Ογκολογική επάρκεια και λειτουργική αποκατάσταση: οι σύγχρονοι στόχοι της χειρουργικής θεραπείας του καρκίνου του ορθού
Η θεραπευτική στρατηγική για την αντιμετώπιση του καρκίνου του ορθού έχει εξελιχθεί σε μία περίπλοκη πολυδύναμη προσέγγιση, κατά την οποία η επιμήκυνση της συνολικής επιβίωσης των ασθενών, η ελαχιστοποίηση της τοπική υποτροπής και η βελτιστοποίηση όλων των λειτουργικών παραμέτρων που συνιστούν την ποιότητα ζωής των ασθενών να αποτελούν βασικούς στόχους για την επιτυχή έκβαση. Η χειρουργική θεραπεία για των καρκίνο του ορθού, ιδιαίτερα δε, για τον καρκίνο που προσβάλει το κατώτερο τριτημόριο του ορθού, το οποίο και βρίσκεται σε στενή ανατομική σχέση με το σφιγκτήρα του πρωκτού, έχει αλλάξει δραματικά μέσα στα τελευταία 100 χρόνια. Τις τελευταίες όμως τρεις δεκαετίες η μεταβολή στη συμπεριφορά των χειρουργών που εξειδικεύονται σε αυτήν την κακοήθεια, η αναμόρφωση των χειρουργικών προσεγγίσεων, η υιοθέτηση «αυστηρότερων» ογκολογικών αρχών στις σχετικές εκτομές του ορθού και η κατανόηση των ανατομικών πλάνων με βάση την εμβρυολογική αρχή τους και τη σχέση τους με τις δυσδιάκριτες ανατομικές δομές της πυέλου, έχουν ορίσει τη χειρουργική προσέγγιση στον καρκίνο του ορθού ως την πλέον δυναμικά εξελισσόμενη συγκριτικά με τις άλλες κακοήθειες του πεπτικού σωλήνα. Εξάλλου, ενώ για τους περισσότερους καρκίνους, τα τελευταία χρόνια, οι επικουρικές ογκολογικές θεραπείες με τα καλύτερα νεότερα φάρμακα βελτίωσαν την πρόγνωση των ασθενών, για τον καρκίνο του ορθού ισχύει το ότι «η καλύτερη και σωστότερη χειρουργική» ήταν ο βασικός παράγοντας που οδήγησε στις μακρές επιβιώσεις των ασθενών και, μάλιστα, με ελαχιστοποίηση της αναπηρικής και ιδιαιτέρως επώδυνης απειλής της τοπικής υποτροπής.
Πέρα όμως από την ογκολογική ωφέλεια που έχει προσφέρει η σύγχρονη χειρουργική στον καρκίνο του ορθού, η βαθύτερη κατανόηση της παθοφυσιολογίας της νόσου, η επινόηση νεοτερισμών στη χειρουργική προσπέλαση της ανατομικά δύσκολης περιοχής, στην οποία εδράζεται το κατώτερο τμήμα του ορθού, οι τεχνολογικές επιτεύξεις με την εξέλιξη εύκαμπτων και περισσότερο εργονομικών μηχανικών συρραπτικών και αναστομωτήρων, οι νέο-επικουρικές ογκολογικές θεραπείες με τη δυνατότητα που προσφέρουν για την προεγχειρητικιή συρρίκνωση των όγκων του ορθού, αλλά και, κυρίως, το γεγονός ότι ο σύγχρονος εξειδικευμένος χειρουργός άρχισε να εκτιμά περισσότερο και τελικά να αποσκοπεί στη διατήρηση του βέλτιστου δυνατού επιπέδου ποιότητας ζωής μετά την επέμβαση για τον καρκίνο του ορθού, οδήγησαν στη διενέργεια όλο και περισσότερων «σφιγκτηροσωστικών» επεμβάσεων. Τέτοιου τύπου χειρουργικές επεμβάσεις στοχεύουν στην αποκατάσταση της εντερικής συνέχειας και στη διατήρηση του σφιγκτηριακού μηχανισμού, χωρίς ωστόσο να διακυβεύεται η ογκολογική επάρκεια του χειρουργείου. Έτσι η κοιλιοπερινεϊκή εκτομή, που περιλαμβάνει και την πλήρη αφαίρεση του πρωκτικού αυλού με τον περιβάλλοντα σφιγκτήρα και, εν τέλει, τη δημιουργία μόνιμης κολοστομίας, η οποία κάποτε αποτελούσε τη «χρυσή σταθερά» της χειρουργικής θεραπείας του καρκίνου του κατώτερου ορθού, διενεργείται όλο και λιγότερο συχνά από τους χειρουργούς παχέος εντέρου, οι οποίοι προτιμούν τις δυσκολότερες τεχνικά, αλλά με ικανοποιητικότερο για τους ασθενείς αποτέλεσμα, «πολύ χαμηλές» πρόσθιες εκτομές ή ακόμη και τις τοπικές εκτομές, πάντα, ωστόσο, υπό δεδομένες συνθήκες και με ορισμένες ενδείξεις και προϋποθέσεις. Ο ασθενής με καρκίνο του κατώτερου ορθού, ενώ κάποτε ήταν «καταδικασμένος» σε ανικανότητα και κολοστομία, σήμερα, πέρα από την καλύτερη επιβίωση που τους προσφέρεται με την καλύτερη χειρουργική, έχουν και τη δυνατότητα αποφυγής της μόνιμης «παρά φύσιν» έδρας και της διατήρησης της φυσιολογικής οδού για τη λειτουργία της αφόδευσης.
Η εξέλιξη της χειρουργικής του ορθού στον 20ο αιώνα
Η μοντέρνα περίοδος της χειρουργικής για τον καρκίνο του ορθού ξεκινά με την περιγραφή της κοιλιοπερινεϊκής εκτομής από τον Ernest Miles το 1908. Η επέμβαση κατά Miles ήταν μία ευρεία, «επιθετική» και ριζική επέμβαση, που βασιζόταν στην ανεύρεση καρκινικών εμφυτεύσεων στο πυελικό περιτόναιο, στο μεσοορθό και στα λαγόνια αγγεία. Αυτά τα ευρήματα οδήγησαν τον Miles στη διαμόρφωση της «κυλινδρικής θεώρησης» στην επέκταση του καρκίνου του ορθού σε τρείς ζώνες: «προς τα πάνω», «προς τα πλάγια» και «προς τα κάτω». Σήμερα γνωρίζουμε ότι η προς τα πλάγια επέκταση με παρουσία εμφυτεύσεων εντός του ισχιοορθικού χώρου, πέραν των πλαγίων ορίων των σφιγκτήρων δεν υφίσταται, εκτός και εάν υπάρχει κατά συνέχεια ιστών προσβολή από ευμεγέθεις, παραμελημένους όγκους, ενώ η προς τα κάτω επέκταση είναι σπάνια και αφορά κυρίως καρκίνους χαμηλής διαφοροποίησης με εγγενώς επιθετική συμπεριφορά. Στις κοιλιοπερινεϊκές εκτομές της εποχής εκείνης η θνητότητα ήταν υψηλή, η τοπική υποτροπή του καρκίνου, ωστόσο, μετά τις επεμβάσεις αυτές ελαττώθηκε δραματικά από 95% σε 29%. Επακόλουθες βελτιώσεις στην αναισθησία, στην αντισηψία και στη μετεγχειρητική φροντίδα ων ασθενών οδήγησαν σε πτώση της θνητότητας και σε καλύτερη επιβίωση των ασθενών. Η κοιλιοπερινεϊκή εκτομή κατέστη η βασική επέμβαση για όλους τους καρκίνους του ορθού. Παρά τις διάφορες τροποποιήσεις της τεχνικής, οι οποίες αφορούσαν κυρίως τη θέση του ασθενούς στο χειρουργείο και τον περινεϊκό χρόνο της επέμβασης, ο στόχος παρέμεινε αναλλοίωτος: η πλήρης αφαίρεση του ορθοπρωκτικού σωλήνα μαζί με τον ευρύ καθαρισμό του περιβάλλοντα λεμφαγγειακού ιστού.
Η χειρουργική πρόοδος κατά τη διάρκεια του 20ου αιώνα οδήγησε στον περιορισμό της διενέργειας κοιλιοπερινεϊκών εκτομών στους καρκίνους που προσέβαλαν το κατώτερο τριτημόριο του ορθού, δηλαδή κάτω από την πρόσθια περιτοναϊκή ανάκαμψη. Η επιτυχής εκτέλεση της χαμηλής πρόσθιας εκτομής για τους καρκίνους του ανώτερου και μέσου τριτημορίου του ορθού, δηλαδή της αφαίρεσης του προσβεβλημένου τμήματος και της διενέργειας κολο-ορθικής αναστόμωσης για αποκατάσταση της εντερικής συνέχειας και της διατήρησης της σφιγκτηριακής λειτουργίας, όπως αυτή, ως τεχνική, έκανε την εμφάνισή της και πρωτοδημοσιεύτηκε από τον Claude F. Dixon το 1948, οδήγησε στην ευρύτερη αποδοχή της και στην καθιέρωση του κανόνα των «5 εκατοστών» ως την ελάχιστη απόσταση στην οποία θα έπρεπε να βρίσκεται ο όγκος από την οδοντωτή γραμμή, προκειμένου να επιτευχθεί επαρκές ογκολογικά «άπω όριο», αλλά και αναστόμωση με το ορθοπρωκτικό κολόβωμα. Η κοιλιοπερινεϊκή εκτομή διατηρήθηκε ως η ενδεικνυόμενη τεχνική για τους όγκους που βρίσκονταν σε απόσταση μικρότερη των 5 εκατοστών από την οδοντωτή γραμμή, ή αλλιώς 7 εκατοστών από το πρωκτικό άνοιγμα. Στην κλασσική δημοσίευσή του ο Dixon σχολίασε για τα τελευταία 20 εκατοστά του πεπτικού σωλήνα ως εξής: “the most controversial segment of the large intestine… It is for this region new procedures are constantly being advocated and interest in old ones is being rekindled”. Τα τελευταία 60 χρόνια, οι προτάσεις αυτές παραμένουν αληθείς, αν και περισσότερο πια αφορούν τα τελευταία 5 εκατοστά του ορθού.
Η λογική της διάσωσης των σφιγκτήρων
Η αναθεώρηση του κανόνα των «5 εκατοστών» ξεκίνησε στις δεκαετίες του 1980 και του 1990, οπότε το «προαπαιτούμενο» μήκος του ελεύθερου «άπω ορίου» εκτομής άρχισε να «συρρικνώνεται». Με την παράλληλη συστηματική εισαγωγή της νέο-επικουρικής (χημειο-)ακτινοβολίας για τους καρκίνους σταδίου ΙΙ και ΙΙΙ, η αξία της εμμονής στο «επαρκές ογκολογικά» «άπω όριο» αμφισβητήθηκε από την αναγνώριση της σημασίας του περιμετρικού «πλάγιου ορίου» εκτομής, την εισαγωγή της τεχνικής της «ολικής μεσοορθικής εκτομής» και την ευρεία υιοθέτηση του κυκλικού αναστομωτήρα που διευκόλυνε την εκτέλεση των «χαμηλών» κολοπρωκτικών αναστομώσεων. Το 1983 οι Williams και συν., μετά την εξέταση 50 χειρουργικών παρασκευασμάτων κοιλιοπερινεϊκής εκτομής, βρήκαν ότι, στο 90% αυτών, ενδοτοιχωματική επέκταση των όγκων δεν υπήρχε καθόλου ή περιοριζόταν μόνο σε <1 εκατοστό από τον όγκο. Οι λίγοι ασθενείς με ενδοτοιχωματική επέκταση του καρκίνου σε απόσταση >1 εκατοστό είχαν και χαμηλής διαφοροποίησης όγκους με, έτσι ή αλλιώς, βιολογικά κακή πρόγνωση και, τελικά, κατέληξαν από απομακρυσμένες μεταστάσεις. Συμπέραναν ότι η αυστηρή εφαρμογή του κανόνα των «5 εκατοστών» προσέφερε μικρό ογκολογικό όφελος, ενώ, ταυτόχρονα, επηρέαζε δυσμενώς την ποιότητα ζωής των ασθενών, αναγκάζοντάς τους σε μόνιμη απώλεια του πρωκτού και κολοστομία. Σε μία αναδρομική μελέτη που δημοσιεύτηκε την ίδια χρονιά από τους Pollett & Nicholls, σε 334 ασθενείς που είχαν υποβληθεί σε χαμηλή πρόσθια εκτομή με «άπω όρια» εκτομής <2, 2–5, και >5 εκατοστά δεν βρέθηκαν διαφορές στα ποσοστά τοπικής υποτροπής (7.3%, 6.2%, και 7.8 %, αντίστοιχα) ή στη 5ετή επιβίωση (69.1%, 68.4%, και 69.6 %, αντίστοιχα). Οι ενδείξεις υπέρ της ελάττωσης των «απαραίτητων» «άπω ορίων» αυξήθηκαν μέσα στα επόμενα έτη και σε μία πρόσφατη συστηματική ανασκόπηση 17 σχετικών μελετών δεν αναδείχθηκε σημαντικό αρνητικό ογκολογικό αντίκτυπο για «άπω όριο» < 1 εκατοστό ή ακόμη και < 5 χιλιοστά, όσον αφορά τόσο την τοπική υποτροπή όσο και τη συνολική επιβίωση. Συνεπώς η εφαρμογή «σφιγκτηροσωστικών» επεμβάσεων είναι επιτρεπτή και ασφαλής ογκολογικά ακόμα και για καρκίνους του ορθού που βρίσκονται πολύ χαμηλά.
To περιμετρικό «πλάγιο όριο» εκτομής και η «ολική μεσοορθική εκτομή»
Η αναθεώρηση του κανόνα των «5 εκατοστών» συνέπεσε με την αναγνώριση του «ελεύθερου», μη διηθημένου περιμετρικού «πλάγιου ορίου» εκτομής ως του πλέον σημαντικού ογκολογικά στοιχείου καθώς και με την περιγραφή της «ολικής μεσοορθικής εκτομής». Ο ρόλος του «πλάγιου ορίου» εκτομής άρχισε να διερευνάται μετά τη διαπίστωση των απαράδεκτα υψηλών ποσοστών τοπικής υποτροπής που ακολουθούσαν τις χειρουργικές επεμβάσεις για τον καρκίνο του ορθού. Οι Quirke και συν. σε μία σειρά 52 ασθενών διαπίστωσαν ότι στο ¼ αυτών τα «πλάγια όρια» ήταν διηθημένα και σε 80% από αυτή την ομάδα ασθενών επήλθε τοπική υποτροπή του καρκίνου του ορθού. Οι προοπτικές μελέτες που ακολούθησαν αυτή τη σημαντική παρατήρηση επιβεβαίωσαν το δυσμενή ρόλο των «θετικών» περιμετρικών ορίων στην υποτροπή και στην επιβίωση των ασθενών. Χειρουργικά το πρόβλημα της επίτευξης των ογκολογικά καθαρών και επαρκών «πλαγίων ορίων» διευθετήθηκε από τη σωστή εφαρμογή και την υιοθέτηση της άρτιας «ολικής μεσοορθικής εκτομής». Πρωτοπόρος στη λεπτομερή περιγραφή της και στη διάδοση της ήταν ο Bill Heald. Η «ολική μεσοορθική εκτομή» αποσκοπεί στην ανατομικά ορθή αφαίρεση του ορθού ως ένα «πακέτο που περιέχει τον όγκο» εντός ενός άθικτου μεσοορθικού διαμερίσματος, το οποίο ορίζεται από το εμβρυολογικό πλάνο που βρίσκεται ανάμεσα στην τοιχωματική πυελική προϊερά περιτονία και τη σπλαγχνική μεσοορθική περιτονία. Το πλάνο αυτό έγινε γνωστό στην ιστορία της σύγχρονης χειρουργικής ως «ιερό πλάνο» (“holy plane”), λόγω του σεβασμού του και στην επιμονή της χειρουργικής παρασκευής μόνο εντός αυτού, καθώς και της αυστηρότητας που πρέπει να διέπει η κάθε προσπάθεια διατήρησης άθικτης της μεσοορθικής περιτονίας.
Η υιοθέτηση της «ολικής μεσοορθικής εκτομής» από τους Σουηδούς χειρουργούς παχέος εντέρου οδήγησε σε πτώση της συχνότητας διενέργειας κοιλιοπερινεϊκών εκτομών από 60% σε 27%, αποδεικνύοντας τη δύναμη που έχει μία ανατομικά σωστή χειρουργική τεχνική στη διασφάλιση μιας ογκολογικά επαρκούς παρασκευής και κατ’επέκταση ενός ογκολογικά ικανοποιητικού αποτελέσματος.
Ο ρόλος της ιατρικής βιομηχανίας
Οι χαμηλές αναστομώσεις κοντά στο σφιγκτήρα διευκολύνθηκαν όχι μόνο από την «ολική μεσοορθική εκτομή», αλλά και από την εισαγωγή των κυκλικών αναστομωτήρων, καθώς και, αργότερα, από την εφεύρεση και την ευρεία χρήση ευθύγραμμων συρραπτικών με ειδική γωνιώδη διαμόρφωση, τα οποία είχαν τη δυνατότητα να διατέμνουν το ορθό μέσα στη «βαθειά» πύελο, δημιουργώντας γραμμή συρραφής ταυτόχρονα επί των κολοβωμάτων. Ο κυκλικός αναστομωτήρας αναπτύχθηκε αρχικά στη Ρωσσία και οι μετέπειτα βελτιώσεις του και η αποδοχή της χρήσης του από τους χειρουργούς επέτρεψε την πραγματοποίηση γρήγορων χρονικά και σχετικώς εύκολων τεχνικά χαμηλών αναστομώσεων. Το 1980 ο Heald ανέφερε ότι, μετά την εισαγωγή των κυκλικών αναστομωτήρων για τις χαμηλές αναστομώσεις, ελάττωσε τα ποσοστά των κοιλιοπερινεϊκών εκτομών από 27% σε 4%. Η ανοχή ελαττωμένων ελεύθερων «άπω ορίων», η «ολική μεσοορθική εκτομή» και η διαθεσιμότητα συρραπτικών για την πύελο και κυκλικών αναστομωτήρων οδήγησαν στη δραματική ελάττωση των κοιλιοπερινεϊκών εκτομών.
Η κοιλιοπερινεϊκή εκτομή δεν είναι ογκολογικά καλύτερη επέμβαση
Οι ενδείξεις της κοιλιοπερινεϊκής εκτομής έχουν αναδιαμορφωθεί ριζικά από τη στιγμή της πρώτης περιγραφής της από τον Miles. Η διατήρηση του σφιγκτήρα σήμερα αποτελεί δείκτη ποιότητας για τη χειρουργική του ορθού, με άλλα λόγια όσο υψηλότερο είναι το ποσοστό των σφιγκτηροσωστικών επεμβάσεων έναντι των κοιλιοπερινεϊκών εκτομών τόσο περισσότερο εξειδικευμένη είναι η ομάδα των χειρουργών παχέος εντέρου και πιο ειδική η Μονάδα παχέος εντέρου ή το αντίστοιχο Ίδρυμα. Όχι, όμως, μόνο η επιδείνωση των παραμέτρων που σχετίζονται με την ποιότητα ζωής, αλλά και τα ογκολογικά αποτελέσματα μετά από την κοιλιοπερινεϊκή εκτομή δημιούργησαν ανησυχίες, αφού φαίνεται να είναι χειρότερα από τα αντίστοιχα των χαμηλών πρόσθιων εκτομών, όπου και διασώζεται ο σφιγκτήρας. Σήμερα πιστεύουμε ότι η ογκολογική κατωτερότητα των κοιλιοπερινείκών εκτομών οφείλεται κυρίως στο γεγονός ότι, αν και αρχικά από τον Miles περιγράφηκε ως μία ευρεία «κυλινδρική» επέμβαση που συμπεριελάμβανε την αφαίρεση των ανελκτήρων (που αποτελούν και τον κύριο όγκο του σφιγκτηριακού συμπλέγματος) από την έκφυσή τους, στη σύγχρονη έκφρασή της κοιλιοπερινεϊκής εκτομής, η παρασκευή γινόταν κοντά στο ορθό, πλησίον του ηβοορθικού μυός (της εσωτερικής μοίρας του ανελκτήρα), με αποτέλεσμα τον μη καλό «καθαρισμό» του κατώτερου μεσοορθού και τη δημιουργία ενός ελλείμματος στο μεσοορθό, γνωστού ως μεσοορθική «μέση» (mesorectal “waist”). Ο τρόπος που γίνεται αυτή η συμβατική κοιλιοπερινεϊκή εκτομή, λόγω των μη διακριτών πλάνων, μπορεί να οδηγήσει και σε διεγχειρητική διάτρηση του όγκου με συνέπεια την τοπική διασπορά του καρκίνου και την ογκολογική επιδείνωση του ασθενούς. Αυτός είναι και ο λόγος ότι η συμβατική αυτή κοιλιοπερινεϊκή εκτομή αντικαταστάθηκε από την ευρεία «εξωανελκτηριακή» κοιλιοπερινεϊκή εκτομή, τουλάχιστον για τις περιπτώσεις που υπάρχει η ένδειξη για απώλεια του σφιγκτήρα. Η εξωανελκτηριακή κοιλιοπερινεϊκή εκτομή στη σύγχρονη της μορφή, όπως εφαρμόζεται τουλάχιστον από εξειδικευμένες ομάδες μέσα στην τελευταία δεκαετία, μοιάζει με τη ριζική εκτομή που περιγράφηκε αρχικά από το Miles, αλλά υπάρχουν σαφείς βελτιώσεις όσον αφορά τη σύγκλειση του μεγάλου περινεϊκού τραύματος που απομένει μετά τη εκτεταμένη αφαίρεση του πρωκτού μαζί με ολόκληρο το σφιγκτηριακό σύμπλεγμα.
Η μετα-ανάλυση 14 Ευρωπαϊκών μελετών που αφορούσαν τον καρκίνο του ορθού έδειξαν ότι η χαμηλή πρόσθια εκτομή υπερτερούσε της κοιλιοπερινεϊκής εκτομής (σημειοτέον της συμβατικής και όχι τα σύγχρονης «εξωανελκτηριακής») όσον αφορά τα «καθαρά» περιμετρικά όρια (5% έναντι 10%), τις τοπικές υποτροπές (11% έναντι 20%) και την 5ετή συνολική επιβίωση των ασθενών (70% ένατι 59%). Αυτά τα σαφώς κατώτερα ογκολογικά αποτελέσματα της κοιλιοπερινεϊκής εκτομής οφείλονται τόσο στην εγγενώς «κακή» χειρουργική τεχνική, όπως εξηγήθηκε παραπάνω, αλλά και στα βιολογικώς άσχημα χαρακτηριστικά των όγκων που υποβάλλονται σε αυτή την ακρωτηριαστική επέμβαση.
Υπάρχει θέση για την κοιλιοπερινεϊκή εκτομή στη σύγχρονη εποχή των σφιγκτηροσωστικών επεμβάσεων; Απόλυτη ένδειξη για τη διενέργεια μιας κοιλιοπερινεϊκής εκτομής αποτελεί η άμεση διήθηση, αλλά και η έμμεση προσβολή του (όπως στην συνύπαρξη περιεδρικού συριγγίου που εξορμάται από τον καρκίνο) του σφιγκτήρα από τον καρκίνο του ορθού, οπότε, όπως είναι λογικό, ο σφιγκτήρας πρέπει να συναφαιρεθεί στο χειρουργικό παρασκεύασμα προκειμένου να επιτευχθεί ο ογκολογικός καθαρισμός. Άλλη σχετική ένδειξη για την κοιλιοπερινεϊκή εκτομή είναι η πρόβλεψη ότι η λειτουργική αποκατάσταση στο θέμα της εγκράτειας των κοπράνων μετεγχειρητικά θα είναι κάθε άλλο παρά ικανοποιητική. Τέτοιες καταστάσεις είναι η ήδη υπάρχουσα ακράτεια του σφιγκτήρα πριν από το χειρουργείο, το ιστορικό ιατρογενών, τραυματικών ή μαιευτικών κακώσεων στο σφιγκτήρα και τα χρόνια διαρροϊκά σύνδρομα, όπως αυτά που συνοδεύουν τις ιδιοπαθείς φλεγμονώδεις νόσους του εντέρου.
Ο ρόλος της νέο-επικουρικής θεραπείας
Ο βασικός ρόλος της χορήγησης (χήμειο-) ακτινοθεραπείας πριν ο ασθενής υποβληθεί σε χειρουργική εκτομή για τοπικά προχωρημένο καρκίνο του ορθού (Τ3-Τ4), οριζόμενης και ως νεο-επικουρικής θεραπείας έγκειται στη συρρίκνωση του όγκου, προκειμένου να επιτευχθεί αρτιότερη και πιο σίγουρη ογκολογικά εκτομή με ελεύθερα ιστολογικά όρια (R0 εκτομή). Υποτίθεται ότι η νέο-επικουρική θεραπεία θα μπορούσε να έχει ρόλο στην αύξηση της πιθανότητας διατήρησης του σφιγκτήρα ή ακόμη και στην πλήρη αλλαγή της θεραπευτικής στρατηγικής στις περιπτώσεις που ο όγκος, μετά την επίδραση της (χήμειο-)ακτινοβολίας, εξαφανίζεται (πλήρης ανταπόκριση), οπότε μια «μη χειρουργική» στρατηγική αναμονής (“watch and wait”) θα μπορούσε να εφαρμοστεί.
Εάν η νεο-επικουρική θεραπεία αποδεικνυόταν τόσο αποτελεσματική στη συρρίκνωση και στην υποσταδιοποίηση του όγκου, τότε θα έπρεπε περισσότεροι ασθενείς, που αρχικά δεν θα απέφευγαν την κοιλιοπερινεϊκή εκτομή, τελικά να κατάφερναν να διατηρήσουν τους σφιγκτήρες τους και να υποβάλλονταν σε χαμηλές πρόσθιες εκτομές. Τα υπάρχοντα δεδομένα, ωστόσο, δεν υποστηρίζουν αυτή την υπόθεση. Η μετα-ανάλυση 10 μελετών και η πρόσφατη ανάλυση από την ομάδα Cochrane, που περιελάμβανε 6 τυχαιοποιημένες μελέτες δεν αποκάλυψε διαφορές στις συχνότητες διενέργειας χαμηλών προσθίων εκτομών ανάμεσα στις ομάδες των ασθενών που είχαν υποβληθεί σε προεγχειρητική ακτινοθεραπεία και σε αυτούς που υποβλήθηκαν σε χειρουργείο απ’ευθείας. Επιπροσθέτως, ο Heald, πρωτεργάτης και βασικός εμπνευστής της σωστότερης υπάρχουσας χειρουργικής εκτομής για τον καρκίνο του ορθού, της «ολικής μεσοορθικής εκτομής» κατάφερε να επιτύχει άριστα αποτελέσματα στη διατήρηση των σφιγκτήρων χωρίς τη χορήγηση νέο-επικουρικής θεραπείας, με ποσοστά χαμηλών προσθίων εκτομών στο 90% των ασθενών του, με μόνο το 10% των ασθενών με καρκίνο να καταλήγουν στην κοιλιοπερινεϊκή εκτομή, το οποίο και μεταφραζόταν σε μόνιμη απώλεια των σφιγκτήρων τους. Έτσι, φαίνεται ότι η άρτια χειρουργική τεχνική είναι αυτή που έχει μεγαλύτερη σημασία στη διατήρηση των σφιγκτήρων και όχι η χορήγηση της προεγχειρητικής ακτινο-θεραπείας.
