Οι παθογενετικοί μηχανισμοί της αιμορροϊδοπάθειας
Η παθοφυσιολογικοί μηχανισμοί που οδηγούν στην εμφάνιση της αιμορροϊδικής νόσου παραμένουν σε σημαντικό βαθμό αμφιλεγόμενοι. Το σχετικώς αδιευκρίνιστο παθογενετικό υπόβαθρο, που έχει προταθεί και μελετηθεί έως σήμερα, περιλαμβάνει την αγγειακή υπερπλασία, τον αυξημένο τόνο του έσω σφιγκτήρα του πρωκτού, την εκφύλιση του υποβλρννογονίου στηρικτικού συνδετικού ιστού, τη διολίσθηση των αιμορροϊδικών «μαξιλαριών», την ελαττωμένη φλεβική παροχέτευση και τη δυσλειτουργία των αρτηριο-φλεβικών επικοινωνιών, οι οποίες εδράζουν στο αιμορροϊδικό πλέγμα. Αν και ο ακριβής εναρκτήριος παράγοντας ή και ο συνδυασμός των παραμέτρων που οδηγούν στην παθογένεια δεν έχουν εντοπιστεί, όπως τουλάχιστον προκύπτει από αρκετές ανατομικές και κλινικές μελέτες, φαίνεται ότι η συμβολή της αγγειακής υπερπλασίας στη γένεση της αιμορροϊδοπάθειας είναι ουσιώδους σημασίας. Η «αγγειακή θεωρία» υποστηρίζει ότι η αγγειακή υπερπλασία οδηγεί σε υπερ-διάταση του αιμορροϊδικού πλέγματος, η οποία, με τη σειρά της, προκαλεί την καταστροφή τoυ στηρικτικού υποεπιθηλιακού και υποβλεννογονίου μυϊκού και συνδετικού ιστού που φέρεται με τις ονομασίες μυς του Treitz, αναρτήρας σύνδεσμος των αιμορροΐδων ή σύνδεσμος του Parks. H χαλάρωση του υποβλεννογονίου ιστού οδηγεί σε περαιτέρω ανισορροπία μεταξύ της εισροής και της εκροής του αίματος στο αιμορροϊδικό αγγειακό πλέγμα, με αποτέλεσμα αυτό να διογκώνεται ακόμη περισσότερο, οδηγώντας σε επιδείνωση της χαλάρωσης του στηρικτικού ιστού και σε πρόοδο της αιμορροϊδοπάθειας.
Η χαλάρωση των συνδέσμων και των υποβλεννογονίων μυϊκών ινών που συγκρατούν τις αιμορροΐδες στη θέση τους οδηγεί στην εμφάνιση της αιμορροϊδοπάθειας
Το 1975 ο Thomson υποστήριξε ότι η πρόπτωση των αιμορροϊδικών «μαξιλαριών» και του ορθοπρωκτικού βλεννογόνου είναι ο βασικός προδιαθεσικός παραγοντας για την ανάπτυξη της αιμορροϊδικής νόσυ και όχι το αποτέλεσμα μιας άλλης αρχικής διαταραχής, όπως υποστηρίζει η «αγγειακή θεωρία». Σύμφωνα με αυτήν τη «μηχανική θεωρία», η διολίσθηση του αιμορροϊδικού ιστού οδηγεί σε παρεμπόδιση της φλεβικής επαναφοράς από το αιμορροϊδικό αγγειακό πλέγμα, με συνέπεια την διόγκωση και καταστροφή των στηρικτικών συνδέσμων. Οποιοσδήποτε, όμως, και αν είναι ο προδιαθεσικός παράγοντας, δεν υπάρχει αμφιβολία ότι τόσο η αρτηριοφλεβική ανισορροπία συνεπεία της «αγγειακής» διαταραχής, όσο και η πρόπτωση με τη χαλάρωση των υποστηρικτικών των αιμορροΐδων ιστών συνεπεία της «μηχανικής» διαταραχής, αποτελούν τους δύο βασικούς παθογενετικούς μηχανισμούς που συνεισφέρουν ουσιωδώς στην ανάπτυξη της αιμορροϊδικής νόσου.
Ανατομικές μελέτες έχουν επιβεβαιώσει το επιστημονικό δεδομένο της αποκλειστικής αιμάτωσης του αιμορροϊδικού πλέγματος από τους τελικούς κλάδους της άνω αιμορροϊδικής (άνω ορθικής) αρτηρίας. Στους ασθενείς με αιμορροϊδική νόσο οι τελικοί κλάδοι της άνω αιμορροϊδικής αρτηρίας ανευρίσκονται διατεταμένοι με αυξημένη τη ροή αρτηριακού αίματος εντός αυτών. Επιπλέον, οι ασθενείς με προχωρημένου βαθμού αιμορροϊδοπάθεια έχουν μεγαλύτερης διαμέτρου τροφοφόρους κλάδους της άνω αιμορροϊδικής αρτηρίας με ακόμη μεγαλύτερη ροή αίματος, γεγονός που υποδηλώνει τον κυρίαρχο ρόλο που διαδραματίζει η αυξημένη αιματική ροή στην ανάπτυξη της συνοδού της αιμορροϊδοπάθειας αγγειακής υπερπλασίας, αλλά και υποστηρίζει το γεγονός ότι η διακοπή της ροής θα οδηγούσε στη μερική ή και πλήρη διόρθωση της διόγκωσης του αιμορροϊδικού αγγειακού πλέγματος.
Το αιμορροϊδικό πλέγμα αιματώνεται αποκλειστικά από τους τελικούς κλάδους της άνω αιμορροϊδικής αρτηρίας
Ανατομικές μελέτες που εστίασαν στην κατανομή των κλάδων της άνω αιμορροϊδικής αρτηρίας έχουν καταλήξει στη διαπίστωση ότι ο αριθμός και η θέση των τελικών αυτών κλάδων ποικίλει ιδιαιτέρως από ασθενή σε ασθενή. Ο αριθμός των τελικών κλάδων που φθάνει στην αιμορροϊδική ζώνη κυμαίνεται από 1 έως 8 με μέσο αριθμό αυτό των 5 τελικών κλάδων.
Οι τεχνικές της υπερηχογραφικά καθοδηγούμενης απολίνωση των αιμορροϊδικών αρτηριών και της αιμορροϊδοπηξίας
Η υπερηχογραφικά καθοδηγούμενη απολίνωση των αιμορροϊδικών αρτηριών επιτυγχάνει τον ακριβή εντοπισμό και την απολίνωση των τροφοφόρων των αιμορροϊδικών όζων αγγείων, δηλαδή των τελικών κλάδων της άνω αιμορροϊδικής αρτηρίας, με τη βοήθεια ενός ειδικά διαμορφωμένου πρωκτοσκοπίου και ενός ενσωματωμένου σε αυτό ανιχνευτή υπερήχων. Περιγράφηκε από τον Morinaga το 1995 και με την τεχνολογική εξέλιξη των διαθέσιμων συστημάτων που ακολούθησε έχει γίνει μία από τις πλέον αποδεκτές και διαδεδομένες «ελάχιστα τραυματικές» μεθόδους αντιμετώπισης της αιμορροϊδοπάθειας παγκοσμίως. Η τεχνική διενεργείται συνήθως με τον ασθενή σε θέση λιθοτομής μετά τη χορήγηση επισκληριδίου αναισθησίας. Τοποθετούνται πολλαπλά “figure-of-8” απορροφήσιμα ράμματα περιμετρικά στο κατώτερο ορθό, στις θέσεις των ακουστικών σημάτων Doppler από τους τελικούς κλάδους της άνω αιμορροϊδικής αρτηρίας. Η κατάργηση του σήματος Doppler σημαίνει την επιτυχή τοποθέτηση του ράμματος και την απολίνωση του εκάστοτε τελικού κλάδου. Έτσι διακόπτεται η κυκλοφορία του αίματος, οι βασικές αιμορροΐδες παύουν να τροφοδοτούνται, ατροφούν και συρρικνώνονται.
Η υπερηχογραφικά καθοδηγούμενη απολίνωση των αιμορροϊδικών αρτηριών
Η αιμορροϊδοπηξία ως τεχνική έχει περιγραφεί από τον Fournier το 1949, ως μια «μη αφαιρετική» τεχνική διόρθωσης της πρόπτωσης των αιμορροΐδων. Βασίστηκε στην αναγνώριση του δεδομένου ότι η χαλαρότητα του υποβλεννογόνιου στηρικτικού ιστού διαδραματίζει βασικό παθογενετικό ρόλο στην αιμορροϊδοπάθεια.
Η αιμορροϊδοπηξία όπως περιγράφηκε από τον H.J. Fournier (Annals of Surgery, 1949)
Στη σύγχρονη έκφρασή της η αιμορροϊδοπηξία συνήθως διενεργείται ως το δεύτερο στάδιο μετά την ολοκλήρωση της απολίνωσης των αιμορροϊδικών αγγείων. Ο αιμορροΐδικός ιστός που απομένει αναρτάται σταδιακά με την εφαρμογή συνεχούς ράμματος, το οποίο τοποθετείται από κεντρικά, περίπου 4-6 εκατοστά από το πρωκτικό άνοιγμα, έως περιφερικά, περίπου 2 εκατοστά από το πρωκτικό άνοιγμα. Έτσι η τελευταία ραφή διενεργείται πάνω από την οδοντωτή γραμμή, προκειμένου να μην συμπεριληφθεί εντός της συνεχούς ραφής ευαίσθητο πρωκτόδερμα. Στη συνέχεια, για να επιτευχθεί ανάρτηση και καθήλωση του προπίπτοντα αιμορροϊδικού ιστού, η τελική ραφή δένεται με το ελεύθερο άκρο της αρχικής κεντρικής («κεφαλικής») ραφής, προκειμένου να γίνει η αιμορροϊδοπηξία.
Η τεχνική της αιμορροϊδοπηξίας μπορεί να ολοκληρωθεί υπό άμεση πρωκτοσκοπική όραση, με τη βοήθεια ενός κοινού πρωκτοδιαστολέα που μπορεί να επιτύχει το κατάλληλο χειρουργικό πεδίο στα χέρια ενός έμπειρου και εκπαιδευμένου χειρουργού παχέος εντέρου και πρωκτού. Εξάλλου, αν και «ξεχασμένη» μέσα στα χρόνια, ως τεχνική, η αιμορροϊδοπηξία εφαρμοζόταν με διάφορες παραλλαγές της από αρκετές ομάδες ειδικών χειρουργών, αλλά ποτέ δεν κατάφερε να αντικαταστήσει τις κλασσικές, ριζικές και, πιθανά, τεχνικά πιο εύκολες αιμορροϊδεκτομές. Η αναζωπύρωση του ενδιαφέροντος για την τεχνική ήρθε μετά την εφαρμογή της υπερηχογραφικά καθοδηγούμενης απολίνωσης των αιμορροϊδικών αγγείων, στα πλαίσια μιας προσπάθειας να δοθεί λύση στο πρόβλημα της μη οριστικής αντιμετώπισης του προβλήματος στις μεγάλες 3ου και στις 4ου βαθμού αιμορροΐδες, με τον ελάχιστα δυνατόν τραυματικό τρόπο, δηλαδή με την αποφυγή αφαίρεσης μεγάλου τμήματος του προπίπτοντα αιμορροϊδικού όζου. Έτσι τα αρχικά πρωκτοσκόπια που χρησιμοποιούνταν στον εντοπισμό με Doppler και στην απολίνωση των ακροτελεύτιων κλάδων της άνω αιμορροϊδικής αρτηρίας τροποποιήθηκαν κατάλληλα, εξελίχθηκαν εργονομικά και εμπλουτίστηκαν με ειδικά παράθυρα, το σταδιακό άνοιγμα των οποίων επιτρέπει την πρόπτωση του πλεονάζοντα βλεννογόνου και την ανάρτησή του με συνεχή ραφή.
Α. Υπερηχογραφικά καθοδηγούμενη απολίνωση των αιμορροϊδικών αρτηριών με το σύστημα DG-HAL (Doppler-Guided Hemorrhoidal Artery Ligation)
Β. Αιμορροϊδοπηξία υπό άμεση πρωκτοσκοπική όραση
Γ. Αιμορροϊδοπηξία με τη βοήθεια του συστήματος DG-HAL/RAR (Rectoanal Repair)
Δ. Διαγραμματική απεικόνιση της απολίνωσης των τελικών κλάδων της άνω αιμορροϊδικής αρτηρίας και της αιμορροϊδοπηξίας με συνεχή ραφή
Tα πιο συχνά χρησιμοποιούμενα συστήματα που είναι διαθέσιμα από την Ιατρική βιομηχανία και οι αντίστοιχες τεχνικές που εφαρμόζονται αναφέρονται παρακάτω:
- Το σύστημα της απολίνωσης των αιμμορροϊδικών αγγείων σε συνδυασμό με καθοδηγούμενη αιμορροϊδοπηξία (ορθοπρωκτική επισκευή) HAL-RAR (Haemorrhoidal Artery Ligation and Recto Anal Repair, A.M.I., Feldkirch, Austria) και το τρίτης γενιάς σύστημα HAL-RAR Trilogy (A.M.I., Feldkirch, Austria)
HAL-RAR (Haemorrhoidal Artery Ligation and Recto Anal Repair, A.M.I., Feldkirch, Austria) (http://www.ami.at/en/produkt/hal-rar-2/)
HAL-RAR Trilogy (http://www.ami.at/en/produkt/trilogy/)
- To σύστημα της διαπρωκτικής απαγγείωσης των αιμορροΐδων ΤΗD (Transanal Hemorrhoidal Dearterialization, THD instrument, G.F. Medical Division, Correggio, Italy)
THD instrument (G.F. Medical Division, Correggio, Italy) (http://www.uniondata.org/gf-srl-medical-division.htm)
- Το σύστημα KM-25 device, VaiDan Medical Corporation, St. Petersburg, FL
- Το σύστημα KM-25 Moricorn, Hayashi Denki Co., Tokyo, Japan
- Το σύστημα ANGIODIN-Procto (Bioss, Russia)
ANGIODIN-Procto (Bioss, Russia) (http://bioss.ru/en/)
H απολίνωση των αιμορροϊδικών αγγείων συνδυαζόμενη με την αιμορροϊδοπηξία στοχεύουν στην παθογένεια της αιμορροϊδοπάθειας
Η απολίνωση των αιμορροϊδικών αγγείων (HAL/THD), από μόνη της στοχεύει στο «αγγειακό» σκέλος της παθογένειας, με την ελάττωση της αρτηριακής άρδευσης στο υπερδιογκωμένο αιμορροϊδικό πλέγμα, η οποία επιτυγχάνεται με τον ακριβή, υπερηχογραφικά καθοδηγούμενο, εντοπισμό και την, εν συνεχεία, απολίνωση των τελικών κλάδων της άνω αιμορροϊδικής αρτηρίας, βασικού τροφοδοτικού αγγείου του κατώτερου ορθού, από όπου εξορμάται ο αιμορροϊδικός ιστός. Το πλεονέκτημα της τεχνικής έναντι άλλων «μη αφαιρετικών» τεχνικών, όπως της σκληροθεραπείας και της απολίνωσης με ελαστικούς δακτυλίους έγκειται στον ακριβή εντοπισμό, λόγω της κατευθυνόμενης από το σήμα Doppler απολίνωσης των τροφοδοτούντων αρτηριών και στη σίγουρη απολίνωση των εν λόγω αγγείων. Αποφεύγονται οι τυφλοί χειρισμοί και επιτυγχάνεται η κατά το δυνατόν πλήρης απαγγείωση της αιμορροϊδικής ζώνης. Όταν η HAL/THD συνδυάζεται με την αιμορροϊδοπηξία, τότε, τουλάχιστον στα σημεία της μέγιστης πρόπτωσης των αιμορροΐδων, αποκαθίσταται η επανατοποθέτησή τους στην εγγύτερη περισσότερο «φυσιολογική» θέση τους, ενώ ο υποβλεννογόνιος ιστός ισχυροποιείται μέσω της ίνωσης που δημιουργείται από τη συνεχόμενη καθηλωτική ραφή της αιμορροϊδοπηξίας – βλεννογονοπηξίας.
Αν και είναι ιδιαίτερα αποτελεσματική μέθοδος για αιμορραγούσες συμπτωματικές αιμορροΐδες, η μεμονωμένη εφαρμογή της HAL/THD χωρίς την αιμορροϊδοπηξία αποτυγχάνει στον έλεγχο του προβλήματος στις αιμορροΐδες 4ου βαθμού με ποσοστά υποτροπής έως και 50-60%. Ο συνδυασμός των μεθόδων έχει ρίξει το ποσοστό της υποτροπής στο 11%. Η λογική της προσθήκης της αιμορροϊδοπηξίας βρίσκεται στη δυνατότητα ελάττωσης της αιμορροϊδικής πρόπτωσης χωρίς την καταφυγή στην «εύκολη» λύση της εκτομής. Η αιμορροϊδοπηξία με ράμματα υπό άμεση όραση και η ορθοπρωκτική επισκευή (Rectoanal Repair, AMI, Austria) ή η THD και οι άλλες διαθέσιμες εμπορικά τεχνικές, μετά τη διαμόρφωση του παραθύρου απολίνωσης του πρωκτοσκοπίου, επιτυγχάνουν την ανάρτηση του προπίπτοντος βλεννογόνου σε προχωρημένου βαθμού αιμορροΐδες και την καθήλωση του αιμορροϊδικού πλέγματος μέσω της επερχόμενης υποβλεννογονίου ίνωσης. Η αιμορροϊδοπηξία μπορεί να προφυλάσσει από τις υποτροπές όχι μόνο λόγω της καθηλωτικής δράσης της στον προπίπτοντα βλεννογόνο, αλλά και λόγω της βελτίωσης της φλεβικής επαναφοράς από το αιμορροϊδικό πλέγμα, η οποία επιτυγχάνεται με την ανάρτηση του αιμορροϊδικού πλέγματος σε περισσότερο φυσιολογική θέση. Αυτή ακριβώς η επανατοποθέτηση, αντί της εκτομής των αιμορροΐδων, αποκαθιστά σε ένα βαθμό και το φυσιολογικό ρόλο των αιμορροϊδικών δομών στο μηχανισμό της εγκράτειας. Σημειωτέον τα αιμορροϊδικά «μαξιλάρια» συνεισφέρουν στο 15-20% της πίεσης ηρεμίας του πρωκτού και μπορεί να παίζουν ρόλο «πώματος» διασφαλίζοντας την πλήρη σύγκλειση του πρωκτικού καναλιού.
Στη συστηματική ανασκόπηση των Giordano και συν (Diseases of Colon and Rectum, 2009), όπου συμπεριελήφθησαν μελέτες με συνολικά περίπου 2000 ασθενείς, η αποτελεσματικότητα της HAL/THD, όσον αφορά τον έλεγχο της αιμορραγίας και τη διόρθωση της πρόπτωσης από τις αιμορροΐδες άγγιξε το 90%. Ο μετεγχειρητικός πόνος ήταν μάλλον περιορισμένος, με μόνο το 20% να παραπονιέται για πόνο την πρώτη ημέρα μετά το χειρουργείο, ενώ το προφίλ της ασφάλειας της τεχνικής ήταν ιδιαίτερα υψηλό, αφού μόνο σποραδικά αναφέρθηκαν ελάσσονες, εύκολα αντιμετωπίσιμες επιπλοκές.
Προσωπική εμπειρία και συμβολή
Λόγω της ειδικής ενασχόλησης του και της εφαρμογής από τον ίδιο της αιμορροϊδοπηξίας με ράμματα, καθώς και διαφόρων τροποποιημένων τεχνικών ελάχιστης αιμορροϊδεκτομής, πριν ακόμη τη διάδοση της HAL/THD, ο Γ. Θεοδωρόπουλος ασχολήθηκε με την εφαρμογή της μεθόδου καθώς και με τη διερεύνηση των δυνατοτήτων της στα πλαίσια χρήσης της ως βασικής «πλατφόρμας» για την προσθήκη άλλοτε άλλου βαθμού εξατομικευμένης αιμορροϊδοπηξίας και ελάχιστης εκτομής, πάντα με στόχο να επιτυγχάνεται το μονιμότερο δυνατό αποτέλεσμα για τον ασθενή, αλλά και να αποφεύγεται η διενέργεια «επιθετικών» τεχνικών ριζικής «ανοικτής» αιμορροϊδεκτομής. Μάλιστα, με επιτυχία στην αντιμετώπιση της προχωρημένης αιμορροϊδοπάθειας, έχει συνδυάσει την εφαρμογή της HAL με την αιμορροϊδοπηξία, χωρίς τη χρήση του πρωκτοσκοπίου ειδικής καθοδήγησης, ήδη πριν την έλευση της HAL-RAR και της ΤΗD. Εφαρμόζει ελάχιστα τραυματικές τεχνικές πολλές φορές χωρίς τον τεχνολογικό εξοπλισμό της HAL, όπως τοποθέτηση των απολινώσεων στις ανατομικές θέσεις των τελικών κλάδων της άνω αιμορροϊδικής αρτηρίας και αιμορροϊδοπηξία στις θέσεις μέγιστης πρόπτωσης. Τέτοια προσέγγιση καθίσταται απαραίτητη όταν τα ειδικά πρωκτοσκόπια των εταιρειών δεν είναι άμεσα διαθέσιμα, όπως στην αντιμετώπιση αιμορροϊδικών κρίσεων και επειγόντων χειρουργείων για αιμορροΐδες στο Δημόσιο Σύστημα Υγείας, απαιτεί, ωστόσο, και εξαιρετική γνώση της ανατομίας και των ιδιαιτεροτήτων της περιοχής.
Ο Γ. Θεοδωρόπουλος έχει συνδυάσει την αιμορροϊδοπηξία με την υποβλεννογόνια «συντηρητική» αιμορροϊδεκτομή και η τροποποιημένη αυτή τεχνική περγράφεται στη σχετική δημοσίευση της διεθνούς βιβλιογραφίας (American Surgeon 2013). Έχει εφαρμόσει «ελάχιστα τραυματικές» εκτομές υπολειπόμενου αιμορροϊδικού ιστού πάντα σε συνδυασμό με την αιμορροϊδοπηξία, με ή χωρίς την πρότερη εφαρμογή της HAL, και, για αυτές, έχει εισάγει στην παγκόσμια βιβλιογραφία τον όρο “Minimal Mucocuteneous Excision” (MMCE), δηλαδή «ελαχίστη βλεννογονοδερματική εκτομή» (Colorectal Disease, 2008 και Techniques in Coloproctology, 2012). Όπως βρέθηκε από την παρακολούθηση των ασθενών και αναφέρεται στις σχετικές δημοσιεύσεις, η προσθήκη της MMCE δεν επιτείνει το μετεγχειρητικό άλγος των ασθενών.
Ο Γ. Θεοδωρόπουλος έχει κληθεί ως ομιλητής σε επιστημονικές συναντήσεις και συνέδρια, προκειμένου την παρουσίαση της τεχνικής HAL και των αποτελεσμάτων της, όπως στο 25ο Πανελλήνιο Συνέδριο Χειρουργικής & Διεθνές Χειρουργικό Φόρουμ 2006 (Αθήνα, 22-26.11.2006) και στο 3ο Πανελλήνιο Συνέδριο Ελληνικής Εταιρείας Χειρουργικής Πεπτικού (ΕΛΕΧΕΠ) (Αθήνα, 4-6.4.2008).
Τα αποτελέσματα της εφαρμογής της τεχνικής έχουν παρουσιαστεί σε Ελληνικά και διεθνή συνέδρια, όπως φαίνεται παρακάτω:
Στην Ελληνική πολυκεντρική μελέτη της οποίας ηγήθηκε ο Γ. Θεοδωρόπουλος, εκδόθηκε στο Ευρωπαϊκό περιοδικό Colorectal Disease το 2008 και στην οποία συμπεριελήφθησαν 147 αιμορροϊδοπαθείς, που είχαν αντιμετωπιστεί από 5 χειρουργούς με τη μέθοδο HAL-RAR, τα ποσοστά επιτυχίας και ικανοποίησης των ασθενών ξεπέρασαν το 95%. Η εν λόγω μελέτη αναγνωρίστηκε ως μία από τις πιο σημαντικές μελέτες που καθιέρωσαν την ασφάλεια και την αποτελεσματικότητα της τεχνικής HAL και περιλαμβάνεται μεταξύ άλλων Ευρωπαϊκών μελετών στην πιο πρόσφατη έκδοση του ενημερωτικού φυλλαδίου της σχετικής εταιρείας (A.M.I., Feldkirch, Austria).
Σε μελέτη που δημοσιεύτηκε στο αναγνωρισμένο περιοδικό Techniques in Coloproctology το 2012 και βασίστηκε στην ανάλυση προσωπικής σειράς ασθενών του Γ. Θεοδωρόπουλου, αναδείχθηκε η ισοδυναμία της αποτελεσματικότητας της αιμορροϊδοπηξίας που γίνεται με συνεχή ραφή υπό άμεση πρωκτοσκοπική όραση με αυτήν της αιμορροϊδοπηξίας που καθοδηγείται από το ειδικό πρωκτοσκόπιο της HAL-RAR.
