ΤΙ ΕΙΝΑΙ Η ΚΥΣΤΗ ΚΟΚΚΥΓΟΣ;
H κύστη κόκκυγος ή «τριχοφωλεακό συρίγγιο» αποτελεί μία κύστη, δηλαδή μία κοιλότητα ή μία «φωλιά», που περιέχει τρίχες και δημιουργεί μία χρόνια λοίμωξη του δέρματος που βρίσκεται στη μεσογλουτιαία σχισμή, με άλλα λόγια στην περιοχή ανάμεσα στους γλουτούς, πίσω από τον κόκκυγα, το τελευταίο οστό της σπονδυλικής στήλης, και μερικά εκατοστά πιο πάνω από τον πρωκτό. Είναι πιο συχνή στους άνδρες παρά στις γυναίκες, συνήθως εμφανίζεται μεταξύ της εφηβείας και των 40 ετών και επιτείνεται από την παχυσαρκία και την έντονη τριχοφυΐα στην περιοχή.
Όταν στα 1847 ένας Αμερικάνος χειρουργός, ο W. Anderson, περιέγραψε στα «Αρχεία Χειρουργικής της Βοστόνης» την περίπτωση ενός νεαρού άνδρα με έντονο πόνο πιο κάτω από τη μέση, ανάμεσα στους γλουτούς, όπου υπήρχε μία μικρή κοιλότητα κάτω από το δέρμα γεμάτη τρίχες, η ιδιόμορφη νοσολογική οντότητα της «κύστης κόκκυγος» ήταν ακόμη άγνωστη στους ιατρικούς κύκλους της εποχής. Λίγο αργότερα, στα 1880, ένας άλλος χειρουργός, ο Hodges, την ονόμασε «pilonidal disease» («pilus»: τρίχα, «nidus»: φωλιά, «disease»: ασθένεια), λατινογενής όρος που επικράτησε από τότε στις αγγλόφωνες χώρες.
ΠΟΥ ΟΦΕΙΛΕΤΑΙ Η ΚΥΣΤΗ ΚΟΚΚΥΓΟΣ;
Για 60 χρόνια μετά τον Hodges η κύστη κόκκυγος θεωρείτο ότι ήταν συγγενούς αιτιολογίας, με άλλα λόγια οφειλόταν σε υπολείμματα τριχών που παρέμεναν στη σχισμή αυτή από τη στιγμή της γέννησης του ανθρώπου.
Κατά τη μεταπολεμική περίοδο, και μετά τις πολύτιμες γνώσεις που αποκτήθηκαν από την αντιμετώπιση πολυάριθμων στρατιωτών με αυτό το πρόβλημα στο Δεύτερο Παγκόσμιο Πόλεμο, επικράτησε η επίκτητη θεωρία της δημιουργίας της νόσου αυτής. Έγινε αποδεκτό, λοιπόν, ότι η κύστη κόκκυγος δημιουργείται πολύ αργότερα στη ζωή του ασθενούς και συγκεκριμένα μετά την εφηβεία. Έτσι ο J. Bascom, Αμερικανός χειρουργός από το Oregon, με πολυετή πείρα στη χειρουργική αντιμετώπιση της πάθησης αυτής, απέδωσε τη δημιουργία της κύστης κόκκυγος στη ρήξη (σπάσιμο) των θυλάκων των τριχών της περιοχής, οι οποίοι διατείνονται από την παγίδευση κερατίνης. Στη συνέχεια, οι ισχυρές πιέσεις που δημιουργούνται από την τριβή μεταξύ των γλουτών κατά τις διάφορες κινήσεις και αλλαγές στάσης του σώματος οδηγούν στη ρήξη των θυλάκων προς τα μέσα, με αποτέλεσμα τη μόλυνση του λίπους κάτω από το δέρμα, στη δημιουργία δηλαδή «αποστήματος» και «φλεγμονής».
Ο Γ. Καρυδάκης, στρατιωτικός χειρουργός με ιδιαίτερα αξιολόγηση συμβολή παγκόσμιας αναγνώρισης στη διερεύνηση της αιτιολογίας αλλά και στην αντιμετώπιση της ιδιάζουσας αυτής νόσου, απέδωσε τη δημιουργία της κύστης κόκκυγος στην είσοδο λεπτών τριχών στο δέρμα της περιοχής και όχι σε απόφραξη των θυλάκων των τριχών. Αυτή η ανάπτυξη τριχών προς τα μέσα οδηγεί στη δημιουργία φλεγμονής από την αντίδραση ξένου σώματος στο βάθος της μεσογλουτιαίας σχισμής. Από το άνοιγμα που δημιουργείται στη μέση γραμμή εισέρχονται περισσότερες τρίχες και το πρόβλημα επιτείνεται
.
Η διεργασία της φλεγμονής, αν χρονίσει, εμπλέκεται από τη δημιουργία συριγγίων και πόρων, δηλαδή λεπτών καναλιών κάτω από το δέρμα, που ξεκινούν από τη μέση και καταλήγουν στα πλάγια, στον αριστερό και στο δεξιό γλουτό. Γίνεται κατανοητό λοιπόν ότι η κύστη κόκκυγος μπορεί εύκολα να καταστεί μία περίπλοκη τοπική διεργασία, που εξελίσσεται σταδιακά, ενώ η θεραπεία της μπορεί να γίνει πιο δύσκολη χειρουργικά στα προχωρημένα της στάδια.
ΠΟΙΟΥΣ ΠΡΟΣΒΑΛΛΕΙ Η ΚΥΣΤΗ ΚΟΚΚΥΓΟΣ;
Η κύστη κόκκυγος προσβάλλει κατά κύριο λόγο τη νεαρή ηλικία μετά την εφηβεία. Η ανάπτυξη της πάθησης αυτής έχει συνδεθεί με την τεστοστερόνη, την ανδρική ορμόνη, γι’ αυτό η εμφάνισή της είναι πιο συχνή στους άνδρες. Έχουν παρατηρηθεί σημαντικές φυλετικές διαφορές, κι έτσι οι Αφρικανοί και οι Ασιάτες προσβάλλονται σπάνια.
Οι στρατιωτικές συνθήκες έχουν παραδοσιακά συνδεθεί με την ανάπτυξη της κύστης κόκκυγος. Κατά τη διάρκεια του Δεύτερου Παγκοσμίου Πολέμου πήρε το προσωνύμιο «νόσος των jeep». Μάλιστα ο Buie, ένας άλλος γνωστός μελετητής της νόσου αυτής, θεώρησε ότι η κύστη κόκκυγος πολλές φορές προϋπήρχε αλλά ενεργοποιήθηκε με τη μορφή οξείας φλεγμονής, λόγω ειδικών συνθηκών που μπορεί να δημιουργηθούν ανάμεσα στους γλουτούς και στον κόκκυγα σε στρατιωτικό προσωπικό που οδηγούσε ή επέβαινε σε στρατιωτικά άρματα, φορτηγά ή jeep. Πιθανολογείται επίσης ότι η έντονη τριβή μεταξύ των γλουτών, η εφίδρωση της δασύτριχης μεσογλουτιαίας σχισμής και η αδυναμία, πολλές φορές, επιμελούς προσωπικής υγιεινής της περιοχής, όπως κατά τη διάρκεια στρατιωτικών ασκήσεων, συμβάλλουν στην ανάπτυξη της νόσου. Εντυπωσιακό είναι το γεγονός ότι κατά τη διάρκεια της πολεμικής περιόδου 1939 – 1945 η κύστη έλαβε επιδημικές διαστάσεις. Ο αριθμός των Αμερικανών στρατιωτών, που νοσηλεύτηκαν και αντιμετωπίστηκαν, ανήλθε στους 79.000, ενώ ο μέσος χρόνος νοσηλείας ήταν 55 ήμερες!
Ο Γ. Καρυδάκης, μελετώντας μεταγενέστερα την κύστη κόκκυγος στον Ελληνικό Στρατό, παρατήρησε μία σημαντική αύξηση της συχνότητάς της από 4,9% των στρατιωτών που κατετάγησαν στα 1960 σε 14,8% των καταταγέντων στα 1970. Απέδωσε αυτή την αύξηση στην ανάλογη αύξηση του σωματικού βάρους και, κατά συνέπεια, του λιπώδους ιστού στους γλουτούς των στρατιωτών μέσα στο διάστημα αυτής της δεκαετίας.
ΠΟΙΑ ΕΙΝΑΙ ΤΑ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΤΗΣ ΚΥΣΤΗΣ ΚΟΚΚΥΓΟΣ;
Μικρά λακκάκια ή και μία επώδυνη μάζα μπορεί να εμφανιστεί στην περιοχή μεταξύ των γλουτών, πίσω από τον κόκκυγα. Το άλγος, δηλαδή ο πόνος στη μέση σχισμή μεταξύ των γλουτών καθώς και η ροή καθαρού, θολού ή αιματηρού υγρού ή και πύου από την πάσχουσα περιοχή είναι τα πιο συχνά συμπτώματα που θα κάνουν το νεαρό άνδρα να ζητήσει ιατρική βοήθεια. Σε περίπτωση μόλυνσης, η πάσχουσα περιοχή γίνεται κόκκινη και ευαίσθητη και η μυρωδιά από το πύον είναι έντονη.
Οι περισσότεροι ασθενείς θα εκδηλώσουν ένα οξύ αποστηματικό επεισόδιο. Η πάσχουσα περιοχή είναι πρησμένη, ευερέθιστη και πιθανώς εκρέει πύον. Το απόστημα πρέπει να διανοίγεται και να παροχετεύεται, συνήθως στα επείγοντα εξωτερικά ιατρεία, υπό τοπική αναισθησία.
Μόλις το απόστημα εξαλειφθεί, πολλοί ασθενείς αναπτύσσουν μια χρόνια κοιλότητα κάτω από την επιφάνεια του δέρματος που συνδέεται μαζί της μέσω ενός ή περισσοτέρων μικρών ανοιγμάτων. Αυτοί οι πόροι επικοινωνίας είναι οι προεκτάσεις- συρίγγια της χρόνιας πια κύστης κόκκυγος.
ΠΩΣ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΖΕΤΑΙ Η ΚΥΣΤΗ ΚΟΚΚΥΓΟΣ;
Στην πραγματικότητα η κύστη κόκκυγος είναι μία χειρουργική πάθηση. Με άλλα λόγια η χειρουργική αντιμετώπιση κρίνεται σχεδόν πάντα απαραίτητη. Υπάρχει μία μεγάλη γκάμα χειρουργικών τεχνικών για την αντιμετώπισή της. Δυστυχώς περίπου 1 στις 10 κύστεις κόκκυγος θα υποτροπιάσουν, δηλαδή, παρά τη χειρουργική αφαίρεση και καθαρισμό, θα επανεμφανιστούν με τα γνωστά επακόλουθα και την ανάγκη για νέο χειρουργείο.
Γενικά οι επεμβάσεις διακρίνονται στις «ανοικτές» και στις «κλειστές». Στις «ανοικτές» γίνεται είτε πλήρης εκτομή της κύστης και των προεκτάσεων-συριγγίων της ή απλή αποροφοποίηση, διάνοιξη και καθαρισμός της κύστης και των συριγγίων της και απόξεση των κοιλοτήτων που απομένουν, ενώ στη συνέχεια απομένει μία πληγή που ο χειρουργός την αφήνει να επουλωθεί μόνη της «κατά δεύτερο σκοπό». Αν και υπάρχει η πεποίθηση ότι αφήνοντας την τομή να «κλείσει» μόνη της ελαττώνει την πιθανότητα υποτροπής της κύστης κόκκυγος, αυτό δεν έχει αποδειχθεί από τη συσσωρευμένη εμπειρία χρόνων και από τις δημοσιευμένες μελέτες. Ο λόγος είναι γιατί μπορεί να επανεγκλωβιστούν τρίχες μέσα στην τραύμα που απομένει και η κύστη κόκκυγος μπορεί να ξαναδημιουργηθεί. Εξάλλου οι «ανοικτές» μέθοδοι προκαλούν μεγαλύτερη δυσανασχέτηση στον ασθενή, απαιτούν συχνές αλλαγές του τραύματος επί μακρόν, αργούν να επουλωθούν και οι συχνά νέοι ασθενείς που προσβάλλονται από αυτοί την πάθηση χρειάζεται να μείνουν μακριά από τις σχολικές ή τις εργασιακές δραστηριότητές τους για πολύ καιρό.
Χειρουργικές επιλογές για την αντιμετώπιση της κύστης κόκκυγος
(Τροποποιημένο από https://www.fascrs.org )
Στις «κλειστές» τεχνικές το τραύμα συρράπτεται κατά πρώτο σκοπό και δεν απομένει μία για πολύ καιρό ανοικτή πληγή. Όταν το τραύμα συγκλειστεί στη μέση γραμμή, όμως, μπορεί να διασπαστεί και ο ασθενής να χρειαστεί ανάλογη φροντίδα με αυτή των «ανοικτών» τεχνικών. Για αυτό, με πρώτο τον Έλληνα χειρουργό Γ. Καρυδάκη, ήδη από τη δεκαετία του 1970 έχουν εισαχθεί και παγκοσμίως θεωρούνται από τις πλέον αποτελεσματικές οι «κλειστές» τεχνικές των κρημνών. Την τεχνική του Γ. Καρυδάκη την αντέγραψαν και την αναμόρφωσαν πολλοί ειδικοί χειρουργοί σε Ευρώπη και Αμερική. Οι τεχνικές των κρημνών έχουν δοκιμαστεί μέσα στα χρόνια και τα αποτελέσματά τους απέβησαν ιδιαίτερα ικανοποιητικά, αφού σχετίστηκαν με τα χαμηλότερα ποσοστά υποτροπών κύστη κόκκυγος. Εξάλλου οι ασθενείς δεν χρειάζονται συχνές αλλαγές του τραύματος, το οποίο είναι κλειστό και επιστρέφουν πολύ σύντομα στην καθημερινή τους ρουτίνα.
Ανάμεσα σε αυτές, μία ειδική τεχνική, αυτή του Αμερικανού Bascom, καταργεί τη βαθιά μεσογλουτιαία σχισμή, που αποτελεί το βασικό λόγο γένεσης, αλλά και υποτροπής της κύστης κόκκυγος. Ο Γ. Θεοδωρόπουλος τροποποίησε την τεχνική του Bascom και τα αποτελέσματα της τροποποιημένης τεχνικής του δημοσιεύθηκαν στο Αμερικανικό χειρουργικό περιοδικό Diseases of Colon and Rectum (Theodoropoulos GE, Vlahos K, Lazaris AC, Tahteris E, Panoussopoulos D. Modified Bascom's asymmetric midgluteal cleft closure technique for recurrent pilonidal disease: early experience in a military hospital. Dis Colon Rectum. 2003 Sep;46(9):1286-91).
Μαζί με άλλες τεχνικές κρημνών η τροποποιημένη τεχνική Bascom από το Θεοδωρόπουλο έχει ήδη μνημονευτεί σε πολλά ειδικά διεθνώς αναγνωρισμένα βιβλία που εστιάζουν στις παθήσεις του Παχέος εντέρου και Πρωκτού, αναφορικά στο “Corman's Colon and Rectal Surgery”, 6th edition (Marvin Corman, R. John Nicholls, Victor W. Fazio & Roberto Bergamaschi), στο “Surgical Clinics of North America- Anorectal Diseases” (Scott Steele) και στο “Improved Outcomes in Colon and Rectal Surgery” (Beck David, A. Margolin, Terry C. Hicks).
Η τεχνική της ασύμμετρης σύγκλεισης της μεσογλουτιαίας σχισμής από το Γ. Θεοδωρόπουλο για την οριστική θεραπεία της κύστης κόκκυγος
Τα τελευταία χρόνια έχει εμφανιστεί και η τεχνική της ενδοσκοπικής θεραπείας της κύστης κόκκυγος (Endoscopic Pilonidal Sinus Treatment, EPSiT). Αν και υπόσχεται σύντομη αποκατάσταση του ασθενούς, δεν παύει να είναι μία μέθοδος που βασίζεται σε ακριβή τεχνολογία και, ουσιαστικά αντιγράφει τις παλαιότερες αποξέσεις και καθαρισμούς που γίνονταν για τις απλές, συνήθως, περιπτώσεις κύστεων κόκκυγα, με απλά χειρουργικά εργαλεία. Αυτές βέβαια δεν ήταν ποτέ εκριζωτικές θεραπείες, αλλά το πλεονέκτημα τους βασιζόταν στο σχετικά μικρό χειρουργικό τραύμα, αν και το ενδεχόμενο υποτροπής ήταν πάντα υπαρκτό. Τα δημοσιευμένα αποτελέσματα της EPSiT, προς το παρόν προέρχονται από τη χρήση της στην Ιταλία, τη Σιγκαπούρη και την Ινδία. Έως ότου η χρήση της εγκυροποιηθεί από διεθνή κέντρα με παράδοση στη Χειρουργική του Παχέος Εντέρου και του Πρωκτού και, το κυριότερο, τα μακροπρόθεσμα αποτελέσματα και οι υποτροπές από τη χρήση της μεθόδου γίνουν γνωστά, αποτελεί άλλη μία από τις νέες τεχνολογίες που έχουν εισαχθεί στη χειρουργική της περιοχής από την Ιατρική βιομηχανία και βρίσκεται υπό δοκιμή.
ΜΠΟΡΕΙ ΝΑ ΠΡΟΛΗΦΘΕΙ Η ΚΥΣΤΗ ΚΟΚΚΥΓΟΣ;
Είναι δυνατό να προληφθεί η εμφάνιση της κύστης κόκκυγος ή έστω να ελαττωθούν οι πιθανότητες προσβολής κάποιων αυξημένου σωματικού βάρους δασύτριχων νέων ανδρών, που φαίνεται να διατρέχουν και το μεγαλύτερο κίνδυνο; Η καθημερινή σωστή υγιεινή της περιοχής πρέπει πάντα να τονίζεται. Αυτοί που έχουν ιστορικό κύστης κόκκυγος, που έτυχε να αντιμετωπιστούν με κάποια χειρουργική επέμβαση, θα πρέπει να φροντίζουν για τη συχνή αποτρίχωση της περιοχής, με, κατά προτίμηση, αποτριχωτική κρέμα, μέχρι την ηλικία των 30 ετών. Μετά από αυτή την ηλικία, οι τρίχες της περιοχής λεπταίνουν και μαλακώνουν, ενώ το βάθος της σχισμής των γλουτών ελαττώνεται, οπότε και η πιθανότητα υποτροπής της κύστης κόκκυγος ελαττώνεται δραματικά.
Τέλος, η έγκαιρη πρόσβαση στον ιατρό και η έγκαιρη χειρουργική αντιμετώπιση θα προλάβει την εξέλιξη της κύστης κόκκυγος σε πιο δύσκολα αντιμετωπίσιμες μορφές.
ΤΙ ΕΙΝΑΙ Ο ΧΕΙΡΟΥΡΓΟΣ ΠΑΧΕΟΣ ΕΝΤΕΡΟΥ ΚΑΙ ΠΡΩΚΤΟΥ;
Οι χειρουργοί παχέος εντέρου και πρωκτού είναι ειδικοί στη χειρουργική και στη μη χειρουργική θεραπεία των παθήσεων του παχέος εντέρου, του ορθού και του πρωκτού. Έχουν ολοκληρώσει ένα πλήρως δομημένο πρόγραμμα εξειδίκευσης και προηγμένης χειρουργικής εκπαίδευσης στη θεραπεία των ασθενειών αυτών, ενώ προηγουμένως έχουν πλήρως καταρτιστεί στη γενική χειρουργική και έχουν λάβει το σχετικό τίτλο ειδικότητας. Συνήθως έχουν πιστοποιηθεί ως ειδικοί χειρουργοί, έχοντας λάβει τίτλο εξειδίκευσης μετά την επιτυχή συμμετοχή τους σε σχετικές Ευρωπαϊκές ή Αμερικανικές εξετάσεις εξειδίκευσης. Είναι εξαιρετικά έμπειροι στην αντιμετώπιση τόσο των καλοήθων, όσο και των κακοήθων νόσων του παχέος εντέρου, του ορθού και του πρωκτού και είναι σε θέση να αξιολογήσουν διαγνωστικά, να οργανώσουν τον απαραίτητο έλεγχο των ασθενών, να προτείνουν την κατάλληλη θεραπευτική στρατηγική και να προβούν στην εξειδικευμένη χειρουργική θεραπεία των παθήσεων που άπτονται του ειδικότερου γνωστικού τους αντικειμένου.
