Η ανατομική βάση της μεσοσφιφκτηριακής εκτομής

 Η ολική μεσοορθική εκτομή είναι ουσιαστικής ογκολογικής σημασίας και αποτελεί απαραίτητο τμήμα όλων των χειρουργικών τεχνικών που εφαρμόζονται για τη ριζική χειρουργική αντιμετώπιση των καρκίνων του μέσου και του κατώτερου ορθού, δηλαδή αυτών που εντοπίζονται σε απόσταση έως και 12 cm από το πρωκτικό άνοιγμα. Περιλαμβάνει την πλήρη αφαίρεση του λιπώδους περιβλήματος του ορθού, το οποίο περιέχει λεμφαγγειακό ιστό, λεμφαδένες και τυχόν εναποθέσεις καρκινικών κυττάρων που μεταναστεύουν στο λιπώδη ιστό μετά από νεοπλασματική διήθηση του μυϊκού χιτώνα του ορθού. Η ολική αφαίρεση του μεσοορθού λαμβάνει χώρα περιμετρικά, οπισθίως, πλαγίως και προσθίως διατηρώντας ανέπαφη την ιδίως μεσοορθική περιτονία, η οποία αποτελεί το σπλαγχνικό πέταλο της πυελικής περιτονίας και περιβάλει πλήρως το μεσοορθικό λίπος. Ο ανάγγειος περι-μεσοορθικός χώρος, ο οποίος, χειρουργικά, παρασκευάζεται οξέως, και ποτέ αμβλέως, αντιστοιχεί:

• Κατά το οπίσθιο τμήμα του στον προϊερό χώρο, δηλαδή στο διάστημα μεταξύ της προϊεράς περιτονίας (τοιχωματικό πέταλο της πυελικής περιτονίας) και της ιδίως μεσοοορθικής περιτονίας (σπλαγχνικό πέταλο της πυελικής περιτονίας), οι οποίες συντήκονται οπισθίως του κατώτερου ορθού στην ενιαία στερεά περιτονία Waldayers.
• Στα πλάγια στο χώρο ανάμεσα στη σπλαγχνική μεσοορθική περιτονία και τις περιτονίες των πλαγίων μυών της πυέλου. Στον πλάγιο μεσοορθικό ιστό, ο οποίος παλαιότερα αναφερόταν ως «πλάγιοι σύνδεσμοι» εισέρχονται αυτόνομα νεύρα του ορθού και οι συχνά υποτροφικά, αν όχι ανύπαρκτα μέσα αιμορροϊδικά αγγεία.
• Προσθίως αντιστοιχεί στη σύντηξη της πρόσθιας μοίρας του σπλαγχνικής πυελικής περιτονίας με την οπισθοκυστική περιτονία, που φέρεται ως περιτονία Denonvilliers.

Η ολική μεσοορθική εκτομή αποτελεί αναπόσπαστο κομμάτι κάθε σωστής ογκολογικά επέμβασης για καρκίνο του ορθού. Φαίνονται διαγραμματικά οι ανατομικές σχέσεις με σημαντικές δομές της περιοχής

Το πέρας του ορθού αντιστοιχεί και με το κατώτερο σημείο στο οποίο εκτείνεται το μεσοορθικό λίπος, το οποίο είναι γνωστό και ως «μεσοορθική ουρά» οπισθίως, ενώ καθίσταται σχεδόν ανύπαρκτο προσθίως του κατώτερου ορθού. Ο ορθοπρωκτικός δακτύλιος, δηλαδή η πρόσφυση του ανελκτήρα μυός στο κατώτερο ορθό, οριοθετεί το σημείο μετάπτωσης του ορθού στον πρωκτικό αυλό. Ο ανελκτήρας συνέχεται ανατομικά με τον έξω σφιγκτήρα, ο οποίος περιβάλει τον πρωκτικό αυλό. Η συνέχεια του κυκλοτερούς μυϊκού χιτώνα του ορθού αποτελεί τον έσω σφιγκτήρα του πρωκτού. Ο χώρος ανάμεσα στον έσω και στον έξω σφιγκτήρα αποτελεί τη φυσική συνέχεια του περι-μεσοορθικού διαστήματος, οπότε η περιμετρική παρασκευή στο ανάγγειο πλάνο της ολικής μεσοορθικής εκτομής μπορεί να επεκταθεί περιφερικά για όγκους του κατώτερου ορθού που εμφανίζουν επέκταση στο πρωκτικό κανάλι. Αυτή η τακτική εμφανώς απαιτεί αφαίρεση άλλοτε άλλου μήκους του έσω σφιγκτήρα. Το τμήμα του σφιγκτήρα που θα αφαιρεθεί θα καθορισθεί από το απώτερο όριο του πρωκτικού αυλού, το οποίο θα αποτελέσει και το περιφερικό όριο εκτομής προκειμένου να επιτευχθεί το επιθυμητό ογκολογικά περιφερικό όριο εκτομής. Το τελευταίο βιβλιογραφικά υποστηρίζεται ότι πρέπει να είναι από μικροσκοπικά ελεύθερο διηθήσεως έως και 1 εκατοστό.

Στη βάση (α) των ανωτέρω ανατομικών δεδομένων, (β) της απόδειξης ότι η περιφερική εξάπλωση του καρκίνου του κατώτερου ορθού είναι μάλλον σπάνιο ιστολογικό φαινόμενο (γεγονός που έχει ελαχιστοποιήσει το μήκος του ογκολογικά αναγκαίου περιφερικού ορίου) και (γ) του γεγονότος ότι το σύμπλεγμα των γραμμωτών μυών ανελκτήρα και έξω σφιγκτήρα είναι διαφορετικό όργανο από το σύμπλεγμα του έσω σφιγκτήρα-πρωκτού που αποτελούν φυσική ανατομική συνέχεια του κατώτερου ορθού προς τα κάτω (οπότε η αφαίρεση του δεν είναι ογκολογικά αναγκαία στα πλαίσια της κοιλιοπερινεϊκής εκτομής, εκτός και αν διηθείται κατά συνέχεια ιστού - το τελευταίο το αποκλείει η σταδιοποιητική αξιολόγηση με τη μαγνητική τομογραφία), αναπτύχθηκε η μεσοσφιγκτηριακή εκτομή για την αντιμετώπιση επιλεγμένων καρκίνων του κατώτερου ορθού.

Η μεσοσφιγκτηριακή εκτομή, που περιγράφηκε για πρώτη φορά από τους Schiessel και συν το 1994, «εκμεταλλεύεται» το ανάγγειο πλάνο ανάμεσα στις λείες μυϊκές ίνες (τον έσω σφιγκτήρα) και τις γραμμωτές μυϊκές ίνες (το σύμπλεγμα έξω σφιγκτήρα- ανελκτήρα μυός) για να πετύχει την επιθυμητή ισορροπία ανάμεσα σε μία επαρκή ογκολογική επέμβαση και στη διατήρηση της εγκράτειας.

Κατά τη μεσοφιγκτηριακή εκτομή, η οποία αποτελεί την επέκταση της χαμηλής πρόσθιας εκτομής, ο έσω σφιγκτήρας συναφαιρείται μερικώς ή και πλήρως, προκειμένου να επιτευχθεί ένα περιμετρικά ολικού πάχους επαρκές ογκολογικά περιφερικό όριο. Λόγω του «σεβασμού» στην ακεραιότητα του απαραίτητου για την εγκράτεια των κοπράνων μυϊκού  συμπλέγματος ανελκτήρα – έξω σφιγκτήρα, η μεσοσφιγκτηριακή εκτομή θεωρείται η «απόλυτη» σφιγκτηροσωστική επέμβαση και, μαζί με την υποσταδιοποιητική δράση της νέο-επικουρικής χήμειο-ακτινοθεραπείας, βοηθά στην αποφυγή της κοιλιοπερινεϊκής εκτομής, με αποτέλεσμα τα καλύτερα λειτουργικά αποτελέσματα, την πιο ικανοποιητική ποιότητα ζωής, χωρίς να κινδυνεύει το ογκολογικό αποτέλεσμα, εφόσον εφαρμοστούν οι χειρουργικές αρχές της σωστής ανατομικής παρασκευής.

Οι ενδείξεις της μεσοσφιγκτηριακής εκτομής

Μεσοσφιγκτηριακή εκτομή μπορεί να διενεργηθεί για οποιοδήποτε καρκίνο του κατώτερου ορθού που επεκτείνεται εντός του πρωκτικού καναλιού (τα 3-4 εκατοστά από τον ορθοπρωκτικό δακτύλιο, σημείο πρόσφυσης της ηβοορθικής μοίρας του ανελκτήρα μυός, έως το πρωκτικό άνοιγμα). Αυστηρότερα κριτήρια επιλογής έχουν, ωστόσο, θεσπιστεί και πρέπει να πληρούνται για όγκους του κατώτερου ορθού προκειμένου τη διενέργεια της μεσοσφιγκτηριακής εκτομής. Συνοψίζονται στα παρακάτω:

(α) Ο όγκος να βρίσκεται σε απόσταση 3 εκατοστών από το πρωκτικό άνοιγμα

(β) Ο όγκος να βρίσκεται σε απόσταση 1,5 εκατοστών από την οδοντωτή γραμμή

(γ) Ο όγκος να φθάνει σε απόσταση έως και 1 εκατοστό κάτω από τον ορθοπρωκτικό δακτύλιο

(δ) Η νεοπλασματική διήθηση να περιορίζεται στο τοίχωμα του ορθού ή στον έσω σφιγκτήρα

(ε) Να υφίσταται επαρκής σφιγκτηριακή λειτουργία και εγκράτεια

(στ) Να μην υπάρχει απομακρυσμένη μεταστατική νόσος

Αντενδείξεις της μεσοσφιγκτηριακής εκτομής είναι:

(α) Η παρουσία ακράτειας κοπράνων

(β) Οι καρκίνοι σταδίου Τ4

(γ) Οι αδιαφοροποίητοι ιστολογικά όγκοι

(δ) Όγκοι που διηθούν τον ανελκτήρα ή τον έξω σφιγκτήρα

Σε κάποιες μελέτες έχει υποστηριχθεί ότι η χορήγηση νέο-επικουρικής (χήμειο-) ακτινοθεραπείας είναι σχετική αντένδειξη για την εκτέλεση μεσοσφιγκτηριακής εκτομής, λόγω της επιπλέον επιβάρυνσης της σφιγκτηριακής λειτουργίας. Στη μελέτη του Denost και συν, ωστόσο, το 93% των ασθενών που υποβλήθηκαν σε μεσοσφιγκτηριακή εκτομή είχαν λάβει προεγχειρητική χημειοθεραπεία. Πρέπει να τονιστεί ότι σε ασθενείς με ικανοποιητική σφιγκτηριακή λειτουργία κατά τη δακτυλική εξέταση, αλλά με πρόσφατη κλινική έναρξη ακράτειας, η δυσλειτουργία μπορεί να αποδοθεί στην ύπαρξη της νεοπλασματικής εξεργασίας στο κατώτερο ορθό, οπότε και σε αυτή την ομάδα των ασθενών μπορεί να αναμένεται μετεγχειρητική βελτίωση της σφιγκτηριακής λειτουργίας σε σύγκριση με αυτήν που είχαν αμέσως πριν τη διενέργεια της μεσοσφιγκτηριακής εκτομής. Αν και η ηλικία αφ’εαυτής δεν αποτελεί κριτήριο αποκλεισμού, πρέπει να λαμβάνεται σοβαρά υπόψη το γεγονός ότι οι περισσότερο ηλικιωμένοι ασθενείς έχουν μάλλον ελαττωμένο τόνο του σφιγκτήρα και λιγότερη μυϊκή μάζα στο σφιγκτηριακό σύμπλεγμα, τα οποία είναι επιβαρυντικά στοιχεία στην προσπάθεια διατήρησης επαρκούς σφιγκτηριακής λειτουργίας μετά τη μεσοσφιγκτηριακή εκτομή. Η κατατομή του σώματος του ασθενούς παίζει, επίσης, ρόλο στην απόφαση για την επιλογή της τεχνικής, αφού ο ιδεώδης δείκτης μάζας σώματος ενδείκνυται να είναι <32. Άρρενες ασθενείς με στενή πύελο και, ιδιαίτερα μακρύ πρωκτικό κανάλι μπορεί να δυσχεράνουν την εκτέλεση της μεσοσφιγκτηριακής εκτομής.

Η απόφαση για την επιλογή και η ικανότητα για την ολοκλήρωση μιας σφιγκτηροσωστικής επέμβασης πρέπει να καθορίζεται πέρα από την εμπειρία του χειρουργού και από την ύπαρξη της απαραίτητης εξειδίκευσης του στη χειρουργική του παχέος εντέρου και του πρωκτού.  

 Η προεγχειρητική προετοιμασία

 Η προεγχειρητική επιλογή των ασθενών είναι ουσιαστικής σημασίας. Η λήψη προσεκτικού ιστορικού και η ολοκληρωμένη αντικειμενική εξέταση του ασθενούς προεξάρχει οποιουδήποτε παρακλινικού και απεικονιστικού – σταδιοποιητικού ελέγχού. Το ύψος στο οποίο εντοπίζεται ο καρκίνος και η σχέση του με κάθε ένα από τα ανατομικά συστατικά του σφιγκτηριακού συμπλέγματος, η παρουσία τυχόν λεμφαδενικής διήθησης ή απομακρυσμένων μεταστάσεων, η τοπικο-περιοχική επέκταση της πρωτοπαθούς εστίας και το περιμετρικό όριο προσβολής του μεσοορθού αξιολογούνται από τη διενέργεια της κλινικής δακτυλικής εξέτασης, της άκαμπτης ορθοσκόπησης, των αξονικών τομογραφιών θώρακα και κοιλίας και της μαγνητικής τομογραφίας πυέλου υψηλής ανάλυσης με ειδικό πρωτόκολλο ακολουθιών για τον καρκίνο του πρωκτού.

Ο μηχανικός καθαρισμός του παχέος εντέρου την προηγούμενη του χειρουργείου εξακολουθεί να είναι αναγκαίος για τις επεμβάσεις που διενεργούνται για τον καρκίνο του ορθού, οι οποίες ακολουθούνται από αποκατάσταση της εντερικής συνέχειας. Οι κατάλληλες θέσεις στομίας, ειδικά της προστευτικής loop ειλεοστομίας (που συνήθως συνοδεύει την επέμβαση μετά το πέρας της) πρέπει να σημειώνονται στο κοιλιακό τοίχωμα πριν από την επέμβαση. Απαραίτητη είναι η θρομβοπροφύλαξη με ηπαρίνη χαμηλού ΜΒ το προηγούμενο βράδυ και η χορήγηση αντιβιοτικής χημειοπροφύλαξης, όπως και σε όλα τα ογκολογικά χειρουργεία του παχέος εντέρου.

Η χειρουργική τεχνική

 Η μεσοσφιγκτηριακή εκτομή περιλαμβάνει έναν κοιλιακό και έναν περινεϊκό χρόνο. Η φάση της κοιλιακής παρασκευής διενεργείται «ανοικτά» ή λαπαροσκοπικά. Το πρώτο βήμα του κοιλιακού τμήματος της επέμβασης αποτελείται από την υψηλή απολίνωση της κάτω μεσεντερίου αρτηρίας και την πλήρη κινητοποίηση της σπληνικής καμπής, συμπεριλαμβανομένης και της απολίνωσης της κάτω μεσεντερίου φλέβας κάτω από τη ουρά του παγκρέατος. Αυτή η κινητοποίηση θα προσφέρει το απαραίτητο μήκος στο τμήμα του αριστερού κόλου το οποίο θα χρειαστεί να κατέλθει έως το πρωκτικό κανάλι προκειμένου την «πολύ χαμηλή» κολο-πρωκτική αναστόμωση στο τέλος της επέμβασης. Το δεύτερο βήμα της κοιλιακής επέμβασης είναι η διενέργεια της ολικής μεσοορθικής εκτομής, η οποία πρέπει να εκτελείται ακολουθώντας την αυστηρά οξεία παρασκευή κατά μήκος των ανάγγειων εμβρυολογικών πλάνων μεταξύ της ιδίως μεσοορθικής και της προϊεράς τοιχωματικής περιτονίας και τη διατήρηση των υπογαστρίων νευρικών πλεγμάτων. H παρασκευή εκτελείται όσο «πιο βαθιά» είναι εφικτό, ώστε να αποκαλυφθεί το πυελικό έδαφος και να γίνει ορατός ο ηβοορθικός μυς, ο οποίος αποτελεί τη μοίρα του ανελκτήρα που περιβάλλει και βρίσκεται σε άμεση επαφή με το κατώτερο ορθό από πίσω και από τα πλάγια. Αυτή η πλήρης κατά το δυνατόν παρασκευή θα διευκολύνει την φάση της περινεϊκής παρασκευής που θα επακολουθήσει.

Το πρώτο βήμα του περινεϊκού χρόνου της επέμβασης συνίσταται στην επίτευξη καλής έκθεσης του πρωκτικού καναλιού με την τοποθέτηση ενός ειδικού αυτοσυγκρατούμενου διαστολέα (Lone Star Retractor; Lone Star Medical Products Inc., Houston, TX, USA), ο οποίος διαθέτει λεπτά άγκιστρα για την αποφυγή τραυματισμού του σφιγκτήρα, αλλά και την επαρκή εξάλειψη της σχισμοειδούς διαμόρφωσης του πρωκτικού ανοίγματος, προκειμένου τη διευκόλυνση των διαπρωκτικών χειρισμών επί του ορθικού βλεννογόνου. Στο μεσοσφιγκτηριακό χώρο ανάμεσα στον έσω και στον έσω σφιγκτήρα εγχέεται διάλυμα 1 mg επινεφρίνης σε 20 ml φυσιολογικού ορού, προκειμένου τη διευκόλυνση της μεσοσφιγκτηριακής παρασκευής, αλλά και την ελαχιστοποίηση της αιμορραγίας με τη βοήθεια της τοπικά αγγειοσυσπαστικής δράσης της επινεφρίνης. Ο ορθοπρωκτικός βλεννογόνος με τον υποκείμενο έσω σφιγκτήρα διατέμνονται περιμετρικά σε απόσταση τουλάχιστον 1 εκατοστού από το περιφερικό άκρο του όγκου. Το ορθοπρωκτικό κολόβωμα που δημιουργείται συγκλείεται με ράμμα περίπαρσης για την παρεμπόδιση διασποράς καρκινικών κυττάρων κατά την επακολουθούσα περινεϊκή παρασκευή. 

Η μεσοσφιγκτηριακή εκτομή που ακολουθεί μπορεί να είναι ολική, υφολική ή μερική. Εάν ο όγκος επεκτείνεται περιφερικότερα της οδοντωτής γραμμής τότε εκτελείται ολική μεσοσφιγκτηριακή εκτομή, κατά την οποία ολόκληρος ο έσω σφιγκτήρας αφαιρείται με την αρχή της περιμετρικής διατομής του ορθοπρωκτικού βλεννογόνου να ξεκινά από το επίπεδο της μεσοσφιγκτηριακής αύλακας. Εάν το περιφερικό άκρο του όγκου βρίσκεται από την  οδοντωτή γραμμή έως και 2 εκατοστά κεντρικότερα αυτής, τότε διενεργείται υφολική μεσοσφιγκτηριακή εκτομή, οπότε το περιφερικό όριο εκτομής ξεκινά ανάμεσα στην οδοντωτή γραμμή και στη μεσοσφιγκτηριακή αύλακα. Εφόσον ο όγκος βρίσκεται κεντρικότερα, τότε το περιφερικό όριο εκτομής μπορεί να βρίσκεται επί της οδοντωτής γραμμής ή και κεντρικότερα, εφόσον εξασφαλίζεται το 1 εκατοστό, ως περιφερικό όριο εκτομής. Η τελευταία μεσοσφιγκτηριακή εκτομή καλείται μερική. Η παρασκευή συνεχίζεται εντός του μεσοσφιγκτηριακού χώρου οπίσθίως, πλάγια και προσθίως και συνδέεται με το περιμεσοορθικό πλάνο της κοιλιακής παρασκευής, η οποία έχει προηγηθεί. Τελικώς το ορθό αποκολλάται από τον προστάτη ή από τον κόλπο και το το ορθοσιγμοειδές συνεχόμενο με τμήμα του πρωκτικού καναλιού και του περιβάλλοντα αυτού έσω σφιγκτήρα, ως ένα χειρουργικό παρασκεύασμα αφαιρούνται δια του πρωκτού.

Μετά την απομάκρυνση του παρασκευάσματος το κινητοποιημένο κόλον αναστομώνεται με το πρωκτόδερμα «με το χέρι» ή με «μηχανική» τεχνική όπου χρησιμοποιείται κυκλικός αναστομωτήρας, είτε με τη δημιουργία μιας ευθείας κολο-πρωκτικής αναστόμωσης, είτε μετά τη δημιουργία μιας κολονικής ληκύθου τύπου J και την αναστόμωσή της με τον πρωκτό. Σχεδόν πάντα η δημιουργία μιας προστατευτικής loop ειλεοστομίας είναι επιβεβλημένη.

Η μεσοσφιγκτηριακή εκτομή

Περινεϊκοί χρόνοι της μεσοσφιγκτηριακής εκτομής: Α. Διήθηση με επινεφρίνη. Β. Τοποθέτηση του ειδικού άγκιστρου Lone Star. Γ. Μεσοσφιγκτηριακή παρασκευή

(Από το προσωπικό αρχείο του Γ. Θεοδωρόπουλου)

 Τα αποτελέσματα της μεσοσφιγκτηριακής εκτομής

Οι ογκολογικές ανησυχίες για τη μεσοσφιγκτηριακή εκτομή αφορούσαν όχι τόσο την επίτευξη ενός επαρκούς περιφερικού ορίου εκτομής, αλλά την πιθανότητα ο όγκος να εκτείνεται πέραν του μεσοσφιγκτηριακού διαστήματος στον έξω σφιγκτήρα, οπότε το πολύ σημαντικότερο ογκολογικά περιμετρικό «πλάγιο» όριο εκτομής να βρεθεί σε κίνδυνο ή και να είναι διηθημένο. Σε μία τέτοια περίπτωση η επίτευξη ενός «καθαρού» περιμετρικού ορίου θα απαιτούσε τη διενέργεια, αναπόφευκτα, μιας κοιλιοπερινεϊκής εκτομής. Όμως, από μεγάλες σειρές ασθενών που έχουν δημοσιευθεί σε Ευρώπη, Αμερική και Ασία, και σε 14 υψηλής ποιότητας μελέτες που συμπεριελάμβαναν 1200 ασθενείς, αναδείχθηκε ότι ογκολογικά επαρκής, με ελεύθερα ιστολογικά όρια, εκτομή R0 επιτεύχθηκε στο 97%, ενώ το μέσο περιμετρικό όριο εκτομής ήταν 1,7 εκατοστά, δηλαδή πέρα από επαρκές. Συνολικά το ποσοστό της τοπικής υποτροπής ήταν 6,7% (διακύμανση: 0-23%), η 5ετής επιβίωση 86,3% (διακύμανση: 62-97%) και η ελεύθερη νόσου επιβίωση 78,6% (69-87%).  

Δεδομένων της αφαίρεσης έστω και τμήματος του έσω σφιγκτήρα και της δημιουργίας μιας ενδοπρωκτικής αναστόμωσης, η οποία θα διαταράξει φυσιολογικούς αισθητηριακούς μηχανισμούς του πρωκτικού καναλιού, η ενημέρωση των ασθενών, που υποβάλλονται σε μεσοσφιγκτηριακή εκτομή, οφείλει να είναι πλήρης και να αφορά τα συγκεκριμένα λειτουργικά προβλήματα που μπορεί να έχουν να αντιμετωπίσουν μετά την επανεγκατάσταση της λειτουργίας του εντέρου. Φαίνεται ότι οι νεότεροι ασθενείς, που διαθέτουν ισχυρό σφιγκτηριακό μηχανισμό, ιδιαίτερα δε εάν αυτός συνυπάρχει με ένα μακρύ πρωκτικό κανάλι, θα επωφεληθούν περισσότερο και θα έχουν τα καλύτερα λειτουργικά αποτελέσματα. Στην αρχική σειρά των ασθενών των Shissel και συν, αν και υπήρξαν τοπικές υποτροπές σε 5,5% και σε 9,4% αναπτύχθηκε μακροπρόθεσμα στένωση στην περιοχή της αναστόμωσης, η εγκράτεια για τα αέρια, τα υγρά και τα στερεά κόπρανα διατηρήθηκε σε 86% των ασθενών. Η συχνότητα των καθημερινών κενώσεων ήταν αρχικά υψηλή, αλλά έπεσε σε περίπου 2-3 κενώσεις/ημέρα μετά από 6-12 μήνες. Σε μία συστηματική ανασκόπηση 8 μελετών, 11-63% των ασθενών ανέφεραν διαβροχή από υδαρή κόπρανα και «λέρωμα» (soiling), ενώ το 30-86% είχαν τέλεια εγκράτεια κοπράνων. Η αλήθεια είναι ότι παρουσιάζονται μεγάλες διακυμάνσεις στην αναφορά των λειτουργικών διαταραχών που ακολουθούν αυτές τις επεμβάσεις, οι οποίες φαίνεται να σχετίζονται θετικά με το ύψος της αναστόμωσης περισσότερο παρά με τη δημιουργία μιας κολονικής ληκύθου, η οποία σε ένα βαθμό φαίνεται να προστατεύει από τις δυσμενείς μετεγχειρητικές λειτουργικές συνέπειες.

.

Βασιζόμενος στην προσωπική μου εμπειρία, ενισχύω τη θεώρηση ότι η μεσοσφιγκτηριακή εκτομή είναι μία ασφαλής και ογκολογικά επαρκής σφιγκτηροσωστική επέμβαση, που μπορεί να προσφέρει μακρές επιβιώσεις στους ασθενείς με όγκους που βρίσκονται πολύ χαμηλά στο ορθό. Οι λειτουργικές διαταραχές, που απασχόλησαν τους ασθενείς μετά τη διενέργεια αυτών των επεμβάσεων, ενέπιπταν στο φάσμα αυτού που αποκαλείται «σύνδρομο πρόσθιας εκτομής», με κύρια την εμφάνιση του φαινομένου της κατάτμησης των κενώσεων. Ο ασθενής επισκέπτεται συχνά την τουαλέτα σε διάστημα 1-2 ωρών και αφοδεύει από μικρές ποσότητες κοπράνων κάθε φορά. Η δυσλειτουργία αυτή βελτιώνεται σημαντικά μετά την πάροδο 6 μηνών και, σε σημαντικό βαθμό, ρυθμίζεται μέσω διαιτολογικών χειρισμών ή με τη λήψη σκευασμάτων φυτικών ινών ή αντιδιαρροϊκών φαρμάκων. Σχεδόν πότε δεν παραπονέθηκε ασθενής για πραγματική ακράτεια κοπράνων. Επίσης, όταν ερωτήθηκαν, κανένας δεν θα επιθυμούσε να επανέλθει σε μία κατάσταση με στομία, ακόμη και εάν αυτή η ερώτηση γινόταν σε περιόδους που διέρχονται δύσκολες καταστάσεις λόγω του «συνδρόμου πρόσθιας εκτομής». Σημειοτέον, αφού σε όλους τους ασθενείς μου που υποβάλλονται σε σφιγκτηροσωστικές επεμβάσεις, ακολουθώ την ασφαλή τακτική δημιουργίας μιας προστατευτικής στομίας, η οποία και συγκλείεται μετά από 2-3 μήνες, όλοι οι ασθενείς έχουν βιώσει μία μικρή περίοδο με στομία, ακόμη και αν αυτή ήταν παροδική. Επομενως η εμπειρία της «παρά φύσιν» έδρας είναι υπαρκτή σε όλους. Ποτέ οι λειτουργικές διαταραχές μετά από μία σφιγκτηροσωστική επέμβαση για καρκίνο του ορθού δεν ήταν τόσο σοβαρή και αναπηρική που ανάγκασε τον ασθενή να αποδεχθεί την εγκατάσταση μιας μόνιμης «παρά φύσιν» έδρας και την απώλεια της φυσιολογικής λειτουργίας της αφόδευσης από τον πρωκτό, ακόμα και εάν αυτή δεν ήταν τέλεια.

 Γ. Θεοδωρόπουλος