει την πιθανότητα διάτρησης του σιγμοειδούς από τα εκκολπώματα. Έτσι η απόφαση για ένα χειρουργείο, που, από μόνο του έχει τις επιπλοκές του, για λόγους καθαρά προφύλαξης και αποφυγής μιας μελλοντικής επείγουσας επέμβασης, που εμπερικλείει και το ενδεχόμενο δημιουργίας στομίας, σήμερα, πρέπει να λαμβάνεται προσεκτικά και μετά από πλήρη ενημέρωση του ασθενούς για τα οφέλη και τις πιθανές επιπλοκές. 

Σε περιπτώσεις, όμως, που οι κρίσεις είναι πολύ συχνές, αναγκάζουν τον ασθενή να προβαίνει σε πολλαπλές νοσηλείες, ενώ στα μεσοδιαστήματα των κρίσεων η λειτουργία του εντέρου του δεν είναι ικανοποιητική, τότε, πάλι μετά από συζήτηση και ενδελεχή ενημέρωση, μπορεί να συσταθεί στον ασθενή η προγραμματισμένη, εκλεκτική, λαπαροσκοπική αφαίρεση του σιγμοειδούς, με κύριο θεραπευτικό στόχο την αποκατάσταση της ποιότητας ζωής και της λειτουργικότητας του ασθενούς.

Εκλεκτική χειρουργική αντιμετώπιση, συνήθως λαπαροσκοπικά, συστήνεται και στις χρόνιες επιπλοκές της εκκολπωματίτιδας, δηλαδή στις περιπτώσεις που έχει δημιουργηθεί συρίγγιο ανάμεσα στο σιγμοειδές και στα παρακείμενα όργανα (ουροδόχος κύστη, κόλπος, λεπτό έντερο) ή σε ανεύρεση σημαντικής στένωσης στο σιγμοειδές, η οποία δημιουργεί σοβαρά συμπτώματα στον ασθενή και δεν επιτρέπει τη δίοδο του κολονοσκοπίου κατά την κολονοσκοπική εξέταση του παχέος εντέρου.

Σε όλες τις περιπτώσεις της εκλεκτικής αντιμετώπισης της εκκολπωματίτιδας η επέμβαση που διενεργείται είναι η σιγμοειδεκτομή, δηλαδή η αφαίρεση του σιγμοειδούς, το οποίο και το λειτουργικά και ανατομικά πάσχον τμήμα του παχέος εντέρου, κάτι που είναι γνωστό στη γλώσσα των ειδικών ως «ζώνη υψηλών πιέσεων». Τα εκκολπώματα από μόνα τους δεν αφαιρούνται ποτέ. Ακόμα και σε περιπτώσεις που εκκολπώμτα επεκτείνονται και εγγύτερα του παχέος εντέρου, όπως στο υπόλοιπο αριστερό κόλον ή και στο εγκάρσιο κόλον, και πάλι, η σιγμοειδεκτομή είναι η πρέπουσα χειρουργική επιλογή. Σχεδόν πάντα, στα χέρια των εξειδικευμένων χειρουργών παχέος εντέρου, τη σιγμοειδεκτομή, την ακολουθεί η αναστόμωση του αριστερού κόλου με το ορθό, δηλαδή σύνδεση αυτή των εντερικών τμημάτων, προκειμένου την αποκατάσταση της συνέχειας της πεπτικής οδού και την αποφυγή της κολοστομίας («παρά φύσιν έδρας»).

Η επείγουσα χειρουργική αντιμετώπιση σε περιπτώσεις διατρήσεων και περιτονίτιδας, η οποίες μπορεί να αποτελέσουν και την πρώτη εμφάνιση της εκκολπωματικής νόσου (δηλαδή ο ασθενής δεν είχε ιστορικό εκκολπωμάτων και εμφανίστηκε στα επείγοντα ιατρεία με περιτονίτιδα), εκτός της αφαίρεσης του πάσχοντος σιγμοειδούς, μπορεί να απαιτήσουν τη δημιουργία κολοστομίας («παρά φύσιν έδρας»), διότι οι κακές συνθήκες και το φλεγμένον έντερο μπορεί να μην επιτρέψουν την αναστόμωση, δηλαδή τη σύνδεση των τμημάτων του παχέος εντέρου που απομένουν και την αποκατάσταση της συνέχειας της πεπτικής οδού. Η αποκατάσταση της συνέχειας και η επανασύνδεση του παχέος εντέρου διενεργείται μετά από περίπου 6 μήνες.

ΠΟΙΑ ΕΙΝΑΙ Η ΘΕΣΗ ΤΗΣ ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΙΚΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΣΤΗΝ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΗΣ ΕΚΚΟΛΠΩΜΑΤΙΤΙΔΑΣ;

Πρέπει να τονιστεί ότι η σύγχρονη γραμμή στα περισσότερα εξειδικευμένα κέντρα που ασχολούνται με τις παθήσεις του παχέος εντέρου και του ορθού είναι η λαπαροσκοπική προσέγγιση να έχει την πρώτη θέση στην εκλεκτική χειρουργική αντιμετώπιση όλων των καλοήθων παθήσεων του εντέρου, όπως της εκκολπωματίτιδας.

Η εμπειρία από τα ίδια κέντρα και τα αποτελέσματα από διεθνείς μελέτες είναι το ότι ακόμη και σε περιπτώσεις επειγουσών καταστάσεων, όπως όταν η εκκολπωματίτιδα έχει προκαλέσει διάτρηση και περιτονίτιδα, η λαπαροσκοπική αντιμετώπιση έχει θέση. Σε τέτοιες περιπτώσεις ο καθαρισμός της κοιλιάς και η δημιουργία της κολοστομίας μπορεί να γίνουν μέσα από μικρές τρύπες στο κοιλιακό τοίχωμα και με τη βοήθεια των ειδικών λαπαροσκοπικών εργαλείων.

Τα πλεονεκτήματα της λαπαροσκοπικής χειρουργικής τόσο στην εκλεκτική-προγραμματισμένη χειρουργική αντιμετώπιση της εκκολπωματίτιδας, όσο και στις, κατά περίπτωση, επείγουσες καταστάσεις είναι πολλά: η αποφυγή μεγάλων χειρουργικών τομών, ο μικρότερος μετεγχειρητικός πόνος, ο λιγότερος χρόνος παραμονής στο νοσοκομείο, η ταχύτερη επιστροφή σε μια δίαιτα στερεής τροφής, η γρηγορότερη λειτουργία του εντέρου, η σύντομη επιστροφή στις συνηθισμένες δραστηριότητες και τα καλύτερα αισθητικά αποτελέσματα.

ΤΙ ΕΙΝΑΙ Ο ΧΕΙΡΟΥΡΓΟΣ ΠΑΧΕΟΣ ΕΝΤΕΡΟΥ ΚΑΙ ΠΡΩΚΤΟΥ;

Οι χειρουργοί παχέος εντέρου και πρωκτού είναι ειδικοί στη χειρουργική και στη μη χειρουργική θεραπεία των παθήσεων του παχέος εντέρου, του ορθού και του πρωκτού. Έχουν ολοκληρώσει  ένα πλήρως δομημένο πρόγραμμα εξειδίκευσης και προηγμένης χειρουργικής εκπαίδευσης στη θεραπεία των ασθενειών αυτών, ενώ προηγουμένως έχουν πλήρως καταρτιστεί στη γενική χειρουργική και έχουν λάβει το σχετικό τίτλο ειδικότητας. Συνήθως έχουν πιστοποιηθεί ως ειδικοί χειρουργοί, έχοντας λάβει τίτλο εξειδίκευσης μετά την επιτυχή συμμετοχή τους σε σχετικές Ευρωπαϊκές ή Αμερικανικές εξετάσεις εξειδίκευσης. Είναι εξαιρετικά έμπειροι στην αντιμετώπιση τόσο των καλοήθων, όσο και των κακοήθων νόσων του παχέος εντέρου, του ορθού και του πρωκτού και είναι σε θέση να αξιολογήσουν διαγνωστικά, να οργανώσουν τον απαραίτητο έλεγχο των ασθενών, να προτείνουν την κατάλληλη θεραπευτική στρατηγική  και να προβούν στην εξειδικευμένη χειρουργική θεραπεία των παθήσεων που άπτονται του ειδικότερου γνωστικού τους αντικειμένου.