Το παρακάτω άρθρο δημοσιεύθηκε στο περιοδικό «Ευεξία και Διατροφή» (τεύχος Μαΐου – Ιουνίου 2012), Περιοδικό του Ελληνικού Ιδρύματος Γαστρεντερολογίας και Διατροφής

Η χειρουργική θεραπεία αποτελεί το τελικό καταφύγιο για την αντιμετώπιση του ασθενούς με χρόνια δυσκοιλιότητα και μπορεί να αποτελέσει αποτελεσματικό ανακουφιστικό μέσο για αυστηρά επιλεγμένους ασθενείς. Ο αποκλεισμός χρόνιων μεταβολικών και συστηματικών νοσημάτων στα οποία η δυσκοιλιότητα μπορεί να είναι προεξάρχον σύμπτωμα και η θεραπευτική δοκιμή με συντηρητικά μέσα (διαιτητικοί και φαρμακευτικοί χειρισμοί) που στοχεύουν στην εξομάλυνση της κινητικότητας του εντέρου είναι άκρως απαραίτητα πριν την αναζήτηση χειρουργικής συμβουλής. Όταν τα τελευταία αποτύχουν, ο καθορισμός του ακριβούς τύπου της χρόνιας δυσκοιλιότητας αποτελεί αναγκαίο στάδιο στη στρατηγική της περαιτέρω αντιμετώπισης της.

Η αναγνώριση του τύπου της δυσκοιλιότητας βασίζεται στα αποτελέσματα απεικονιστικών και λειτουργικών εξετάσεων, με πιο σημαντικά τον χρόνο διάβαση του παχέος εντέρου και την αφοδευσιογραφία, τα οποία, αντίστοιχα, προσφέρουν σημαντικές πληροφορίες για τη λειτουργική συμπεριφορά του παχέος εντέρου και των μυών του πυελικού εδάφους.

Πρέπει να τονιστεί ότι η οξεία εμφάνιση ή και η προοδευτικά εγκαθιστάμενη δυσκοιλιότητα σε ασθενή με προηγούμενη ομαλή εντερική λειτουργία οφείλεται συχνά σε χειρουργικά αίτια που προκαλούν ανατομική απόφραξη του παχέος εντέρου, με κύριους εκπρόσωπους τα κακοήθη νεοπλάσματα και τις στενώσεις συνεπεία υποτροπιαζόντων προσβολών εκκολπωματίτιδας ή, σπανιότερα, συστροφής ευέλικτων τμημάτων του παχέος εντέρου, όπως του σιγμοειδούς. Πάντως η νεοεμφανιζόμενη δυσκοιλιότητα αποτελεί βασική ένδειξη για τη διενέργεια κολονοσκόπησης, η οποία μπορεί να αποδειχθεί σωτήρια αφού βοηθά στην πρώϊμη αποκάλυψη του καρκίνου. Τότε, με την εφαρμογή της κατάλληλης χειρουργικής παρέμβασης, επιτρέπεται και η αποκατάσταση της λειτουργίας και η απαλλαγή του ασθενούς από τα συμπτώματα της δυσκοιλιότητας.

Η αδράνεια του παχέος εντέρου ή δυσκοιλιότητα βραδείας διάβασης και η αποφρακτικού τύπου δυσκοιλιότητα ή αποφρακτική δυσχεσία, εφόσον έχουν πιστοποιηθεί και απεικονιστικά, αποτελούν, παραδοσιακά, τις κλασσικές ενδείξεις εφαρμογής της χειρουργικής στη θεραπεία της χρόνιας δυσκοιλιότητας.

Αδράνεια του παχέος εντέρου ή δυσκοιλιότητα βραδείας διάβασης

Αποτελεί σοβαρή διαταραχή της κινητικότητας του παχέος εντέρου, αδιευκρίνιστης σε μεγάλο βαθμό αιτιολογίας, κατά την οποία το ύψος και ο αριθμός των προωθητικών συσπάσεων είναι σημαντικά ελαττωμένα. Η χρόνια και βασανιστική δυσκοιλιότητα, που κατά κύριο λόγο προσβάλλει νεαρές γυναίκες, είναι ιδιαίτερα ανθεκτική στη χρήση διαιτητικών μέτρων και υπακτικών. Οι παλαιότερα εφαρμοζόμενες τμηματικές εκτομές του παχέος εντέρου δεν είχαν τα αναμενόμενα λειτουργικά αποτελέσματα. Η εκτομή όλου του κόλου και η διατήρηση του ορθού με την άμεση αποκατάσταση της συνέχειας του γαστρεντερικού σωλήνα με την αναστόμωση του λεπτού εντέρου με το ορθό, δηλαδή η υφολική κολεκτομή με ειλεο-ορθική αναστόμωση αποτελεί σήμερα τη χειρουργική θεραπεία εκλογής, η οποία χαρακτηρίζεται από μηδενική θνητότητα, άριστα λειτουργικά αποτελέσματα σε ποσοστό πάνω από το 90% των ασθενών και τη δυνατότητα να εκτελεστεί και λαπαροσκοπικά, γεγονός που προσθέτει ελαττωμένη μετεγχειρητική νοσηρότητα και κοσμητικά οφέλη.

Αποφρακτικού τύπου δυσκοιλιότητα ή αποφρακτική δυσχεσία

Τα λειτουργικά αίτια της αποφρακτικής δυσκοιλιότητας, όπως ο πρωκτισμός, η κάθοδος του πυελικού εδάφους και η παράδοξη σύσπαση του ηβοορθικού μυός, ως λειτουργικές διαταραχές, αντιμετωπίζεται με συντηρητικά μέσα, με το ρόλο της χειρουργικής αποκατάστασης να παραμένει μάλλον περιορισμένος. Αντιθέτως, τα ανατομικά αίτια της αποφρακτικού τύπου δυσκοιλιότητας, όπως αναφέρονται παρακάτω αναλυτικά, εφόσον θεωρηθούν ότι αποτελούν τον κύριο παθογενετικό μηχανισμό της δυσκοιλιότητας απαιτούν χειρουργική παρέμβαση με ιδιαίτερα καλά αποτελέσματα.

Ολική πρόπτωση ορθού, ορθοπρωκτικός εγκολεασμός

Η ολική πρόπτωση του ορθού είναι η ολικού πάχους προβολή του ορθού εκτός του πρωκτού, συνεπεία μυϊκής ανεπάρκειας του πυελικού εδάφους και αντιμετωπίζεται αποκλειστικά χειρουργικά. Η εκτομή του πλεονάζοντος οθοσιγμοειδούς σε συνδυασμό με ορθοπηξία, δηλαδή καθήλωση του εντέρου στην περιτονία του ιερού οστού, αποτελεί την πλέον χρησιμοποιούμενη μέθοδο με τα πλέον ικανοποιητικά αποτελέσματα. Η τοποθέτηση πλεγμάτων που χρησιμοποιήθηκαν ευρέως στο παρελθόν δεν φαίνεται να υπερτερεί από την απλή και λιγότερο στενωτική χρήση ραμμάτων, ενώ η λαπαροσκοπική προσπέλαση έχει ελαχιστοποιήσει τη μετεγχειρητική νοσηρότητα. Η περινεϊκή, διαπρωκτική προσπέλαση (τεχνικές Altmeier και Delorme) έχει απόλυτη ένδειξη στις ηλικιωμένες ασθενείς, υψηλού χειρουργικού κινδύνου, αφού, έτσι, είναι εφικτή η αποφυγή της γενικής αναισθησίας.

Ο ορθοπρωκτικός εγκολεασμός ή βλεννογονική πρόπτωση του ορθού αποτελεί τη μερικού πάχους αναδίπλωση τοιχώματος του ορθού, η οποία εισέρχεται εντός του πρωκτικού αυλού, χωρίς να ξεπερνά το πρωκτικό άνοιγμα. Η πρώτη θεραπευτική επιλογή είναι η αύξηση των φυτικών ινών στη δίαιτα, η χορήγηση υπακτικών και η βιοανατροφοδότηση, ενώ η χειρουργική εκτομή του προπίπτοντος βλεννογόνου και η επανασυρραφή ή η αφαίρεση του πλεονάζοντος προπίπτοντος τοιχώματος με τη χρήση συρραπτικού εργαλείου (τεχνική STARR) πρέπει να φυλάσσονται ως οι τελικές λύσεις προσπάθειας διόρθωσης μιας ανατομικής βλάβης, η οποία μπορεί απλά να αποτελεί την «κορυφή του παγόβουνου» σε μια γενικότερη δυσλειτουργία του πυελικού εδάφους.

Ορθοκήλη

Είναι η πρόπτωση του ορθού διά του κόλπου κατά την αφόδευση, λόγω της εξασθένησης του ορθοκολπικού διαφράγματος με την αύξηση της ηλικίας και τις πολλαπλές κυήσεις. Αν και συχνό εύρημα στην κλινική εξέταση και την αφοδευσιογραφία, η χειρουργική διόρθωσή της χαρακτηρίζεται από αυστηρές ενδείξεις, όπως διάμετρο πάνω από 4 εκ στην αφοδευσιογραφία, με παγίδευση του σκιαγραφικού κατά την αφόδευση, την ανάγκη για δακτυλικούς χειρισμούς από το ορθό ή τον κόλπο για τη διευκόλυνση της κένωσης, κλπ. Η διαορθική χειρουργική αποκατάσταση της ορθοκήλης με πτύχωση του μυϊκού χιτώνα και εκτομή του πλεονάζοντος βλεννογόνου ή η τεχνική STARR είναι οι πλέον δημοφιλείς.

Σιγμοειδοκήλη

Προκαλεί δυσκοιλιότητα λόγω της πίε- σης του ορθού εκ των έξω. Ευμεγέθεις σιγμοειδοκήλες (τρίτου βαθμού) αντιμετωπίζονται ικανοποιητικά με εκτομή του σιγμοειδούς.