Οι στόχοι της θεραπείας των περιεδρικών συριγγίων
Η ιδανική χειρουργική τεχνική που εφαρμόζεται στην αντιμετώπιση των ομολογουμένως, πολλές φορές, δυσίατων αυτών περιπρωκτικών παθολογιών πρέπει να αποσκοπεί στην εξάλειψη της τοπικής σηπτικής εστίας, που διαιωνίζει το πρόβλημα, στην επιτυχή σύγκλειση του συριγγώδους πόρου και στη διατήρηση του σφιγκτηριακού μηχανισμού του πρωκτού. Όπως τονίζεται στα αποτελέσματα της πρόσφατης μελέτης των Οwen και συν (Ann R Coll Surg Engl, 2016) και αφορούσε σε ασθενείς που προσήλθαν στο γνωστό νοσοκομείο του Λονδίνου St Marks’, η ποιότητα ζωής των ασθενών με περιεδρικά συρίγγια και, ιδιαίτερα αυτών με υποτροπιάζοντα και σύμπλοκα συρίγγια είναι ιδιαίτερα επηρεασμένη, ενώ ταυτόχρονα βασανίζονται από διαταραχές της αφόδευσης, όπως επιτακτική κένωση. Συνεπώς, πέραν της οριστικής, κατά το δυνατόν, λύσης του προβλήματος, η αποτελεσματική θεραπεία των περιεδρικών συριγγίων πρέπει να αποκαθιστά τη διαταραγμένη ποιότητα ζωής των ασθενών, προσφέροντάς τους υψηλό βαθμό ικανοποίησης.
Η θεραπεία των περιεδρικών συριγγίων σχετίζεται με τον πρωκτικό σφιγκτήρα
Δυστυχώς σημαντικό ποσοστό των περιεδρικών συριγγίων διέρχονται διά μέσω του έξω σφιγκτήρα του πρωκτού, ο οποίος είναι καθοριστικής σημασίας για την εγκράτεια και τη σωστή λειτουργία της αφόδευσης. Η εκρίζωση του συριγγώδους πόρου θα μπορούσε να παραβλάψει σημαντικά την ακεραιότητα του σφιγκτήρα με συνέπεια να παραβλαφθεί η ομαλή λειτουργία του και την εμφάνιση επεισοδίων ακράτειας των αερίων ή και των κοπράνων. Για τα απλά, πολύ χαμηλά συρίγγια, στα οποία περιλαμβάνεται ελάχιστη ή καθόλου μάζα του σφιγκτηριακού συμπλέγματος, η απλή συριγγοτομή ή και συριγγεκτομή, δηλαδή διάνοιξη ή αφαίρεση του συριγγώδους πόρου από το έξω δερματικό έως το έσω βλεννογονικό στόμιο είναι ασφαλής, αποτελεσματική και σαφώς αποδεκτή στην κλινική πράξη, μπορεί δε εύκολα να εφαρμοστεί από τον κοινό γενικό χειρουργό. Για τα υπόλοιπα, διασφιγκτηριακα συρίγγια, ωστόσο, πέραν του ότι απαιτείται ιδιαίτερη γνώση και εκπαίδευση, η αποτελεσματική θεραπεία καθίσταται αυτόματα, απαιτητική. Η μάλλον απαρχαιωμένη «μέθοδος του Ιπποκράτη» της διεκβολής ενός ράμματος ή ελαστικού νήματος (φερόμενου διεθνώς στην Ιατρική βιβλιογραφία ως seton) διά του συριγγώδους πόρου και η επακόλουθη περιοδική περίδεση και αργή σύσφιγξή του για τη σταδιακή διατομή του σφιγκτήρα και την κατάργηση του πόρου του συριγγίου, αν και είναι εύκολη τεχνικά και μπορεί να εφαρμοστεί από οποιονδήποτε γενικό χειρουργό, μπορεί να οδηγήσει σε τραυματισμό του σφιγκτήρα και την εμφάνιση ήπιας ή και σοβαρής ακράτειας σε ποσοστά που φθάνουν το 30%. Aν και μπορεί να οδηγήσει στη θεραπεία του συριγγίου, η χρήση του seton με αυτόν τον τρόπο έχει υποτροπές, τα ποσοστά των οοίων κυμαίνονται από 22% έως 39%. Σήμερα, οι εξειδικευμένες ομάδες χειρουργών παχέος εντέρου και πρωκτού χρησιμοποιουν σχεδόν αποκλειστικά μόνο το «χαλαρό», μη διακόπτον το σφιγκτήρα seton, είτε για την παρόχετευση ενεργού τοπικής σήψης ή για την προετοιμασίς του συριγγώδους πόρου πριν τη διενέγεια της τελικής επέμβασης ή, ως επιβοηθητική της φαρμακευτικής θεραπεία στην περιπρωκτική νόσο Crohn.
Οι «σφιγκτηροσωστικές» τεχνικές για την αντιμετώπιση των περιεδρικών συριγγίων
Τις τελευταίες δύο δεκαετίες, αρκετές «σφιγκτηροσωστικές» τεχνικές έχουν εισαχθεί στη χειρουργική πρακτική της θεραπείας των περιεδρικών συριγγίων. Στοχεύουν στην ελαχιστοποίηση του τραυματισμού του σφιγκτήρα και στη διατήρηση της καλυτερης δυνατής μετεγχειρητικής λειτουργικότητας. Ο πωματισμός του συριγγίου με ειδικά βύσματα που κατασκευάζονται από υποβλεννoγόνιο λεπτού εντέρου χοίρων (fistula plug), αν και τεχνικά εύκολα στην τοποθέτησή τους εντός του συριφγγώδους πόρου, κοστίζουν και αποδείχθηκαν μετρίως μόνο αποτελεσματικά σε μακροπρόθεσμη βάση. Η επιτυχία σύγκλεισης στις περισσότερες δημοσιευμένες σειρές ασθενών κυμαίνεται από 25% έως 65%. Παρομοίως τα αποτελέσματα της έγχυσης κόλλας ινικής εντός του πόρου απέβησαν μάλλον απογοητευτικά, όπως φάνηκε από την ευρύτατη διακύμανση των ποσοστών επιτυχίας της (14%-74%).
Το 2006 οι Ιταλοί Meinero και Mori ανέπτυξαν τη βιντεοσκοπικά καθοδηγούμενη θεραπεία των περιεδρικών συριγγίων, τεχνική που έγινε γνωστή ως VAAFT (Video-Assisted Anal Fistula Treatment). O εξοπλισμός που απαιτείται κατασκευάστηκε από τη Γερμανική εταιρεία Karl Storz και αποτελείται από ένα ειδικό συριγγοσκόπιο, το οποίο εισάγεται εντός του πόρου του συριγγίου και, κατευθυνόμενο με τη βοήθεια της ειδικά προσαρτημένης κάμερας, επιχειρεί την, υπό ενδοσκοπική όραση, καταστροφή του συριγγώδους πόρου με τη χρήση ενός ηλεκτροδίου. Το έσω στόμιο του συριγγίου συγκλείεται με τη βοήθεια ενός μηχανικού συρραπτικού, ανάλογου με αυτών που χρησιμοποιούνται στις διατομές και συρραφές του εντέρου. Στη σειρά των πρωτεργατών της μεθόδου συμπεριελήφθησαν 136 ασθενείς και η αποτελεσματικότητα στην τελική επούλωση των συριγγίων τους ήταν 73,5%.
Πέρα από τα αποτελέσματα που αφορούν στους ασθενείς των Ιταλών εμπνευστών της μεθόδου, οι μοναδικές μελέτες που έχουν δημοσιευθεί έως τώρα προέρχονται από το Πακιστάν, την Ινδία, τη Σιγκαπούρη, την Πολωνία και τη Βραζιλία, στις οποίες η αποτελεσματικότητα της VAAFT είναι κατά μέσο όρο περίπου 70%. Αν και έχει περιγραφεί σχεδόν 10 χρόνια, η VAAFT δεν έτυχε αποδοχής από Ιδρύματα των ΗΠΑ και της Βόρειας Ευρώπης, τα οποία φημίζονται για τη σοβαρή και επιτυχή ενασχόλησή τους με περίπλοκα προβλήματα του πρωκτού. Οι λόγοι είναι προφανείς. Πρόκειται για μία μέθοδο που απαιτεί ακριβό εξοπλισμό και χρειάζεται επιπλέον χειρουργική για την αντιμετώπιση του έσω στομίου, όπως τη χρήση ενός συρραπτικού, το οποίο αυξάνει περαιτέρω το κόστος. Αντί αυτού, βέβαια, για τον ίδιο σκοπό, μπορεί να εφαρμοστεί μία άλλη τεχνική σύγκλεισης του έσω στομίου, όπως ο βλεννογονικός κρημνός, η οποία, όμως, αυξάνει ακόμη περισσότερο την πολυπλοκότητα της μεθόδου. Η είσοδος του συριγγοσκοπίου εντός του πόρου μπορεί να τον διατείνει επικίνδυνα, ενώ, λόγω της ακαμψίας του, μπορεί να χαθούν δευτερεύοντες πόροι. Πρέπει να ληφθεί υπόψιν και η θερμική καταστροφή των ιστών από το ηλεκτρόδιο, η οποία δεν είναι αμελητέα. Πάντως και μόνο από το γεγονός ότι η επιτυχία της πολύπλοκης και δαπανηρής αυτής μεθόδου δεν υπερτερεί των άλλων τεχνικών, και, ίσως, να είναι και κατώτερη κάποιων από αυτές, το κόστος και ο μακρύς χειρουργικός χρόνος που τη συνοδεύουν δεν δικαιολογούν ακόμη τη χρήση της VAAFT ως της πλέον αποτελεσματικής μεθόδου για την αντιμετώπιση των διασφιγκτηριακών περιεδρικών συριγγίων.
Μία άλλη τεχνική που φιλοδοξεί να αποτελέσει έγκριτη «σφιγκτηροσωστική» επέμβαση για τα περιεδρικά συρίγγια, βασιζόμενη και αυτή στην τεχνολογία, είναι η σύγκλειση του συριγγίου με laser [Fistula laser closure (FiLaC™), Biolitec, Germany]. Aν και ακριβή, σε αντίθεση με τη VAAFT, είναι πιο εύκολη μέθοδος. Διαφοροποιούμενη από τη VAAFT, βασίζεται στην «τυφλή» εισαγωγή της ίνας που εκπέμπει το laser για το τελικό σφράγισμα του συριγγώδους πόρου. Kαι πάλι, οι αναφορές για την αποτελεσματικότητα της «εμπορικής» αυτής μεθόδου είναι περιορισμένες, προέρχονται από την Ιταλία και προσφέρουν επούλωση περίπου στο 70% των συριγγίων.
Μία παλαιά, η πλέον ίσως χρησιμοποιημένη, αλλά και, παραδοσιακά αποδεκτή από γνωστές ομάδες ασχολούμενων, αποκλειστικά, με τις παθήσεις του παχέος εντέρου και του πρωκτού Αμερικάνων και Ευρωπαίων χειρουργών, «σφιγκτηροσωστική» τεχνική είναι η σύγκλειση του έσω στομίου με αυτογενή ιστό και, συγκεκριμένα με προώθηση ορθικού βλεννογονικού ή, σε κάποιες περιπτώσεις, δερματικού κρημνού. Αν και τεχνικά απαιτητική, είναι μία «φυσιολογικά» σωστή επέμβαση, αφού στοχεύει σε ένα βασικό παθογενετικό μηχανισμό επιμονής ενός συριγγίου, σε αυτόν της παραμονής του έσω στομίου. Συνδυάζεται με εκτομή της μοίρας του συριγγώδους πόρου που βρίσκεται επί τα εκτός του σφιγκτήρα και προσφέρει ποσοστά επιτυχίας 70%. Λόγω της μακράς συγκράτησης ανοικτού του πρωκτικού αυλού κατά τη διάρκεια του χειρουργείου και της επικείμενης μετεχχειρητικής σφιγκτηριακής χαλάρωσης, η τεχνική σχετίζεται με την εμφάνιση παροδικών, συνήθως, φαινομένων ήπιας ακράτειας. Στις ΗΠΑ αποτελούσε την πλέον προτιμητέα τεχνική από τους εξειδικευμενους χειρουργούς της περιοχής, έως την έλευση της τεχνικής LIFT.
Η τεχνική LIFT
LIFT είναι το ακρωνύμιο της φράσης “Ligation of Intersphincteric Fistula Tract”, που στην ακριβή Ελληνική της μετάφραση αποδίδεται ως: «Απολίνωση της μεσοσφιγκτηριακής μοίρας του συριγγώδους πόρου». Επί της ουσίας αποσκοπεί στην αποσύνδεση του έσω στομίου του συριγγίου από τον πόρο του στο επίπεδο του μεσοσφιγκτηριακού χώρου, δηλαδή του χώρου μεταξύ του έσω και του έξω σφιγκτήρα, χωρίς να διαιρεί καθόλου το σφιγκτηριακό σύμπλεγμα και διατηρώντας έτσι ακέραια την ανατομική αρτιότητα του. Ταυτόχρονα με την τεχνική αυτή επιτυγχάνεται η απομάκρυνση των πρωκτικών αδένων που είχαν αρχικά διαπυηθεί και είχαν οδηγήσει στη δημιουργία του περιπρωκτικού αποστήματος. Λόγω του ότι το απόστημα αντιμετωπίστηκε αρχικά με την απλή εξωτερική διάνοιξη του και την παροχέτευση του πυώδους υλικού που περιείχε, η αρχική σηπτική εστία παρέμεινε στο μεσοσφιγκτηριακό χώρο και οδήγησε στην επιμονή μιας χρόνιας περιπρωκτικής «σήψης», η οποία πήρε τη μορφή ενός περιεδρικού συριγγίου. Στην πραγματικότητα η σύλληψη της ιδέας αυτής της μεθόδου είναι μοναδική, διότι πραγματικά προσπαθεί να στοχεύσει στην αιτία του προβλήματος, η οποία, όμως εδράζεται δε μία ανατομική θέση, που αποτελεί μάλλον “terra incognita” για πολλούς χειρουργούς, αυτή του μεσοσφιγκτηριακού χώρου. Η περιοχή αυτή είναι γνωστή και ως «κρυπτοαδενική ζώνη» γιατί περιέχει τους πρωκτικούς αδένες, οι οποίοι πραγματικά δεν είναι εμφανείς μέσα στον ιστό που παρεμβάλλεται μεταξύ του έσω και του έξω σφιγκτήρα. Ταυτόχρονα, με τον τρόπο που απολινώνεται η μοίρα του πόρου που βρίσκεται ανάμεσα στον έσω και στον έξω σφιγκτήρα, καταργείται και το έσω στόμιο, ειδικά εάν αυτό υπερσυρραφεί από την έσω πλευρά του, δηλαδή επί του έσω σφιγκτήρα. Η τεχνική αυτή έχει ουσιαστική παθοφυσιολογική βάση, δημιουργήθηκε αφού ελήφθησαν υπόψιν πολλά επιστημονικά και ανατομικά δεδομένα και, το σημαντικότερο δεν απαιτεί ακριβά βιολογικά υλικά, όπως βύσματα, ούτε, όμως πανάκριβο εξοπλισμό. Αν και περιγράφηκε μόλις το 2007, κέρδισε τη δημοσιότητα πολύ σύντομα, και, ειδικά στις ΗΠΑ, οι ομάδες των Χειρουργών Παχέος Εντέρου και Πρωκτού την ενστερνίστηκαν και την προσάρμοσαν σύντομα στην κλινική πράξη. Βασικό ρόλο σε αυτό έπαιξαν τα ποσοστά της επιτυχίας στην επούλωση των συριγγίων μετά την εφαρμογή της LIFT, τα οποία στις περισσότερες δημοσιευμένες σειρές ασθενών ξεπέρασαν το 80%. Λόγου χάριν, το 90% των ασθενών που αντιμετωπίστηκαν από την ομάδα του H. Abcarian, ηγετικής μορφής της Χειρουργικής του Παχέος Εντέρου και του Πρωκτού, στο Chicago των ΗΠΑ απαλλάχθηκαν από τα περιεδρικά συρίγγιά τους.
Τα τεχνικά βήματα της LIFT έχουν ως ακολούθως:
(1) Δημιουργία 3 cm πλάγιας περιπρωκτικής τομής 2 cm από το πρωκτικό άνοιγμα (Εικόνα Α).
(2) Είσοδος στο μεσοσφιγκτηριακό χώρο και αναγνώριση του συριγγώδους πόρου που τον διαπερνά (Εικόνα Β).
(3) Διπλή απολίνωση και συρραφή του πόρου προς το έσω και προς το έξω στόμιο και διατομή του (Εικόνα C, D, E).
(4) Σύγκλειση της περιπρωκτικής τομής (Εικόνα F).
(5) Διάνοιξη του έξω στομίου για παροχέτευση και απόξεση ή πλήρης αφαίρεση της εξωσφιγκτηριακής μοίρας του πόρου. Όταν περιλαμβάνεται το τελευταίο αυτό βήμα, τότε η τεχνική φέρεται ως LIFT-plus.
Tα τεχνικά βήματα της LIFT (Από το προσωπικό αρχείο του Γ. Θεοδωρόπουλου)
Περιεδρικό συρίγγιο με τα συστατικά στοιχεία του (έσω, έξω στόμιο, συριγγώδης πόρος) και ο μεσοσφιγκτηριακός χώρος («κρυπτοαδενική ζώνη»), όπου γίνεται η απολίνωση και η διατομή της μεσοσφιγκτηριακής μοίρας του πόρου (LIFT)
Η τεχνική LIFT (Τροποποιημένο από: Wexner & Fleshman: Colon and Rectal Surgery: Anorectal Operations)
Προσωπική εμπειρία
Στα πλαίσια κυρίως της Μονάδας Παχέος Εντέρου της Α΄ Προπαιδευτικής Χειρουργικής Κλινικής της Ιατρικής Σχολής του Πανεπιστημίου Αθηνών στο Ιπποκράτειο Νοσοκομείο Αθηνών και, με μεγαλύτερη συχνότητα, μετά την 6μηνη εκπαιδευτική επίσκεψη που πραγματοποίησα το 2013 στην Cleveland Clinic Florida στις ΗΠΑ, όπου και απέκτησα βαθύτερη γνώση της τεχνικής, έχω πραγματοποιήσει 25 επεμβάσεις LIFT στο διάστημα 2012-2016. Οι ασθενείς είχαν διασφιγκτηριακά συρίγγια (2 από αυτούς με αποτυχία προηγούμενων κρημνών και 3 με αποτυχημένες προσπάθειες με seton). Εφαρμόστηκε LIFT-plus (19 ασθενείς), LIFT χωρίς εκτομή πόρου (3 ασθενείς), LIFT+βλεννογονικός κρημνός (2 ασθενείς), LIFT+δερματικός κρημνός (1 ασθενής). Πρωτογενής επούλωση επιτεύχθηκε σε 23/25 (92%) αυτών. Οι 2 αποτυχίες της LIFT εμφανίστηκαν ως εμμένοντα μεσοσφιγκτηριακά συρίγγια που αντιμετωπίστηκαν με απλή συριγγοτομή. Με τη LIFT ελαχιστοποιείται η πιθανότητα υποτροπής, διότι εξαλείφονται τα τρία στοιχεία που αποτελούν πιθανά αίτια υποτροπής: το έσω στόμιο, το έξω στόμιο και ο συριγγώδης πόρος, ενώ διατηρείται η επάρκεια του σφιγκτήρα που δεν διατέμνεται.
Βίντεο της τεχνικής περιλαμβάνεται στον τομέα «Βίντεο» της ιστοσελίδας.
H τεχνική παρουσιάστηκε στο 29ο Πανελλήνιο Χειρουργικό Συνέδριο και Χειρουργικό Φόρουμ (Αθήνα 21-24/11/2014) και στο 35ο Πανελλήνιο Συνέδριο Γαστρεντερολογίας (Καλαμάτα 8-11/10/2015). Τα αποτελέσματα παρουσιάστηκαν στο 6ο Πανελλήνιο Συνέδριο Ελληνικής Εταιρείας Χειρουργικής Παχέος Εντέρου και Πρωκτού (Αθήνα 31/3-2/4/2016).
